Alles zur Versicherung: Private Krankenversicherung
Wer darf in die private Krankenversicherung wechseln?
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Zahlt die private Krankenversicherung eine künstliche Befruchtung?
Kurz gesagt
Ja, die private Krankenversicherung zahlt eine künstliche Befruchtung, wenn die Unfruchtbarkeit eine organische Ursache bei der versicherten Person hat. Dann trägt sie nach dem Verursacherprinzip meist die ganze Behandlung, auch am gesunden Partner. Eine feste Altersgrenze gibt es nicht, die Erfolgsaussicht je Versuch muss aber bei etwa 15 Prozent liegen. Ein Versuch kostet rund 3.700 bis 10.000 Euro.
Was es kostet
Kosten je Behandlungsversuch aus veröffentlichten Angaben, ohne Zuschüsse der Länder.
| Beispiel | Richtwert |
|---|---|
| IVF, Privatversicherte, je Versuch | etwa 3.700 Euro |
| ICSI, Privatversicherte, je Versuch | etwa 5.000 bis 10.000 Euro |
| Eigenanteil gesetzlich Versicherter je Versuch | etwa 1.500 Euro bei IVF, 1.800 Euro bei ICSI |
| Vier Versuche im BGH-Fall von 2019 | rund 17.500 Euro |
| Einfrieren befruchteter Eizellen | etwa 800 Euro, Lagerung rund 25 Euro im Monat |
Die Kostenangaben je Versuch stammen aus einer Übersicht mit Stand 2021 und schwanken je Praxis
und Medikamenten.
Das Rechenbeispiel unten ist ein Richtwert aus der Angebotspraxis.
Rechenbeispiel
Paar, Mann privat versichert und zeugungsunfähig, Frau 36 und gesetzlich versichert
Die Ursache liegt beim Mann, deshalb trägt seine private Versicherung die ganze Behandlung, sofern der Tarif voll erstattet.
| Drei ICSI-Versuche zu je etwa 5.000 Euro | etwa 15.000 Euro |
| Erstattung der PKV bei voller Leistung | etwa 15.000 Euro |
| Selbstbeteiligung im Tarif, Beispiel | 500 Euro |
| Entgangene Beitragsrückerstattung | je nach Tarif |
Das Paar trägt vor allem die Selbstbeteiligung. Wäre die Frau die Ursache und gesetzlich versichert, zahlte die Kasse nur die Hälfte, und das Paar läge bei rund 7.500 Euro Eigenanteil.
Warum die PKV überhaupt zahlt
Kinderlosigkeit selbst ist keine Krankheit, die organische Ursache dahinter schon, etwa verschlossene Eileiter oder eine stark eingeschränkte Samenqualität. Der Bundesgerichtshof hat die künstliche Befruchtung bei organisch bedingter Unfruchtbarkeit schon am 17. Dezember 1986 als medizinisch notwendige Heilbehandlung eingeordnet (Az. IVa ZR 78/85).
Gezahlt wird nur mit eigenen Ei- und Samenzellen des Paares. Eine Eizellspende, die in Deutschland verboten ist, muss die private Krankenversicherung auch dann nicht zahlen, wenn sie im Ausland erlaubt ist (BGH, 14. Juni 2017, Az. IV ZR 141/16).
Das Verursacherprinzip
Entscheidend ist, bei wem die Ursache liegt. Ist der privat versicherte Mann unfruchtbar, zahlt seine Versicherung auch die Behandlung an der Frau, also Hormone, Eizellentnahme und Embryotransfer. Die Behandlung lässt sich nicht in Einzelteile zerlegen (BGH, 3. März 2004, Az. IV ZR 25/03).
Liegt die Ursache dagegen bei einer gesetzlich versicherten Partnerin, gelten für sie die Regeln der Kasse mit Altersgrenzen und 50 Prozent Zuschuss. In solchen gemischten Fällen klären Sie vorab mit beiden Versicherern, wer welchen Teil übernimmt.
| Ursache liegt bei | Versicherung | Wer zahlt was |
|---|---|---|
| Mann | Mann privat | PKV des Mannes, meist die ganze Behandlung |
| Frau | Frau privat | PKV der Frau, meist die ganze Behandlung |
| Frau | Frau gesetzlich | Kasse nach ihren Regeln, 50 Prozent |
| Beide | gemischt | jede Seite nach ihren Regeln, vorher abstimmen |
Erfolgsaussicht, Alter und Zahl der Versuche
Die private Versicherung zahlt nur, solange die Behandlung eine ausreichende Aussicht auf eine Schwangerschaft hat. Nach der Rechtsprechung liegt die Grenze bei etwa 15 Prozent je Versuch. Viele erfolglose Versuche können die Aussicht senken. Der BGH hat 2005 auch entschieden, dass die Versicherung für ein zweites Kind zahlen muss (21. September 2005, Az. IV ZR 113/04).
Allein das Alter der Frau ist kein Grund zur Ablehnung. Am 4. Dezember 2019 verurteilte der BGH einen Versicherer, die Kosten von rund 17.500 Euro für vier Versuche einer 44 Jahre alten Frau weitgehend zu tragen (Az. IV ZR 323/18). Maßstab ist die Aussicht auf eine Schwangerschaft, nicht auf eine Geburt.
Was im Tarif steht
Viele Tarife erstatten die Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte voll, andere nur einen Prozentsatz. Eine vereinbarte Selbstbeteiligung gilt auch hier, und wer eine Erstattung einreicht, verliert in vielen Tarifen die Beitragsrückerstattung für dieses Jahr.
Holen Sie vor dem ersten Versuch eine schriftliche Leistungszusage mit Behandlungsplan ein. Dann wissen Sie, welche Schritte gezahlt werden, und streiten nicht erst nach der Rechnung.
Wann die private Versicherung nicht zahlt
Ohne organische Ursache, bei Behandlung mit gespendeten Zellen und bei Verfahren, die in Deutschland verboten sind. Auch wenn die Erfolgsaussicht nach ärztlicher Einschätzung unter der Schwelle liegt, lehnt der Versicherer meist ab.
Wer erst mit konkretem Kinderwunsch in die private Versicherung wechseln möchte, muss bekannte Befunde in den Gesundheitsfragen angeben. Das kann zu einem Ausschluss oder Zuschlag führen.
Schritt für Schritt
- Ursache ärztlich klären lassen und schriftlich festhalten.
- Tarif auf Erstattungssatz, Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung prüfen.
- Behandlungsplan mit Kosten beim Versicherer einreichen.
- Schriftliche Leistungszusage abwarten, dann beginnen.
- Bei gemischter Versicherung beide Versicherer vorab fragen.
- Vor jedem weiteren Versuch die Zusage erneut bestätigen lassen.
Checkliste
- Organische Ursache bei der versicherten Person belegt
- Leistungszusage mit Behandlungsplan schriftlich
- Erstattungssatz und Selbstbeteiligung bekannt
- Eigene Ei- und Samenzellen, keine Spende
- Bei gemischter Versicherung Absprache mit Kasse und PKV
Häufige Fehler
- Ohne Leistungszusage beginnen und dann über Teile der Rechnung streiten
- Annehmen, die Altersgrenze der Kasse gelte auch privat
- Bei gemischter Versicherung nur einen Versicherer fragen
- Behandlung im Ausland mit Methoden planen, die hier verboten sind
Fragen und Antworten
Häufig gefragt
Zahlt die PKV auch bei unverheirateten Paaren?
Bei vielen Versicherern ja, anders als die gesetzliche Kasse.
Maßgeblich sind Ihre Tarifbedingungen, fragen Sie vorab nach.
Gibt es in der PKV eine Altersgrenze?
Keine feste.
Das Alter allein reicht nach dem BGH nicht für eine Ablehnung,
es zählt die Aussicht auf eine Schwangerschaft.
Wie viele Versuche zahlt die private Krankenversicherung?
Eine feste Zahl gibt es meist nicht.
Entscheidend ist, dass jeder Versuch noch eine Erfolgsaussicht von etwa 15 Prozent hat.
Zahlt die PKV auch für ein zweites Kind?
Ja, die Krankheit besteht nach der Geburt des ersten Kindes fort.
So hat es der BGH 2005 entschieden.
Zahlt meine PKV die Behandlung meiner gesetzlich versicherten Frau?
Ja, wenn die Ursache bei Ihnen liegt.
Dann gehört die Behandlung Ihrer Frau zur Behandlung Ihrer Krankheit.
Zahlt die PKV eine Eizellspende im Ausland?
Nein.
Methoden, die in Deutschland verboten sind, muss sie auch im Ausland nicht zahlen.
Wird das Einfrieren von Eizellen bezahlt?
Meist nur, wenn es medizinisch nötig ist, etwa vor einer Krebstherapie.
Holen Sie dafür vorher eine Zusage ein.
Quellen
- Verband der Privaten Krankenversicherung: Erstattet die PKV eine künstliche Befruchtung?
- Familienportal des Bundes: Ungewollte Kinderlosigkeit
- Gesetze im Internet: § 27a SGB V, Künstliche Befruchtung
- BGH, Urteil vom 17.12.1986, IVa ZR 78/85
- BGH, Urteil vom 03.03.2004, IV ZR 25/03
- Bericht zum BGH-Urteil vom 21.09.2005, IV ZR 113/04
- BGH, Urteil vom 14.06.2017, IV ZR 141/16
- Legal Tribune Online: BGH, IV ZR 323/18
- Apotheken Umschau: Methoden und Kosten der Kinderwunschbehandlung
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