Hallesche Tarif KT: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung English version: www.hallesche.de/pm25u-e-0625.pdf Teil I Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) Teil II Tarifbedingungen (TB/KT 2013) Fassung Januar 2026 Inhalt § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des § 9 Obliegenheiten ..................................................... 11 Versicherungsschutzes .......................................... 2 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ......... 11 § 1a Krankentagegeld während der § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag . 3 Versicherungsfähigkeit ....................................... 11 § 2 Beginn des Versicherungsschutzes .................... 4 § 12 Aufrechnung .......................................................... 12 § 3 Wartezeiten.............................................................. 4 § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 12 § 4 Umfang der Leistungspflicht ............................... 5 § 14 Kündigung durch den Versicherer.................... 13 § 5 Einschränkung der Leistungspflicht ................... 7 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................... 13 § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ........ 8 § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ................... 15 § 7 Ende des Versicherungsschutzes ........................ 9 § 17 Gerichtsstand......................................................... 15 § 8 Beitragszahlung....................................................... 9 § 18 Änderungen der Allgemeinen § 8a Beitragsberechnung.............................................10 Versicherungsbedingungen ............................... 16 § 8b Beitragsanpassung ...............................................10 Anhang – Gesetzestexte .............................................. 17 Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 19 [Seite 2] Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestehen aus: Teil I (Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KT 2009]), Teil II (Tarifbedingungen [TB/KT 2013]) und Teil III (Tari- fen). Die Tarifbedingungen ergänzen die Musterbedingungen und enthalten darüber hinaus Abweichungen zugunsten der Versicherten. Der Versicherungsschutz lichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen (Musterbedingungen mit An- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich hang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetz- des Versicherungsschutzes lichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis un- I terliegt deutschem Recht. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz ge- (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwand- gen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder lung der Versicherung in einen gleichartigen Versi- Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verur- cherungsschutz verlangen, sofern die versicherte sacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Person die Voraussetzungen für die Versicherungs- Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentage- fähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen An- geld in vertraglichem Umfang. trag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwen- erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den dige Heilbehandlung einer versicherten Person we- technischen Berechnungsgrundlagen gebildete gen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen er endet, wenn nach medizinischem Befund keine angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürf- höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risi- tigkeit mehr bestehen. Eine während der Behand- kozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leis- lung neu eingetretene und behandelte Krankheit tungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähig- den hinzukommenden Teil des Versicherungsschut- keit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann zes Wartezeiten einzuhalten. Der Umwandlungsan- einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ers- spruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversi- ten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächli- cherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund chen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, mit Aus- gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfall- nahme einer Befristung nach § 196 VVG (siehe An- folgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld hang) besteht der Umwandlungsanspruch auch nur einmal gezahlt. nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus ei- (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingun- nem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunab- gen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre be- hängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem rufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vo- dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. rübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstä- (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf tigkeit nachgeht. Können zuvor arbeitsunfähige Deutschland. Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bishe- (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im eu- rige Tätigkeit teilweise verrichten und durch eine ropäischen Ausland wird für im Ausland akut einge- stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit vo- tretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentage- raussichtlich wieder besser in das Erwerbsleben ein- geld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer gegliedert werden, so besteht während der Wieder- medizinisch notwendigen stationären Heilbehand- eingliederung ein Anspruch auf Krankentagegeld, lung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen dies vor- einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuro- sehen. päischen Ausland können besondere Vereinbarun- (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt gen getroffen werden. sich aus dem Versicherungsschein, späteren schrift- Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 19 [Seite 3] (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhn- zung des Versicherungsverhältnisses zu treffen. Auf lichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Antrag wird das Versicherungsverhältnis auch in eine Europäischen Union oder einen anderen Vertrags- Anwartschaft umgewandelt. Der Abschluss dieser be- staat des Abkommens über den Europäischen Wirt- sonderen Vereinbarung zur Fortsetzung des Versiche- schaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetre- rungsverhältnisses bzw. die Umwandlung in eine An- tene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld wartschaftsversicherung muss spätestens innerhalb in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizi- von 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Auf- nisch notwendigen stationären Heilbehandlung in enthalts beantragt werden. einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsor- II tes (Wegzug) in einen anderen Staat als den in § 1 (8) MB/KT 2009 genannten Staaten gelten ab Beginn des (1) Ist das Risiko z.B. durch Vorerkrankungen erhöht, Auslandsaufenthaltes § 15 (1e) MB/KT 2009. so kann der Versicherer die Annahme des Versiche- rungsantrages von der Vereinbarung besonderer Be- § 1a Krankentagegeld während der dingungen (z.B. Risikozuschläge) abhängig machen. Mutterschutzfristen und am Entbindungstag I (2) In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 leistet der Versicherer auch bei Teilarbeitsunfähigkeit im Rah- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall men einer Wiedereingliederung in das Erwerbsleben der weiblichen Versicherten, der während der für bis zu 8 Wochen. Diese Leistung wird nur für Ar- Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und § 3 Abs. 2 des Mut- beitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis terschutzgesetzes (siehe Anhang) sowie am Entbin- erbracht, für die beim Versicherer eine Krankheitskos- dungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem tenvollversicherung für ambulante und stationäre Be- Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tä- handlung besteht. Eine Wiedereingliederung in das Er- tig ist. Für diesen Versicherungsfall gelten die Be- werbsleben liegt vor, stimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, so- weit sich aus den nachfolgenden Absätzen keine Ab- • wenn im unmittelbaren Anschluss an eine voll- weichungen ergeben. ständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 von mindestens zwölfwöchiger (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Dauer die berufliche Tätigkeit wieder stufen- Schutzfristen und am Entbindungstag ein Kranken- weise aufgenommen wird und tagegeld in vertraglichem Umfang ungeachtet der • solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der versicher- 50%, welche vom Arzt zu bescheinigen ist, be- ten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf steht. Das vom Arbeitgeber gezahlte Entgelt Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch wird auf das Krankentagegeld angerechnet. Fünftes Buch oder nach dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und El- (3) Der Versicherungsschutz kann über den Rahmen ternzeitgesetz oder auf einen anderen anderweiti- von § 1 (7) MB/KT 2009 hinaus ausgedehnt werden. gen angemessenen Ersatz für den während dieser Hierzu ist eine vorherige schriftliche Vereinbarung, ge- Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird gebenenfalls auch über besondere Bedingungen erfor- dieser auf das vereinbarte Krankentagegeld ange- derlich. rechnet. Wenn die versicherte Person während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbin- (4) Die Schweiz wird in allen Bestimmungen den in dungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug § 1 (8) MB/KT 2009 genannten Staaten bzw. den an- von Krankentagegeld ist oder wird, wird das Kran- deren Mitgliedstaaten der Europäischen Union und kentagegeld nur einmal bis zur vereinbarten Höhe anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den gezahlt. Europäischen Wirtschaftsraum gleichgestellt. (3) Das während der Mutterschutzfristen und am (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnli- Entbindungstag gezahlte Krankentagegeld darf zu- chen Aufenthalt in einen der unter § 1 (8) MB/KT 2009 sammen mit dem Mutterschaftsgeld nach dem Sozi- genannten Staaten, verpflichtet sich der Versicherer algesetzbuch Fünftes Buch und nach dem Mutter- auf Antrag eine besondere Vereinbarung zur Fortset- schutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundesel- Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 19 [Seite 4] terngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatz- besonderen Bedingungen vereinbart worden sind. leistungen für den während dieser Zeit verursach- Diese Regelung gilt entsprechend für die Mehrleistung ten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umge- nach einer Änderung des bestehenden Versicherungs- rechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende schutzes. Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der (2) Durch die Änderung des Versicherungsschutzes Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor im Laufe der Versicherungsdauer ändert sich das beim Beginn der Mutterschutzfrist nach § 3 Abs. 1 des ursprünglichen Abschluss des Vertrages festgelegte Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang). Versicherungsjahr nicht. (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen § 3 Wartezeiten nach § 3 Abs. 1 und § 3 Abs. 2 des Mutterschutzge- I setzes (siehe Anhang) und der Tag der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzuwei- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungs- sen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. beginn an. (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versi- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. cherungsbeginn. Sie entfällt bei Unfällen. II (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psy- chotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kie- Bezüglich Nettoeinkommen gelten im Übrigen die ferorthopädie acht Monate. Bestimmungen gemäß § 4 MB/KT 2009 und die dazu- gehörenden Tarifbedingungen. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Warte- zeiten aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen § 2 Beginn des Versicherungsschutzes werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Ge- I sundheitszustand vorgelegt wird. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versi- (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzli- cherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche- chen Krankenversicherung ausgeschieden sind, wird rungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versi- bis zur Höhe des bisherigen Krankentagegeld- oder cherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versi- Krankengeldanspruchs die nachweislich dort unun- cherungsscheines oder einer schriftlichen Annah- terbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die meerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versiche- die Versicherung spätestens zwei Monate nach Be- rungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleis- endigung der Vorversicherung zusammen mit einer tet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages ein- Krankheitskostenversicherung beantragt wurde getretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entspre- Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten chendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentli- fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis chen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfür- 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- sorge. schutzes. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Warte- II zeitenregelungen für den hinzukommenden Teil des (1) Abweichend von § 2 MB/KT 2009 sind auch vor Versicherungsschutzes. dem Abschluss des Versicherungsvertrages eingetre- tene Versicherungsfälle nur für den Teil von der Leis- II tungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Beginn (1) Abweichend von § 3 (2) und (3) MB/KT 2009 ver- des Versicherungsschutzes fällt. Dies gilt jedoch nur, zichtet der Versicherer auf die Einhaltung der Warte- wenn diese Versicherungsfälle dem Versicherer ord- zeiten, wenn neben der Krankentagegeldversicherung nungsgemäß angezeigt und keine entgegenstehenden eine Krankheitskostenvollversicherung besteht. Eine Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 19 [Seite 5] Krankheitskostenvollversicherung liegt vor, wenn für entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen die versicherte Person beim Versicherer Versiche- herabsetzen. rungsschutz für ambulante und stationäre Heilbe- Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate handlung als Grundversicherung besteht. vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung (2) Die bisher in Tarifen mit gleichartigen Leistungen des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit einge- zurückgelegte Versicherungszeit wird auf die Warte- zeiten angerechnet. treten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum ab- (3) Der in § 3 (4) MB/KT 2009 vorgesehene Warte- zustellen. zeiterlass ist in Verbindung mit einem ärztlichen Un- Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene tersuchungsbefund, der auf dem hierfür vorgesehenen Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versiche- Vordruck einzureichen ist, zu beantragen. Die Kosten rers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniser- der ärztlichen Untersuchung der zu versichernden Per- langung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit son trägt der Antragsteller. eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene Kalen- derjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maß- (4) Bei Erfüllung der Voraussetzungen gemäß § 3 (5) gebenden Zeitraum abzustellen. MB/KT 2009 wird die in einer gesetzlichen oder priva- ten Krankenversicherung zurückgelegte Versiche- Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Be- rungszeit auf die Wartezeiten für das gesamte versi- schäftigungsverbot aufgrund von Schutzvorschrif- cherte Krankentagegeld angerechnet. Diese Regelung ten bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Be- gilt entsprechend für Personen, die aus einem öffent- stimmung des Nettoeinkommens richtet sich unge- lichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge aus- achtet des Abs. 2 nach den Tarifbedingungen. Die scheiden. Herabsetzung des Krankentagegelds und des Bei- trags werden von Beginn des zweiten Monats nach § 4 Umfang der Leistungspflicht Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versiche- rungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der I Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisheri- (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen gen Umfang auch für eine bereits eingetretene Ar- ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. beitsunfähigkeit nicht berührt. (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sons- (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, tigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den dass die versicherte Person während der Dauer der Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tä- Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen tigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht über- approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Kranken- steigen. Maßgebend für die Berechnung des Netto- haus behandelt wird. einkommens ist der Durchschnittsverdienst der letz- ten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen an- den niedergelassenen approbierten Ärzten und deren Zeitraum vorsieht. Zahnärzten frei. (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorüberge- durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder hende Minderung des aus der Berufstätigkeit her- Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derarti- rührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. ger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tra- gen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspart- (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen nern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe der versicherten Person in einem Zeitraum von Anhang), Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zu- der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. grunde gelegten Nettoeinkommens, kann der Versi- cherer, auch wenn der Versicherungsfall bereits ein- (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- getreten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag behandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäu- Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 19 [Seite 6] sern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, keit (ermittelt nach Betriebsvermögensvergleich über ausreichende diagnostische und therapeuti- oder Einnahmen-Überschuss-Rechnung). sche Möglichkeiten verfügen und Krankengeschich- ten führen. c) für niedergelassene Ärzte und Zahnärzte: 80% des Praxisumsatzerlöses (ermittelt nach Be- (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- triebsvermögensvergleich oder Einnahmen-Über- behandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren schuss-Rechnung). Bei Berufsausübungsgemein- bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Re- schaften wird das Nettoeinkommen nach dem konvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Vo- vertraglich festgelegten Anteil am gesamten raussetzungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tarif- Praxisumsatzerlös berechnet. lichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Ver- sicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich (1.2) Weist der Versicherungsnehmer nach, dass die zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertrag- auf den Bruttoarbeitslohn gemäß Abs. 1.1a) bzw. den lichem Umfange auch bei stationärer Behandlung in Gewinn gemäß Abs. 1.1b) entfallende Steuer geringer Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. als die in Abs. 1.1 zugrunde gelegte Pauschale von 20% ist, kann er verlangen, dass bei der Berechnung (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versi- des Nettoeinkommens diese tatsächliche Steuerbelas- cherungsnehmers oder der versicherten Person tung maßgeblich ist. Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung (1.3) Im Versicherungsfall kann der Versicherer nach der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Ar- Maßgabe des § 9 Abs. 2 MB/KT 2009 verlangen, dass beitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. geeignete Nachweise zur Höhe des Nettoeinkommens § 15 Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt hat. Wenn der vorgelegt werden (z.B. Gehaltsabrechnungen oder Be- Auskunft an oder der Einsicht durch den Versiche- rechnungen zur Gewinnermittlung durch einen in rungsnehmer oder die versicherte Person erhebli- Deutschland bestellten Steuerberater). che therapeutische Gründe oder sonstige erhebli- che Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt wer- (2) Erhöht sich das Nettoeinkommen aus der berufli- den, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- chen Tätigkeit, so kann das Krankentagegeld im Ver- kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur hältnis der Steigerung des Nettoeinkommens auf An- von der jeweils betroffenen Person oder ihrem ge- trag höher versichert werden. setzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat Verkürzt sich bei Arbeitnehmern die Dauer des An- der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die spruchs auf Fortzahlung des Entgelts im Falle der Ar- Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers beitsunfähigkeit, so kann Versicherungsschutz in einer eingeholt, erstattet der Versicherer die entstanden Tarifstufe mit entsprechend kürzerer Karenzzeit bean- Kosten. tragt werden. II Ein solcher Antrag wird ohne erneute Risikoprüfung angenommen, wenn er innerhalb von 2 Monaten ab (1.1) Als Nettoeinkommen gilt: der Erhöhung des Nettoeinkommens bzw. Verkürzung a) für Arbeitnehmer: der Lohnfortzahlung gestellt wird. Die Änderung wird 80% der einkommensteuerrechtlichen Einnah- zum nächsten Monatsersten nach Antragstellung men aus nichtselbstständiger Arbeit (Bruttoar- wirksam. beitslohn). Hierbei werden ausschließlich Geld- Vom Zeitpunkt der Vertragsänderung an wird die leistungen des Arbeitgebers berücksichtigt, so- Mehrleistung auch für einen laufenden Versicherungs- weit diese vertraglich vereinbart sind und dem fall gezahlt, soweit hierfür im Rahmen des bisher ver- Arbeitnehmer regelmäßig – mindestens jährlich – sicherten Krankentagegeldes Leistungspflicht be- bezahlt werden, steht. b) für selbstständig Tätige (z.B. Gewerbetreibende Die Erhöhung des Nettoeinkommens ist auf Verlangen und Angehörige freier Berufe): nachzuweisen (z.B. durch Gehaltsabrechnungen oder 80% des einkommensteuerrechtlichen Gewinns Berechnungen zur Gewinnermittlung durch einen in aus dieser regelmäßigen selbstständigen Tätig- Deutschland bestellten Steuerberater). Ebenfalls auf Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 19 [Seite 7] Verlangen nachzuweisen ist die Verkürzung der Dauer leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB schrift- des Anspruchs auf Fortzahlung des Entgelts im Falle lich gestellt und beschieden wurde. der Arbeitsunfähigkeit. Im Falle der Beendigung eines Arbeitnehmerverhältnisses und Aufnahme einer (6) Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung er- selbstständigen Tätigkeit gilt die Regelung über die folgt nach Maßgabe der Satzung. Verkürzung der Karenzzeiten bei einer Änderung der Entgeltfortzahlungsdauer bei Arbeitnehmern sinnge- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht mäß. I (3) Verlängert sich der Anspruch auf Fortzahlung des (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfä- Entgelts auf einen Zeitraum, der über die vertraglich higkeit vereinbarte Karenzzeit hinausgeht, kann der Versiche- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer rer die Karenzzeit der Entgeltfortzahlungsdauer an- Folgen sowie wegen Folgen von Unfällen, die passen. Die Anpassung wird mit Wirkung vom Beginn durch Kriegsereignisse verursacht oder als des zweiten Monats nach Kenntnis des Versicherers Wehrdienstbeschädigungen anerkannt und von dem veränderten Anspruch auf Fortzahlung des nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz Entgelts vorgenommen. eingeschlossen sind; (4) Eintritt und Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten sollten auf Vordrucken des Versicherers bescheinigt und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie werden. wegen Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; (5) Eine schriftliche Leistungszusage nach § 4 (9) c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf MB/KT 2009 ist nicht erforderlich, eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusst- a) wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt seinsstörung zurückzuführen sind; bzw. wenn die Krankenanstalt das einzige Ver- d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner sorgungskrankenhaus in der Umgebung des Ver- wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt sicherten ist und ausschließlich medizinisch not- und Entbindung; wendige Heilbehandlungen durchgeführt wer- den sollen, die eine stationäre Aufnahme und e) während der gesetzlichen Beschäftigungsver- Therapie erfordern, oder bote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). b) wenn während des Aufenthaltes in der Kranken- Diese befristete Einschränkung der Leistungs- anstalt ein Unfall oder eine akute Erkrankung pflicht gilt sinngemäß auch für selbstständig eintritt, solange dieses Ereignis unabhängig vom Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit eigentlichen Behandlungszweck eine medizinisch in keinem Zusammenhang mit den unter d) ge- notwendige stationäre Heilbehandlung erfor- nannten Ereignissen steht; dert, oder f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem c) wenn es sich um eine medizinisch notwendige gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland auf- stationäre Heilbehandlung zum Zwecke eines hält, es sei denn, dass sie sich – unbeschadet operativen Eingriffs handelt, oder des Abs. 2 – in medizinisch notwendiger statio- d) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch not- närer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 8 wendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), wel- und 9). Wird die versicherte Person in Deutsch- che innerhalb von 28 Tagen nach einer stationä- land außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts ren Akutbehandlung beginnt und in einer Einrich- arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankentage- tung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Re- geld auch zu, solange die Erkrankung oder Un- habilitationsträger für die jeweilige AHB zugelas- fallfolge nach medizinischem Befund eine sen ist. Weitere Voraussetzung ist, dass ein An- Rückkehr ausschließt; trag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Reha- bilitationsträger, sofern dieser dem Grunde nach Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 19 [Seite 8] g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung so- (4) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1d) wie während Rehabilitationsmaßnahmen der MB/KT 2009 gilt nur für den Zeitraum während der ge- gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der setzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Müt- Tarif nichts anderes vorsieht. ter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Diese Fristen gelten sinngemäß auch (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad für selbstständig Tätige. oder Kurort – auch bei einem Krankenhausaufent- halt – besteht keine Leistungspflicht. Die Einschrän- (5) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1f) kung entfällt, wenn die versicherte Person dort ih- MB/KT 2009 gilt nicht, ren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während ei- a) wenn und soweit der Versicherer Leistungen vor nes vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Beginn des Aufenthaltes schriftlich zugesagt hat, Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkrankung oder oder einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem Befund b) wenn ein anderweitiger Aufenthalt in Deutsch- die Rückkehr ausgeschlossen ist. land sowie dessen voraussichtliche Dauer dem Versicherer vorab in Textform benannt wird, die II versicherte Person dort postalisch erreichbar ist und zum Zeitpunkt der Benennung kein Nachun- (1) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1a) tersuchungstermin anberaumt ist. MB/KT 2009 gilt nicht für Kriegsereignisse im Ausland, wenn (6) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1g) a) für das betroffene Aufenthaltsgebiet keine Rei- MB/KT 2009 gilt nicht bei stationärer Behandlung in sewarnung durch das Auswärtige Amt besteht, einem Sanatorium, sofern und solange der medizini- oder sche Befund eine Arbeitsunfähigkeit begründet und dem Sanatoriumsaufenthalt eine mindestens vierwö- b) eine Reisewarnung für das Aufenthaltsgebiet chige Arbeitsunfähigkeit unmittelbar vorausgegan- erst während des Aufenthaltes ausgesprochen gen ist. Gleiches gilt bei Rehabilitationsmaßnahmen wird, und die versicherte Person das Aufenthalts- eines gesetzlichen Rehabilitationsträgers. Ansprüche gebiet unverzüglich verlässt oder aus Gründen, auf ein anderweitiges Krankentagegeld, Krankengeld die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des und Übergangsgeld werden auf das Krankentagegeld betroffenen Gebietes gehindert wird. Ein solcher angerechnet, soweit diese Ansprüche zusammen mit Grund liegt z.B. vor, soweit ein Verlassen des Ge- dem Krankentagegeld das Nettoeinkommen nach bietes nur unter erheblicher Gefährdung der eige- § 4 (2) MB/KT 2009 übersteigen. nen Person möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen (7) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (2) nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 (1a) MB/KT 2009 gilt nicht für die Dauer einer medizinisch MB/KT 2009. notwendigen stationären Krankenhausbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung gilt (2) Abweichend von § 5 (1b) MB/KT 2009 wird bei ebenfalls nicht, wenn und soweit der Versicherer Leis- der ersten stationären Entziehungsmaßnahme geleis- tungen vor Beginn des Aufenthaltes schriftlich zuge- tet, wenn und soweit der Versicherer die Leistung vor sagt hat sowie unter den Voraussetzungen von Nr. 5b) Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt hat. Die der Tarifbedingungen. Leistung ist unter Anrechnung anderweitiger Ansprü- che auf Krankentagegeld und Lohnersatzleistungen § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen begrenzt auf 80% des Nettoeinkommens. Die Zusage I kann von einer Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer bestimmten Arzt abhän- (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflich- gig gemacht werden. tet, wenn die von ihm geforderten Nachweise er- bracht sind; diese werden Eigentum des Versiche- (3) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1c) rers. MB/KT 2009 entfällt. Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 19 [Seite 9] (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen Pflichten des Versicherungsnehmers für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers § 8 Beitragszahlung aus § 14 VVG (siehe Anhang). I (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versi- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom cherte Person zu leisten, wenn der Versicherungs- Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn nehmer ihm diese in Textform als Empfangsberech- eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann tigte für deren Versicherungsleistungen benannt aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten ge- hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur zahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. tragsraten als gestundet gelten. Die Beitragsraten (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungs- sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der leistungen und für Übersetzung können von den Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres Leistungen abgezogen werden. neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächs- (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen kön- ten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurück- nen weder abgetreten noch verpfändet werden. zuzahlen. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; ge- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit setzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versiche- rungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit II stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, so- fern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- (1) Das Krankentagegeld wird für die nachgewie- kündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahres- sene Dauer der Arbeitsunfähigkeit nachträglich aus- beiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am gezahlt. Ersten eines jeden Monats fällig. (2) Überweisungskosten werden nicht abgezogen, (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate wenn der Versicherungsnehmer ein Inlandskonto be- ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nennt, auf das die Beträge überwiesen werden. nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Ver- sicherungsscheines zu zahlen. § 7 Ende des Versicherungsschutzes I (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zah- lung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die ge- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwe- stundeten Beitragsraten des laufenden Versiche- bende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des rungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als ge- Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt stundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- der Versicherer das Versicherungsverhältnis gemäß schließlich der Beitragsrate für den am Tage der § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten ent- schwebende Versicherungsfälle erst am dreißigsten richtet sind. Tage nach Beendigung des Versicherungsverhältnis- ses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Weg- (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages falls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzun- oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraus- gen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Ein- setzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum tritts der Berufsunfähigkeit, so bestimmt sich die Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchstabe a) oder Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- b). zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Text- form gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versiche- rer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 19 [Seite 10] Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestan- eine Minderung der Leistungen des Versicherers den hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist Rücktritt aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe An- jedoch während der Dauer des Versicherungsver- hang) oder durch Anfechtung des Versicherers we- hältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- gen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Ver- rückstellung zu bilden ist. sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungs- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer erklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der auch besonders vereinbarte Risikozuschläge ent- erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht recht- sprechend ändern. zeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Ge- schäftsgebühr verlangen. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Ri- siko vor, steht dem Versicherer für den hinzukom- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu be- menden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zeichnende Stelle zu entrichten. zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des II Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maß- geblichen Grundsätzen. (1) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintritts- alter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und II dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis beginnt. Als tariflich erreichtes Lebensalter gilt der Unter- schied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalender- (2) Bei jährlicher Beitragszahlung wird ein Beitrags- jahr, in dem die Änderung der Beiträge eintritt. nachlass (Skonto) von 3% gewährt. § 8b Beitragsanpassung (3) Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versiche- I rungsbeginn geschlossen, so ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate am Tage des Versicherungsbe- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage ginns fällig. Liegt der Versicherungsbeginn vor Ver- können sich die Leistungen des Versicherers z.B. we- tragsschluss, ist der erste Beitrag bzw. die erste Bei- gen häufigerer Arbeitsunfähigkeit der Versicherten, tragsrate zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fällig. wegen längerer Arbeitsunfähigkeitszeiten oder auf- grund steigender Lebenserwartung ändern. Dem- § 8a Beitragsberechnung entsprechend vergleicht der Versicherer zumindest I jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulier- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maß- ten Versicherungsleistungen und Sterbewahr- gabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichts- scheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung gesetzes (VAG) und ist in den technischen Berech- für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. weichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Bei- (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch träge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Ge- überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung schlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Ände- des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Vo- rung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensalters- raussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozu- gruppe) der versicherten Person berücksichtigt; schlag entsprechend geändert werden. dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Ta- rife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erho- (2) (entfallen) ben werden. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per- evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Be- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alte- ginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Be- rungsrückstellung gemäß den in den technischen nachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 19 [Seite 11] II (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhö- hung einer anderweitig bestehenden Versicherung Ergibt die Gegenüberstellung gemäß § 8b (1) Satz 2 mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Ein- der MB/KT 2009 eine Veränderung von mehr als 5% willigung des Versicherers vorgenommen werden. der in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- lierten Versicherungsleistungen, so werden alle Tarif- II beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung (1) Der Eintritt der völligen Arbeitsunfähigkeit ist des Treuhänders angepasst. dem Versicherer spätestens bis zum Tage des festge- legten Leistungsbeginns anzuzeigen. Die ärztliche Be- Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein scheinigung muss auch die Bezeichnung der Krankheit vereinbarter Risikozuschlag geändert werden. enthalten. § 9 Obliegenheiten (2) Die Frist für den Nachweis der fortdauernden Ar- I beitsunfähigkeit wird dem Versicherten jeweils im Versicherungsfall mitgeteilt. (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber in- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen nerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vor- lage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei I verspätetem Zugang der Anzeige kann das Kranken- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 tagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschrän- § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zah- kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung lung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt er- zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 ge- folgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit nannten Obliegenheiten verletzt wird. ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festge- setzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer Tagen anzuzeigen. unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem (2) Der Versicherungsnehmer und die als emp- Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung fangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versi- Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des cherten Person stehen der Kenntnis und dem Ver- Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. schulden des Versicherungsnehmers gleich. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauf- tragten des Versicherers zu erteilen. § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versi- I cherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Vorausset- sen. zung für die Versicherungsfähigkeit oder der Ein- tritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Buch- (4) Die versicherte Person hat für die Wiederher- stabe b)) einer versicherten Person ist dem Versi- stellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat ins- cherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versi- besondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft cherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst spä- zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die ter Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für der Genesung hinderlich sind. die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhält- nisses empfangenen Leistungen einander zurückzu- (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person gewähren. ist unverzüglich anzuzeigen. Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 19 [Seite 12] § 12 Aufrechnung (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf- I grund der Beitragsanpassungsklausel oder ver- mindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1 Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen oder macht er von seinem Recht auf Herabset- des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegen- zung gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der Ver- forderung unbestritten oder rechtskräftig festge- sicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis stellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitrags- hinsichtlich der betroffenen versicherten Person pflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Än- rungsvereins nicht aufrechnen. derungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirk- samwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Ende der Versicherung Beitragserhöhung kann der Versicherungsneh- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer mer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhö- I hung kündigen. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versi- cherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versi- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der cherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder kündigen. die Kündigung nur für einzelne versicherte Perso- nen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhe- Personen oder Tarife beschränkt werden. bung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Er- (3) Wird eine versicherte Person in der gesetzli- klärung des Versicherers zugegangen ist, bei chen Krankenversicherung versicherungspflich- Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirk- tig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei sam wird. Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht die Krankentagegeldversicherung oder eine da- (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versi- für bestehende Anwartschaftsversicherung rück- cherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne wirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht versicherte Personen, haben die versicherten kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis Versicherungsnehmer den Eintritt der Versiche- unter Benennung des künftigen Versicherungs- rungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in halb zweier Monate nach der Kündigung abzuge- Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Ver- ben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der sicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Versicherungsnehmer nachweist, dass die be- Frist nicht zu vertreten. Macht der Versiche- troffenen versicherten Personen von der Kündi- rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Ge- gungserklärung Kenntnis erlangt haben. brauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungs- II pflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer (1) Bei fristgerechter Kündigung gemäß § 13 (3) die Krankentagegeldversicherung oder eine da- MB/KT 2009 endet das Versicherungsverhältnis für bestehende Anwartschaftsversicherung nur hinsichtlich der betroffenen versicherten Person zum Ende des Monats kündigen, in dem er den und der betroffenen versicherten Tarife technisch Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem zum Ende des Monats, in dem die Versicherungs- Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis pflicht eingetreten ist. Die Beitragsteile, die auf die zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Zeit ab Eintritt der Versicherungspflicht bis zur Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche technischen Beendigung des Vertrages entfallen, Anspruch auf Familienversicherung oder der werden zurückgezahlt bzw. bei Weiterbestehen ei- nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- ner Krankenversicherung mit künftigen Beiträgen sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnli- verrechnet. Der Versicherungsschutz endet dann – chen Dienstverhältnis. auch für schwebende Versicherungsfälle – mit dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht; Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 19 [Seite 13] hierauf wird der Versicherungsnehmer in der Kün- II digungsbestätigung vom Versicherer hingewiesen. (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) MB/KT 2009. (2) Ein beendeter Versicherungsvertrag kann un- ter Beibehaltung des ursprünglichen Eintrittsal- (2) Die Rechte des Versicherers gemäß § 19 Abs. 2 ters und unter Verzicht auf die Einhaltung neuer bis 4 VVG bei schuldhafter Verletzung der vorver- Wartezeiten wieder in Kraft gesetzt werden, wenn traglichen Anzeigepflicht erlöschen nach Ablauf dies innerhalb von 6 Monaten nach seiner Beendi- von 3 Jahren nach Vertragsschluss bzw. Erhöhung gung beantragt und die Wiederinkraftsetzung spä- des Versicherungsschutzes. Dies gilt nicht für Ver- testens nach Ablauf dieses Zeitraumes wirksam sicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist einge- wird. Zu diesem Zweck ist ein neuer Versicherungs- treten sind. Hat der Versicherungsnehmer die An- antrag zu stellen. zeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, be- (3) Die Versicherungspflicht in einem der in § 1 (8) läuft sich die Frist auf 10 Jahre. MB/KT 2009 genannten Staaten steht der Versi- § 15 Sonstige Beendigungsgründe cherungspflicht gemäß § 13 (3) MB/KT 2009 gleich. I (4) Bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufent- (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsicht- halts in einen der unter § 1 (8) MB/KT 2009 genann- lich der betroffenen versicherten Personen ten Staaten kann der Versicherungsnehmer für die versicherte Person das Versicherungsverhältnis in- a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Vo- nerhalb von 2 Monaten nach Verlegung des ge- raussetzung für die Versicherungsfähigkeit wöhnlichen Aufenthalts kündigen. zum Ende des Monats, in dem die Vorausset- zung weggefallen ist. Besteht jedoch zu die- § 14 Kündigung durch den Versicherer sem Zeitpunkt in einem bereits eingetrete- I nen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor (1) Der Versicherer kann das Versicherungsver- dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer hältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Ver- seine im Tarif aufgeführten Leistungen für sicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch auf spätestens aber drei Monate nach Wegfall einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers be- der Voraussetzung; steht. b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsun- (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das au- fähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Per- ßerordentliche Kündigungsrecht bleiben unbe- son nach medizinischem Befund im bisher rührt. ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Besteht je- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte doch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits Personen, Tarife oder auf nachträgliche Erhöhun- eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsun- gen des Krankentagegeldes beschränkt werden. fähigkeit, so endet das Versicherungsver- hältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem (4) Der Versicherer kann, sofern der Versiche- der Versicherer seine im Tarif aufgeführten rungsnehmer die Kündigung nur für einzelne ver- Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb erbringen hat, spätestens aber drei Monate von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam sofern tariflich vereinbart, mit Vollendung wird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. des 65. Lebensjahres. Sofern eine Beendi- gung mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG (siehe Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 19 [Seite 14] Anhang) den Abschluss einer neuen Kranken- reits eingetretenen Versicherungsfalles, abwei- tagegeldversicherung zu verlangen; chend von § 15 (1b) MB/KT 2009, das Versiche- rungsverhältnis nicht beendet; nach Ablauf dieser d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungs- Frist wird 50% des versicherten Krankentagegel- nehmers haben die versicherten Personen des, jedoch höchstens 25 € je Tag der Arbeitsunfä- das Recht, das Versicherungsverhältnis un- higkeit, bis zum Ablauf des Monats gezahlt, in dem ter Benennung des künftigen Versicherungs- die versicherte Person den Rentenbescheid oder nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- den Bescheid über die Ablehnung des Rentenan- nerhalb zweier Monate nach dem Tode des trags erhält, längstens jedoch für weitere 3 Mo- Versicherungsnehmers abzugeben; nate. Das Versicherungsverhältnis endet mit Ab- e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthal- lauf des Monats, bis zu dem das Krankentagegeld tes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 gezahlt worden ist. genannten, es sei denn, dass das Versiche- rungsverhältnis aufgrund einer anderweiti- (4) Unbeschadet der Leistungen gemäß § 15 Nr. 3 gen Vereinbarung fortgesetzt wird. der Tarifbedingungen endet das Versicherungsver- hältnis mit Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, mit (2) Der Versicherungsnehmer und die versicher- Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 (1b) ten Personen haben das Recht, einen von ihnen MB/KT 2009) oder mit Bezug einer Berufs- oder Er- gekündigten oder einen wegen Eintritts der Be- werbsunfähigkeitsrente für den bisher ausgeübten rufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) been- Beruf. Über die in § 15 (2) MB/KT 2009 genannten deten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form Fälle hinaus kann das Versicherungsverhältnis für einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstä- die Dauer der Berufsunfähigkeit oder die Dauer tigkeit zu rechnen ist. des Bezugs von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeits- rente hinsichtlich der betroffenen versicherten II Person im Rahmen einer Anwartschaftsversiche- (1) Endet die selbstständige berufliche Tätigkeit rung fortgesetzt werden. und besteht zu diesem Zeitpunkt Versicherungs- Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Ver- schutz nach einer Tarifstufe, die selbstständige be- sicherungsnehmer das Recht, die Fortsetzung der rufliche Tätigkeit voraussetzt, so hat der Versi- Versicherung hinsichtlich der versicherten Person cherte das Recht, in eine Tarifstufe überzuwech- in demselben oder einem anderen Krankentage- seln, die ein festes Arbeitsverhältnis als Arbeitneh- geldtarif zu verlangen, soweit die Voraussetzun- mer vorsieht. gen für die Versicherungsfähigkeit hierfür erfüllt sind. Der Versicherer kann diese Weiterversiche- (2) Wird die versicherte Person nach Eintritt des rung von besonderen Bedingungen abhängig ma- Versicherungsfalles arbeitslos, ohne Anspruch auf chen. Leistungen wegen Arbeitslosigkeit zu haben, so verlängert sich die Drei-Monats-Frist des § 15 (1a) (5) Die Fortsetzung eines Versicherungsverhält- MB/KT 2009 auf 9 Monate. Dauert die Arbeitslo- nisses in Form einer Anwartschaftsversicherung sigkeit länger, so wird nach Ablauf der 9 Monate nach § 15 (2) MB/KT 2009 und § 15 Nr. 4 der Tarif- bis zum Ende der Arbeitsunfähigkeit, längstens bedingungen ist innerhalb von 2 Monaten nach Be- aber für 3 weitere Monate, 50% des versicherten endigung des Versicherungsverhältnisses durch Tagegeldes gezahlt, jedoch höchstens 25 € täglich. Kündigung, seit Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, Spätestens mit Ablauf dieser Frist endet das Ver- seit Eintritt der Berufsunfähigkeit oder seit Bezug sicherungsverhältnis. § 15 (1b) MB/KT 2009 bleibt einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente, bei unberührt. erst späterem Bekanntwerden des Ereignisses ge- rechnet ab diesem Zeitpunkt, zu beantragen. (3) Ist wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit ein Rentenantrag gestellt und hat der Rentenversi- (6) Abweichend von § 15 (1b) MB/KT 2009 kann cherungsträger über diesen Antrag bis zum Ablauf das Versicherungsverhältnis bei Berufsunfähig- der Drei-Monats-Frist des § 15 (1b) MB/KT 2009 keit auf Antrag weitergeführt werden. Vorausset- noch nicht entschieden, so wird im Fall eines be- zung dafür ist, dass weiterhin Einkommen aus ei- Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 19 [Seite 15] ner beruflichen Tätigkeit bezogen wird. Die sonsti- her oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. gen Beendigungsgründe nach § 15 (1a) und c) bis e) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer MB/KT 2009 bleiben davon unberührt. nicht auf das Ende der Versicherung nach Satz 3 hingewiesen und wird der Antrag vor Vollendung (7) Bei Bezug von Altersrente (§ 15 (1c) MB/KT des 68. Lebensjahres gestellt, gilt Satz 4 entspre- 2009) kann der Versicherungsnehmer vom Versi- chend, wobei die Versicherung mit Zugang des An- cherer verlangen, dass dieser den Antrag auf Ab- trags beim Versicherer beginnt; ist der Versiche- schluss einer neuen Krankentagegeldversicherung rungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetre- annimmt, die in unmittelbarem Anschluss an das ten, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- bisherige Versicherungsverhältnis beginnt. In die- pflichtet. sem Fall wird die Versicherung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten unter Neufestsetzung des versi- (9) § 15 Nr. 8 Satz 2 und 4 der Tarifbedingungen cherten Krankentagegeldes und der Karenzzeit ab- gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem An- geschlossen. Der Versicherungsschutz darf dabei schluss an eine Versicherung nach § 15 Nr. 8 Satz 4 nicht höher oder umfassender sein als bisher. Im und 5 der Tarifbedingungen eine neue Kranken- Übrigen gilt für die Höhe des Versicherungsschut- tagegeldversicherung beantragt wird, die spätes- zes § 4 (2) Satz 1 MB/KT 2009 entsprechend. tens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. Voraussetzung für den Abschluss der neuen Kran- (10) Liegt ein Scheidungsurteil oder ein Urteil zur kentagegeldversicherung ist, dass Aufhebung der Lebenspartnerschaft vor, dann ha- a) die versicherte Person weiterhin einer berufli- ben die betroffenen Ehegatten oder Lebenspartner chen Tätigkeit nachgeht und hieraus regelmä- das Recht, ihre Vertragsteile als selbstständige ßiges Einkommen erzielt, Versicherungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, wenn die Ehegatten oder Lebenspartner ge- b) es sich dabei nicht um eine geringfügige Be- trennt leben. schäftigung gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV (siehe Anhang) handelt und (11) Der Abschluss einer besonderen Vereinbarung c) der Antrag innerhalb von 2 Monaten nach Be- nach § 15 (1e) MB/KT 2009 muss spätestens inner- ginn des Rentenbezugs gestellt wird. halb von 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnli- chen Aufenthalts beantragt werden. Das Einkommen aus dieser beruflichen Tätigkeit muss regelmäßig nachgewiesen werden. (12) Bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufent- Bei Erreichen des 67. Lebensjahres gilt § 15 Nr. 8 halts in einen anderen Staat als den in § 1 (8) der Tarifbedingungen, bei Erreichen des 70. Le- MB/KT 2009 genannten wird das Versicherungs- bensjahres gilt § 15 Nr. 9 der Tarifbedingungen. verhältnis auf Antrag auch in eine Anwartschaft umgewandelt. Die Umwandlung in eine Anwart- (8) Unbeschadet einer Beendigung wegen des Be- schaftsversicherung muss spätestens innerhalb zugs von Altersrente endet die Krankentagegeld- von 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen versicherung mit Vollendung des 67. Lebensjahres Aufenthaltes beantragt werden. der versicherten Person. Der Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versicherer verlangen, Sonstige Bestimmungen dass dieser den Antrag auf Abschluss einer mit § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Vollendung des 67. Lebensjahres beginnenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die I spätestens mit Vollendung des 70. Lebensjahres Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem endet. Auf dieses Recht hat der Versicherer ihn frü- Versicherer bedürfen der Textform. hestens 6 Monate vor dem Ende der Versicherung hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von § 17 Gerichtsstand 2 Monaten nach Vollendung des 67. Lebensjahres I gestellt, hat der Versicherer den Versicherungs- schutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu ge- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis währen, soweit der Versicherungsschutz nicht hö- gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 15 von 19 [Seite 16] Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versiche- seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen rungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. standteil. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Hinweis auf die Verbraucher- Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt schlichtungsstelle Ombudsmann Private des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Kranken- und Pflegeversicherung Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Ver- Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- tragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab- den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum sicherung wenden. ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- versicherung kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu- Postfach 06 02 22 ständig. 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- I sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzuse- cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- henden Veränderung der Verhältnisse des Gesund- fahren teilzunehmen. heitswesens können die Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Be- rer Beschwerde auch online an die Plattform lange der Versicherungsnehmer erforderlich er- http://ec.eu-ropa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Vo- Beschwerde wird dann über diese Plattform an den raussetzungen für die Änderungen überprüft und Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen rung weitergeleitet. werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. folgt. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versi- cherungsbedingungen durch höchstrichterliche Ent- Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch scheidung oder durch einen bestandskräftigen Ver- den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- waltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- dienstleistungsaufsicht. tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 16 von 19 [Seite 17] Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen (BaFin) grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und Sektor Versicherungsaufsicht sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind aus- Graurheindorfer Straße 108 geschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis 53117 Bonn der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu an- E-Mail: poststelle@bafin.de deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versiche- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann rers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsneh- einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. mer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestand- Hinweis auf den Rechtsweg teil. Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegen- mer der Rechtsweg offen. heit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu Anhang – Gesetzestexte erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag inner- halb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Versicherungsvertragsgesetz [VVG] Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist § 14 Fälligkeit der Geldleistung kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versiche- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Ver- Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- sicherers notwendigen Erhebungen. füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf ei- Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich nes Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlags- zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- zahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Er- den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das hebungen infolge eines Verschuldens des Versiche- Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der rungsnehmers nicht beendet werden können. Versicherungsnehmer. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszin- zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der sen befreit wird, ist unwirksam. Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Fest- § 19 Anzeigepflicht stellung des Versicherungsfalles noch für die Fest- stellung oder den Umfang der Leistungspflicht des (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzei- Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn gepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig Vertrag zurücktreten. verletzt hat. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausge- (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- schlossen, wenn der Versicherungsnehmer die An- heit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verlet- zeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig zung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles be- verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das stehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegen- Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von heit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den einem Monat zu kündigen. Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 17 von 19 [Seite 18] § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie halb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht tet; Absatz 2 bleibt unberührt. rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die § 196 Befristung der Krankentagegeld- Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag versicherung berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, dass die Versicherung mit Voll- (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Ein- endung des 65. Lebensjahres der versicherten Per- tritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der son endet. Der Versicherungsnehmer kann in die- Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei sem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- Antrag auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- Lebensjahres beginnenden neuen Krankentage- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch geldversicherung annimmt, die spätestens mit Voll- gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen endung des 70. Lebensjahres endet. Auf dieses auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Mo- diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- nate vor dem Ende der Versicherung unter Beifü- merksam gemacht hat. gung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie zwei Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjah- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig ge- res gestellt, hat der Versicherer den Versicherungs- zahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsneh- schutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu ge- mer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- währen, soweit der Versicherungsschutz nicht hö- frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen be- her oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. tragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen nicht nach Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versi- und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- cherung hingewiesen und wird der Antrag vor Voll- folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit endung des 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- Satz 4 entsprechend, wobei die Versicherung mit Zu- fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt gang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der anzugeben. Versicherungsfall schon vor Zugang des Antrags ein- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein getreten, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der pflichtet. Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- in unmittelbarem Anschluss an eine Versicherung pflichtet. nach Absatz 1 Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Ver- Krankentagegeldversicherung beantragt wird, die trag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres en- der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- det. schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Le- kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so ver- bensjahr als in den vorstehenden Absätzen festge- bunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam legt vereinbaren. wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb ei- nes Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, inner- Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 18 von 19 [Seite 19] Sozialgesetzbuch – Viertes Buch [SGB Nach Satz 2 Nummer 3 verlängert sich die Schutz- IV] frist nach der Entbindung nur, wenn die Frau dies be- antragt. § 8 Geringfügige Beschäftigung und geringfügige selbständige Tätigkeit Lebenspartnerschaftsgesetz [LPartG] (1) Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor, in der bis zum 30. September 2017 geltenden wenn Fassung 1. das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung re- § 1 Form und Voraussetzungen gelmäßig im Monat 450 Euro nicht übersteigt, (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die ge- 2. die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjah- genüber dem Standesbeamten persönlich und bei res auf längstens drei Monate oder 70 Arbeits- gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander tage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen oder im Voraus vertraglich begrenzt ist, es sei (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begrün- denn, dass die Beschäftigung berufsmäßig aus- den eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen kön- geübt wird und ihr Entgelt 450 Euro im Monat nen nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestim- übersteigt. mung abgegeben werden. (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner ein- Mutterschutzgesetz [MuSchG] zeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft be- § 3 Schutzfristen vor und nach der Entbindung gründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese (1) Der Arbeitgeber darf eine schwangere Frau in Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, den letzten sechs Wochen vor der Entbindung nicht dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet beschäftigen (Schutzfrist vor der Entbindung), so- ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann weit sie sich nicht zur Arbeitsleistung ausdrücklich in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. bereit erklärt. Sie kann die Erklärung nach Satz 1 je- derzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Für (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam die Berechnung der Schutzfrist vor der Entbindung begründet werden ist der voraussichtliche Tag der Entbindung maß- 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit ei- geblich, wie er sich aus dem ärztlichen Zeugnis oder ner dritten Person verheiratet ist oder bereits dem Zeugnis einer Hebamme oder eines Entbin- mit einer anderen Person eine Lebenspartner- dungspflegers ergibt. Entbindet eine Frau nicht am schaft führt; voraussichtlichen Tag, verkürzt oder verlängert sich 2. zwischen Personen, die in gerader Linie mitei- die Schutzfrist vor der Entbindung entsprechend. nander verwandt sind; (2) Der Arbeitgeber darf eine Frau bis zum Ablauf 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Ge- von acht Wochen nach der Entbindung nicht be- schwistern; schäftigen (Schutzfrist nach der Entbindung). Die Schutzfrist nach der Entbindung verlängert sich auf 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung zwölf Wochen der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu 1. bei Frühgeburten, wollen. 2. bei Mehrlingsgeburten und, (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartner- 3. wenn vor Ablauf von acht Wochen nach der Ent- schaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begrün- bindung bei dem Kind eine Behinderung im dung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1 des Neunten Bu- § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerli- ches Sozialgesetzbuch ärztlich festgestellt chen Gesetzbuchs gelten entsprechend. wird. Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich die Schutzfrist nach der Entbindung nach Satz 1 oder nach Satz 2 um den Zeitraum der Verkürzung der Schutzfrist vor der Entbindung nach Absatz 1 Satz 4. Hallesche PM 25u – 06.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 19 von 19

[Seite 1] Tarif KT Krankentagegeldversicherung English version: Fassung Januar 2023 www.hallesche.de/pm23u-e-0822.pdf Wesentliche Merkmale des Tarifs KT • Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit • Das Krankentagegeld wird von dem Tag an ge- • Krankentagegeld bei Mutterschutz und Ent- zahlt, der durch die Tarifstufe bezeichnet ist. bindung Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KT 2009]) und Teil II (Tarifbedingun- gen [TB/KT 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. I. Versicherungsfähigkeit II. Versicherungsfall 1. Selbstständig Tätige einschließlich Versicherungsfall ist Freiberufler a) gemäß § 1 MB/KT 2009 die medizinisch not- Versicherungsfähig sind Personen, wendige Heilbehandlung wegen Krankheit • die Einkommen aus einer selbstständigen be- oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsun- ruflichen Tätigkeit beziehen und fähigkeit ärztlich festgestellt wird, • für deren Berufsgruppe die Hallesche keine b) gemäß § 1a MB/KT 2009 der Verdienstausfall speziellen Tarife anbietet (z.B. Mediziner) und während der Mutterschutzfristen sowie am • die bei Versicherungsbeginn im Tätigkeitsge- Entbindungstag. biet der Hallesche wohnen. III. Höhe des Krankentagegeldes; 2. Arbeitnehmer Karenzzeit In Tarifstufen mit einer Karenzzeit von 42 Tagen und 1. Das Krankentagegeld darf nur bis zur Höhe des länger sind Personen versicherungsfähig, auf den Kalendertag umgerechneten, aus der • die Einkommen aus einem festen Arbeitsver- beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoein- hältnis beziehen und kommens versichert werden. Dabei sind sons- • für deren Berufsgruppe die Hallesche keine tige Krankentage- oder Krankengelder zu be- speziellen Tarife anbietet (z.B. Mediziner) und rücksichtigen. • die bei Versicherungsbeginn im Tätigkeitsge- biet der Hallesche wohnen und 2. Bei Arbeitnehmern soll die Dauer des An- • für die gleichzeitig eine Krankheitskostenvoll- spruchs auf Fortzahlung des Entgelts im Falle versicherung bzw. der Tarif KTAR besteht. der Arbeitsunfähigkeit (Lohn, Gehalt, Kranken- zulage bzw. Krankenbeihilfe u. dgl.) der Karenz- zeit (Zeit vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit bis zu dem Tag, von dem an Krankentagegeld gezahlt wird) der gewählten Tarifstufe entspre- chen. Die Karenzzeit der gewählten Tarifstufe darf jedoch nicht kürzer sein als die Dauer des Anspruchs auf Fortzahlung des Entgelts. Hallesche PM 23u – 08.22 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 2 [Seite 2] 3. Im Versicherungsfall gemäß II.b) wird ein ander- 2. Bei Arbeitnehmern wird im Falle einer im Rah- weitiger angemessener Ersatz für den Ver- men der gesetzlichen Bestimmungen durchge- dienstausfall auf das vereinbarte Krankentage- führten Kurzarbeit das Krankentagegeld bei Ar- geld angerechnet (insbesondere Mutter- beitsunfähigkeit auch während der im Tarif ver- schaftsgeld und Elterngeld). einbarten Karenzzeit gezahlt, jedoch begrenzt auf den Betrag des bei Arbeitsunfähigkeit weg- 4. Die Karenzzeit gilt für jede Arbeitsunfähigkeit fallenden und nicht von der gesetzlichen Kran- im Versicherungsfall gemäß II.a) und für den kenversicherung übernommenen Kurzarbeiter- Versicherungsfall gemäß II.b) neu. geldes, dessen Höhe nachzuweisen ist. Nach In Tarifstufen mit einer Karenzzeit von 42 Ta- Ablauf der Karenzzeit erfolgt die Zahlung des gen und länger werden Zeiten wiederholter Ar- Krankentagegeldes in der versicherten Höhe. beitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit, die der Arbeitgeber bei Arbeitnehmern bei der Fortzahlung des Entgelts berechtigterweise zu- sammenrechnet, auch hinsichtlich der Karenz- zeit zusammengerechnet. Für Selbstständige gilt diese Bestimmung sinngemäß. IV. Versicherungsleistungen 1. Das versicherte Krankentagegeld wird von dem Tag an gezahlt, der durch die Tarifstufe be- zeichnet ist: • nach Tarifstufe KT.22 vom 22. Tag • nach Tarifstufe KT.29 vom 29. Tag • nach Tarifstufe KT.43 vom 43. Tag • nach Tarifstufe KT.64 vom 64. Tag • nach Tarifstufe KT.92 vom 92. Tag • nach Tarifstufe KT.183 vom 183. Tag • nach Tarifstufe KT.274 vom 274. Tag • nach Tarifstufe KT.365 vom 365. Tag Das versicherte Krankentagegeld wird auch für Sonn- und Feiertage gezahlt. Ist Tarifstufe KT.365 von einem Arbeitnehmer vereinbart und überschreitet die Dauer der Fortzahlung des Entgelts durch den Arbeitge- ber 364 Tage, wird das vereinbarte Krankenta- gegeld der Tarifstufe 365 von dem Tage an ge- zahlt, der auf den Wegfall der Entgeltfortzah- lung folgt. Hallesche PM 23u – 08.22 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 2