Generali EKTZ: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Tarif EKTZ FÜR MITGLIEDER DER DEUTSCHEN GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG Der Tarif EKTZ gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung, Teil I Rahmenbe- dingungen 2009 (RB/KT 2009), Teil II Tarifbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (TB/KT 2009). § 18 (1) RB/KT 2009 und § 10 TB/KT 2009 finden keine Anwendung. Bei einem vereinbarten Krankentagegeld von nicht mehr als 30,00 EUR findet § 4 (2) - (4) RB/KT 2009 keine Anwendung. 1. Versicherungsfähigkeit 4. Leistungsanpassung Versicherungsfähig nach Tarif EKTZ sind erwerbstätige Personen, Erstmalig zum 01.01. des übernächsten auf den Versicherungsbe- die Mitglied bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kranken- ginn nach Tarif EKTZ folgenden Kalenderjahres und danach von versicherung (GKV) sind. diesem Zeitpunkt an gerechnet in Abständen von jeweils 24 Mona- ten erhöht sich das vereinbarte Krankentagegeld um jeweils 3,00 2. Leistungen des Versicherers EUR, sofern das Krankentagegeld nach Tarif EKTZ damit nicht über 2.1 Das Krankentagegeld wird für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit 30,00 EUR liegt. nach § 1 (3) RB/KT 2009 ab dem 43. Tag (7. Woche) der völli- Bei mehreren in einem Vertrag versicherten Personen richtet sich gen Arbeitsunfähigkeit ohne zeitliche Begrenzung gezahlt, so- der Zeitpunkt der Leistungsanpassung für alle Personen nach der weit diese durch Krankheit oder Unfall verursacht wird. Person, die zuerst nach einem Zusatz-Krankentagegeldtarif mit au- 2.2 Das Krankentagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt. tomatischer Leistungsanpassung versichert war. 2.3 Arbeitsunfälle und diesen gesetzlich gleichgestellte Berufskrank- Die Höherstufung wird ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneu- heiten sind in den Versicherungsschutz einbezogen. te Wartezeiten vorgenommen. Die für den bisherigen Versiche- 2.4 Ergänzend zu § 1 TB/KT 2009 gilt für freiberuflich oder selbst- rungsschutz nach Tarif EKTZ vereinbarten Risikozuschläge bzw. ständig Tätige: Tritt innerhalb von 6 Monaten nach Ende einer Leistungsbeschränkungen gelten entsprechend auch für die Höher- Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge stufung. erneut Arbeitsunfähigkeit ein, so werden die nachgewiesenen Für laufende Versicherungsfälle wird vom Zeitpunkt des Wirksam- Zeiten der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit oder werdens der Leistungsanpassung an der erhöhte Versicherungs- Unfallfolge der letzten 12 Monate vor Beginn der erneuten Ar- schutz gewährt. beitsunfähigkeit auf die Karenzzeit angerechnet. Steht die Die Einzelheiten der Leistungsanpassung werden dem Versiche- Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammen- rungsnehmer spätestens einen Monat vor dem Wirksamwerden der hang mit der vorangegangenen, erfolgt keine Anrechnung auf Leistungsanpassung mitgeteilt. die Karenzzeit. Die Leistungsanpassung gilt als vom Versicherungsnehmer ange- 2.5 Der Tarif EKTZ gewährt außerdem nach Maßgabe von nommen, wenn er sie nicht spätestens einen Monat nach Wirk- § 1a RB/KT 2009 Versicherungsschutz gegen den Verdienst- samwerden in Textform abgelehnt hat. ausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1, 2 und 5 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht. Hat der Versicherungsnehmer zwei aufeinanderfolgende Leistungs- Dieses Krankentagegeld wird nach Ablauf der Karenzzeit nach anpassungen abgelehnt, erlischt der Anspruch auf künftige Leis- Nr. 2.1 gezahlt. Die Karenzzeit beginnt mit dem ersten Tag der tungsanpassungen. Schutzfrist nach § 3 Absatz 1 bzw. 5 des Mutterschutzgeset- 5 . G e fa h r e r h ö h e n d e b e r u fl i c h e T ä t i g k e i t zes. Für gefahrerhöhende berufliche Tätigkeiten können besondere Risi- 3 . U m fa n g d e r V e r s i c h e r u n g s l e i s t u n g e n kozuschläge vereinbart werden. (versicherbares Krankentagegeld) 6. Sonstiges Als Krankentagegeld können unter Beachtung der in Bei geschlechtsunabhängigen Beiträgen wird der Tarifbezeich- § 4 (2) RB/KT 2009 festgelegten Begrenzung ganzzahlige Vielfache nung EKTZ der Zusatz U angehängt. Für Verträge nach Tarif EKTZU von 1,00 EUR versichert werden. gelten die Regelungen des Tarifs EKTZ. Für Versicherungsbeginne bis 01.07.2006 wird der Tarifbezeich- nung EKTZ der Zusatz B angehängt. Für Verträge nach Tarif EKTZB gelten die Regelungen des Tarifs EKTZ mit der Abweichung, dass § 18 (1) RB/KT 2009 und § 10 TB/KT 2009 Anwendung finden. 7288 08.26 T388 1 [Seite 2] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) FÜR DIE KRANKENTAGEGELDVERSICHERUNG TEIL I: RAHMENBEDINGUNGEN 2009 (RB/KT 2009) Teil II: § 1 TEIL II: TARIFBEDINGUNGEN 2009 (TB/KT 2009) zu § 1 (2) RB/KT 2009 Versicherungsfall Sofern der Arbeitgeber Zeiten der Arbeitsunfähigkeit eines Ver- Der Versicherungsschutz sicherten nach den Tarifen mit mindestens 42 Karenztagen bei § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des seiner Fortzahlung des Arbeitsentgeltes berechtigterweise zu- Versicherungsschutzes sammengerechnet hat, werden diese Zeiten abweichend von § 1 (2) RB/KT 2009 auch für die Bestimmung des Leistungsbe- (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienst- ginns des Versicherers zusammengefasst. ausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall Teil II: § 2 für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in zu § 1 (5) RB/KT 2009 Geltungsbereich vertraglichem Umfang. (1) Bei Aufenthalt im europäischen Ausland sowie bei einem (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- vorübergehenden Aufenthalt mit einer maximalen Dauer von lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- drei Monaten in den mittelmeerangrenzenden Ländern (ein- gen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. schließlich Kanarische Inseln), USA, Kanada, Australien oder Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er endet, Neuseeland wird für dort akut eintretende Krankheiten oder wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und Unfälle das versicherte Krankentagegeld in vertraglichem keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen statio- der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit nären Heilbehandlung in einem Krankenhaus, das die oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich fest- Voraussetzungen nach § 4 (8) RB/KT 2009 erfüllt, gezahlt. gestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, Für Verlegungen des gewöhnlichen Aufenthaltes gilt wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ur- § 19 (1) f) RB/KT 2009. sächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen her- (2) Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt mit einer vorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. maximalen Dauer von drei Monaten in einem Staat der Eu- ropäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizini- werden ergänzend zu § 1 (5) RB/KT 2009 Leistungen für die schem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, Zeit einer dort eintretenden völligen Arbeitsunfähigkeit, in sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit der keine stationäre Heilbehandlung stattfindet, erbracht. nachgeht. Dabei wird das vereinbarte Krankentagegeld nach Ablauf (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem der Karenzzeit für maximal 30 Tage gezahlt. § 5 (1) f) RB/KT Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, 2009 findet insofern keine Anwendung. Für einen über die den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Rahmenbedin- Dauer von drei Monaten hinausgehenden Aufenthalt in ei- gungen, Tarifbedingungen und Tarif) sowie den gesetzlichen nem der oben genannten Staaten können besondere Ver- Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem einbarungen getroffen werden. Für Verlegungen des ge- Recht. wöhnlichen Aufenthaltes gilt § 19 (1) f) RB/KT 2009. (5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. Bei (3) Bei Inanspruchnahme von Leistungen nach (1) oder (2) ist Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut der Reisebeginn nachzuweisen. eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in (4) Bei Wegzug der versicherten Person in einen anderen Staat vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwen- innerhalb des Tätigkeitsgebietes der Generali können vor digen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Kran- Wegzug zum Versicherungsschutz besondere Vereinbarun- kenhaus gezahlt. Für einen Aufenthalt im außereuropäischen gen getroffen werden. Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutz - rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- fristen und am Entbindungstag fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1, solchen Antrags verpflichtet. Ein Wechsel aus einem Tarif, bei 2 und 5 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag dem die Prämien geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeitraum nicht oder einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen Versicherungsfall Bei einem Wechsel bleiben die erworbenen Rechte erhalten; die gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 22 RB/KT 2009 nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rück- sowie der §§ 1 bis 10 TB/KT 2009 sinngemäß, soweit sich aus stellung für das mit dem Alter der versicherten Person wach- den nachfolgenden Absätzen keine Abweichungen ergeben. sende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe die- (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am ser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Ver- Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang sicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der ver- Risikozuschlag (§ 10 Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs- sicherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutter- ausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukom- schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder menden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. nach dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bund- 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bei eselterngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen an- befristeten Versicherungsverhältnissen, es sei denn, es handelt derweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit sich um eine Befristung nach § 196 VVG (siehe Kundeninforma- verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das ver- tion). einbarte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicherte Person während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von 2 [Seite 3] Krankentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur unmittelbaren Anschluss an die bisherige Versicherung einmal bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. beginnt. (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt vor, wenn gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutter- für die versicherte Person bei dem bisherigen Versiche- schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und rer Versicherungsschutz mindestens für ambulante und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bun- stationäre Heilbehandlung als Grundversicherung be- deselterngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistun- steht und entsprechend weiter vereinbart wird. gen für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall b) Bei Personen, die aus einer gesetzlichen Krankenversi- das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tä- cherung ausscheiden, wird unter den in § 3 (5) Satz 2 tigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Bei der RB/KT 2009 genannten Voraussetzungen die nachweis- Berechnung des durchschnittlichen Nettoeinkommens nach § 4 lich in der gesetzlichen Krankenversicherung ununter- Abs. 4 RB/KT 2009 ist zur Ermittlung des relevanten brochen zurückgelegte Versicherungszeit abweichend 12-Monatszeitraums auf den Beginn der Mutterschutzfrist nach von § 3 (5) Satz 1 RB/KT 2009 auch über die Höhe des § 3 Absatz 1 bzw. 5 des Mutterschutzgesetzes abzustellen. bisherigen Krankengeldanspruchs hinaus auf die Warte- (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1, zeiten angerechnet. 2 und 5 des Mutterschutzgesetzes und der Tag der Entbindung c) Abweichend von § 3 (3) RB/KT 2009 entfallen die be- sind durch den Versicherungsnehmer nachzuweisen. Dieser sonderen Wartezeiten bei Unfällen. trägt etwaige Kosten des Nachweises. (2) zu § 3 (4) RB/KT 2009 (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn. Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Antragstel- (6) Geht der Mutterschutzfrist nach § 3 Absatz 1 bzw. 5 Mutter- ler innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für die zu schutzgesetz eine vollständige Arbeitsunfähigkeit unmittelbar versichernden Personen ärztliche Zeugnisse auf den vom voraus, wird deren Dauer auf die Karenzzeit für den Versiche- Versicherer vorgeschriebenen Formularen vorlegt. Die Kos- rungsfall nach § 1a angerechnet. ten der ärztlichen Untersuchung trägt der Antragsteller. § 2 Beginn des Versicherungsschutzes § 4 U m fa n g d e r L e i s t u n g s p fl i c h t Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor dem Tarif, diesen Rahmenbedingungen und den Tarifbedingun- Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des gen. Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankenta- und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die gegeldern und dem Netto-Krankengeld der GKV das auf den vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit her- geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene rührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnitts- ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in verdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Ein- Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 tritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeit- für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. raum vorsieht. § 3 Wartezeiten (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer un- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. verzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. Unfällen. (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Mona- dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der te. Versicherer, auch wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. - Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeit- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung aus- raum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Ar- scheiden, wird bis zur Höhe des bisherigen Krankengeldan- beitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate spruches die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeit- Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vorausset- raum abzustellen. zung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zusammen mit einer Krank- - Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalender- heitskostenversicherung beantragt wurde und der Versiche- jahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßge- rungsschutz in Abweichung von § 2 im unmittelbaren Anschluss bende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus ei- bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte ab- nem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. gelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. - Für Arbeitslose mit Bezug von Arbeitslosengeld gemäß SGB III gelten die besonderen Regelungen nach § 3b der Teil II: § 3 Tarifbedingungen. zu § 3 RB/KT 2009 Wartezeiten Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsver- (1) zu § 3 (2) und (3) RB/KT 2009 bot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei au- ßer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet a) Abweichend von § 3 (2) und (3) RB/KT 2009 verzichtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach § 3a und § 3b der Tarif- der Versicherer bei Personen, die aus einer privaten bedingungen. Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Krankenversicherung zum Versicherer wechseln, auf die Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats nach Zugang Einhaltung der Wartezeiten, wenn und solange der Ver- der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an sicherungsschutz eine Krankheitskostenvollversicherung wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leis- umfasst. Voraussetzung ist, dass die Versicherung im 3 [Seite 4] tungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits einge- - abzüglich der unter Zugrundelegung des Durch- tretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. schnittssteuersatzes für diese Einkünfte zu zahlen- (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versi- den Einkommensteuer und des Solidaritätszu- cherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch schlags einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. c) Land- und Forstwirte im Krankenhaus behandelt wird. Als Nettoeinkommen von Land- und Forstwirten gelten (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- - die Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft nach senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. § 13 EStG (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheini- - abzüglich der unter Zugrundelegung des Durch- gung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. schnittssteuersatzes für diese Einkünfte zu zahlen- Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungs- den Einkommensteuer und des Solidaritätszu- nehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Eltern oder schlags Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Teil II: § 3b (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- zu § 4 RB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- Besondere Regelungen für Arbeitslose mit Bezug von Arbeitslo- hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- sengeld gemäß SGB III lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Als Nettoeinkommen von Arbeitslosen gilt (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in - das von der Bundesagentur für Arbeit bewilligte monatliche Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehand- Arbeitslosengeld (täglicher Leistungssatz multipliziert mit 30) lung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übri- - zuzüglich 15 % des Arbeitslosengeldes als Sozialversiche- gen aber die Voraussetzungen von Absatz 8 erfüllen, werden rungspauschale die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versiche- rer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Abweichend von § 4 (4) RB/KT 2009 ist ausschließlich der Zeit- Bei TBC-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch bei raum des Bezugs von Arbeitslosengeld gemäß SGB III maßge- stationärer Behandlung in TBC-Heilstätten und -Sanatorien ge- bend. leistet. § 5 E i n s c h r ä n k u n g d e r L e i s t u n g s p fl i c h t (10) Der Versicherungsnehmer oder versicherte Personen können (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit Auskunft über oder Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie nehmen, die der Versicherer bei der Prüfung seiner Leistungs- wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse ver- pflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung ursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt und eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlos- den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebli- sen sind; che therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten b) wegen vorsätzlich selbst herbeigeführter Krankheiten und Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Das Unfälle einschließlich deren Folgen sowie wegen Entzie- Verlangen kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ih- hungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; rem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Al- koholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen Teil II: § 3a sind; zu § 4 RB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Nettoeinkommen i.S.v. § 4 Abs. 2 bis 4 RB/KT 2009 Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; (1) Arbeitnehmer e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer- Als Nettoeinkommen von Arbeitnehmern gilt dende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis - der Arbeitslohn (ohne Ersatz von Aufwendungen und (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung der Leis- Verpflegungszuschüsse) tungspflicht gilt sinngemäß auch für selbstständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammen- - zuzüglich der Arbeitgeberanteile zur Kranken-, Pflege- hang mit den unter d) genannten Ereignissen steht; und Rentenversicherung, wenn kein Anspruch auf Kran- kengeld bei der GKV besteht f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem Wohnsitz aufhält, es sei denn, dass sie sich – unbeschadet des Ab- - abzüglich der einbehaltenen Lohnsteuer und des Solida- satzes 2 – in medizinisch notwendiger stationärer Heilbe- ritätszuschlags handlung befindet (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versi- (2) Selbstständige cherte Person außerhalb ihres Wohnsitzes arbeitsunfähig, a) Gewerbetreibende steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Erkran- Als Nettoeinkommen von Gewerbetreibenden gelten kung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt. - die Einkünfte aus Gewerbebetrieb nach § 15 EStG g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während - abzüglich der unter Zugrundelegung des Durch- Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitations- schnittssteuersatzes für diese Einkünfte zu zahlen- träger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. den Einkommensteuer und des Solidaritätszu- schlags und (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort – auch bei einem Krankenhausaufenthalt – besteht keine Leistungs- - abzüglich der zu zahlenden Gewerbesteuer pflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person b) Freiberufler und andere Selbstständige im Sinne von dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorüber- § 18 EStG gehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck un- Als Nettoeinkommen von Freiberuflern und anderen abhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen Un- Selbstständigen gelten fall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem - die Einkünfte aus selbstständiger Arbeit nach § 18 Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. EStG 4 [Seite 5] Teil II: § 4 (2) Der Versicherungsschutz endet ebenfalls mit Wegfall einer im zu § 5 RB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit (insbesondere Aufgabe der Erwerbstätigkeit), mit Eintritt der Be- (1) Für Versicherte der Tarifstufen mit einer Karenzzeit von rufsunfähigkeit oder mit Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder mindestens 42 Tagen werden für Arbeitsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeitsrente (§ 19 Abs. 1 a) bis c)). Besteht jedoch ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung au- rungsfall Arbeitsunfähigkeit, endet die Leistungspflicht des Ver- ßerhalb der gesetzlichen Beschäftigungsverbote nach § 3 sicherers nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem er seine im Tarif Absätze 1 und 2 Mutterschutzgesetz in einem Arbeitsver- aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbrin- hältnis die tariflichen Leistungen erbracht. Die Leistungsein- gen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt dieses Ereig- schränkung nach § 5 (1) d) RB/KT 2009 entfällt somit für nisses. diesen Zeitraum. Satz 1 und 2 gelten sinngemäß auch für Selbstständige für die versicherten Tarifstufen mit einer Ka- renzzeit von mindestens 42 Tagen. Pflichten des Versicherungsnehmers (2) Abweichend von § 5 (2) RB/KT 2009 wird das versicherte § 9 Beitragszahlung Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer ei- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- ner medizinisch notwendigen stationären Krankenhausbe- beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- handlung in einem Heilbad oder Kurort gezahlt. rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli- (3) Die Leistungseinschränkung nach § 5 (1) c) RB/KT 2009 chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit findet keine Anwendung. der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag wäh- § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen rend des Versicherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unter- (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzah- tum des Versicherers. len. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe ge- der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Kundenin- schlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf formation). dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr ver- (3) Der Versicherer ist berechtigt, an den Überbringer oder Über- längert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- sender von ordnungsmäßigen Nachweisen zu leisten, sofern kündigt hat, kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Mo- keine Verpflichtung nach Satz 2 besteht. Der Versicherer ist natsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Mo- verpflichtet, ausschließlich an die versicherte Person zu leisten, nats fällig. wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als emp- (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich fangsberechtigt für ihre Versicherungsleistungen benannt hat. nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versiche- Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versiche- rungsscheins zu zahlen, es sei denn, der Erstbeitrag ist gestun- rungsnehmer die Leistung verlangen. det. Ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate bei Eintritt (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und des Versicherungsfalls nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat werden. die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht verpfän- Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im det werden. Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung Teil II: § 5 des Beitrags aufmerksam gemacht hat. zu § 6 (4) RB/KT 2009 Überweisungskosten (4) Wird der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzei- Die Überweisung der Versicherungsleistungen an den An- tig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht be- spruchsteller erfolgt kostenfrei auf ein Konto bei einem deut- wirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten, es sei denn, schen Geldinstitut; bei anderer Zahlungsweise können die anfal- der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertre- lenden Gebühren verrechnet werden. ten. (5) Wenn der Versicherungsnehmer einen Folgebeitrag bzw. eine § 7 Verjährung Folgebeitragsrate nicht fristgerecht zahlt, wird der Versicherer (1) Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag unterliegen der die Zahlung in Textform anmahnen und dem Versicherungs- Verjährung. Die Verjährungsfrist beträgt nach § 195 BGB (siehe nehmer eine Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen be- Kundeninformation) drei Jahre. Sie beginnt mit dem Ende des stimmen. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rück- Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger ständigen Beiträge, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert von den den Anspruch begründenden Umständen und der Per- und die Rechtsfolgen angibt, die nach § 38 Abs. 2 und 3 VVG son des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrläs- (siehe Kundeninformation) mit dem Fristablauf verbunden sind; sigkeit erlangen müsste. bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- (2) Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim Versiche- trennt anzugeben. Ist der Versicherungsnehmer nach Ablauf rer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt dieser Frist mit der Zahlung in Verzug, besteht für Versiche- gehemmt, zu dem die Entscheidung des Versicherers dem An- rungsfälle, die nach Ablauf dieser Frist eintreten, kein Versiche- spruchsteller in Textform zugeht. rungsschutz. (6) Ist der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten § 8 Ende des Versicherungsschutzes Beträge nach Ablauf einer ihm gesetzten Zahlungsfrist von min- (1) Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versi- destens zwei Wochen noch im Verzug, kann der Versicherer cherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhält- das Versicherungsverhältnis fristlos kündigen. Die Kündigung nisses (§§ 17, 18, 19 Abs. 1 d) bis f)). Kündigt der Versicherer kann bereits bei Bestimmung der Zahlungsfrist ausgesprochen das Versicherungsverhältnis gemäß § 18 Abs. 1, endet der Ver- werden. In diesem Fall wird die Kündigung zum Fristablauf wirk- sicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle erst am sam, wenn der Versicherungsnehmer in dem Kündigungs- dreißigsten Tage nach Beendigung des Versicherungsverhält- schreiben darauf hingewiesen wurde und bei Fristablauf mit der nisses. Zahlung noch in Verzug ist. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Zahlung innerhalb eines 5 [Seite 6] Monats nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Per- Bestimmung der Zahlungsfrist verbunden war, innerhalb eines son ist jedoch während der Dauer des Versicherungsver- Monats nach Ablauf der Zahlungsfrist nachholt. hältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstel- (7) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- lung zu bilden ist. tragsrate in Verzug, werden die gestundeten Beitragsraten des (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht der Beitragsrate für den am Tag der Zahlung laufenden Monat dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- und die Mahnkosten entrichtet sind. rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- (8) Ist vereinbart, dass der Versicherer die jeweils fälligen Beiträge schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- bzw. Beitragsraten von einem Konto einzieht und kann ein Bei- trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeb- trag bzw. eine Beitragsrate aus Gründen, die der Versiche- lichen Grundsätzen. rungsnehmer zu vertreten hat, nicht fristgerecht eingezogen § 11 Beitragsanpassung werden oder widerspricht der Versicherungsnehmer einer be- rechtigten Einziehung von seinem Konto, kommt er in Verzug (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die und der Versicherer kann auch die daraus entstehenden Kosten Leistungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Arbeitsun- in Rechnung stellen. Der Versicherer ist zu weiteren Einzie- fähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfähigkeits- hungsversuchen berechtigt, aber nicht verpflichtet. Ist die Ein- zeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. ziehung eines Beitrags bzw. einer Beitragsrate nicht möglich Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich aus Gründen, die der Versicherungsnehmer nicht zu vertreten für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Be- hat, kommt er erst in Verzug, wenn er nach Zahlungsaufforde- rechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und rung in Textform nicht fristgerecht zahlt. Der Versicherer ist be- Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für rechtigt, den Versicherungsnehmer in Textform zur Zahlung eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von durch Überweisung aufzufordern. mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundert- satz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom (9) Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, ist er des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzun- zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus gen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend dem Tarif ergibt. geändert werden. (10) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit (2) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von eventuell verein- beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur barten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Ver- hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund sicherungsnehmer folgt. des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Kundeninformation) oder durch vom Versicherer erklärte Anfechtung wegen arglistiger Täu- Teil II: § 7 schung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die zu § 11 (1) RB/KT 2009 Beitragsanpassung Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder An- fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der ers- Der Vomhundertsatz beträgt 5. te Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt § 12 Überschussbeteiligung wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Aufsichtsrats die Be- (11) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende träge, die für die Überschussbeteiligung der Versicherten zurückzu- Stelle zu entrichten. stellen sind. Zum Zweck einer Beitragsentlastung, insbesondere im Teil II: § 6 Alter, werden nach Maßgabe der Vorschriften des VAG der Alte- rungsrückstellung zusätzliche Beträge zugeführt und verwendet. zu § 9 (1) RB/KT 2009 Monatliche Beitragsrate Soweit Beträge den Versicherten nicht direkt oder indirekt gutzu- Die Höhe der Beiträge richtet sich schreiben sind, werden sie in die Rückstellung für erfolgsabhängige - nach der jeweiligen Art der beruflichen Tätigkeit der versi- Beitragsrückerstattung eingestellt. Die in dieser Rückstellung ange- cherten Person, sammelten Beträge werden nur für die Versicherten verwendet. Dies kann geschehen durch Auszahlung oder Gutschrift von Bei- - nach dem bei Versicherungsbeginn erreichten Lebensalter tragsteilen, Leistungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung der versicherten Person, als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitragser- - in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen nach dem höhungen. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, mit Zustimmung Geschlecht der versicherten Person. der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstellung für Bei- § 10 Beitragsberechnung tragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits festgelegte Über- schussanteile entfällt, im Interesse der Versicherten zur Abwendung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- eines Notstands heranzuziehen. schriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders den je- festgelegt. weils zu verwendenden Betrag, die Art, den Zeitpunkt und die Voraussetzungen der Verwendung der Mittel aus der Rückstellung (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. Versicherungsschutzes, werden berücksichtigt: – in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen das Ge- § 13 Obliegenheiten schlecht der versicherten Person, (1) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person haben – das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer un- Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person. verzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstel- Bei verspätetem Zugang der Anzeige entfällt der Anspruch auf lung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundla- Krankentagegeld bis zum Zugangstag nach Maßgabe des § 14 gen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhö- ganz oder teilweise. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem hung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuwei- 6 [Seite 7] sen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versi- Ende der Versicherung cherer binnen drei Tagen anzuzeigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben auf § 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die gefor- drei Monaten kündigen. derten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versiche- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- rers zu erteilen. rife beschränkt werden. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt Krankenversicherung versicherungspflichtig, kann der Versiche- untersuchen zu lassen. rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versiche- (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Arbeits- rungspflicht insoweit eine Krankentagegeldversicherung oder fähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unter- zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung lassen, die der Genesung hinderlich sind. ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der (5) Änderungen seiner Anschrift (Wohnsitz oder Geschäfts- bzw. Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- Gewerbebetrieb) hat der Versicherungsnehmer unverzüglich weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefor- mitzuteilen. Anderenfalls gelten Erklärungen, die der Versicherer dert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- mit eingeschriebenem Brief an die letzte ihm bekannte Anschrift säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Später kann der Versi- sendet, drei Tage nach Absendung als zugegangen. cherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insoweit nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versiche- (6) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich rungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht der ge- anzuzeigen. setzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur (7) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer an- vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beam- derweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Kranken- tenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. Der Bei- tagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenom- trag steht dem Versicherer bis zum Wirksamwerden der Kündi- men werden. gung zu. Teil II: § 8 (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt zu § 13 (1) RB/KT 2009 Nachweis der Arbeitsunfähigkeit anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versiche- deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der rer spätestens bis zum 1. Tag des tariflich festgelegten Leis- Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung be- tungsbeginns anzuzeigen. Der Anzeige ist das Original der rechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person Bezeichnung der Krankheit beizufügen oder innerhalb der 1. binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Woche nachzureichen. Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- (2) Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer wö- rung erhöht. chentlich nachzuweisen. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- § 14 Folgen von Obliegenheitsverletzungen passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 22 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf Herabsetzung (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Kun- gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, kann der Versicherungsnehmer deninformation) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi- teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der cherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der in § 13 Abs. 1 bis 4, 6 und 7 genannten Obliegenheiten verletzt Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens wird. der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der (2) Wird eine der in § 13 Abs. 6 und 7 genannten Obliegenheiten Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und verletzt, kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. Abs. 1 VVG (siehe Kundeninformation) außerdem innerhalb ei- (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- nes Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverlet- fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver- zung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in nehmers gleich. dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. § 15 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit (7) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versi- versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis cherungsfähigkeit (insbesondere Aufgabe der Erwerbstätigkeit), der unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- Eintritt der Berufsunfähigkeit oder der Bezug einer Berufsunfähig- setzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses hat der keits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente (vgl. § 19 Abs. 1 a) bis c)) ei- künftige Versicherungsnehmer innerhalb zweier Monate nach ner versicherten Person ist dem Versicherer unverzüglich anzuzei- der Kündigung zu erklären. Die Kündigung ist nur wirksam, gen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffe- später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nen versicherten Personen von der Kündigungserklärung nach Eintritt dieses Ereignisses empfangenen Leistungen, soweit Kenntnis erlangt haben. sie nicht vertraglich geschuldet sind, einander zurückzugewähren. (8) Soweit die Krankentagegeldversicherung nach Art der Lebens- § 16 Aufrechnung versicherung betrieben wird, haben Versicherungsnehmer und Gegen Forderungen des Versicherers ist eine Aufrechnung nur zu- versicherte Personen das Recht, einen gekündigten Versiche- lässig, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig rungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzu- festgestellt ist. führen. 7 [Seite 8] Teil II: § 9 b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, zu § 17 (1) RB/KT 2009 Versicherungsjahr wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als (1) Bei erstmaligem Vertragsabschluss mit Versicherungsbe- 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeit- ginn vor dem 1.1.1998 gilt: punkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Ar- a) Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- beitsunfähigkeit, endet das Versicherungsverhältnis nicht vor rungsschein bezeichneten Zeitpunkt. dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif b) Werden nachträglich weitere Tarife abgeschlossen, so aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu er- endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem des bereits bringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der bestehenden Versicherungsvertrages. Die folgenden Berufsunfähigkeit; Versicherungsjahre werden dem des bereits bestehen- c) mit dem Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfä- den Versicherungsvertrages angepasst. higkeitsrente. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem c) Entsprechendes gilt für alle sonstigen Vertragsänderun- bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, gen, einschließlich der nachträglichen Mitversicherung endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, von Personen. bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leis- (2) Bei erstmaligem Vertragsabschluss mit Versicherungsbe- tungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätes- ginn ab dem 1.1.1998 gilt: tens aber drei Monate nach Rentenbezug; Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- d) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens nach Vollendung rungsschein bezeichneten Zeitpunkt, es endet am 31. De- des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Al- zember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Ver- tersgrenze erreicht wird; die versicherte Person hat in die- sicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. sem Fall das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG (siehe Kundeninformation) den Abschluss einer neuen Krankenta- § 18 Kündigung durch den Versicherer gegeldversicherung zu verlangen; (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende ei- e) mit dem Tod. Beim Tod des Versicherungsnehmers haben nes jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von die versicherten Personen das Recht, das Versicherungs- drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch auf verhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht. nehmers fortzusetzen. Die Fortsetzung des Versicherungs- (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche verhältnisses hat der künftige Versicherungsnehmer inner- Kündigungsrecht bleiben unberührt. halb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungs- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife nehmers zu erklären; oder nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes be- f) bei Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufent- schränkt werden. halts in einen Staat außerhalb des Tätigkeitsgebietes des (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die Versicherers, außerhalb der Europäischen Union und außer- Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife er- halb der Vertragsstaaten des Abkommens über den Euro- klärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung päischen Wirtschaftsraum, es sei denn, dass eine anderwei- die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu dem Zeit- tige Vereinbarung getroffen wird; punkt verlangen, in dem diese wirksam wird. Das gilt nicht für g) bei Bezug von Grundsicherungsgeld gemäß SGB II. den Fall des § 17 Abs. 3. (2) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer im Tarif Teil II: § 10 bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit (ins- besondere Aufgabe einer Erwerbstätigkeit), wegen Eintritts der zu § 18 (1) RB/KT 2009 Verzicht auf das ordentliche Kündi- Berufsunfähigkeit, wegen Bezugs einer Berufsunfähigkeits- oder gungsrecht Erwerbsunfähigkeitsrente oder wegen Bezugs von Grundsiche- (1) Wurde bei einem Wechsel aus einer privaten Krankenversi- rungsgeld gemäß SGB II beendet, kann der Versicherungsneh- cherung auf die Einhaltung der Wartezeiten nach § 3 (1) a) mer das Versicherungsverhältnis für die Dauer des Wegfalls der TB/KT 2009 verzichtet oder wurde eine Vorversicherung Voraussetzung, die Dauer der Berufsunfähigkeit, die Dauer des nach § 3 (5) RB/KT 2009 angerechnet, verzichtet der Versi- Bezugs von Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente cherer auf das ordentliche Kündigungsrecht bis zur Höhe bzw. die Dauer des Bezugs von Grundsicherungsgeld gemäß des bisher vereinbarten Krankentagegeldes bzw. in Höhe SGB II hinsichtlich der betroffenen versicherten Person im Rah- des bisherigen Krankengeldanspruchs, wenn und solange men einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf der Versicherungsschutz eine ungekündigte Krankheitskos- diese Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist innerhalb tenvollversicherung umfasst. von zwei Monaten seit Wegfall der Voraussetzung, seit Eintritt (2) Bei nachträglicher Erhöhung des Krankentagegeldes oder der Berufsunfähigkeit, seit Bezug der Berufsunfähigkeits- oder bei späterer Vereinbarung eines Krankentagegeldtarifes mit Erwerbsunfähigkeitsrente bzw. seit Bezug von Grundsiche- verkürzter Karenzzeit kann der Versicherer die veränderte rungsgeld gemäß SGB II, bei erst späterem Bekanntwerden des Vereinbarung in den folgenden drei Versicherungsjahren Ereignisses gerechnet ab diesem Zeitpunkt, zu stellen. kündigen. Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versicherungs- nehmer das Recht, die Fortsetzung der Versicherung hinsicht- § 19 Sonstige Beendigungsgründe lich der betroffenen versicherten Person in demselben oder ei- (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen nem anderen Krankentagegeldtarif zu verlangen, soweit die versicherten Personen Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt sind. Der a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherer kann diese Weiterversicherung von besonderen Versicherungsfähigkeit (insbesondere Aufgabe der Erwerbs- Vereinbarungen abhängig machen. tätigkeit) zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in ei- Sonstige Bestimmungen nem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähig- keit, endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeit- § 20 Willenserklärungen und Anzeigen punkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- ten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, dürfen der Textform. spätestens aber drei Monate nach Wegfall der Vorausset- zung; 8 [Seite 9] § 21 Gerichtsstand § 22 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs- (1) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am bedingungen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungs- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- nehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers oder rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- am Sitz der vertragsführenden Niederlassung anhängig ge- gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmun- macht werden. gen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn (2) Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Versiche- die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhän- Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- giger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderun- gen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Grün- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht de an den Versicherungsnehmer folgt. Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Ver- nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt sicherers zuständig. worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes- sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstel- len würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh- mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- standteil. 9 [Seite 10] Streitschlichtungsstellen MEINUNGSVERSCHIEDENHEITEN UND RECHTSWEG Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungs- stelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Bafin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die Bafin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versiche- rungsnehmer der Rechtsweg offen. 10 [Seite 11] Generali Deutschland Krankenversicherung AG Hansaring 40-50 50670 Köln Telefon 02 21/16 36 - 0 www.generali.de Ein Unternehmen der Generali Gruppe 11