SIGNAL IDUNA betriebliche Krankenversicherung (Budget- und Bausteintarife): die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/bKV 2017) Inhaltsbeschreibung: Diese Versicherungsbedingungen (AVB Teil I) beschreiben zusammen mit den Tarifbedingungen (AVB Teil II) der Tarife, die der Versiche­ rungsnehmer (Arbeitgeber) im Rahmen einer betrieblichen Krankenversicherung für die versicherte Person (Arbeitnehmer) ­abgeschlossen hat, den Versicherungsschutz der versicherten Person sowie Rechte und Pflichten derselben und des Versicherungs­nehmers. Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. (im Folgenden: Versicherer) bietet in der betrieblichen Krankenversicherung Leistungen in der Krankheitsko­sten- und Krankenhaustagegeldversicherung, der Krankentagegeldversicherung und der Pflegekrankenversicherung, folgend allge­mein bezeichnet mit „Versicherungsarten“. Der Abschnitt A (Allgemeiner Teil) der folgenden Bedingungen enthält Regelungen, die für alle Versicherungsarten gelten. Der Abschnitt B (Besonderer Teil) der folgenden Bedingungen enthält ergänzende Regelungen, die für die speziellen Versicherungsarten (Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung oder Krankentagegeldversicherung oder Pflegekrankenversicherung) gel­ten. A. Allgemeiner Teil § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Keine Leistungspflicht besteht § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Fol­ Versiche­rungsschutzes gen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereig­nisse (1) Der Versicherer bietet im Versicherungsfall (Definition siehe verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und unten Abschnitt B I 1, B II 1 und B III 1) Versicherungsschutz für nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlos­sen Krank­heiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. sind. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhän­ den Kriegsereignissen. gen­de zusätz­liche Dienstleistungen. b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließ­ (2) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus lich deren Folgen. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil I AVB/bKV mit § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Anhang und Teil II Tarif mit Tarifbedingungen), späteren schrift­ (1) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu lichen Vereinbarungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das leisten, die der Versicherungsnehmer ihm in Textform als Emp­ Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. fangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat (3) Der Geltungsbereich des Versicherungsschutzes ergibt sich und für die die ordnungsgemäßen Nachweise erbracht wurden. jeweils aus Abschnitt B I 1, B II 1 und B III 1. Über Gesundheitsfragen und Fragen zur Gewährung von Versi­ cherungsleistungen erfolgt die Korrespondenz direkt zwischen der § 2 Beginn des Versicherungsschutzes versicherten Person und dem Versicherer. Zu diesem Zweck holt (1) Der Versicherungsschutz beginnt frühestens am Ersten des der Versicherer bei der versicherten Per­son die Einwilligung in die auf die Anmeldung der versicherten Person durch den Versiche­ Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten sowie die Ent­ rungsnehmer folgenden Monats beim Versicherer. Der Versiche­ bindung der Schweigepflicht ein. rungsbeginn erfolgt jedoch niemals vor Abschluss des Kollektiv­ vertrages. Das erste Versicherungsjahr des Versicherungsschutzes (2) Der Versicherer ist berechtigt, an den Überbringer oder Über­ beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn und endet an sender von ordnungsgemäßen Nachweisen zu leisten. dem auf den Versicherungsbeginn folgenden 30. Juni. Die folgen­ (3) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn ihm den Versicherungsjahre beginnen am 01. Juli eines Jahres und die durch die versicherte Person unterschriebene Einwilligung zur enden am 30. Juni des darauffolgenden Jahres. Ein Wechsel des Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten sowie die Ent­ Tarifs bzw. der Tarifstufe oder Erhöhung eines Tagegeldes hat kei­ bindung von der Schweigepflicht vorliegen und die von ihm gefor­ nen Einfluss auf das Versicherungsjahr, soweit der Tarif nichts derten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Ver­ anderes bestimmt. sicherers. (2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungs­ (4) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fällig­ schutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss keit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die (5) Der versicherten Person steht gegen den Versicherer ein Zeit vor Versicherungsbeginn oder, sofern solche vor­gesehen sind, unmittelbarer Rechtsanspruch auf tarifliche Versicherungsleis­ in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gel­ten die Absätze 1 tungen zu. und 2 für den hinzukommenden Teil des Ver­sicherungsschutzes. (6) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und § 3 Wartezeiten für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. Der Tarif (Teil II) kann Wartezeiten vorsehen. (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge­ § 4 Umfang der Leistungspflicht treten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 (1) Art, Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben gilt nicht, sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen und diesen Allgemei­nen – für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetz­ Versicherungsbedingungen. liche Abtretungsverbote bleiben unberührt; – wenn und soweit eine Klinik-Card ausgegeben und verwendet (2) Der Versicherer gibt auf Verlangen der versicherten Person worden ist. Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht einge­holt § 7 Prämienzahlung hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch die versicherte (1) Die nicht rechtzeitige Zahlung der Erstprämie oder einer ­Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebli­che Folge­prämie durch den Versicherungsnehmer kann unter den Vor­ Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benann­ aussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Ver­lust ten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der des Versicherungsschutzes führen. Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Per­son oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat die versicherte (2) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf­ Person das Gutachten oder die Stellungnah­me auf Veranlassung zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslauf­zeit nur des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstande­ derjenige Teil der Prämien bzw. der Prämienrate zu, der dem Zeit­ nen Kosten. raum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 1 von 8 Fassung 02.2023 [Seite 2] Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 § 12 Aufrechnung Absatz 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versi­ Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi­ cherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versi­ cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten cherer die Prämie bzw. die Prämienra­te bis zum Wirksamwerden oder rechtskräftig festgestellt ist. der Rücktritts- oder Anfechtungser­klärung zu. Tritt der V ­ ersicherer zurück, weil die erste Prämie bzw. die erste Prämienrate nicht § 13 Ende des Versicherungsschutzes rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäfts­ (1) Der Versicherungsschutz einer versicherten Person endet gebühr verlangen. a) mit Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis; b) mit dem Tod der versicherten Person; (3) Fällt aufgrund der Verlegung des gewöhnlichen ­Aufenthaltes c) durch Rücktritt, Anfechtung und außerordentliche Kündigung; einer versicherten Person in einen anderen Mitgliedstaat der d) bei Verlegung des Wohnsitzes in das außereuropäische Aus­ ­Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des land, soweit sich das Versicherungsverhältnis nicht aufgrund Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Versi­ anderweitiger Vereinbarung im Sinne des Absatzes 7 fort­setzt; cherungssteuer oder eine andere Abgabe an, kann sich dadurch e) bei Wegfall einer im Tarif (Teil II) bestimmten Voraussetzung für der Zahlbeitrag entsprechend erhöhen. Der Versicherungsnehmer die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die ist verpflichtet, den Versicherer unverzüglich über die Verlegung Voraussetzung weggefallen ist. Der Versicherungsnehmer hat des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der in Satz 1 genannten die Beendigung der Versicherung in der gesetzlichen Kranken­ Staaten zu informieren. versicherung dem Versicherer unverzüglich anzuzei­gen; f) durch Beendigung des Kollektivvertrages. § 8 Prämienberechnung Die Berechnung der Prämien erfolgt nach Art der Schadenversi­ (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder cherung ohne Bildung einer Alterungsrückstellung. Tarife beschränkt werden. § 9 Obliegenheiten (3) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver­ benannte versicherte Person (vgl. § 6 Absatz 1) haben auf Verlan­ sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen gen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen bzw. die Ein­holung nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übri­gen Teils der von erforderlichen Auskünften zu ermöglichen (insbeson­dere Ent­ Versicherung zum Schlusse des Monats verlan­gen, in dem ihm die bindung von der Schweigepflicht), die zur Feststellung des Versi­ Erklärung des Versicherers zugegangen ist bzw. bei Kündigung zu cherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche­rers und ihres dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Umfanges erforderlich ist. (4) Vermindert der Versicherer seine Leistungen gemäß § 17 (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver­ Absatz 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver­ pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt unter­ hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb suchen zu lassen. von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmittei­lung zum Zeit­ punkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi­gen. (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde­rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlas­sen, die (5) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält­ der Genesung hinderlich sind. nis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das ­Versicherungsverhältnis § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers in der (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Absatz 2 bis 4 VVG (siehe ­Einzelversicherung (§ 14) fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teil­ zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. weise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Absatz 1 bis 3 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (6) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis ins­ gesamt, gilt Absatz 5 Sätze 1 und 2 entsprechend. Hingegen gilt (2) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person Absatz 5 Sätze 1 und 2 nicht, wenn der Versicherer die Kündi­gung stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs­ gemäß § 13 Absatz 1 c) in Verbindung mit Absatz 2 auf einzelne nehmers gleich. versicherte Personen beschränkt. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheits­ (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent­ verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte halt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Union (1) Hat eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europä­ischen Wirt­ so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergan­ges schaftsraum ist, endet insoweit das Versicherungs­verhältnis, es sei gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprü­ denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortge­ che bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz setzt wird. (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) gelei­stet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. § 14 Fortführung als Einzelversicherung (1) Bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses nach § 13 (2) Die versicherte Person hat (ihren) Ersatzanspruch oder ein Absatz 1a), c) und f) sowie Absatz 4 können die versicherten Per­ zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach­tung sonen die Weiterversicherung unter Anrechnung der aus dem Ver­ der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei des­ sicherungsvertrag erworbenen Rechte zu den Bedin­gungen der sen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor­derlich mitzu­ Einzelversicherung nach Art der Schadenversiche­rung ­beantragen. wirken. Dieses Recht besteht nicht, wenn der Versi­cherer von seinem (3) Verletzt die versicherte Person vorsätzlich die in den Absät­ außerordentlichen Kündigungsrecht gegenüber einer einzelnen zen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leis­ versicherten Person gemäß § 13 Absatz 1c) in Verbindung mit § 13 tung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz Absatz 2 Gebrauch macht. Soweit sich keine Mehrleistungen erge­ von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahr­lässigen ben, werden Krankheiten und Unfallfolgen, die während der Lauf­ Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine zeit des Kollektivvertra­ges aufgetreten sind, ohne erneute Gesund­ Leistung in einem der Schwere des Verschul­dens entsprechenden heitsprüfung in den Versicherungsschutz übernommen. Der Antrag Verhältnis zu kürzen. auf Umwandlung muss spätestens zwei Monate nach Beendigung des Kollektiv­vertrages bzw. nach dem Ausscheiden aus dem Kol­ (4) Steht der versicherten Person ein Anspruch auf R ­ ückzahlung lektivvertrag bzw. Kenntnisnahme dieses Rechts gestellt werden. ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den ­Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versi­ (2) Bei der Umwandlung in eine Einzelversicherung nach Art der cherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Schadenversicherung wird die Zeit, während der die versicherte Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Person im Rahmen des Kollektivvertrages ununterbrochen ver­ sichert war, auf etwaige Fristen und Wartezeiten der Einzelver­ sicherung angerechnet. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 2 von 8 [Seite 3] § 15 Willenserklärungen und Anzeigen Die Tarifbedingungen selbst enthalten durch Nennung der Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer Abschnitt-Bezeichnung (z. B. Verweis auf Abschnitt B I in Tarif ­können in Textform erfolgen. bKV-Zahn) ausdrückliche Hinweise welche der folgenden Rege­ lungen für den jeweiligen Tarif gelten. § 16 Gerichtsstand (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Ver­ I Krankheitskosten- und ­Krankenhaustagegeldversicherung sicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Sitz oder in Ermangelung eines sol­ 1 Versicherungsfall und Geltungsbereich chen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (ergänzend zu Abschnitt A § 1) (a) Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am – in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen­dungen Sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers, am für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun­gen, Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt der versicherten Person – in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbe­ oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhän­gig gemacht handlung ein Krankenhaustagegeld. werden. (b) Versicherungsfall ist in der Krankheitskosten- und Kranken­ (3) Wird der Sitz des Versicherungsnehmers nach Vertrags­ haustagegeldversicherung die medizinisch notwendige Heilbehand­ schluss in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europä­ischen sowie die Untersuchung und medizinisch notwendi­ge Behandlung Wirtschaftsraum ist, verlegt oder ist sein Sitz oder gewöhnlicher wegen Schwangerschaft und die Entbindung. Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Versicherungsfall sind in der Krankheitskostenversicherung außer­ Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. dem ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank­ § 17 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs­ heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsor­ bedingungen geuntersuchungen) und jede andere gezielt auf die Früh­erkennung (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver­ von Krankheiten gerichtete und medizinisch notwen­dige ambu­ änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens, z. B. insbe­ lante Untersuchung, sowie Tod, soweit hierfür Leis­tungen verein­ sondere bei Inkrafttreten eines Gesetzes, aufgrund dessen sich bart sind. die Versicherungsleistungen wegen eines anderen Pflegebedürf­ (c) Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. tigkeitsbegriffes verändern (vgl. Abschnitt B II 1c), können die Allge­ meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestim­mungen den (d) Der Versicherungsfall endet, wenn nach medizinischem veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderun­ Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die gen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungs­ Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt nehmer und versicherten Personen erforder­lich erscheinen. Die werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusam­ Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der menhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (e) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische ­Länder (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin­ ausgedehnt werden (vgl. aber Abschnitt A § 13 Absatz 7). Während gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuro­päischen Aus­ bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, land bis zu zwölf Monaten besteht auch ohne besondere Verein­ kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn barungen Versicherungsschutz. Ab einem Auf­enthalt von mehr als dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das zwölf Monaten wird von einer Verlegung des gewöhnlichen Aufent­ Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertrags­ haltes ausgegangen; es gelten die Regelungen in Abschnitt A § 13 partei auch unter Berücksichtigung der Interes­sen der anderen Ver­ Absatz 7. Bei der Berechnung eines Aufenthaltes werden vorüber­ tragspartei eine unzumutbare Härte dar­stellen würde. Die neue gehende Unterbrechungen nicht berücksichtigt. Muss der Aufent­ Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertrags­ halt wegen notwendiger Heilbehandlung über zwölf Monate hin­ ziels die Belange der Versiche­rungsnehmer angemessen berück­ aus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange sichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer die hierfür maßgebli­chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitge­ Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. teilt worden sind, Vertragsbestandteil. (f) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent­ B. Besonderer Teil - einzelne Versicherungsarten halt in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einen Vertragsstaat des Abkommens über den Europä­ischen Dieser Abschnitt B enthält für einzelne Versicherungsarten Wirtschaftsraum, begrenzt der Versicherer seine Leistun­gen in den Abschnitt A ergänzende Regelungen. Er teilt sich auf in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversi­cherung bei ­Regelungen zur Behandlungen in den genannten Staaten nicht auf die Inlandsleis­ I Krankheitskosten- und ­Krankenhaustagegeldversicherung tungen (Bundesrepublik Deutschland) (z. B. Begrenzung auf die II Pflegekrankenversicherung BPflV oder das KHEntgG). Durch besondere Bedingungen kann III Krankentagegeldversicherung vereinbart werden, dass der Ver­sicherer seine Leistungen auch Relevant für den Versicherungsschutz sind immer nur die Versi­ bei Behandlungen in den nicht genannten Staaten nicht auf die cherungsarten (Abschnitt B I, B II oder B III) für die im Rahmen der Inlandsleistungen (Bundesrepu­blik Deutschland) begrenzt. Im Rah­ betrieblichen Krankenversicherung auch ein Tarif abge­schlossen men dieser besonderen Bedingungen kann der Versicherer einen ist. angemessenen Prä­mienzuschlag verlangen. Der Abschluss der besonderen Bedin­gungen kann vom Versicherungsnehmer spä­ Beispiel 1: testens zwei Mona­te nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthal­ Der Tarif bKV-Akut bzw. UnfallPrivat+ sieht Kostenerstattung für tes in das Ausland beantragt werden. Ohne besondere Bedingun­ stationäre Unterbringung im Krankheitsfall (Krankheitskosten) und gen gilt Satz 1. ein Pflegeta­gegeld (Pflegekrankenversicherung) nach Unfall vor. Für diesen Tarif g ­ elten im Folgenden die Regelungen zu B I und 2 Umfang der Leistungspflicht B II. (ergänzend zu Abschnitt A § 4) (a) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niederge­ Beispiel 2: lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarif­ Der Tarif bKV-Zahn bzw. ZahnBest+ (in Verbindung mit Tarif bedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilprakti­ker im ­ZahnOptimal+) sieht Kostenerstattung im Krankheitsfall (Krank­ Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen heitskosten) vor. Es gelten die Regelungen unter Abschnitt B I. werden. Heilpraktiker im Sinne dieser Bedingungen sind nicht Per­ sonen, deren Erlaubnis nach dem Heilpraktikerge­setz sich lediglich auf ein bestimmtes Behandlungsgebiet beschränkt. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 3 von 8 [Seite 4] (b) Der Versicherer erstattet auch die Kosten der medizinisch not­ wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des wendigen Heilbehandlung in Krankenhausambulanzen und medizi­ Versiche­rungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. nischen Versorgungszentren, sofern ein Tarif Versiche­rungsschutz Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungs­ für ambulante Leistungen vorsieht. fall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen (c) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in (a) Aufwendun­gen; genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außer­dem aus (ab) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilita­ der Apotheke bezogen werden. tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, es (d) Bei medizinisch notwendiger stationärer ­Heilbehandlung hat sei denn, dass der Versicherer die Leistung vorher zugesagt die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und pri­ hat oder der Tarif eine andere Regelung vorsieht; der Versi­ vaten Krankenhäusern sowie ­Bundeswehrkrankenhäusern, die cherer kann ein Gutachten eines von ihm bestimmten Arzt ver­ unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende langen; ­diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und (ac) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Krankengeschichten führen. Werden bei einer Entbindung für Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kin­ die Unterbringung, Verpflegung und Betreuung eines ­gesunden der. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; Säuglings Kosten berechnet, so gelten sie als für die ­Mutter (ad) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung beding­te ­entstanden. Sie werden zusammen mit den ­Entbindungskosten Unterbringung; erstattet. Der Versicherer leistet auch für medizinisch ­notwendige (ae) für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungs­kuren. Weiter­behandlungen (Anschlussheilbehandlungen) nach einem (b) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für Aku­taufenthalt im Krankenhaus. Voraussetzung ist, dass die die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, Anschlussheilbehandlung innerhalb von 14 Tagen (oder bei vor­ so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange­messenen liegender medizinischer Indikation entsprechend später) nach dem Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehand­ Akutaufenthalt angetreten wird. lung oder sonstigen Leistungen in einem auffälli­gen Missverhältnis (e) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in zu den erbrachten Leistungen, ist der Versi­cherer insoweit nicht zur Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen Leistung verpflichtet. durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber (c) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen die Voraussetzungen von (d) erfüllen, werden die tarifli­chen Leis­ Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf tungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versi­ der Behandlung schriftlich zugesagt hat. cherer, unbeschadet der Ansprüche der versicherten Per­son auf Eine schriftliche Leistungszusage ist jedoch dann nicht erforder­ Krankenhaustagegeld und Krankentagegeld, nur für die Aufwen­ lich, wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder wenn die dungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umge­ notwendig bleiben. bung des Versicherten ist oder ausschließlich medizinisch notwen­ dige Heilbehandlungen durchgeführt werden sollen, die eine statio­ (d) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungs­ näre Behandlung erfordern. falles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht über­steigen. Eine vorherige Leistungszusage ist ebenfalls nicht erforderlich, wenn während des Aufenthaltes eine akute Erkrankung eintritt, die (e) Die Leistungseinschränkung bei Kriegsereignissen gemäß eine medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbe­handlung Abschnitt A § 5 a) entfällt, wenn die versicherte Person außer­halb erfordert. der Bundesrepublik Deutschland vom Eintritt eines solchen Ereig­ Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die nisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert ist. (f) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu­ (f) Abweichend von Abschnitt A § 5 a) wird für eine nach Versi­ chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von cherungsbeginn eingetretene anerkannte Wehrdienstbeschädi­gung der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet dar­über unter Beachtung von Abschnitt B 3 (c) (siehe oben) gelei­stet. hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Pra­xis als 4 Obliegenheiten ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt (ergänzend zu Abschnitt A § 9) werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel (a) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versiche­ zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistun­ rer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlos­sen, ist gen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhan­ die versicherte Person verpflichtet, den Versicherer von der ande­ dener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen ren Versicherung unverzüglich zu unterrichten. wäre. (b) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit (g) In der Krankheitskostenversicherung kann die versicherte Per­ Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. son vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus­sichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, in Textform Auskunft über den 5 Auszahlung der Versicherungsleistungen Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsich­tigte Heilbe­ (ergänzend zu Abschnitt A § 6) handlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Aus­kunft spätes­ (a) Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzulegen. tens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeich­ dringend, wird die Auskunft unverzüglich, späte­stens nach zwei nung der Krankheit, Aufnahme- und Entlassungstag sowie Pflege­ Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten klasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, Leistungen des Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt Behandelnden mit Ziffern der Gebührenordnung und Steigerungs­ mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die satz sowie jeweiligem Behandlungsdatum. Wird nur Krankenhaus­ Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des tagegeld gewährt, genügt statt der Rechnung eine entsprechende Gegenteils durch den Versicherer ver­mutet, dass die beabsichtigte Bescheinigung des Krankenhauses über die Dauer des Kranken­ medizinische Heilbehandlung not­wendig ist. Bei gebührenrecht­ hausaufenthaltes sowie Angaben über even­tuelle Beurlaubungs­ lichen Fragen bietet der Versiche­rer ebenfalls rechtliche Unterstüt­ tage bzw. teilstationäre Behandlung und Bezeichnung der Krank­ zung an. heit. Besteht Anspruch auf Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung, sind die Kostenbe­lege mit einer Bestätigung 3 Einschränkung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversiche­rung über die von ihr gezahlten (ergänzend zu Abschnitt A § 5) Beträge vorzulegen. (a) Ergänzend zu Abschnitt A § 5 besteht keine Leistungspflicht (aa) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in (b) Die in einer Fremdwährung entstandenen Krankheitskosten Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche­rer wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, eingehen, in Euro umgerechnet. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 4 von 8 [Seite 5] II Pflegekrankenversicherung (be) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krank­heits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 1 Versicherungsfall und Geltungsbereich a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intrave­ (ergänzend zu Abschnitt A § 1) nöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibun­ (a) Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer in vertragli­chem gen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Umfang ein Pflegegeld. Der Ersatz von Aufwendungen ist nicht mit­ Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, versichert. b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Ver­ (b) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicher­ sorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung ten Person nach Maßgabe von Abschnitt B II Nr. 1a. Der Versi­ und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in cherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftig­keit. häuslicher Umgebung, c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in (c) Der Versicherungsfall endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer mehr besteht. medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer (d) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Pflege in der Bun­ Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförde­ desrepublik Deutschland und in Mitgliedsstaaten der Euro­päischen rung bei Kindern sowie Union und Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäi­ d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krank­ schen Wirtschaftsraum sowie in der Schweiz. heits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften; 1a Begriff und Ermittlung der Pflegebedürftigkeit (bf) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: (a) Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderun­ Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten auf­ gen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von weisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürf­ in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen tigkeit besteht nur, soweit die versicherte Person die kör­perlichen, im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheit­ direkten Umfelds. lich bedingten Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, die kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflege­bedürftigkeit muss dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der unter (ba) bis mindestens der in Absatz (c) festgelegten Schwere bestehen. (bf) genannten Bereiche berücksichtigt. (b) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten (c) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträch­ Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten im tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad Sinne des Absatzes (a) Satz 1 ist die Beurteilung anhand fol­gender der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe Kriterien: eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstru­ments ermit­ (ba) Mobilität: telt. Nach Maßgabe des § 15 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI (siehe Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen ­Sitzposition, Anhang) werden für die in Absatz (b) genannten Berei­che Einzel­ Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, punkte ermittelt, gewichtet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf der Treppen­steigen; Basis der Gesamtpunkte werden Pflegebedürfti­ge in einen der fol­ (bb) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: genden Pflegegrade eingeordnet: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche – Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an ­wesentliche geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von ­mehrschrittigen Fähigkeiten, Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltags­ – Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): leben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementa­ Fähigkeiten, ren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen – Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): an einem Gespräch; schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der (bc) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Fähigkeiten, motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche – Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Ver­ Fähigkeiten, halten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, – Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflege­ schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der rischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvor­ Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegeri­sche stellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stim­ Versorgung. mungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; (d) Pflegebedürftige mit nach Maßgabe der Richtlinien des Spit­ (bd) Selbstversorgung: zenverbandes Bund der Pflegekassen besonderen Bedarfskon­ Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich stellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden Hilfe­bedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des ­Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundge­ Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamt­punkte rechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Geträn­ unter 90 liegen. ken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilet­ (e) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen tenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Fol­ Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kin­dern ermittelt. gen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung Im Übrigen gelten die Absätze (c) und (d) ent­sprechend. parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die (f) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Abs. 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöhe­ren Pflegegrad eingestuft. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 5 von 8 [Seite 6] 2 Einschränkung der Leistungspflicht (c) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Januar 2017 gül­ (ergänzend zu Abschnitt A § 5) tigen Tarif. Ersatz von Aufwendungen, Pflegegeld bzw. Pflege­ In der Pflegekrankenversicherung gelten die unter Abschnitt A tagegeld werden jedoch mindestens in der am 31. Dezember 2016 § 5 Buchstaben a) und b) genannten Einschränkungen der Leis­ zustehenden Höhe erbracht, es sei denn, eine Begutachtung führt tungspflicht bei Pflegebedürftigkeit gleichermaßen. Keine Leis­ zur Anhebung des Pflegegrades und daher zu einer höhe­ren Versi­ tungspflicht besteht darüber hinaus bei Pflegebedürftigkeit cherungsleistung oder die Pflegebedürftigkeit endet. (a) für Versicherungsfälle, die auf Sucht beruhen; III Krankentagegeldversicherung (b) während der Durchführung einer vollstationären Heilbehand­ 1 Versicherungsfall und Geltungsbereich lung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaß­ (ergänzend zu Abschnitt A § 1) nahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der (a) Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer für die Dauer der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung, es sei denn, dass Arbeitsunfähigkeit im versicherten Umfang ein Krankentage­geld diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht; gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen. (c) während eines Aufenthaltes außerhalb eines Mitgliedsstaats (b) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand­ der Europäischen Union oder Vertragsstaats des Abkommens über lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, den Europäischen Wirtschaftsraum sowie in der Schweiz. in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festge­stellt wird. Arbeits­ unfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versi­ 3 Auszahlung der Versicherungsleistungen cherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund (ergänzend zu Abschnitt A § 6) vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht aus­ Für die Pflegekrankenversicherung sind die in der sozialen oder übt und keiner anderweitigen Erwerbs­tätigkeit nachgeht. privaten Pflegepflichtversicherung getroffenen Feststellungen in Bezug auf die Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad maßge­ (c) Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. bend. Dies gilt ebenfalls bei Änderungen hinsichtlich der Pflege­ (d) Der Versicherungsfall endet, wenn nach medizinischem bedürftigkeit und den Pflegegrad. Dementsprechende Nachweise Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftig­ sind dem Versicherer vorzulegen. Nachweise über die Fortdau­er keit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetre­ der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrades sowie über die Art tene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf der Pflege können vom Versicherer verlangt werden. Fällige Pfle­ Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann getagegelder werden für die nachgewiesene Dauer der Pflege­ einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten ­Krankheit bedürftigkeit nachträglich ausgezahlt. oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammen­hang steht. 4 Obliegenheiten Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten (ergänzend zu Abschnitt A § 9) oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Kran­kentagegeld Eine weitere Pflegekrankenversicherung darf nur mit Einwilligung nur einmal gezahlt. Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen des Versicherers abgeschlossen, die Erhöhung einer ­anderweitig der gleichen Krankheit, die ein Arbeitgeber bei der Fortzahlung bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Leis­tungen wegen ­seines Ent­geltes zusammenzählen darf, werden auch ­hinsichtlich Pflegebedürftigkeit nur mit Einwilligung des Versi­cherers vorgenom­ der Karenzzeit zusammengezählt. Als Karenzzeit gilt dabei der men werden. Ausgenommen hiervon ist jede Pflegeversicherung, Zeitraum zwischen dem Tag, an dem die Arbeitsunfähigkeit ärzt­ die eine die gesetzliche Versicherungspflicht erfüllende gesetzliche lich festgestellt wird und dem vereinbarten Beginn der tariflichen oder pri­vate Krankenversicherung ergänzt und staatlicher Förde­ Krankentagegeldleistung. Tritt während einer Arbeitsunfähigkeit rung unterliegt. eine neue Krankheit oder Unfallfolge ein, so gilt hierfür keine neue Karenzzeit. Der Tarif kann Regelungen für eine Teilarbeitsunfähig­ 5 Überleitungsregel für Leistungsbezieher keit vorsehen. (a) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 wegen Pflegebedürf­ tigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (e) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Bundesrepu­ einen Anspruch auf regelmäßig wiederkehrende Leistungen aus blik Deutschland. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im euro­ der Pflegepflichtversicherung haben, werden gemäß der nach­ päischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankhei­ folgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet: ten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationä­ren Heilbehand­ Zuordnung am 31.12.2016 Zuordnung ab 1.1.2017 lung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen vorüber­ gehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können Erheblich eingeschränkte Pflegegrad 2 besondere Vereinbarungen getroffen werden. Alltagskompetenz ohne Pflegestufe (f) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent­halt Pflegestufe I Pflegegrad 2 in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Pflegestufe I und erheblich Pflegegrad 3 Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetretene Krank­ eingeschränkte Alltagskompetenz heiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang Pflegestufe II Pflegegrad 3 für die Dauer einer medizinisch notwendi­gen stationären Heilbe­ handlung in einem öffentlichen Kranken­haus gezahlt. Pflegestufe II und erheblich Pflegegrad 4 eingeschränkte Alltagskompetenz 2 Umfang der Leistungspflicht (ergänzend zu Abschnitt A § 4) Pflegestufe III Pflegegrad 4 (a) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niederge­ Pflegestufe III und erheblich Pflegegrad 5 lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. eingeschränkte Alltagskompetenz (b) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und pri­ Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5 vaten Krankenhäusern die unter ständiger ärztlicher Leitung ste­ Pflegestufe III und erheblich Pflegegrad 5 hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglich­ eingeschränkte Alltagskompetenz, keiten verfügen und Krankengeschichten führen. auch als Härtefall (c) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in (b) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bzw. der als Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen empfangsberechtigt benannten versicherten Person (Abschnitt A durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber § 6 Abs. 1) die Zuordnung nach Absatz (a) schriftlich mit. Weicht die Voraussetzungen von Absatz 5 erfüllen, werden die tariflichen die Zuordnung des Versicherers von derjenigen der gesetzli­chen Leistungen auch ohne vorherige schriftliche Zusage des Versiche­ Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuordnung. rers gewährt. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanato­ rien geleistet. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 6 von 8 [Seite 7] (d) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Kran­ 5 Obliegenheiten kentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umge­ (ergänzend zu Abschnitt A § 9) rechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoein­ (a) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versiche­ kommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des rer spätestens bis zu dem Tage zu melden, von dem an das Kran­ Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf kentagegeld gezahlt wird. Eine ärztliche Bescheinigung über die Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsun­fähigkeit, Arbeitsunfähigkeit mit Angabe aller Krankheiten (voll­ständige Diag­ sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Die Karenzzeit nose) ist beizufügen und innerhalb von drei Tagen nachzureichen. darf nicht kürzer als die Dauer der Gehaltsfortzah­lung bei Arbeits­ Eine fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer 14-täg­ unfähigkeit durch den Arbeitgeber sein. Dabei können bei der lich nachzuweisen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann Ermittlung des versicherbaren Krankentagegel­des solche Kranken­ das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des tagegelder unberücksichtigt bleiben, die zur Abdeckung von Prä­ Abschnitt B III 2 b) gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zah­ mienzahlungen zur Krankenversicherung, gesetzlichen Renten- lung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. und Arbeitslosenversicherung anfallen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer bin­ nen drei Tagen anzuzei­gen. (e) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, auch bei einer nicht nur vorübergehenden Verlängerung der Gehaltsfortzah­lung bei (b) Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Arbeitsunfähigkeit durch den Arbeitgeber, dies dem Versicherer Versicherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. unverzüglich mitzuteilen. unten Abschnitt B III 6 zu Abschnitt A § 13 ) einer versi­cherten Per­ son ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Ver­ (f) Der Eintritt und die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit sind durch sicherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später Kenntnis, Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nach­ so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung zuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat die versi­ des Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen einander cherte Person zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Eltern zurückzugewähren. oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die ver­ (c) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer sicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähig­keit durch anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Kran­ einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahn­arzt bzw. im kentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorge­ Krankenhaus behandelt wird. nommen werden. 3 Einschränkung der Leistungspflicht 6 Beendigung des Versicherungsschutzes (ergänzend zu Abschnitt A § 5) (ergänzend zu Abschnitt A § 13) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit (a) In der Krankentagegeldversicherung endet das Versicherungs­ (a) wegen Krankheiten oder Unfallfolgen, die auf eine durch Alko­ verhältnis auch hol bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; (aa) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Vor­ (b) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer­ aussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeit­ dende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mut­ punkt in einem bereits eingetrete­nen Versicherungsfall Arbeits­ terschutz). Zeiten des gesetzlichen Beschäftigungsverbotes wer­ unfähigkeit, so endet das Versi­cherungsverhältnis nicht vor den auf die bis zum tariflichen Leistungsbeginn zurückzule­genden dem Zeitpunkt, bis zu dem der Ver­sicherer seine im Tarif auf­ Tage nicht angerechnet; geführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Mona­te nach Wegfall der Vorausset­ (c) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnli­chen zung; Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland aufhält, es sei denn, (ab) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, dass sie sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehand­ wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im lung befindet (vgl. Abschnitt B III 2 b) und c). bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als Wird die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, so steht ihr das Kran­ in einem bereits eingetretenen Ver­sicherungsfall Arbeitsunfä­ kentagegeld auch zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge higkeit, so endet das Versicherungs­verhältnis nicht vor dem nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt; Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ­ ten Leistungen für diese Arbeitsunfähig­keit zu erbringen hat, (d) für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähig­ (e) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabili­ keit; tationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, es sei (ac) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich denn, dass der Tarif eine andere Regelung vorsieht oder der Versi­ ­vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern eine cherer die Leistung aufgrund eines ärztlich ausführlich begründeten Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres ­vereinbart Attests vorher zugesagt hat. Der Versicherer kann ein Gutachten ist, hat die versicherte Person das Recht, nach Maßgabe eines von ihm bestimmten Arzt verlangen. von § 196 VVG (siehe Anhang) den Abschluss einer neuen Krankentage­geldversicherung zu verlangen. 4 Auszahlung der Versicherungsleistungen (ergänzend zu Abschnitt A § 6) (a) Das Krankentagegeld wird wöchentlich nachschüssig gegen Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über die bisherige Dauer der Arbeitsunfähigkeit sowie die Art der Erkrankung gezahlt. (b) Kosten für Überweisung von Krankentagegeld werden nicht berechnet. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 7 von 8 [Seite 8] Ergänzung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Private Kranken- und Pflegeversicherung Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versiche­ Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers rer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versiche­ Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Ver­ rer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich sicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungs­ an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung unternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundes­ wenden. anstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Hinweis: Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht Schlichtungsverfahren teilzunehmen. verbindlich entscheiden. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch Hinweis auf den Rechtsweg online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombuds­ Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich­ mann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. 1359007 Feb23 (525B78) Seite 8 von 8