Hallesche FEELfree:up: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Tarif FEELfree:up Krankenzusatzversicherung Fassung Januar 2024 Wesentliche Merkmale des Tarifs FEELfree:up 100% Kostenerstattung für Grundbudget Sehhilfen bis 180 € je Person und Kalenderjahr gilt ein brechkraftverändernde Augenoperationen Grundbudget von insgesamt Hörgeräte 300 € in Tarifstufe FEELfree:up 300 sonstige Hilfsmittel 600 € in Tarifstufe FEELfree:up 600 Heilmittel gemäß dem tariflichen Heilmittel- 900 € in Tarifstufe FEELfree:up 900 verzeichnis 1.200 € in Tarifstufe FEELfree:up 1200 kinesiologisches Taping bis 100 € 1.500 € in Tarifstufe FEELfree:up 1500 Arznei- und Verbandmittel Heilpraktiker Das Grundbudget gilt insgesamt für alle unter nichtärztliche Osteopathen II. aufgeführten Leistungen. nichtärztliche Chiropraktiker Erhöhung des Grundbudgets nach III.2. Verdoppelung des Grundbudgets nach III.3. 100% Kostenerstattung für Zahnbehandlungen (Kunststofffüllungen, In- lays, Wurzel- und Parodontosebehandlungen) Zahnersatz (Kronen, Brücken, Implantate und Prothesen) Zahn-Prophylaxe sowie Zahnaufhellung (Bleaching) bis 100 € Hallesche MG 239 – 01.24 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 5 [Seite 2] Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingun- gen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den Zusatzbedingungen für die ar- beitgeberfinanzierte betriebliche Krankenzusatzversicherung nach bKV-Tarifen. Die mit ➢ gekennzeich- neten Fachbegriffe werden im Anhang erklärt. I. Versicherungsfähigkeit Erstattungsfähig sind ferner die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstat- Versicherungsfähig sind alle Personen, solange sie tungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuzie- zum versicherbaren Personenkreis gehören. Dieser hung einer Kommunikationshilfe nach der Kommu- ist im Gruppenversicherungsvertrag festgelegt. Die nikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprach- Versicherung endet mit dem Tag, an dem die versi- dolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für cherte Person aus dem versicherbaren Personen- die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem kreis ausscheidet. Tarif erforderlich ist. II. Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Un- terweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmit- 1. Sehhilfen teln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und Erstattungsfähig bis zur Höhe von zusammen insge- Absätzen von orthopädischen Maßschuhen. samt 180 € pro Person und Kalenderjahr sind die Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel, nachfolgend genannten Aufwendungen für Sehhil- fen: Kontaktlinsen, Brillen sowie Sonnenbrillen und deren Kosten die Pflegepflichtversicherung Bildschirmarbeitsbrillen – jeweils mit Dioptrien. dem Grunde nach zu erstatten hat, die dem Fitness-, Wellness- und/oder Entspan- 2. Brechkraftverändernde Augenoperationen nungsbereich zuzuordnen sind, Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Augen- die Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel operationen zur Brechkraftveränderung (z.B. Lasik). des täglichen Lebens sind (z.B. Fieberthermo- meter, Anti-Allergie-Bettwäsche). 3. Hörgeräte 5. Heilmittel Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Neuanschaffung oder den Ersatz eines Hörgerätes. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für fol- gende ärztlich verordnete Heilmittel: Otoplastik, Reparaturkosten und sonstige Betriebs- kosten (z.B. Batterien) sind nicht Gegenstand des Krankengymnastik/Bewegungsübungen Versicherungsschutzes. Heilgymnastik Massagen 4. Sonstige Hilfsmittel (mit Ausnahme von Packungen/Hydrotherapie/Bäder Sehhilfen und Hörgeräte) Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung Erstattungsfähig sind ärztlich verordnete Aufwen- elektrische und physikalische Heilbehandlung dungen für Hilfsmittel (sächliche und technische Elektrotherapie Mittel sowie Körperersatzstücke), die Lichttherapie Bestrahlungen Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen Logopädie unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Ergotherapie Krankenfahrstühle, Prothesen), physiotherapeutische Palliativversorgung zur Therapie und Diagnostik erforderlich sind Ernährungstherapie (z.B. Blutdruckmessgeräte), zur Lebenserhaltung erforderlich sind (lebens- erhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beatmungsge- räte). Hallesche MG 239 – 01.24 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 5 [Seite 3] Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für fol- 8. Zahnbehandlung gendes ärztlich verordnetes kinesiologisches Taping Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für: von bis zusammen insgesamt 100 € pro Person und Kalenderjahr: Kunststofffüllungen Inlays (Metall/Keramik/Kunststoff) K-Active-Taping Wurzel- und Parodontosebehandlungen Kinesio-Taping Kinematic-Taping Erstattungsfähig sind die ambulant entstehenden Chiro-Taping Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar im Pino-Taping Rahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte und Medi-Taping Ärzte (GOÄ/GOZ) sowie für angemessene zahntech- K-Taping nische Leistungen (Material- und Laborkosten). 6. Arznei- und Verbandmittel 9. Zahnersatz Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärzt- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Zahn- lich oder vom Heilpraktiker verordnete Arznei- und ersatz. Verbandmittel. Als Zahnersatz gelten Prothesen, Kronen, Brücken, Als Arzneimittel gelten nicht Ovulationshemmer Implantate (einschließlich der in diesem Zusammen- (außer sie sind zur Behandlung einer Grunderkran- hang notwendigen vorbereitenden chirurgischen kung wie Akne medizinisch notwendig), Geriatrika, Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens) sowie Nähr- und Stärkungsmittel (mit Ausnahme der in § 4 Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische Teil II Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedin- und funktionstherapeutische Maßnahmen, die in Zu- gungen beschriebenen medikamentenähnlichen sammenhang mit Zahnersatz anfallen sowie Repara- Nährmittel), Haarwuchsmittel, Abmagerungspräpa- tur von Zahnersatz. rate, Hormonpräparate im Rahmen von Anti-Aging- Erstattungsfähig sind die ambulant entstehenden Maßnahmen, potenzfördernde und kosmetische Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar im Mittel, Desinfektionsmittel, reine Mineralwässer, Rahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte und Badezusätze und Ähnliches, auch wenn sie vom Be- Ärzte (GOÄ/GOZ) sowie für angemessene zahntech- handler verordnet sind und heilwirksame Stoffe ent- nische Leistungen (Material- und Laborkosten). halten. 10. Zahnprophylaxe 7. Heilpraktiker, Osteopathen, Chiropraktiker Erstattungsfähig bis zur Höhe von zusammen insge- Erstattungsfähig sind ambulante Heilbehandlungen samt 100 € pro Person und Kalenderjahr sind die am- durch bulanten Aufwendungen für professionelle Zahnrei- nichtärztliche Osteopathen, nigung und Zahnaufhellung (Bleaching) beim Zahn- nichtärztliche Chiropraktiker sowie arzt gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilprak- (GOZ). tikergesetzes (vgl. § 4 (2) MB/KK 2009). Versicherungsschutz besteht hier für alle im Gebüh- renverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführ- ten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einschließlich der dort genannten Heilmittel und Wegegebühren. Erstattet werden diese Leistungen bis zum jeweili- gen im GebüH aufgeführten Höchstbetrag – bei Os- teopathen und Chiropraktiker darüber hinaus. Hallesche MG 239 – 01.24 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 5 [Seite 4] III. Grundbudget Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der unmittelbar aufeinanderfolgenden Kalenderjahre, 1. Erstattung in denen das Grundbudget ausgeschöpft wurde, Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Auf- ergibt sich jeweils ab dem 1. Januar das nachfolgend wendungen bis zur Höhe des in der vereinbarten Ta- genannte erhöhte Grundbudget: rifstufe festgelegten ➢Grundbudgets. Das Grund- ausge- Tarifstufe FEELfree:up budget gilt insgesamt für alle unter II. aufgeführten schöpfte 300 600 900 1200 1500 Leistungen. Kalender- jahre Je nach gewählter Tarifstufe gilt pro Person und Ka- 1 350 € 650 € 950 € 1.250 € 1.550 € lenderjahr folgendes Grundbudget: 2 400 € 700 € 1.000 € 1.300 € 1.600 € 3 450 € 750 € 1.050 € 1.350 € 1.650 € 300 € in Tarifstufe FEELfree:up 300 ab 4. 500 € 800 € 1.100 € 1.400 € 1.700 € 600 € in Tarifstufe FEELfree:up 600 900 € in Tarifstufe FEELfree:up 900 Das erhöhte Grundbudget kann für alle unter II. auf- 1.200 € in Tarifstufe FEELfree:up 1200 geführten Leistungen eingesetzt werden. 1.500 € in Tarifstufe FEELfree:up 1500 2.2 Zurückstufung auf das Grundbudget 2. Veränderung des Grundbudgets Wird das ➢erhöhte Grundbudget in einem Kalender- Das ➢Grundbudget wird unter den Voraussetzun- jahr nicht vollständig ausgeschöpft, wird die be- gen des Abschnitts 2.1 kalenderjährlich erhöht. Die- troffene versicherte Person im darauffolgenden Ka- ses ➢erhöhte Grundbudget wird unter den Voraus- lenderjahr auf das ➢Grundbudget zurückgestuft. setzungen des Abschnitts 2.2 wieder zurückgestuft. 3. Verdoppelung des Grundbudgets bei 2.1 Erhöhung des Grundbudgets Arbeitsunfall Das ➢Grundbudget einer versicherten Person er- Der Versicherer verdoppelt das ➢Grundbudget für höht sich kalenderjährlich um jeweils 50 €, wenn das laufende Kalenderjahr und das Folgejahr im nachfolgende Voraussetzungen erfüllt sind, solange Falle eines Arbeitsunfalls, der stationär behandelt bis es um maximal 200 € angewachsen ist: werden muss. Das Grundbudget der versicherten Person Arbeitsunfälle sind Unfälle, die von der gesetzlichen muss im vorherigen Kalenderjahr vollständig Unfallversicherung bzw. der jeweils zuständigen Be- ausgeschöpft worden sein. Kam es im vorheri- rufsgenossenschaft als solche anerkannt werden. gen Kalenderjahr zu einer Erhöhung, muss die- ses ➢erhöhte Grundbudget vollständig ausge- Maßgeblich für die Bestimmung des laufenden Ka- schöpft sein. lenderjahres ist dabei der ➢Tag der Anerkennung Maßgeblich sind dabei alle Erstattungen aus des Arbeitsunfalles durch die zuständige gesetzli- diesem Tarif für Behandlungen, die im vorheri- che Unfallversicherung bzw. Berufsgenossenschaft. gen Kalenderjahr stattgefunden haben, soweit Je nach vereinbarter Tarifstufe, gelten für die versi- die Rechnungen dem Versicherer spätestens cherte Person im Kalenderjahr der Anerkennung des zwei Wochen nach dessen Ablauf zugegangen Arbeitsunfalls nachfolgend genannte verdoppelte sind. Grundbudgets: Hinweis: Erfolgt der Zugang der Rechnung beim Ver- Kalender- Tarifstufe FEELfree:up sicherer später, so wird die Rechnung erstattet, je- jahre 300 600 900 1200 1500 doch kann diese nicht für die Erhöhung des Grund- laufendes Jahr der budgets berücksichtigt werden. Anerken- 600 € 1.200 € 1.800 € 2.400 € 3.000 € nung Folgejahr 600 € 1.200 € 1.800 € 2.400 € 3.000 € ab 3. Jahr 300 € 600 € 900 € 1.200 € 1.500 € Das verdoppelte Grundbudget kann für alle unter II. aufgeführten Leistungen eingesetzt werden. Hallesche MG 239 – 01.24 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 5 [Seite 5] Eine ➢Erhöhung des Grundbudgets (siehe III.2.1) Tag der Anerkennung durch die gesetzliche ➢pausiert während der Zeit der Verdoppelung. Im Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft direkten Anschluss an den Verdoppelungszeitraum beim verdoppelten Grundbudget beginnt das erhöhte Grundbudget, das unmittelbar Entscheidend ist nicht der Tag, an dem der Arbeits- vor der Verdoppelung gültig war, wieder neu; unfall stattfand, sondern der Tag, an dem die ge- frühere Erstattungen hierauf bleiben unberücksich- setzliche Unfallversicherung bzw. die Berufsgenos- tigt. senschaft ihre Entscheidung über die Anerkennung Bei einem weiteren Arbeitsunfall besteht ein erneu- als Arbeitsunfall trifft (z.B. Datum des Anerken- ter Anspruch auf die Verdopplung des Grundbud- nungsbescheides). gets nur dann, wenn der Tag der Anerkennung des Beispiel: weiteren Arbeitsunfalles in die Zeit nach dem Ende des vorherigen Verdoppelungszeitraums fällt. Die versicherte Person befindet sich im Kalender- jahr 2022 in Tarifstufe FEELfree:up 600 und erleidet 4. Unterjähriger Beginn und unterjähriges Ende am 15.10.2022 einen Arbeitsunfall. Die Bestätigung der Versicherung der zuständigen Berufsgenossenschaft erfolgt mit Bescheid vom 15.02.2023 und wird von der Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar eines versicherten Person bei uns eingereicht. Für die ver- Kalenderjahres oder endet sie vor dem 31. Dezem- sicherte Person kommt es erst in den Kalenderjah- ber eines Kalenderjahres, dann wird dessen unge- ren 2023 und 2024 zu einer Verdoppelung, obwohl achtet aus dem für dieses Kalenderjahr geltenden der Arbeitsunfall bereits im Jahre 2022 stattgefun- ggf. erhöhten oder verdoppelten ➢Grundbudget den hat. geleistet. Pausieren des erhöhten Grundbudgets Während der Zeit der Verdopplung des Grundbud- gets ruht das ➢erhöhte Grundbudget. Es lebt aber nach dem Verdoppelungszeitraum wieder auf. Fachbegriffe Beispiel: Hier erläutern wir Ihnen die mit ➢ gekennzeichneten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen ver- Die versicherte Person befindet sich im Jahr 2022 in wenden. Tarifstufe FEELfree:up 300 mit einem erhöhten Grundbudget von 400 €. Im März 2022 wurden Grundbudget Rechnungen in Höhe von 200 € erstattet. Das Grundbudget der vereinbarten Tarifstufe: Die versicherte Person erleidet in diesem Jahr einen Grundbudget Tarifstufe Arbeitsunfall, der stationär behandelt werden muss. 300 € FEELfree:up 300 Der Arbeitsunfall wird durch die zuständige Berufs- 600 € FEELfree:up 600 genossenschaft im Mai 2022 anerkannt, sodass für 900 € FEELfree:up 900 die versicherte Person das Grundbudget aus Tarif- 1.200 € FEELfree:up 1200 stufe FEELfree:up 300 für die Zeit vom 01.01.2022 1.500 € FEELfree:up 1500 bis 31.12.2023 auf 600 € verdoppelt wird. Das erreichte erhöhte Grundbudget von 400 € wird Erhöhtes Grundbudget währenddessen gespeichert, sodass der versicher- Gesteigertes Grundbudget durch Komplettaus- ten Person ab dem 01.01.2024 für das gesamte Ka- schöpfung des im Vorjahr zur Verfügung stehenden lenderjahr wieder 400 € in voller Höhe zur Verfü- ➢Grundbudgets. Wird das erhöhte Grundbudget im gung stehen, ohne dass die seinerzeit im März 2022 nächsten Kalenderjahr ausgeschöpft, kommt es zu erstatteten 200 € darauf angerechnet werden. einer weiteren Erhöhung. Die Erhöhung kann maxi- mal 200 € betragen. Hallesche MG 239 – 01.24 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 5