HanseMerkur Tarif KTS: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] HanseMerkur Krankenversicherung AG Verbraucherinformation Zusatzversicherung Januar 2026 Verbraucherinformation Zusatzversicherung Januar 2026 [Seite 2] Übersicht Herzlich willkommen bei der HanseMerkur! 3 Wichtige Informationen inkl. Widerrufsbelehrung ab Seite 5 4 Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung 9 Mitteilung über die Folgen einer Obliegenheitsverletzung 11 Der Versicherungsver- Was ist im Leistungsfall zu tun? 12 trag wird, wie kaum ein Informationsblatt Krankenversicherung der anderer Vertrag, von Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 13 gegenseitigem Ver- trauen geprägt. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Die Verbraucherinfor- • Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung 14 mation ist eine vom • Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Gesetzgeber vorge- schriebene Maßnahme, nach Art der Schadensversicherung 31 die Ihnen als Versiche- • Krankentagegeldversicherung 42 rungsnehmer ein • Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung 57 größtmögliches Maß an Informationen über Ihren Versicherungs- Tarife schutz garantiert. • clinic A 68 • clinic S 70 Diese Broschüre ent- • clinic U 72 hält alle für Ihren Ver- • EG 74 sicherungsschutz wich- tigen Angaben und die • ES 77 Versicherungsbedin- • EST 79 gungen. Bewahren Sie • EVHS 82 bitte deshalb die Un- • EZ 84 terlagen sorgfältig bei Ihren Versicherungs- • EZE 85 papieren auf. • EZK 86 • EZL 89 • EZP 92 • EZP2 93 • EZP3 94 • EZT 96 • KH 98 • KTS 99 • KUT 100 • PSG 101 • T 103 • ZY 105 Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen 108 Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen 109 Besondere Bedingungen für • Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden 110 • die Krankenversicherung im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages 111 • Auslandsaufenthalte 112 [Seite 3] Liebe Kundin, lieber Kunde, herzlich willkommen bei der HanseMerkur! Hand in Hand Hand in Hand ist HanseMerkur - ein Grundsatz, der sich in unseren vielfach ausgezeichneten Produkten sowie in allen Leistungsangeboten widerspiegelt. Bei uns gehen individuelle Ansprüche und die Stärke unserer Gemeinschaft Hand in Hand. Denn mit einem starken Partner an der Seite kann man mehr erreichen. Gemeinsam schaffen wir täglich die Voraussetzung für ein sicheres Leben. Unsere Geschichte Unsere Wurzeln gehen mehr als 150 Jahre zurück auf die Gründung der "Hanseatischen Krankenversicherung VVaG" von 1875. Aus dem Zusammenschluss mit der "Hanse-Krankenschutz VVaG" im Jahr 1969 entstand in der Folge die heutige HanseMerkur Krankenversicherung AG als Teil der HanseMerkur. Damit sind wir der zweitälteste private Krankenversicherer am Markt. An der Spitze der HanseMerkur steht ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG), wodurch wir allein unseren Versicherten gegenüber verpflichtet sind. Diese Struktur sichert nicht nur unsere Unabhängigkeit, sondern bietet unseren Versicherten Verlässlichkeit, Stabilität und Sicherheit. Was verbirgt sich auf den nächsten Seiten? Diese Broschüre beantwortet Ihre Fragen zum Versicherungsvertrag und informiert über Inhalt und Umfang Ihres Versicherungsschutzes. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind rechtsverbindlich und regeln alle gegenseitigen Rechte und Pflichten. Sie setzen sich im Allgemeinen aus Musterbedingungen des Verbands der privaten Krankenversicherung (PKV) und individuellen Tarifbedingungen der HanseMerkur zusammen. Unsere Tarifbedingungen weichen von den PKV-Musterbedingungen fast immer zu Ihren Gunsten ab. Zur besseren Übersicht führen wir die Regelungen der Tarifbedingungen in grüner Schrift unmittelbar nach der betreffenden Regelung der PKV-Musterbedingungen auf. Abweichungen von den Musterbedingungen finden Sie ausschließlich in den Tarifbedingungen. Was im Leistungsfall zu tun ist, beschreiben wir Ihnen ausführlich auf Seite 12. Navigieren Sie in der Übersicht der digitalen Version dieser Broschüre gern mithilfe der hinterlegten Verlinkungen. Ihre Gesundheit steht an erster Stelle Die Absicherung gegen die finanziellen Folgen von Krankheiten und Pflegebedürftigkeit - das ist selbstverständlich unsere zentrale Aufgabe. Darüber hinaus bieten wir Ihnen aber noch mehr: Unter der kostenfreien Rufnummer 0800 1121310 (täglich 24 Stunden erreichbar) erhalten Sie Adressen von Fach- ärzten, Zahnärzten, Therapeuten oder Krankenhäusern. Aber auch allgemeine Auskünfte über Krankheitsursachen, Informationen zu Medikamenten sowie reisemedizinische Beratungen oder die Zweitmeinung von einem Facharzt gibt es dort für Sie kostenfrei. Auf hansemerkur.gesundheitsportal-privat.de finden Sie zudem zahlreiche Tipps und Informationen wie z. B. Nach- schlagemöglichkeiten zu Krankheiten und Behandlungsformen sowie viele Artikel rund um Ernährung, Sport und Wellness. Klicken Sie doch einfach mal rein! Sie haben Fragen hierzu, zu Ihrem Versicherungsschutz oder benötigen Hilfe bei dringenden Notfällen auf Reisen? Wir sind gern für Sie da. Alle wichtigen Telefonnummern finden Sie auf der Rückseite dieser Broschüre. TAG 01.26 Ihre HanseMerkur Seite 3 von 116 [Seite 4] Wichtige Informationen! Die folgenden Informationen nach der VVG-Informationspflichtenverordnung sowie das Ihnen separat ausgehändigte „Informationsblatt zu Versicherungsprodukten“ geben Ihnen einen Überblick über die Grundlagen Ihres Versiche- rungsvertrags bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG. Bewahren Sie diese Informationen bitte sorgfältig auf. Sie sind Bestandteil Ihres Versicherungsvertrags. Identität des Versicherers Ihr Versicherer ist die HanseMerkur Krankenversicherung AG. Wir sind eine Aktiengesellschaft (Name, Rechtsform, ladungs- mit Sitz in Hamburg. fähige Anschrift, Sitz, Han- delsregister und Register- Unsere Anschrift: Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg. nummer) Unsere Telefonnummer: 040 4119-0, unsere E-Mail-Adresse: info@hansemerkur.de und unser Telefax: 040 4119-3257. Die Eintragung im Handelsregister beim Amtsgericht Hamburg lautet: HRB 101967. Gesetzlich Vertretungsbe- Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.), rechtigte der HanseMerkur Eric Bussert, Holger Ehses, Johannes Ganser, Raik Mildner. Krankenversicherung AG Hauptgeschäftstätigkeit Die HanseMerkur Krankenversicherung AG (im Folgenden HanseMerkur genannt) betreibt die private Krankenversicherung sowie die private Pflegepflichtversicherung. Garantiefonds oder andere Die HanseMerkur gehört einer Insolvenzsicherungseinrichtung an, die den Schutz der Ansprü- Entschädigungsregelungen che ihrer Versicherungsnehmer sicherstellt. Bei dieser Einrichtung handelt es sich um die „Medicator AG“. Die Anschrift lautet: Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln. Vertragsgrundlagen Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die einzelnen Tarife und sonstige Bedingungen haben wir für Sie in der Übersicht auf der zweiten Seite aufgeführt; sie sind vollständig in dieser Verbraucherinformation enthalten. Wesentliche Merkmale Die Art, der Umfang und die Fälligkeit der Versicherungsleistung ergeben sich aus den Tarifen der Versicherungsleistung und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit Anhang, dem Antrag und ggf. den nach Antragstellung vereinbarten Abweichungen, die dem gewünschten Versicherungsschutz zu- grunde liegen. Bei dem Versicherungsschutz handelt es sich um eine Krankenversicherung als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung. Bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen besteht Leistungsanspruch in der Krankheitskostenversicherung auf Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung auf das vereinbarte Kran- kenhaustagegeld. In der Krankentagegeldversicherung bietet die HanseMerkur bei Arbeits- unfähigkeit - als Folge von Krankheiten oder Unfällen - einen Versicherungsschutz gegen Ver- dienstausfall in Form eines Krankentagegeldes. Beitragshöhe Die Beitragshöhe können Sie dem Versicherungsantrag entnehmen. Sollte der dort aufge- führte Beitrag unrichtig berechnet oder ein dort nicht ausgewiesener Zuschlag zu erheben sein, wird Ihnen der tatsächlich zu entrichtende Beitrag gesondert mitgeteilt; dieser bedarf Ihrer Zustimmung. In diesem Fall ist der Inhalt der gesonderten Mitteilung maßgeblich. Zusätzliche Kosten Es fallen keine weiteren Kosten wie z. B. Steuern oder Gebühren für Sie an. Die Kranken- und INFO-ERG 01.25 Pflegeversicherung ist nach § 4 Abs. 1 Nr. 5 b) Versicherungsteuergesetz (VersStG 2021) steu- erfrei. Für die Nutzung unseres „24 Stunden Notruf-Services“ entstehen Ihnen Kosten in Höhe der anfallenden Telefongebühren. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 4 von 116 [Seite 5] Beitragszahlung Die Fälligkeit der Beiträge und evtl. Nachlässe nach § 8 der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen richtet sich nach der von Ihnen gewünschten Zahlungsweise (monatlich, vierteljähr- lich, halbjährlich oder jährlich). Wählen Sie z. B. die monatliche Zahlungsweise, zahlen Sie den Beitrag bitte immer am Ersten eines jeden Monats. Gültigkeitsdauer der Diese Informationen sind hinsichtlich der Beitragshöhe bis zur nächsten Beitragsanpassung zur Verfügung gestellten bzw. -umstufung gültig. Die Beiträge (einschließlich evtl. Risikozuschläge) können sich auf- Informationen grund von Beitragsanpassungen gemäß § 8b der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen oder Altersumstufungen gemäß § 8a (Beitragsberechnung) der jeweiligen Allgemei- nen Versicherungsbedingungen ändern. Über die Höhe der neuen Beiträge informieren wir Sie rechtzeitig. Gemäß § 13 Abs. 3, 4 bzw. 5 der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen haben Sie bei Beitragserhöhungen ein außerordentliches Kündigungsrecht. Zustandekommen Der Versicherungsvertrag kommt zustande, wenn die HanseMerkur Ihren Antrag mit einem des Vertrags Versicherungsschein oder einer schriftlichen Annahmeerklärung angenommen hat und Ihnen der Versicherungsschein oder die Annahmeerklärung zugegangen ist. Beginn des Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versicherungsscheins oder einer Versicherungsschutzes schriftlichen Annahmeerklärung, nicht jedoch vor dem im Versicherungsschein als „Beginn“ oder der Annahmeerklärung als „Versicherungsbeginn“ bezeichneten Zeitpunkt und nicht vor dem Ablauf von Wartezeiten. Widerrufsbelehrung Abschnitt 1 - Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen • der Versicherungsschein, • die Vertragsbestimmungen, einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, • das Informationsblatt zu den Versicherungsprodukten, • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg, E-Mail: kv-bestand@hansemerkur.de, Fax: 040 4119-3257. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und der Versicherer hat Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien zu erstatten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich zeitanteilig vom Beginn des Vertrags bis zum Zugang des Widerrufs er- rechnet. Der Versicherer hat zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs, zu erstatten. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirk- same Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Seite 5 von 116 [Seite 6] Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versicherungsvertrags wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausge- übt haben. Abschnitt 2 - Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informa- tionspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag ab- geschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechts- träger eingetragen ist, und die zugehörige Registernummer; 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Ge- schäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch den Namen eines Vertretungsbe- rechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen ein- schließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informatio- nen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelun- gen; Name und Anschrift des Garantiefonds sind anzugeben; 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbe- standteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhält- nis mehrere selbstständige Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; 7. a) gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zah- lenden Betrags sowie mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in Rechnung gestellt werden; b) alle Kosten, die Ihnen für die Benutzung von Fernkommunikationsmitteln entstehen, wenn solche zusätzlichen Kosten in Rechnung gestellt werden; 8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien; 9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, bei- spielsweise die Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises; 10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; Seite 6 von 116 [Seite 7] 11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzel- heiten der Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Infor- mationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen ha- ben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 13. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungs- bedingungen einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Über- mittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich ge- stalteten Form; 14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; 15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Ver- trags zu führen; 17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechts- behelfsverfahren und gegebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu be- schreiten, hiervon unberührt bleibt; Ende der 18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Be- schwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Widerrufsbelehrung Vertragslaufzeit Die Mindestvertragslaufzeit Ihres Vertrags beträgt zwei Versicherungsjahre. Dabei entspricht das Versicherungsjahr dem Kalenderjahr - das erste Versicherungsjahr beginnt abweichend am Tag des Versicherungsbeginns. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- gend jeweils um ein Jahr, sofern Sie es nicht bedingungsgemäß kündigen oder sonstige be- dingungsgemäße Beendigungsgründe eintreten. Vertragsbeendigung Sie können den Versicherungsvertrag (mit Kenntnis der versicherten Person) mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Mindestvertragslaufzeit (zwei Versicherungsjahre) oder später mit der gleichen Frist zum Ablauf eines jeden Jahres in Textform (z. B.: Brief, Fax, E-Mail) kündigen. Zusätzliche Informationen zur Beendigung Ihrer Versicherung - auch auf- grund von Beitragserhöhungen - finden Sie in den §§ 13 bis 15 der jeweiligen Versicherungs- bedingungen. Zuständiges Gericht Klagen gegen die HanseMerkur können Sie beim Gericht in Hamburg oder bei dem Gericht Ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes erheben. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufent- halt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht in Hamburg zuständig. Anwendbares Recht Auf das Vertragsverhältnis und die vorvertraglichen Beziehungen findet das Recht der Bun- desrepublik Deutschland Anwendung. Seite 7 von 116 [Seite 8] Vertragssprache Die Sprache der Vertragsbedingungen, dieser Vorabinformationen sowie der Kommunikation mit Ihnen während der Vertragslaufzeit ist Deutsch. Außergerichtliche Beschwerde Sollte sich das Versicherungsverhältnis trotz unserer Bemühungen nicht fehlerfrei gestalten, und Teilnahme an einem wenden Sie sich bitte zunächst an unsere Hauptverwaltung in Hamburg. Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlich- Darüber hinaus haben wir uns durch unsere freiwillige Mitgliedschaft im Verband der Privaten tungsstelle Krankenversicherung e. V. satzungsgemäß zur Teilnahme an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle verpflichtet. Bei Beschwerden oder Rechtsauskünften so- wie zur Durchführung eines Streitbeilegungsverfahrens können Sie sich daher kostenlos an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung (Postfach 06 02 22, 10052 Berlin) wenden (www.pkv-ombudsmann.de). Näheres regelt das Statut des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung, im Internet unter www.pkv-ombudsmann.de/schlichtungsverfahren/statut/ abrufbar. Die Be- schwerde ist dort in Textform (z. B. mittels Briefs oder E-Mail) einzureichen. Selbstverständlich bleibt die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt. Zuständige Aufsichtsbehörde Sie haben auch die Möglichkeit, sich mit Beschwerden an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden. Es handelt sich dabei um die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die An- schrift lautet: Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn (www.bafin.de). Seite 8 von 116 [Seite 9] Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Fragen im Versicherungsantrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1 in 20354 Hamburg schriftlich nach- zuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragser- klärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfal- les, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand • weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles • noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Die Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung ist jedoch ausgeschlossen, wenn sie der Erfüllung der Versicherungspflicht dient. ANZEIGE 04.18 Unser Kündigungsrecht ist ferner ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 9 von 116 [Seite 10] 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahr- umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Dies kann zu einer rückwirkenden Beitragserhöhung oder zu einem rückwirkenden Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand und insoweit zu einem rückwirkenden Wegfall des Versicherungsschutzes führen. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Die Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung, die der Erfüllung der Versicherungspflicht dient, wird jedoch erst wirksam, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie bei einem anderen Versicherer einen entsprechenden Vertrag abge- schlossen haben, nach dem Sie ohne Unterbrechung versichert sind. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn we- der Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Seite 10 von 116 [Seite 11] Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versiche- rungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unterneh- men. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen Ihre Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens - ggf. bis zum vollständigen Anspruchsver- lust - kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch inso- weit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Aus- kunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. OBLIEGENHEIT 05.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 11 von 116 [Seite 12] Ihre Zusatzversicherung: Was ist im Leistungsfall zu tun? Liebe Kundin, lieber Kunde, der Krankenversicherungsvertrag wird wie kaum ein anderer Vertrag von Vertrauen geprägt. Gegenseitige Informationen tragen dazu bei, es zu erhalten und Störungen des Versicherungsschutzes zu vermeiden. Auf diesem Merkblatt haben wir einige Hinweise für Sie zusammengetragen, die Ihnen helfen sollen, im Leistungsfall eine mög- lichst schnelle Erstattung zu erhalten und Eigenkosten zu vermeiden. Deshalb unsere Bitte: Lesen Sie die Hinweise aufmerksam durch und beachten Sie bei künftigen Leistungseinreichungen folgende Punkte: • Zur Auszahlung der Versicherungsleistung benötigen wir grundsätzlich die Originalbelege mit Diagnose. Bei Duplikaten / Zweit- schriften benötigen wir den Erstattungsvermerk des Erstversicherers. • Zur Erstattung des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für ärztlich verord- nete Arznei- und Verbandmittel benötigen wir eine Kopie der von der Apotheke quittierten und abgestempelten Verordnung. Bei Bezug aus einer Versand- oder Internetapotheke reichen Sie uns eine Kopie der Verordnung mit der dazugehörigen Rech- nung ein. Bitte beachten Sie auch, dass diese Rezepte zur Erstattung des Eigenanteils bei regelmäßiger Medikamenteneinnahme gesammelt, z. B. halbjährlich, eingereicht werden sollen. • Zur Erstattung des gesetzlichen Eigenanteils bei Heilmittelanwendungen benötigen wir die Quittung über die geleistete Zuzahlung sowie eine Kopie der vom Arzt ausgestellten Verordnung mit Behandlungsdaten und der Diagnose. • Brillen bzw. Sehhilfen werden je nach Tarif bis zu einem Höchstbetrag von 180 oder 200 EUR jährlich erstattet. Ein erneuter Anspruch auf Erstattung besteht, wenn sich die Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien verändert, oder nach Ablauf von 24 Mo- naten. • Bei geplantem Zahnersatz (Brücken, Kronen, Prothesen usw.) können Sie uns vor Behandlungsbeginn gern einen Heil- und Kos- tenplan einreichen. Wir werden ihn prüfen und Sie über die zu erwartende Versicherungsleistung informieren. • Sollten Sie kurzfristig ins Krankenhaus müssen, geben Sie in der Patientenverwaltung Ihre Versicherungsnummer bekannt. So- fern das Krankenhaus einen Kostenübernahmeantrag bei uns stellt, prüfen wir, ob wir die Unterbringungskosten direkt mit dem Krankenhaus abrechnen können. • Bei geplanten Krankenhausaufenthalten rufen Sie uns bitte an - wir können Ihnen sagen, ob wir in diesem Einzelfall weitere Unterlagen benötigen. Bitte beachten Sie die Informationen, die Ihnen das Krankenhaus vor der Aufnahme gibt. • Zur Erstattung der gesetzlichen Zuzahlung bei Krankenhausbehandlung benötigen wir die Originalrechnungen mit einer Bestä- tigung der Aufnahme- und Entlassungsdaten sowie die Diagnose. • Zur Erstattung der gesetzlichen Zuzahlung bei einem Krankentransport von oder ins Krankenhaus benötigen wir die Original- rechnungen mit Fahrtdatum und Diagnose. • Sofern Sie zusätzlich eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben, informieren Sie uns bitte rechtzeitig im Falle einer Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf der tariflichen Karenzzeit, damit wir Ihnen die erforderlichen Unterlagen zuschicken können. Der Umfang des Versicherungsschutzes ist verbindlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Tarifbeschrei- bungen geregelt. Haben Sie Fragen zu Ihrer Krankenversicherung oder zu weiteren Angeboten der HanseMerkur? In unserem Serviceportal unter www.hansemerkur.de finden Sie Antworten zu häufig gestellten Fragen. Für Leistungseinreichungen zu Ihrer Krankenversicherung: HanseMerkur Krankenversicherung Postfach 30 24 50 20308 Hamburg LEIS-ZUSATZ 01.24 Für alle Smartphone-Besitzer: die HanseMerkur ServiceApp! Profitieren auch Sie von unseren mobilen Services wie Leistungs- und Dokumenteneinreichung, Postbox mit Bearbeitungsstatus und vielen weiteren personalisierten Services. Alles sicher mit Datenver- schlüsselung und PIN-Aktivierung! Infos unter: www.hansemerkur.de/app-center/serviceapp. Alles Gute für Sie! Ihre HanseMerkur HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 12 von 116 [Seite 13] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und der gesetzlichen Krankenver- sicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der ge- setzlichen und der privaten Krankenversicherung kurz erläutern. 1. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwen- dungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer ge- setzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. 2. Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstel- lung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht er- höhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulations- verfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versiche- rungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer - mit Ausnahme der Versiche- rung im Basistarif - keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheits- prüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Al- terungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden.1) Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Ver- sichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. BAFIN 04.16 1) Waren Sie bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 13 von 116 [Seite 14] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................... 14 §2 Beginn des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................................................................................................. 16 §3 Wartezeiten ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 16 §4 Umfang der Leistungspflicht............................................................................................................................................................................................................................................ 17 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ............................................................................................................................................................................................................................ 19 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 20 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 20 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 20 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 22 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 22 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 23 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 23 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 23 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 23 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 23 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 24 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................................................................................................................................................................................................................................ 25 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 25 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 25 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 25 § 19 Wechsel in den Standardtarif .......................................................................................................................................................................................................................................... 25 § 20 Wechsel in den Basistarif................................................................................................................................................................................................................................................... 26 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Der Versicherungsschutz Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des zu § 1 (1) MB/KK 2009: Versicherungsschutzes Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, leidet. sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zu- sätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Als Unfall gelten auch Versicherer a) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leis- MBKK 01.26 in den Körper gelangt ist; tungen, HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 14 von 116 [Seite 15] b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervor- ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außer- gerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an europäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinba- Gliedmaßen und Wirbelsäule. rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen not- wendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf- tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine zu § 1 (4) MB/KK 2009: Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht a) Als Europa im Sinne dieser Bedingung gelten auch die au- insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- ßereuropäischen Teile Russlands und der Türkei. ten auch b) Bei vorübergehendem Aufenthalt der versicherten Person a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung im europäischen oder außereuropäischen Ausland kann wegen Schwangerschaft und die Entbindung, durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von (BPflV), auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen oder auf die deutschen amtlichen Gebührenordnungen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), gemäß der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 ver- einbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen die- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. ser Besonderen Bedingungen einen angemessenen Bei- tragszuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingun- zu § 1 (2) b MB/KK 2009: gen kann bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren Antritt, bei vo- Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für ambulante Heilbehand- rübergehenden Auslandsaufenthalten von mehr als 12 Wo- lung kann erstmals nach zweijähriger Dauer für Vorsorgeunter- chen Dauer nur bis spätestens 2 Monate nach Beginn des suchungen, die nicht auf gesetzlich eingeführten Programmen Auslandsaufenthaltes beantragt werden. Ohne Besondere beruhen, ein Kostenzuschuss gegeben werden. Nach Ablauf Bedingungen ist der Versicherer höchstens zu den Leis- von jeweils 2 weiteren Jahren können erneut Zuschüsse zur tungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland Verfügung gestellt werden. zu erbringen hätte. zu § 1 (2) MB/KK 2009: c) Ab Beginn des 2. Monats eines vorübergehenden Aufent- haltes im außereuropäischen Ausland verringern sich die Als Versicherungsfall gelten auch tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Ausreise etwas anderes vereinbart wurde. Muss der Auf- a) Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland nach dem neu- Monat hinaus ausgedehnt werden, so wird der volle Versi- esten Stand allein in Abhängigkeit von Alter und Ge- cherungsschutz so lange zur Verfügung gestellt, bis die schlecht - unabhängig von Beruf, Reisen und Freizeitge- versicherte Person die Rückreise ohne Gefährdung der wohnheiten - für alle empfohlen werden, Gesundheit antreten kann. b) Zahnprophylaxe und über gesetzlich eingeführte Pro- (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt gramme hinausgehende Vorsorgeuntersuchungen, soweit in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind, einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Euro- päischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsver- c) ambulante Palliativversorgung im tariflichen Umfang, so- hältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens weit die Aufwendungen über die Leistungen aus Pflege- zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem versicherungen hinausgehen, Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. d) stationäre Hospizaufenthalte, sofern eine Krankheitskos- zu § 1 (5) MB/KK 2009: tenvollversicherung besteht und soweit die Aufwendun- gen über die Leistungen aus Pflegeversicherungen hin- a) Europäische Staaten, die nicht Mitgliedstaat der Europäi- ausgehen. Erstattungsfähig sind 100 % der verbleibenden schen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Kosten für stationäre oder teilstationäre Versorgung in ei- Europäischen Wirtschaftsraum sind, werden diesen Staa- nem von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelas- ten gleichgestellt. Dies gilt auch für die außereuropäischen senen Hospiz. Aufwendungen sind bis zu der Höhe erstat- Teile der Türkei und Russlands. tungsfähig, die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre, b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- und enthalt in einen anderen Staat Europas, so kann durch Be- sondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung ohne e) die Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen, Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), soweit hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind. Digitale auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf Gesundheitsanwendungen, die dem Bereich der Fitness die deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß der oder Wellness zuzurechnen sind, sind hiervon ausge- Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 vereinbart wer- schlossen. den. Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser Besonde- ren Bedingungen einen angemessenen Beitragszuschlag. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann nur bis Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, spätestens 2 Monate nach Verlegung des gewöhnlichen den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedin- Aufenthaltes in das Ausland beantragt werden. Bei Verle- gungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- gung des gewöhnlichen Aufenthaltes in die Schweiz muss setzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt der Abschluss der Besonderen Bedingungen vor der Ver- deutschem Recht. legung des gewöhnlichen Aufenthalts vereinbart werden. Ohne Besondere Bedingungen ist der Versicherer höchs- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in tens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Auf- Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische enthalt im Inland zu erbringen hätte. Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des Seite 15 von 116 [Seite 16] c) Unter den Voraussetzungen des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Ge- einschließlich der Tarifbedingung Buchst. a zu § 1 Abs. 5 burt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht MB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer für die be- höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils treffende Versicherung zu entsprechend herabgesetzten sein. Beiträgen das vorübergehende Ruhen von Rechten und Pflichten nach Maßgabe der Bestimmungen über die An- zu § 2 (2) MB/KK 2009: wartschaftsversicherung (Tarif AwV) beantragen. Werden Neugeborene gemäß § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 mitversi- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- chert, so erstreckt sich ihr Versicherungsschutz ohne Risikozu- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- schlag auch auf die Behandlung von Geburtsfehlern, angebore- fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- nen Anomalien und vererbten Krankheiten. cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berech- Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Ri- der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstel- sikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. lung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen ange- rechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder um- fassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart wer- den; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- § 3 Wartezeiten rungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Um- wandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhens- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. versicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versi- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt cherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungs- schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsun- a) bei Unfällen; abhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des Versiche- b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner (gemäß § 1 rungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungs- Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gelten- aufsichtsgesetz (VAG - siehe Anhang) ist ebenfalls ausge- den Fassung - siehe Anhang) einer mindestens seit drei schlossen. Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Ehe- zu § 1 (6) MB/KK 2009: schließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft be- antragt wird. a) Abweichend von § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 ist der Versiche- rer zur Annahme des Antrags unverzüglich verpflichtet. zu § 3 (2) MB/KK 2009: b) Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und Die allgemeine Wartezeit entfällt zusätzlich bei folgenden eine Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinba- akuten Infektionskrankheiten: COVID-19, Röteln, Masern, Wind- rung eines entsprechenden Leistungsausschlusses ver- pocken, Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, Ziegenpeter langt, soweit letzterer versicherungstechnisch möglich ist. (Mumps), spinale Kinderlähmung, epidemische Genickstarre, Ruhr, Paratyphus, Typhus, Flecktyphus, Cholera, Pocken, Wech- c) Abweichend von § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 besteht der Um- selfieber und Rückfallfieber. wandlungsanspruch auch bei Anwartschafts- und Ruhens- versicherungen. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psycho- therapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. zu § 3 (3) MB/KK 2009: § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Die besondere Wartezeit für Zahnbehandlung, Zahnersatz (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- (Zahnprothetik, Stiftzähne, Brücken, Überkronungen sowie Im- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch plantate) und Kieferorthopädie verkürzt sich auf 6 Monate. nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver- sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur zu § 3 (4) MB/KK 2009: für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- In allen Tarifen können die Wartezeiten erlassen werden, wenn tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukom- die Versicherung in Verbindung mit einer ärztlichen Untersu- menden Teil des Versicherungsschutzes. chung beantragt wird. zu § 2 (1) MB/KK 2009: (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollver- Zugunsten des Versicherungsnehmers werden für Versiche- sicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort unun- rungsfälle, die vor Vertragsabschluss bzw. -änderung eingetre- terbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezei- ten sind, Leistungen zur Verfügung gestellt, wenn diese dem ten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spä- Versicherer entsprechend § 19 VVG (siehe Anhang) angezeigt testens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung worden sind und insoweit keine entgegenstehenden Besonde- beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung ren Bedingungen vereinbart wurden. von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Ent- sprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Ge- burt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Seite 16 von 116 [Seite 17] zu § 3 (6) MB/KK 2009: ten Aufwendungen in den zugehenden Tarifen entspre- chend berücksichtigt. a) Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes in dem neu gewählten Tarif, der neu gewählten Tarifklasse Im Jahr eines unterjährigen Wechsels zwischen Tarifen oder -stufe Mehrleistungen ergeben, gelten die Bestim- (bzw. Tarifklassen oder -stufen) gelten auf Versicherungs- mungen über die Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, jahre bezogene Leistungshöchstsätze im abgehenden Ta- wenn zugunsten des Versicherungsnehmers in Tarifen mit rif ungekürzt. Im zugehenden Tarif reduzieren sich diese Leistungsanpassung etwas anderes bestimmt ist. im Kalenderjahr des Wechsels um ein Zwölftel für jeden in diesem Tarif vollständig nicht versicherten Monat, sofern b) Für Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst gilt für nicht die bisher abgelaufene mehrjährige Versicherungs- Beihilfe-Prozenttarife bei Änderung oder Wegfall des Bei- dauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. hilfeanspruchs: Vermindert sich der Beihilfeanspruch für die versicherte Person oder entfällt er, so erfolgt auf An- Bei einer unterjährig durchgeführten Beitragsanpassung, trag des Versicherungsnehmers eine entsprechende An- bei der auf Versicherungsjahre bezogene Leistungs- passung (Erhöhung des Versicherungsschutzes) im Rah- höchstsätze gemäß der Tarifbedingung b zu § 8b Abs. 1 men der bestehenden Tarife. Dabei finden die Bestim- MB/KK 2009 geändert werden, gelten jeweils die zum Be- mungen für eine Erhöhung des Versicherungsschutzes handlungszeitpunkt gültigen ungekürzten Sätze. Dies gilt (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) zwar grundsätzlich entsprechend für unterjährige Wechsel zwischen Tarifen, Anwendung. Die erhöhten Leistungen werden jedoch ohne Tarifklassen oder -stufen, sofern die bisher abgelaufene erneute Wartezeit und ohne erneute Risikoprüfung auch mehrjährige Versicherungsdauer für den zugehenden Tarif für laufende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirk- anerkannt wird. samwerdens der Änderung an zur Verfügung gestellt, so- weit hierfür im Rahmen der bereits versicherten Tarife (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- Leistungspflicht gegeben ist. Die Vergünstigungen gemäß senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta- Satz 3 finden nur Anwendung, wenn der Antrag auf Erhö- rifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker hung spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Ände- im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch ge- rung des Beihilfeanspruchs gestellt und der Versiche- nommen werden. rungsschutz nur soweit erhöht wird, dass er die Minderung oder den Wegfall des Beihilfeanspruchs ausgleicht, jedoch zu § 4 (2) MB/KK 2009: nicht mehr als zur vollen Kostendeckung erforderlich ist. Diese Erhöhung des Versicherungsschutzes kann nur zum In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der versicher- Ersten des Monats, in dem der Beihilfeanspruch sich än- ten Person auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und dert, oder zum Ersten des folgenden Monats beantragt Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszent- und frühestens zum Beginn des Monats wirksam werden, rum (MVZ) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den jeweils in dem der Antrag beim Versicherer eingeht. Die Gründe gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen werden. für die Änderung des Beihilfeanspruchs sind anzugeben Weiterhin dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten und und auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch ge- nommen werden. In vertraglichem Umfang sind erstattungsfähig die Heilbehand- lungskosten für Verrichtungen des Behandelnden, soweit sie § 4 Umfang der Leistungspflicht dieser nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) bzw. Psychologische Psycho- (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten dem Tarif mit Tarifbedingungen. (GOP) in Rechnung stellen kann. Für die Teile der Aufwendun- gen, die durch Überschreiten der möglichen Höchstsätze der zu § 4 (1) MB/KK 2009: Gebührenordnung anfallen, besteht kein Leistungsanspruch. Behandlungskosten, die durch Inanspruchnahme von Heilprak- a) Betragsmäßig festgelegte tarifliche Selbstbehalte gelten tikern entstehen, werden nur bis zu den Höchstsätzen erstattet, im Kalenderjahr eines unterjährigen Wechsels zwischen bis zu denen für vergleichbare ärztliche Leistungen Honorare Tarifen (bzw. Tarifklassen oder -stufen) im abgehenden bemessen werden können. Tarif ungekürzt; im zugehenden Tarif reduzieren sich die- se im Kalenderjahr des Wechsels um ein Zwölftel für jeden Erstattungsfähig sind auch telemedizinische Beratungen und in diesem Tarif vollständig nicht versicherten Monat. Im Behandlungen durch approbierte Ärzte, die für einen auf die Kalenderjahr des Wechsels wird insgesamt nicht mehr als ärztliche Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, der maximale betragsmäßig festgelegte Selbstbehalt der wenn die Abrechnungen nach der jeweils gültigen amtlichen versicherten Tarife, Tarifklassen oder -stufen einbehalten. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgenommen werden. Vo- Diese Regelung gilt entsprechend, sofern bei einer unter- raussetzung ist, dass der Anbieter in dem entsprechenden An- jährig durchgeführten Beitragsanpassung betragsmäßig bieterverzeichnis des Versicherers enthalten ist. Das jeweils ak- festgelegte tarifliche Selbstbehalte gemäß § 8b Abs. 1 tuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage durch den Versi- MB/KK 2009 geändert werden. cherer zur Verfügung gestellt. b) Sofern ein Tarif für ein Versicherungsjahr (siehe Tarifbe- (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in dingung zu § 8 Abs. 1 MB/KK 2009) Leistungshöchstsätze Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außer- vorsieht, reduzieren sich diese im Kalenderjahr des Versi- dem aus der Apotheke bezogen werden. cherungsbeginns um ein Zwölftel für jeden nicht versicher- ten Monat. Bei Beendigung der Versicherung ermäßigen zu § 4 (3) MB/KK 2009: sich diese Sätze nicht. Sofern ein Tarif über mehrere Versi- cherungsjahre kumulierende Leistungshöchstsätze vor- a) Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, sieht, gelten die Sätze 1 und 2 entsprechend. gelten nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Diät- und Säug- Für Leistungshöchstsätze, die sich auf ein Kalenderjahr lingskost u. dgl. Medizinische Nährlösungen zur künstli- beziehen, erfolgt keine Kürzung. chen Ernährung (enterale Ernährung) werden im tarifli- chen Umfang erstattet. Bei einem Wechsel in Tarife, Tarifklassen oder -stufen, die für eine Leistungsart Leistungshöchstsätze oder andere b) Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, gelten als Heil- Leistungsbegrenzungen vorsehen, werden die in den ab- mittel alle in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefä- gehenden Tarifen für diese Leistungsart bereits erstatte- Seite 17 von 116 [Seite 18] hig anerkannten Heilmittel. Als Heilmittel gelten nicht b) Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 werden Leistun- Sauna-, russisch-römische und ähnliche Bäder. gen für dort beschriebene Krankenanstalten auch ohne vorherige Zusage des Versicherers in vertraglichem Um- Soweit nicht die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zur fang erbracht, Anwendung kommt, bemisst sich die tarifliche Leistung für Heilmittel nach den gemäß Bundesbeihilfevorschriften 1. wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbe- dafür als beihilfefähig anerkannten Höchstbeträgen (An- handlungen durchgeführt werden, die eine stationäre lage 9 zu § 23 Abs. 1 der Bundesbeihilfeverordnung Akutbehandlung erfordern, (BBhV) - „Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendun- gen für Heilmittel“). Für Aufwendungen, die über diese 2. wenn eine Notfalleinweisung (bei Unfällen oder le- Beträge hinausgehen, besteht kein Leistungsanspruch. bensbedrohlichen Zuständen) erfolgte, c) Als Hilfsmittel gelten die als solche im Tarif aufgeführten 3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige statio- Gegenstände. näre Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die in- nerhalb von zwei Wochen nach der stationären Akut- d) Als Apotheke gilt auch eine Versand- oder Internetapo- behandlung angetreten wurde und die aufgrund einer theke. der folgenden Indikationen medizinisch notwendig war: Bypass-Operation am Herzen, akuter Herzin- e) Digitale Gesundheitsanwendungen müssen von niederge- farkt, Operation am offenen Herzen, Wirbelsäulen- lassenen approbierten Ärzten oder von approbierten Ärz- Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit Knie- oder ten, die in einem medizinischen Versorgungszentrum Hüftgelenksprothesen, Nagelung von Oberschenkel- (MVZ) oder bei einem in dem entsprechenden Anbieter- halsbrüchen oder bösartige Neubildung (AHB nach verzeichnis*) des Versicherers enthaltenen auf die ärztli- Operation, Chemotherapie bzw. Strahlentherapie), so- che Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, fern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträ- oder von Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kin- ger besteht, der- und Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet wer- den. 4. wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungs- krankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen sind bis gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten ist oder zu der Höhe erstattungsfähig, die zwischen dem Anbieter der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung und dem 5. wenn während des Aufenthaltes in der Krankenan- Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. verein- stalt eine akute Erkrankung auftrat. Die Leistungen bart wurde. Gibt es für eine digitale Gesundheitsanwen- sind auf den Zeitraum der stationären Behandlung dung keine solche Vereinbarung, sind die Kosten bis zu dieser akuten Erkrankung begrenzt. der Höhe erstattungsfähig, die nach § 134 SGB V mit der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbart wurde. Be- (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- steht für eine digitale Gesundheitsanwendung eine geson- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von derte Vereinbarung über den Erstattungsbetrag zwischen der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet dar- dem Anbieter und dem Versicherer, werden immer die über hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Pra- zwischen Anbieter und Versicherer vereinbarten Beträge xis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die an- erstattet. Für anderweitige digitale Gesundheitsanwen- gewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder dungen, deren Erstattung vorher durch den Versicherer Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann je- zugesagt wurde, sind die in Rechnung gestellten Kosten doch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der erstattungsfähig. Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. *) Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfra- ge durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungs- (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat nehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versiche- die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und rungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wo- stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische chen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen er- der Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist vom teilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kosten- Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verord- voranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit nete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder stati- Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis onäre Anschlussheilbehandlung umfasst. des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beab- sichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarif- Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der lichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer die- Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer me- se vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc- dizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die sta- oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die tionäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleis- versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder tet. sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft zu § 4 (5) MB/KK 2009: oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend a) Über § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 hinaus wird bei Krankheits- gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten kostenversicherungen in vertraglichem Umfang auch für oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen ei- eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. nes Rheumaleidens in solchen Heilstätten geleistet, die sich auf die Behandlung von Rheumakranken spezialisiert haben. Seite 18 von 116 [Seite 19] § 5 Einschränkung der Leistungspflicht wöhnungsbehandlung erfolgt ist, auch nicht durch Finanzie- rung eines anderen Kostenträgers. (1) Keine Leistungspflicht besteht zu § 5 (1) c MB/KK 2009: a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegs- § 5 Abs. 1 Buchst. c MB/KK 2009 gilt auch für Behandlungen ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung durch Hebammen, Psychologische Psychotherapeuten oder anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und in medizini- schutz eingeschlossen sind; schen Versorgungszentren (MVZ). b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- zu § 5 (1) d MB/KK 2009: schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- men einschließlich Entziehungskuren; Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Kranken- hausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuss gezahlt werden, in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt aufgrund eines aus- aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen führlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. Der Versicherer hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichti- kann auch das Gutachten eines von ihm bestimmten Arztes gung des Versicherungsnehmers über den Leistungsaus- verlangen. schluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs- Soweit nicht im Tarif ergänzend ausdrücklich anderes bestimmt pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Be- ist, können Leistungen erstmals für Behandlungen erbracht nachrichtigung entstandenen Aufwendungen; werden, die nach dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behandlungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils 3 wei- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilita- teren Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfü- tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, gung gestellt werden. Das gilt auch für Kur-, Heilstätten- oder wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; Sanatoriumsbehandlungen, die in Krankenhäusern bzw. Klini- ken stattfinden. e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kur- ort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Per- zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009: son dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufent- a) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, können die in Ta- haltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort ein- rifbedingung b) Nummer 3 zu § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ge- getretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; nannten Leistungen unter den dort genannten Vorausset- zungen auch ambulant oder teilstationär erbracht werden. f) - Zusätzlich werden ambulante Rehabilitationsmaßnahmen bei einer Polyneuropathie, einer Multiplen Sklerose und g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß Gefäßoperationen tariflich erstattet. Leistungen anderer § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gel- Kostenträger, die zunächst in Anspruch zu nehmen sind, tenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nach- werden bei allen Rehabilitationsmaßnahmen in Abzug ge- gewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; bracht. Besteht eine medizinische Notwendigkeit für einen Transport, werden die hierdurch entstehenden Aufwen- h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- dungen für eine ambulante oder teilstationäre Rehabilita- dingte Unterbringung. tion im tariflichen Umfang bis zu einem Gesamtrech- nungsbetrag von 1.000 EUR anerkannt; bei stationären zu § 5 (1) a MB/KK 2009: Rehabilitationsmaßnahmen sind diese Aufwendungen auf den Betrag beschränkt, der für die Fahrt in die nächstge- a) Abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. a MB/KK 2009 wird für legene geeignete Einrichtung und zurück anfällt. Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die durch Kriegser- eignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das b) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, werden abwei- Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des chend von § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009 die tariflichen Auslandsaufenthalts keine Reisewarnung ausgesprochen Leistungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Ver- hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsauf- bandmittel sowie Heilmittel auch dann erbracht, wenn sie enthalts ausgesprochen, besteht so lange Versicherungs- im Rahmen einer ärztlich verordneten und medizinisch schutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist. notwendigen ambulanten Kur in Deutschland anfallen. Ei- ne Inanspruchnahme dieser Leistung ist nur alle 3 Jahre b) Für anerkannte, nach Versicherungsbeginn eingetretene möglich. Unterbringungs-, Verpflegungs- und Fahrtkosten Wehrdienstbeschädigungen (§§ 80 ff. Soldatenversor- sowie Kurtaxe sind nicht Gegenstand des Versicherungs- gungsgesetz) und deren Folgen besteht Anspruch auf die schutzes. tariflichen Leistungen für die Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Ansprüche c) Auch wenn für ambulante Heilbehandlung in einem Heil- des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld blei- bad oder Kurort nach § 5 Abs. 1 Buchst. e MB/KK 2009 ben von der Vorleistung durch die gesetzliche Heilfürsor- keine Leistungen zu beanspruchen sind, werden nach Tari- ge unberührt. fen, die für ambulante Heilbehandlung Leistungen vorse- hen, die vertraglichen Leistungen erbracht. zu § 5 (1) b MB/KK 2009: (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für Abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. b MB/KK 2009 werden 70 % die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige der allgemeinen Krankenhausleistungen für eine maximal Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen an- 6-wöchige stationäre Entwöhnungsbehandlung in einem ent- gemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für sprechend qualifizierten Krankenhaus, das von der gesetzlichen die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffäl- Krankenversicherung dafür zugelassen ist, im tariflichen Um- ligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Ver- fang erstattet, soweit kein Anspruch gegen einen anderen Kos- sicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. tenträger besteht. Voraussetzungen sind, dass eine stoffge- bundene Abhängigkeit außer Nikotinsucht vorliegt, dass der (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungs- Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, zusage erteilt hat und dass bisher noch keine stationäre Ent- auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Seite 19 von 116 [Seite 20] Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungs- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit nehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfal- als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen les einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. übersteigen. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten zu § 5 MB/KK 2009: werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche- rer eingehen, in Euro umgerechnet. a) Bei teil-, vor- und nachstationärer Heilbehandlung besteht kein Anspruch auf die Zahlung von Krankenhaustagegeld- zu § 6 (4) MB/KK 2009: leistungen. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Eu- b) Bei Ergänzungstarifen für gesetzlich versicherte Personen ropäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für besteht kein Anspruch auf Erstattung von Zuzahlungen, die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs ge- sofern diese die gemäß § 62 SGB V für die versicherte Per- mäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen son geltende Belastungsgrenze überschreiten. Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, c) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestim- dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi- mungen - Versicherungsschutz nur, soweit und solange sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. dem keine auf die Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Em- (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und bargos der Europäischen Union oder der Bundesrepublik für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen Deutschland entgegenstehen. werden. Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanz- zu § 6 (5) MB/KK 2009: sanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dem nicht Rechtsvorschriften der Europä- Von den Leistungen können nur die Kosten für Übersetzungen ischen Union (z. B. Blocking Regulation, Verordnung (EG) aus außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen Nr. 2271/96) oder der Bundesrepublik Deutschland (z. B. werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Ver- § 7 Außenwirtschaftsverordnung (AWV)) entgegenstehen. langen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Aus- land vornimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- treten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- zu § 6 (6) MB/KK 2009: tum des Versicherers. Ist ein Krankenhausausweis ausgegeben worden, gilt das Ab- zu § 6 (1) MB/KK 2009: tretungsverbot insoweit nicht. Die Leistungspflicht des Versicherers setzt voraus, dass ihm zu § 6 MB/KK 2009: folgende Nachweise erbracht werden: Der Versicherer kann verlangen, dass die ihm zur Erstattung a) Bei ambulanter Heilbehandlung: Originalrechnungen des eingereichten Rechnungen bezahlt sind. Leistungen aus unbe- Behandelnden, die den Namen der behandelten Person, zahlt eingereichten Rechnungen kann er unter Anzeige an den die Bezeichnung der Krankheiten, die Angabe der einzel- Versicherungsnehmer mit befreiender Wirkung an die Rech- nen vom Behandelnden erbrachten Leistungen nach Da- nungssteller auszahlen. tum, Anzahl und Art der Behandlung bzw. Ziffer der an- gewendeten Gebührenordnung enthalten müssen; bei Auf- wendungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel quittierte Verordnungen zusammen mit der dazugehörigen Rech- nung des Behandelnden. Besteht anderweitig Krankenver- § 7 Ende des Versicherungsschutzes sicherungsschutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in Anspruch genommen, so genügen als Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- Nachweis die mit Erstattungsvermerken versehenen Rech- rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. nungszweitschriften. b) Bei stationärer Heilbehandlung im Krankenhaus ist eine ärztliche Einweisungsbescheinigung mit der Krankheitsbe- zeichnung vorzulegen; im Übrigen gilt Buchst. a entspre- Pflichten des Versicherungsnehmers chend, und zwar auch bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlung (siehe Tarifbedingungen zu § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009). Soll nur Krankenhaus- § 8 Beitragszahlung tagegeld geleistet werden, genügt es, wenn neben der Einweisungsbescheinigung Nachweise über die Aufent- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- haltsdauer und die im Krankenhaus gestellte Diagnose beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- vorgelegt werden. rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli- chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit c) Ist eine Zusatzleistung im Todesfall zu zahlen, muss eine der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind amtliche Sterbeurkunde vorgelegt werden. am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Be- Seite 20 von 116 [Seite 21] ginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht rückzuzahlen. zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe zu § 8 (1) MB/KK 2009: von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden ange- Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, fangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszu- die einzelne Tarifklasse oder -stufe jeweils an dem Tag, der auf schlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es en- entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säum- det am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weite- niszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch ren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versi- cherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versiche- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe rungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand ein- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf schließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr ver- der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen längert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des kündigt hat, so kann der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG Monats fällig. (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in zu § 8 (1) und (2) MB/KK 2009: der jeweils geltenden Fassung. a) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder en- Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- det, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- gend jeweils um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Ver- son hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften sicherungsnehmer zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird gekündigt wird. der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder b) Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, eingeräumt: wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungs- Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, nehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abgesehen Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Al- terungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Beitragsanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versi- Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversiche- cherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungs- rung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) später als einen Monat nehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versi- Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weite- cherung in diesem Tarif. ren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weite- Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zustän- ren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel digen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialge- des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung setzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versi- Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. cherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitrags- (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann zuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu ent- die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines richten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interes- VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes sen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemesse- führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig nen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der ge- gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge- stundete Betrag wird verzinst. mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen zu § 8 (7) MB/KK 2009: nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. Abweichend von § 8 Abs. 7 MB/KK 2009 kann die Höhe der zu § 8 (4) MB/KK 2009: Mahnkosten beim Versicherer erfragt werden. Abweichend von § 8 Abs. 4 MB/KK 2009 ist der erste Beitrag (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- bzw. die erste Beitragsrate unverzüglich nach Zugang des Ver- zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit sicherungsscheines zu zahlen. Wird der Versicherungsvertrag nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der vor dem Versicherungsbeginn geschlossen, so ist der erste Mo- dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz be- natsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versicherungs- aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An- schein vorher zugegangen ist. fechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung been- det, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten rung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung lau- fenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. Seite 21 von 116 [Seite 22] zu § 8 (8) MB/KK 2009: Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies Im Falle des Rücktritts gem. § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträ- (nicht rechtzeitige Zahlung des ersten Beitrags bzw. der ersten ge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Beitragsrate) beträgt die Geschäftsgebühr gem. § 39 Abs. 1 Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getra- Satz 3 VVG (siehe Anhang) zwei Monatsbeiträge. gen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den techni- schen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen an- (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende gerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- Stelle zu entrichten. rung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Ver- zu § 8 MB/KK 2009: sicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- rückstellung zu bilden ist. Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeb- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige lichen Grundsätzen. Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 VAG (siehe Anhang) in Ausnahmefällen zur Abwendung eines zu § 8a MB/KK 2009: drohenden Notstandes herangezogen werden. Der Alterungsrückstellung der versicherten Person werden Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders die nach Maßgabe des § 150 VAG (siehe Anhang) und der techni- Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige schen Berechnungsgrundlagen jährlich zusätzliche Beträge zu- Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Betrag geschrieben. Dieser Teil der Alterungsrückstellung wird mit und den Zeitpunkt der Verwendung. Erfolgt eine Auszahlung Vollendung des 65. Lebensjahres der versicherten Person zur oder eine Gutschrift, so gelten im Übrigen folgende Vorausset- Vermeidung oder Begrenzung von Beitragserhöhungen ver- zungen: wendet. Mit Vollendung des 80. Lebensjahres werden die Zu- schreibungen und nicht verbrauchte Beträge zur Beitragssen- a) Am Ende des Kalenderjahres muss die betreffende Versi- kung eingesetzt. Die Rückstellung aus dem gesetzlichen Bei- cherung mindestens 12 Monate bestanden haben. tragszuschlag gemäß § 149 VAG (siehe Anhang) wird entspre- chend verwendet. b) Bis zum 30. Juni des Folgejahres muss die Versicherung in Kraft gewesen sein, es sei denn, sie endete vorher durch Tod oder Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzli- chen Krankenversicherung. § 8b Beitragsanpassung c) Für Behandlungen der betreffenden versicherten Person während des abgelaufenen Kalenderjahres dürfen keine (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Versicherungsleistungen bezogen worden sein. Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbe- handlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- d) Die Beiträge für das vergangene Kalenderjahr müssen scher Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung fristgerecht ohne Mahnung nach § 38 oder § 193 Abs. 6 ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumin- VVG (siehe Anhang) entrichtet worden sein. dest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- e) Die Versicherungen der anspruchsberechtigten Personen rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese dürfen in dem abgelaufenen Kalenderjahr weder als An- Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs wartschaftsversicherung geführt worden sein noch bei- eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich tragsfrei geruht haben. festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Be- obachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit er- Für die Bemessung der Beitragsrückerstattung bleiben Beiträge forderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter für Anwartschaftsversicherungen unberücksichtigt. den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie § 8a Beitragsberechnung der für die Betragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zu- schlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. schriften des VAG und ist in den technischen Berechnungs- grundlagen des Versicherers festgelegt. zu § 8b (1) MB/KK 2009: zu § 8a (1) MB/KK 2009: a) Als Beobachtungseinheiten gelten: Männer, Frauen, Er- wachsene (im Falle, dass die Beiträge geschlechtsunab- Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Jahr des Ver- hängig erhoben werden) und Kinder/Jugendliche. Der ta- sicherungsbeginns und dem Geburtsjahr. Für Kinder ist ab En- riflich festgelegte Vomhundertsatz beträgt 5. de des Kalenderjahres, in dem sie das 14. Lebensjahr vollenden, der Beitrag entsprechend einem Eintrittsalter von 15-19 Jahren b) Sofern für eine Beobachtungseinheit eine Beitragsanpas- und für Jugendliche ab Ende des Kalenderjahres, in dem sie das sung erforderlich ist, ist der Versicherer zugleich berech- 19. Lebensjahr vollenden, der Beitrag entsprechend einem Ein- tigt, die tariflich vorgesehenen Leistungshöchstbeträge trittsalter von 20 Jahren zu entrichten. (auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versiche- rungsjahres) sowie die Tagegelder mit Zustimmung der (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Treuhänder nach Maßgabe des § 203 Abs. 3 VVG (siehe Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Anhang) für alle Beobachtungseinheiten zu erhöhen. Än- Seite 22 von 116 [Seite 23] derungen erfolgen ab dem Termin der Beitragsanpassung, § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- sofern nicht mit Zustimmung der Treuhänder ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird. letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (2) (entfallen) (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligun- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- gen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Versicherungsnehmers folgt. Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses § 9 Obliegenheiten Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durch- (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem setzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Beginn anzuzeigen. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person zu § 9 (1) MB/KK 2009: vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, Auf die Anzeige einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet. als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 bleibt hiervon unberührt. kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen zen. des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Per- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. son ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge- zahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstat- verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten tungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entspre- Arzt untersuchen zu lassen. chend anzuwenden. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. § 12 Aufrechnung (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechti- rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder gung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist rechtskräftig festgestellt ist. der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. Ende der Versicherung zu § 9 MB/KK 2009: § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Für Personen, die Ergänzungstarife zur gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) abgeschlossen haben, ist die Möglichkeit (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zur Befreiung von Zuzahlungen beim Träger der GKV gemäß zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber § 62 SGB V wegen Überschreitens der individuellen Belas- zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei tungsgrenze wahrzunehmen. Der Versicherer ist über jede er- Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. teilte Befreiung unverzüglich in Textform zu informieren. zu § 13 (1) MB/KK 2009: Zur Definition des Versicherungsjahres vgl. die Tarifbedingung zu § 8 Abs. 1 MB/KK 2009. § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- Tarife beschränkt werden. hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Abs. 2 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versi- cherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten cherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist Abs. 3 VVG - siehe Anhang) dient, unter der Voraussetzung des unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufge- tung einer Frist auch kündigen. fordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versiche- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts nehmers gleich. der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungs- Seite 23 von 116 [Seite 24] nehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür be- rungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach stehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweili- kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nach- gen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von weist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen Versi- Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht cherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 ab- steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung geschlossene Verträge. oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. zu § 13 (8) MB/KK 2009: zu § 13 (3) MB/KK 2009: Hat eine versicherte Person, deren Versicherungsverhältnis über eine Krankheitskostenvollversicherung vor dem 1. Januar Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht 2009 begründet wurde, nach dem 31. Dezember 2008 eine nach § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 Gebrauch, so hat er binnen drei Umwandlung der Versicherung in einen Versicherungsschutz Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht das Recht, die vorgenommen, der den Aufbau eines Übertragungswertes ge- Versicherung der betroffenen versicherten Person zum Kündi- mäß § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) vorsieht, so gilt § 13 gungszeitpunkt unter Anrechnung von erworbenen Rechten Abs. 8 Satz 1 MB/KK 2009 mit der Maßgabe, dass die kalkulier- und Alterungsrückstellungen und ohne erneute Gesundheits- te Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des prüfung in eine für den Neuzugang geöffnete, den gesetzlichen nach dieser Umwandlung aufgebauten Übertragungswertes auf Versicherungsschutz ergänzende Zusatzversicherung umzu- den neuen Versicherer zu übertragen ist. stellen, deren Leistungsumfang nicht höher als im bisherigen Versicherungsschutz ausfällt. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungs- (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass wert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Per- setzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der son binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen ver- Änderung erhöht. sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis er- langt haben. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversiche- § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versiche- rung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Per- versicherten Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in son innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungs- Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. mitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungs- zu § 13 (11) MB/KK 2009: nehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeit- punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- ben auch für eine Krankenversicherung, die nicht nach Art der zu § 13 (5) MB/KK 2009: Lebensversicherung betrieben wird, das Recht, einen gekündig- ten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzu- Das Sonderkündigungsrecht gemäß § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 setzen. gilt auch dann, wenn eine Änderung der Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen gemäß § 18 Abs. 2 (höchstrichterliche Ent- zu § 13 MB/KK 2009: scheidung oder bestandskräftiger Verwaltungsakt) zu einer Minderung der Leistungen führt. a) Im Falle eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts ha- ben der Versicherungsnehmer und die versicherten Perso- (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die nen das Recht, die Versicherung in Form einer Anwart- Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne schaftsversicherung fortzusetzen. versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des üb- b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- rigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlan- enthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der gen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, außereuropäischen Teile Russlands und der Türkei, so bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- nis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person inner- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur halb von zwei Monaten ab Verlegung des gewöhnlichen Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang), setzt die Kün- Aufenthalts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. digung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versi- cherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach § 14 Kündigung durch den Versicherer der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Per- son bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versi- (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden chert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgespro- Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe An- chen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklä- hang) sowie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung rung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche werden. Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Kran- kenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskos- (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und tenvollversicherung besteht. gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG - siehe Anhang) kann der Versicherungs- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer nehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alte- Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsver- Seite 24 von 116 [Seite 25] hältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit ei- § 17 Gerichtsstand ner Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjah- res kündigen. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem zu § 14 (1) und (2) MB/KK 2009: der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermange- lung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfäl- gemacht werden. le, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versi- cherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat zu § 14 (2) MB/KK 2009: des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeit- Bei Tarifen der Krankheitskostenteilversicherung, die aus- punkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz schließlich Versicherungsschutz für Zahnbehandlung und/oder des Versicherers zuständig. -ersatz bieten, verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht. (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestim- oder für einzelne versicherte Personen, gelten § 13 Abs. 10 Sät- mungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, ze 1 und 2 entsprechend. wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein un- abhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Än- § 15 Sonstige Beendigungsgründe derungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgebli- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- chen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- nerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsneh- nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt mers abzugeben. worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi- oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung cherungsverhältnis. für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Inte- ressen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet in- unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- soweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf- rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo- grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der chen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgebli- Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinba- chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden rung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur sind, Vertragsbestandteil. vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann ver- langt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwart- schaftsversicherung umzuwandeln. § 19 Wechsel in den Standardtarif zu § 15 (3) MB/KK 2009: (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und Europäische Staaten, die nicht in § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 ge- 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung nannt sind, werden den dort genannten Staaten gleichgestellt. (siehe Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Dies gilt auch für die außereuropäischen Teile der Türkei und Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Russlands. Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den techni- schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Sonstige Bestimmungen Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollver- sicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung § 16 Willenserklärungen und Anzeigen im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Stan- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- dardtarif folgt. dürfen der Textform. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Seite 25 von 116 [Seite 26] § 20 Wechsel in den Basistarif Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Perso- nen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskosten- [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] vollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den An- spruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamten- § 14 Fälligkeit der Geldleistung rechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebe- dürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebun- gen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- nicht beendet werden können. budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirk- nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer sam. nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- den. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung § 19 Anzeigepflicht Postfach 06 02 22 10052 Berlin (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- Internet: www.pkv-ombudsmann.de erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versiche- unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- rer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versiche- tungsverfahren teilzunehmen. rungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzei- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- ge verpflichtet. rung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- bindlich entscheiden. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich Hinweis auf die Versicherungsaufsicht noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer einem Monat zu kündigen. nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versi- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesan- Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedin- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) gungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, Sektor Versicherungsaufsicht bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Graurheindorfer Straße 108 Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Ver- 53117 Bonn tragsbestandteil. E-Mail: poststelle@bafin.de (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streit- nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte fälle nicht verbindlich entscheiden. Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtver- letzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Hinweis auf den Rechtsweg (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertrags- änderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag in- Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. nerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versi- cherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer Seite 26 von 116 [Seite 27] hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche- Recht hinzuweisen. rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklä- § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers rungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. geschlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsneh- mer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig Fahrlässigkeit zur Last fällt. gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Ver- sicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehen- Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- den Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer der Prämie aufmerksam gemacht hat. hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der pflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursäch- sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten lich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglis- im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach tig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen trennt anzugeben. nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist einge- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der treten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht Jahre. zur Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kün- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit digung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- den werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegen- Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündi- über dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den gung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verlet- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündi- nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung gen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf auf grober Fahrlässigkeit. die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs- frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätz- § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung lich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- Ablauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für diese Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz be- cherungsnehmer. standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versiche- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- rers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den rer die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder An- Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- zurück, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Seite 27 von 116 [Seite 28] § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Verzugszinsen einen Säumniszuschlag in Höhe von 1 Prozent des Prämienrückstandes zu entrichten. Ist der Prämienrück- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen stand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Über- Monat, mahnt der Versicherer ein zweites Mal und weist auf die gang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers gel- Folgen nach Satz 4 hin. Ist der Prämienrückstand einschließlich tend gemacht werden. der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, ruht der (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Das zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- Ruhen des Vertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versi- tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und cherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese oder wird; die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versiche- Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung inso- rungsnehmers vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder weit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch zu bescheinigen. dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Ver- letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- § 195 Versicherungsdauer weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im ge- setzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häus- Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 licher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrie- den Schaden vorsätzlich verursacht. ben, gilt Satz 1 entsprechend. § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des Absatzes 1 Satz 1 in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versiche- das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich rungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge ab- nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der schließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die min- Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die Allgemei- destens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre nen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgese- den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Ände- hene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen rungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswir- Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen über- kung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschlie- prüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. ßen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße An- wendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder Versicherungsunternehmen versicherungspflichtig sind oder [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- tungsgesetz haben oder (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versi- 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vier- cherten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsver- ten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialge- tragsgesetzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewer- setzbuch und Empfänger von Leistungen nach Teil 2 des tungsreserven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer die- Rückstellung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf ses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- bereits festgelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung chung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, der Aufsichtsbehörde im Interesse der Versicherten herange- wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begon- zogen werden, um nen hat. 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversi- cherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. ... (6) Ist der Versicherungsnehmer in einer der Pflicht nach Absatz 3 genügenden Versicherung mit einem Betrag in Höhe von Prä- mienanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat ihn der Versi- cherer zu mahnen. Der Versicherungsnehmer hat für jeden an- gefangenen Monat eines Prämienrückstandes an Stelle von Seite 28 von 116 [Seite 29] § 146 Substitutive Krankenversicherung senkung einzusetzen. Zuschreibungen nach diesem Zeitpunkt sind zur sofortigen Prämiensenkung einzusetzen. In der freiwil- (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im ligen Pflegetagegeldversicherung können die Versicherungs- gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kran- bedingungen vorsehen, dass anstelle einer Prämienermäßigung ken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitu- eine entsprechende Leistungserhöhung vorgenommen wird. tive Krankenversicherung), darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversicherung betrieben (4) Der Teil der nach Absatz 1 ermittelten Zinserträge, der nach werden, wobei Abzug der nach Absatz 2 verwendeten Beträge verbleibt, ist für die Versicherten, die am Bilanzstichtag das 65. Lebensjahr voll- ... endet haben, für eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstat- tung festzulegen und innerhalb von drei Jahren zur Vermei- 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertra- dung oder Begrenzung von Prämienerhöhungen oder zur Prä- gungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen mienermäßigung zu verwenden. Die Prämienermäßigung nach Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 ent- Satz 1 kann so weit beschränkt werden, dass die Prämie des sprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu ei- Versicherten nicht unter die des ursprünglichen Eintrittsalters nem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen sinkt; der nicht verbrauchte Teil der Gutschrift ist dann zusätz- vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 lich gemäß Absatz 2 gutzuschreiben. abgeschlossene Verträge und ... § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit § 149 Prämienzuschlag in der substitutiven Ausnahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Krankenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Bei- Krankenversicherung tragsrückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzuwenden. In der substitutiven Krankheitskostenversicherung ist spätestens mit Beginn des Kalenderjahres, das auf die Vollendung des 21. Le- bensjahres des Versicherten folgt und endend in dem Kalenderjahr, in dem die versicherte Person das 60. Lebensjahr vollendet, für die Versicherten ein Zuschlag von 10 Prozent der jährlichen gezillmer- § 153 Notlagentarif ten Bruttoprämie zu erheben. Dieser ist der Alterungsrückstellung nach § 341f Absatz 3 des Handelsgesetzbuchs jährlich direkt zuzu- (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsge- führen und zur Prämienermäßigung im Alter nach § 150 Absatz 3 zu setzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der verwenden. Für Versicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung nach § 195 Absatz 2 und 3 des Versicherungsvertragsgesetzes sowie für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankun- bei Tarifen, die regelmäßig spätestens mit Erreichen der gesetzli- gen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und chen Altersgrenze enden, sowie für den Notlagentarif nach § 153 Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für ver- gelten die Sätze 1 und 2 nicht. sicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwen- dungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Ro- bert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutz- § 150 Gutschrift zur Alterungsrückstellung; gesetzes empfiehlt, zu erstatten. Direkgutschrift (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche (1) Das Versicherungsunternehmen hat den Versicherten in der Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankheitskos- und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines ten- und freiwilligen Pflegekrankenversicherung (Pflegekosten- Prozentsatzes der entstandenen Aufwendungen vorsieht, ge- und Pflegetagegeldversicherung) jährlich Zinserträge gutzu- währt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder schreiben, die auf die Summe der jeweiligen zum Ende des vor- 50 Prozent der versicherten Behandlungskosten. § 152 Absatz 3 herigen Geschäftsjahres vorhandenen positiven Alterungsrück- ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien aus stellung der betroffenen Versicherungen entfallen. Diese Gut- dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung schrift beträgt 90 Prozent der durchschnittlichen, über die der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erfor- rechnungsmäßige Verzinsung hinausgehenden Kapitalerträge derlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in (Überzins). Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versi- (2) Den Versicherten, die den Beitragszuschlag nach § 149 geleistet cherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versiche- haben, ist bis zum Ende des Geschäftsjahres, in dem sie das rungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notla- 65. Lebensjahr vollenden, von dem nach Absatz 1 ermittelten gentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Betrag der Anteil, der auf den Teil der Alterungsrückstellung Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen entfällt, der aus diesem Beitragszuschlag entstanden ist, jähr- Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleis- lich in voller Höhe direkt gutzuschreiben. Der Alterungsrück- tet werden. stellung aller Versicherten sind von dem verbleibenden Betrag jährlich 50 Prozent direkt gutzuschreiben. Der Prozentsatz nach Satz 2 erhöht sich ab dem Geschäftsjahr des Versiche- rungsunternehmens, das im Jahr 2001 beginnt, jährlich um 2 Prozent, bis er 100 Prozent erreicht hat. (3) Die Beträge nach Absatz 2 sind ab der Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten zur zeitlich unbefristeten Fi- nanzierung der Mehrprämien aus Prämienerhöhungen oder ei- nes Teils der Mehrprämien zu verwenden, soweit die vorhande- nen Mittel für eine vollständige Finanzierung der Mehrprämien nicht ausreichen. Nicht verbrauchte Beträge sind mit der Voll- endung des 80. Lebensjahres des Versicherten zur Prämien- Seite 29 von 116 [Seite 30] Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebens- Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V] partnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte § 1 Form und Voraussetzungen (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsun- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- ternehmen klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen ... eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Le- bensjahr vollendet haben und die über eine Vorversiche- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob rungszeit von mindestens zehn Jahren in einem substituti- sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- ven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungs- benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- aufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Lebensjahr ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von des Vierten Buches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach bis zu zwei Zeugen erfolgen. § 6 Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vorversiche- rungszeit verfügen, einen brancheneinheitlichen Standard- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- tarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leistun- den gen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittli- 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten chen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Per- und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 150 vom son eine Lebenspartnerschaft führt; Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der ge- setzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Le- wandt sind; benspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht über- steigt, 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen Personen, die das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, gemäß § 2 begründen zu wollen. anzubieten, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschrif- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bür- ten beziehen; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei gerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers nach § 10 familienversichert wären, 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach be- amtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren be- rücksichtigungsfähigen Angehörigen unter den in Num- mer 2 genannten Voraussetzungen einen branchenein- heitlichen Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen dieses Bu- ches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch den Beihilfe- satz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, ... Seite 30 von 116 [Seite 31] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................... 31 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 32 §3 Wartezeiten ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 33 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 33 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 34 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 35 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 36 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 36 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 36 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 37 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 37 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 37 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 37 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 37 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 37 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 38 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................................................................................................................................................................................................................................ 38 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 38 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 38 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- Der Versicherungsschutz sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- leidet. Als Unfall gelten auch § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 1. Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Un- in den Körper gelangt ist; fälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, so- fern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätz- 2. durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- liche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versi- rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an cherer Gliedmaßen und Wirbelsäule. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun- lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- gen, gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftig- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer keit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine AVB-KS 01.26 Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 31 von 116 [Seite 32] insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- gung gestellt, bis die versicherte Person die Rückreise ohne Ge- ten auch fährdung der Gesundheit antreten kann. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt wegen Schwangerschaft und die Entbindung, in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropäi- schen Teile der Türkei und Russlands, so setzt sich das Versiche- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- rungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er Vorsorgeuntersuchungen). Aus Tarifen mit Leistungsan- bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Es kann je- spruch für ambulante Heilbehandlung kann erstmals nach doch durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung zweijähriger Dauer für Vorsorgeuntersuchungen, die nicht ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf gesetzlich eingeführten Programmen beruhen, ein Kos- auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die tenzuschuss gegeben werden. Nach Ablauf von jeweils zwei deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß § 4 Abs. 2 weiteren Jahren können erneut Zuschüsse zur Verfügung AVB/KS vereinbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen gestellt werden, dieser Besonderen Bedingungen einen angemessenen Beitrags- zuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann nur c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind, bis spätestens 2 Monate nach Verlegung des gewöhnlichen Auf- enthaltes in das Ausland beantragt werden. Bei Verlegung des d) Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission gewöhnlichen Aufenthaltes in die Schweiz muss der Abschluss (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland nach dem neues- der Besonderen Bedingungen vor der Verlegung des gewöhnli- ten Stand allein in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht chen Aufenthalts vereinbart werden. Ohne Besondere Bedingun- unabhängig von Beruf, Reisen und Freizeitgewohnheiten - gen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflich- für alle empfohlen werden, tet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. e) Zahnprophylaxe und über gesetzlich eingeführte Pro- Unter denselben Voraussetzungen sowie im Falle einer nur vo- gramme hinausgehende Vorsorgeuntersuchungen, soweit rübergehenden Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in ei- hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind, nen dieser Staaten kann der Versicherungsnehmer für die be- treffende Versicherung zu entsprechend herabgesetzten Beiträ- f) ambulante Palliativversorgung im tariflichen Umfang, so- gen das vorübergehende Ruhen von Rechten und Pflichten nach weit die Aufwendungen über die Leistungen aus Pflegever- Maßgabe der Bestimmungen über die Anwartschaftsversiche- sicherungen hinausgehen, und rung (Tarif AwV) beantragen. g) die Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen, (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- soweit hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind. Digitale rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- Gesundheitsanwendungen, die dem Bereich der Fitness fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- oder Wellness zuzurechnen sind, sind hiervon ausgeschlos- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf sen. Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem oder umfassender ist, kann der Versicherer insoweit entweder Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag (§ 8a den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/KS mit An- Abs. 3 und 4) verlangen. Für den hinzukommenden Teil des Ver- hang und Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen sicherungsschutzes sind Wartezeiten (§ 3 Abs. 5) einzuhalten. Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Recht. Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinbarung eines entsprechenden Leistungsausschlusses verlangt, soweit letzte- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in rer versicherungstechnisch möglich ist. Der Umwandlungsan- Europa. Als Europa im Sinne dieser Bedingung gelten auch die spruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. außereuropäischen Teile Russlands und der Türkei. Bei vorüber- Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, gehendem Aufenthalt der versicherten Person im europäischen bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, oder außereuropäischen Ausland kann durch Besondere Bedin- in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. gungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhausent- geltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtlichen Gebüh- renordnungen gemäß § 4 Abs. 2 AVB/KS vereinbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser Besonderen Bedingun- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes gen einen angemessenen Beitragszuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann bei vorübergehenden Auslands- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- aufenthalten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren An- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch tritt, bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von mehr als nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere 12 Wochen Dauer nur bis spätestens 2 Monate nach Beginn des Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- Auslandsaufenthaltes beantragt werden. Ohne Besondere Be- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- dingungen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen ver- sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- pflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- hätte. rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Der Versicherungsschutz kann durch Vereinbarung auf außer- Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsän- europäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). derungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthal- des Versicherungsschutzes. tes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risi- kozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, Ab Beginn des 2. Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versiche- Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Ausreise etwas an- rung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück- deres vereinbart wurde. Muss der Aufenthalt wegen notwendi- wirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder ger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt wer- umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. In diesem den, so wird der volle Versicherungsschutz so lange zur Verfü- Fall erstreckt sich der Versicherungsschutz ohne Risikozuschlag Seite 32 von 116 [Seite 33] für das Neugeborene auch auf die Behandlung von Geburtsfeh- versicherten Monat, sofern nicht die bisher abgelaufene mehr- lern, angeborenen Anomalien und vererbten Krankheiten. jährige Versicherungsdauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- Bei einer unterjährig durchgeführten Beitragsanpassung, bei der sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozu- auf Versicherungsjahre bezogene Leistungshöchstsätze gemäß schlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. § 8b Abs. 1 AVB/KS geändert werden, gelten jeweils die zum Be- handlungszeitpunkt gültigen ungekürzten Sätze. Dies gilt ent- sprechend für unterjährige Wechsel zwischen Tarifen, Tarifklas- sen oder -stufen, sofern die bisher abgelaufene mehrjährige Ver- sicherungsdauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. § 3 Wartezeiten (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta- rifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch ge- nommen werden. a) bei Unfällen; Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den appro- b) bei folgenden akuten Infektionskrankheiten: COVID-19, Rö- bierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen teln, Masern, Windpocken, Scharlach, Diphtherie, Keuch- Versorgungszentrum (MVZ) tätig sind, wenn die Abrechnungen husten, Ziegenpeter (Mumps), spinale Kinderlähmung, epi- nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- demische Genickstarre, Ruhr, Paratyphus, Typhus, Fleckty- nommen werden. Weiterhin dürfen auch Psychologische Psycho- phus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und Rückfallfieber; therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden. c) für den Ehegatten oder Lebenspartner (gemäß § 1 Lebens- partnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fas- In vertraglichem Umfang sind erstattungsfähig die Heilbehand- sung - siehe Anhang) einer mindestens seit drei Monaten lungskosten für Verrichtungen des Behandelnden, soweit sie versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung dieser nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für innerhalb zweier Monate nach der Schließung der Ehe bzw. Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) bzw. Psychologische Psychothe- Lebenspartnerschaft beantragt wird. rapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) in Rechnung stellen kann. Für die Teile der Aufwendun- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung und Psy- gen, die durch Überschreiten der möglichen Höchstsätze der Ge- chotherapie acht Monate, für Zahnbehandlung, Zahnersatz (In- bührenordnung anfallen, besteht kein Leistungsanspruch. Be- lays, Zahnprothetik, Brücken, Kronen sowie Implantate) und Kie- handlungskosten, die durch Inanspruchnahme von Heilprakti- ferorthopädie sechs Monate. kern entstehen, werden nur bis zu den Höchstsätzen erstattet, bis zu denen für vergleichbare ärztliche Leistungen Honorare (4) Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn die Versicherung bemessen werden können. in Verbindung mit einer ärztlichen Untersuchung beantragt wird. Erstattungsfähig sind auch telemedizinische Beratungen und (5) Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes in dem neu Behandlungen durch approbierte Ärzte, die für einen auf die gewählten Tarif, der neu gewählten Tarifklasse oder -stufe ärztliche Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, Mehrleistungen ergeben, gelten die Bestimmungen über die wenn die Abrechnungen nach der jeweils gültigen amtlichen Ge- Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, wenn zugunsten des bührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgenommen werden. Voraus- Versicherungsnehmers in Tarifen mit Leistungsanpassung et- setzung ist, dass der Anbieter in dem entsprechenden Anbieter- was anderes bestimmt ist. verzeichnis des Versicherers enthalten ist. Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. § 4 Umfang der Leistungspflicht (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus der Apotheke bezogen werden. dem Tarif mit Tarifbedingungen. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten Sofern ein Tarif für ein Versicherungsjahr (siehe § 8 Abs. 1 nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- AVB/KS) Leistungshöchstsätze vorsieht, reduzieren sich diese und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost u. dgl. im Kalenderjahr des Versicherungsbeginns um ein Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat. Bei Beendigung der Versiche- Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, gelten als Heilmittel alle rung ermäßigen sich diese Sätze nicht. Sofern ein Tarif über in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefähig anerkannten mehrere Versicherungsjahre kumulierende Leistungshöchst- Heilmittel. Als Heilmittel gelten nicht Sauna-, russisch-römische sätze vorsieht, gelten die Sätze 1 und 2 entsprechend. und ähnliche Bäder. Für Leistungshöchstsätze, die sich auf ein Kalenderjahr bezie- Soweit nicht die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zur Anwen- hen, erfolgt keine Kürzung. dung kommt, bemisst sich die tarifliche Leistung für Heilmittel nach den gemäß Bundesbeihilfevorschriften dafür als beihilfefä- Bei einem Wechsel in Tarife, Tarifklassen oder -stufen, die für hig anerkannten Höchstbeträgen (Anlage 9 zu § 23 Abs. 1 der eine Leistungsart Leistungshöchstsätze oder andere Leistungs- Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) - „Höchstbeträge für beihilfe- begrenzungen vorsehen, werden die in den abgehenden Tarifen fähige Aufwendungen für Heilmittel“). Für Aufwendungen, die für diese Leistungsart bereits erstatteten Aufwendungen in den über diese Beträge hinausgehen, besteht kein Leistungsan- zugehenden Tarifen entsprechend berücksichtigt. spruch. Im Jahr eines unterjährigen Wechsels zwischen Tarifen (bzw. Ta- Als Hilfsmittel gelten die als solche im Tarif aufgeführten Gegen- rifklassen oder -stufen) gelten auf Versicherungsjahre bezogene stände. Leistungshöchstsätze im abgehenden Tarif ungekürzt. Im zuge- henden Tarif reduzieren sich diese im Kalenderjahr des Wechsels Als Apotheke gilt auch eine Versand- oder Internetapotheke. um ein Zwölftel für jeden in diesem Tarif vollständig nicht Seite 33 von 116 [Seite 34] Digitale Gesundheitsanwendungen müssen von niedergelasse- 4. wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- nen approbierten Ärzten oder von approbierten Ärzten, die in haus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder bei ei- Aufenthaltes des Versicherten ist oder nem in dem entsprechenden Anbieterverzeichnis*) des Versiche- rers enthaltenen, auf die ärztliche Fernbehandlung spezialisier- 5. wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine ten Anbieter tätig sind, oder von Psychologischen Psychothera- akute Erkrankung auftrat. Die Leistungen sind auf den Zeit- peuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ver- raum der stationären Behandlung dieser akuten Erkran- ordnet werden. kung begrenzt. Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen sind bis zu der (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- Höhe erstattungsfähig, die zwischen dem Anbieter der jeweili- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von gen digitalen Gesundheitsanwendung und dem Verband der Pri- der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber vaten Krankenversicherung e. V. vereinbart wurde. Gibt es für hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als eine digitale Gesundheitsanwendung keine solche Vereinba- ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt rung, sind die Kosten bis zu der Höhe erstattungsfähig, die nach werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arznei- § 134 SGB V mit der gesetzlichen Krankenversicherung verein- mittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine bart wurde. Besteht für eine digitale Gesundheitsanwendung Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung eine gesonderte Vereinbarung über den Erstattungsbetrag zwi- vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel schen dem Anbieter und dem Versicherer, werden immer die angefallen wäre. zwischen Anbieter und Versicherer vereinbarten Beträge erstat- tet. Für anderweitige digitale Gesundheitsanwendungen, deren (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich Erstattung vorher durch den Versicherer zugesagt wurde, sind 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsneh- die in Rechnung gestellten Kosten erstattungsfähig. mer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungs- schutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der *) Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Aus- kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoran- versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- schlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft in- hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- nerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern der durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizi- Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist vom Versi- nische Heilbehandlung notwendig ist. cherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Heilbe- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers handlung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- Anschlussheilbehandlung umfasst. achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prü- fung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizi- (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kran- nischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder kenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versi- durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen cherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarif- erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, lichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffe- Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die nen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge- werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die leistet. Ferner wird bei Krankheitskostenversicherungen in ver- Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- traglichem Umfang auch für medizinisch notwendige stationäre stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Heilbehandlungen eines Rheumaleidens in solchen Heilstätten geleistet, die sich auf die Behandlung von Rheumakranken spe- zialisiert haben. Leistungen für die oben beschriebenen Krankenanstalten wer- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht den auch ohne vorherige Zusage des Versicherers in vertragli- chem Umfang erbracht, (1) Keine Leistungspflicht besteht 1. wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehand- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für lungen durchgeführt werden, die eine stationäre Akutbe- Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser- handlung erfordern, eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung an- erkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz 2. wenn eine Notfalleinweisung (bei Unfällen oder lebensbe- eingeschlossen sind. drohlichen Zuständen) erfolgte, Abweichend davon wird für Krankheiten, Unfälle und To- 3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre desfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die innerhalb von sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene zwei Wochen nach der stationären Akutbehandlung ange- Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Reisewar- treten wurde und die aufgrund einer der folgenden Indika- nung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während tionen medizinisch notwendig war: Bypass-Operation am des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange Herzen, akuter Herzinfarkt, Operation am offenen Herzen, Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsge- Wirbelsäulen-Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit biet möglich ist. Knie- oder Hüftgelenksprothesen, Nagelung von Ober- schenkelhalsbrüchen oder bösartige Neubildung (AHB Für anerkannte, nach Versicherungsbeginn eingetretene nach Operation, Chemotherapie bzw. Strahlentherapie), so- Wehrdienstbeschädigungen (§§ 80 ff. Soldatenversor- fern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger be- gungsgesetz) und deren Folgen besteht Anspruch auf die steht, tariflichen Leistungen für die Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld bleiben Seite 34 von 116 [Seite 35] von der Vorleistung durch die gesetzliche Heilfürsorge un- Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsneh- berührt; mers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leis- tungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen not- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- wendig bleiben. schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Heb- die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht überstei- ammen, Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- gen. und Jugendlichenpsychotherapeuten und in medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder Krankenanstalten, deren (5) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be- steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwen- bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dungen; dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z. B. Blo- cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilita- desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, (AWV)) entgegenstehen. wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Abweichend davon werden die tariflichen Leistungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Verbandmittel sowie Heilmittel auch dann erbracht, wenn sie im Rahmen einer § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ärztlich verordneten und medizinisch notwendigen ambu- lanten Kur in Deutschland anfallen, sofern der Tarif nichts (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von anderes vorsieht. Eine Inanspruchnahme dieser Leistung ist ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- nur alle 3 Jahre möglich. Unterbringungs-, Verpflegungs- tum des Versicherers. Die Leistungspflicht des Versicherers und Fahrtkosten sowie Kurtaxe sind nicht Gegenstand des setzt voraus, dass ihm folgende Nachweise erbracht werden: Versicherungsschutzes. a) bei ambulanter Heilbehandlung: Originalrechnungen des Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Kranken- Behandelnden, die den Namen der behandelten Person, die hausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- Bezeichnung der Krankheiten, die Angabe der einzelnen oder Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuss gezahlt vom Behandelnden erbrachten Leistungen nach Datum, werden, wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt auf- Anzahl und Art der Behandlung bzw. Ziffer der angewende- grund eines ausführlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. ten Gebührenordnung enthalten müssen; bei Aufwendun- Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm be- gen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel quittierte Verordnun- stimmten Arztes verlangen. Soweit nicht im Tarif ergän- gen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Be- zend ausdrücklich anderes bestimmt ist, können Leistun- handelnden. Besteht anderweitig Krankenversicherungs- gen erstmals für Behandlungen erbracht werden, die nach schutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behand- Anspruch genommen, so genügen als Nachweis die mit Er- lungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils drei weiteren stattungsvermerken versehenen Rechnungszweitschriften; Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfü- gung gestellt werden. Das gilt auch für Kur-, Heilstätten- b) bei stationärer Heilbehandlung im Krankenhaus ist eine oder Sanatoriumsbehandlungen, die in Krankenhäusern ärztliche Einweisungsbescheinigung mit der Krankheitsbe- bzw. Kliniken stattfinden; zeichnung vorzulegen; im Übrigen gilt Buchst. a entspre- chend, und zwar auch bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder e) für Krankenhaustagegeldleistungen bei teil-, vor- und nach- Sanatoriumsbehandlung (siehe § 5 Abs. 1 Buchst. d). Soll stationärer Heilbehandlung; nur Krankenhaustagegeld geleistet werden, genügt es, wenn neben der Einweisungsbescheinigung Nachweise f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner (gemäß über die Aufenthaltsdauer und die im Krankenhaus ge- § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gelten- stellte Diagnose vorgelegt werden. den Fassung - siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachge- wiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; c) Ist eine Zusatzleistung im Todesfall zu zahlen, muss eine amtliche Sterbeurkunde vorgelegt werden. g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- dingte Unterbringung; (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). h) bei Ergänzungstarifen für gesetzlich versicherte Personen für Zuzahlungen, sofern diese die gemäß § 62 SGB V für die (3) Der Versicherer kann verlangen, dass die ihm zur Erstattung ein- versicherte Person geltende Belastungsgrenze überschrei- gereichten Rechnungen bezahlt sind. Leistungen aus unbezahlt ten. eingereichten Rechnungen kann er unter Anzeige an den Versi- cherungsnehmer mit befreiender Wirkung an die Rechnungsstel- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für ler auszahlen. die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange- (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leis- messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für ten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälli- Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be- gen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versi- nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der cherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Un- (5) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten fallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche- eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der rer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für Seite 35 von 116 [Seite 36] nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse fest- schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen- gelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Ver- den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes erworben hat. führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, (6) Von den Leistungen können die Kosten für Übersetzungen aus so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen wer- beim Versicherer erfragt werden kann. den, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Ausland vor- (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- nimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetre- Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden ten noch verpfändet werden. Ist ein Krankenhausausweis ausge- hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund geben worden, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht. Das Ab- des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des tretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- ben unberührt. werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer aufgrund des § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) zu- rück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er gem. § 39 Abs. 1 Satz 3 VVG (siehe Anhang) eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 7 Ende des Versicherungsschutzes Diese beträgt zwei Monatsbeiträge. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. zu entrichten. (8) Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur Pflichten des Versicherungsnehmers zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. § 8 Beitragszahlung Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 Ver- tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten sicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefällen eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezogen Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- werden. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhän- trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten ders die Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhän- Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. gige Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Be- trag und den Zeitpunkt der Verwendung. Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe einge- räumt: Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, § 8a Beitragsberechnung Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, (1) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Sie erfolgt nach Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. Altersgruppen. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das ta- rifliche Lebensalter der versicherten Person dem Endalter einer Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, die Altersgruppe entspricht, ist der Beitrag der nächsthöheren Al- einzelne Tarifklasse oder -stufe jeweils an dem Tag, der auf dem tersgruppe zu entrichten. Als tarifliches Lebensalter gilt die Dif- Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es endet am ferenz zwischen dem erreichten Kalenderjahr und dem Geburts- 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versi- jahr der versicherten Person. cherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Ver- (2) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das sicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei In- Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils krafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Al- um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer tersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird. Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge ge- schlechtsunabhängig erhoben werden. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. Wird der (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. sen, so ist der erste Monatsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem der Versicherungsschein vorher zugegangen ist. Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- schutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Ver- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten sicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grunds- des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- ätzen. neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- Seite 36 von 116 [Seite 37] § 8b Beitragsanpassung § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehand- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- lungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- scher Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Ver- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- sicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von schriftlich abzutreten. mehr als 10 v. H., so werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- entsprechend geändert werden sowie tariflich vorgesehene und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Leistungshöchstbeträge (auch für den noch nicht abgelaufenen durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Teil des Versicherungsjahres) und Tagegelder erhöht werden. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person (2) (entfallen) vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der folgt. Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- zen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person § 9 Obliegenheiten ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Ver- (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- sicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleis- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 4) haben auf Verlangen tungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend an- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung zuwenden. des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- § 12 Aufrechnung pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung kräftig festgestellt ist. des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der Ende der Versicherung anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (5) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum (6) Für Personen, die Ergänzungstarife zur gesetzlichen Kranken- Ablauf des zweiten Versicherungsjahres (siehe § 8 Abs. 1), mit versicherung (GKV) abgeschlossen haben, ist die Möglichkeit zur einer Frist von drei Monaten kündigen. Befreiung von Zuzahlungen beim Träger der GKV gemäß § 62 SGB V wegen Überschreitens der individuellen Belastungs- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- grenze wahrzunehmen. Der Versicherer ist über jede erteilte Be- rife beschränkt werden. freiung unverzüglich in Textform zu informieren. (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel (§ 8b) oder vermindert er seine Leistungen ge- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 4 und 5 genannten Obliegenheiten ver- mäß § 18, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs- letzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 verhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Be- nerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmittei- kanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung ei- lung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi- ner Frist auch kündigen. gen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh- mers gleich. Seite 37 von 116 [Seite 38] (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver- Sonstige Bestimmungen sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. fen der Textform. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die ver- sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis un- ter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- § 17 Gerichtsstand zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündi- gung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Ver- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- sicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropäi- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz schen Teile Russlands und der Türkei, so kann der Versiche- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig ge- troffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten ab macht werden. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder § 14 Kündigung durch den Versicherer ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versi- cherers zuständig. (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. (2) Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als dingungen drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versiche- rungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig ver- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- letzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kün- den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- digungsrecht bleiben unberührt. derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft rife beschränkt werden. und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den oder für einzelne versicherte Personen, gelten § 13 Abs. 6 Sätze 1 Versicherungsnehmer folgt. und 2 entsprechend. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor- den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- § 15 Sonstige Beendigungsgründe zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer nerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsneh- angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die mers abzugeben. neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Ver- sicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi- cherungsverhältnis. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet in- soweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf- grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vo- rübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- nen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsver- sicherung umzuwandeln. Seite 38 von 116 [Seite 39] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 § 14 Fälligkeit der Geldleistung 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- tungsverfahren teilzunehmen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- entscheiden. len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht be- endet werden können. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer § 19 Anzeigepflicht zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Fi- nanzdienstleistungsaufsicht. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Sektor Versicherungsaufsicht halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer Graurheindorfer Straße 108 in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der 53117 Bonn Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsneh- E-Mail: poststelle@bafin.de mers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflich- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle tet. nicht verbindlich entscheiden. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn Hinweis auf den Rechtsweg der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem einem Monat zu kündigen. Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu an- deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingun- gen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei ei- ner vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtver- letzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- standteil. (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverlet- zung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Un- richtigkeit der Anzeige kannte. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsän- derung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Ver- sicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- stand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versi- cherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. Seite 39 von 116 [Seite 40] § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers ge- schlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versiche- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie rungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahr- (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig ge- lässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter zahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versiche- zur Last fällt. rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- zahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versiche- Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der rungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend ge- aufmerksam gemacht hat. machte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Um- stände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versi- (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versi- cherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Text- cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, form eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wo- es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf chen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu- Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. anzugeben. (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Ver- Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für sicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich Leistung verpflichtet. oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündi- gung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versi- cherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kennt- gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden nis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrläs- Absatz 2 bleibt unberührt. sigkeit. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Oblie- genheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ab- liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem lauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des nehmer. § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arg- listiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer die Prämie (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den rung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungs- nehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- § 86 Übergang von Ersatzansprüchen rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Ver- sicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsob- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen ei- liegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den nen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann Seite 40 von 116 [Seite 41] nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebens- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein partnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- lich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Oblie- genheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem § 1 Form und Voraussetzungen Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen cherungsnehmer. eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers ge- gen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- Schaden vorsätzlich verursacht. ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der den Versicherungsunternehmen 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- wandt sind; § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versicher- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- ten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsvertragsge- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen ge- setzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewertungsreser- mäß § 2 begründen zu wollen. ven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Rückstel- lung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits fest- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, gelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung der Auf- kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- sichtsbehörde im Interesse der Versicherten herangezogen wer- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürger- den, um lichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, … § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit Aus- nahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Kran- kenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Beitrags- rückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzu- wenden. Seite 41 von 116 [Seite 42] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) Tarifbedingungen 2009 (TB/KT 2009) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................. 42 § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag ................................................................................................................................... 43 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 44 §3 Wartezeiten ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 44 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 44 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 46 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 47 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 47 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 47 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 48 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 48 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 49 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 49 § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit ................................................................................................................................................................................... 49 § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (Tarifbedingungen).......................................................... 49 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 49 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 49 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 50 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ......................................................................................................................................................................................................................................... 51 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 52 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 52 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 52 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- Der Versicherungsschutz leidet. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Als Unfall gelten auch Versicherungsschutzes a) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch ei- ne Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes in (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienst- den Körper gelangt ist; ausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungs- b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- fall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an in vertraglichem Umfang. Gliedmaßen und Wirbelsäule. zu § 1 (1) MB/KT 2009: (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- MBKT 01.26 lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- gen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 42 von 116 [Seite 43] endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähig- § 196 VVG (siehe Anhang) besteht der Umwandlungsanspruch keit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine auch nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Ver- einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. sicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfall- folge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Ar- zu § 1 (5) MB/KT 2009: beitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur a) Abweichend von § 1 Abs. 5 MB/KT 2009 ist der Versiche- einmal gezahlt. rer zur Annahme des Antrags unverzüglich verpflichtet. zu § 1 (1) und (2) MB/KT 2009: b) Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinba- Führen mehrere Versicherungsfälle mit mehreren sich an- rung eines entsprechenden Leistungsausschlusses ver- schließenden oder überschneidenden Arbeitsunfähigkeiten bei langt, soweit letzterer versicherungstechnisch möglich ist. Arbeitnehmern zu einer Beendigung des Gehaltsfortzahlungs- anspruchs, so wird die Karenzzeit in diesen Fällen für die c) Abweichend von § 1 Abs. 5 MB/KT 2009 besteht der Um- durchgehende Arbeitsunfähigkeit zusammengerechnet und das wandlungsanspruch auch bei Anwartschafts- und Ruhens- versicherte Krankentagegeld ab dem Zeitpunkt des Fortfalls versicherungen. des Gehaltsanspruchs, frühestens aber nach der vereinbarten Karenzzeit gezahlt. (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. zu § 1 (2) MB/KT 2009: (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Aus- land wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der versicherten Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Person, der während des Zeitraums entsteht, in dem die versi- Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehand- cherte Person wegen der nach ärztlicher Bescheinigung erfor- lung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen vo- derlichen Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres er- rübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland kön- krankten Kindes nicht beruflich tätig ist, sofern hierfür tarifliche nen besondere Vereinbarungen getroffen werden. Leistungen vereinbart sind. Für diesen Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit im zu § 1 (7) MB/KT 2009: Tarif keine abweichenden Regelungen vereinbart sind. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Aus- (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn land wird bei Arbeitsunfähigkeit auch bei ambulanter Behand- die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizini- lung das tarifliche Krankentagegeld gezahlt, wenn die versi- schem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, cherte Person nachweislich wegen Transportunfähigkeit die sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätig- Rückreise nicht antreten kann. Ohne besondere Vereinbarung keit nachgeht. Können zuvor arbeitsunfähige Versicherte nach wird auch bei einem vorübergehenden Aufenthalt im außereu- ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrich- ropäischen Ausland bei Arbeitsunfähigkeit für die Dauer not- ten und durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätig- wendiger stationärer Krankenhausbehandlung Krankentage- keit voraussichtlich wieder besser in das Erwerbsleben einge- geld gezahlt. gliedert werden, so besteht während der Wiedereingliederung ein Anspruch auf Krankentagegeld, sofern der Tarif oder die (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt Tarifbedingungen dies vorsehen. in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder ei- nen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- zu § 1 (3) MB/KT 2009: schen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetre- tene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertrag- Zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit während einer vorüber- lichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen gehenden Arbeitslosigkeit (siehe Buchst. b der Tarifbedingung stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus zu § 15 Abs. 1 Buchst. a MB/KT 2009) wird der zuletzt vor Ein- gezahlt. tritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit ausgeübte Beruf herangezogen. zu § 1 (8) MB/KT 2009: (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Europäische Staaten, die nicht Mitgliedstaat der Europäischen Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedin- schen Wirtschaftsraum sind, werden diesen Staaten gleichge- gungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- stellt. Dies gilt auch für die außereuropäischen Teile der Türkei setzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt und Russlands. deutschem Recht. (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfris- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen Antrag ten und am Entbindungstag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berech- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstel- und Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) sowie am lung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen ange- Entbindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeit- rechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder um- raum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen fassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart wer- bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absätzen den; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- keine Abweichungen ergeben. rungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Der Umwandlungsan- spruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang nicht entfallen ist; mit Ausnahme einer Befristung nach ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der ver- Seite 43 von 116 [Seite 44] sicherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutter- vorgesehene Anpassung des Versicherungsschutzes etwas an- schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder deres bestimmt ist. nach dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bun- deselterngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei anderweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Unfällen. Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das vereinbarte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicher- zu § 3 (2) MB/KT 2009: te Person während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Die allgemeine Wartezeit entfällt zusätzlich bei folgenden Krankentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, Windpocken, einmal bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. Scharlach, Diphterie, Keuchhusten, Ziegenpeter (Mumps), spi- nale Kinderlähmung, epidemische Genickstarre, Ruhr, Paraty- (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag phus, Typhus, Flecktyphus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutter- Rückfallfieber. schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundesel- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, terngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistungen Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Mona- für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall das te. auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätig- keit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßge- zu § 3 (3) MB/KT 2009: bend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durch- schnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutter- Es sind keine besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung, schutzfrist nach § 3 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes. Zahnersatz und Kieferorthopädie zu erfüllen. zu § 1a (3) MB/KT 2009: (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkom- Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. men bemisst sich sinngemäß nach den Tarifbedingungen b und c zu § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 und b zu § 4 Abs. 2 bis 4 zu § 3 (4) MB/KT 2009: MB/KT 2009. In allen Tarifen können die Wartezeiten erlassen werden, wenn (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und die Versicherung in Verbindung mit einer ärztlichen Untersu- Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) und der Tag chung beantragt wird. der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzu- weisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Krankenversi- cherung ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe des bisherigen (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn. Krankentagegeld- oder Krankengeldanspruchs die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versiche- rung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversi- cherung zusammen mit einer Krankheitskostenversicherung § 2 Beginn des Versicherungsschutzes beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entspre- Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein chendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienst- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor verhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 § 4 Umfang der Leistungspflicht für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus zu § 2 MB/KT 2009: dem Tarif mit Tarifbedingungen. Zugunsten des Versicherungsnehmers werden für Versiche- zu § 4 (1) MB/KT 2009: rungsfälle, die vor Vertragsabschluss bzw. -änderung eingetre- ten sind, Leistungen zur Verfügung gestellt, wenn diese dem Die Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes setzt mit Ab- Versicherer entsprechend § 19 VVG (siehe Anhang) angezeigt lauf der tariflichen Karenzzeit ein. Tritt jedoch innerhalb von worden sind und insoweit keine entgegenstehenden Besonde- 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit eine erneu- ren Bedingungen vereinbart wurden. te Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit oder Unfall- folge ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Arbeitsunfä- higkeitszeiten wegen dieser Krankheit oder Unfallfolge auf die Karenzzeit angerechnet. § 3 Wartezeiten (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Kranken- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. tage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerech- nete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkom- zu § 3 (1) MB/KT 2009: men nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes höhere 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsun- Leistungen oder kürzere Karenzzeiten ergeben, gelten die fähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Bestimmungen über die Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, wenn zugunsten des Versicherungsnehmers für eine tariflich Seite 44 von 116 [Seite 45] zu § 4 (2) MB/KT 2009: Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeit- a) Als Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn gilt raum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Ar- für Arbeitnehmer und Selbstständige das Nettoeinkom- beitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor men gemäß Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum ab- 4 MB/KT 2009 im letzten Kalenderjahr vor der Antragstel- zustellen. lung, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalender- Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit jahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende während der letzten 12 Monate vor Versicherungsbeginn Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits wird als Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene das in den ersten 12 Monaten nach beantragtem Versiche- Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgeben- rungsbeginn zu erwartende Nettoeinkommen gemäß den Zeitraum abzustellen. Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 herangezogen, sofern der Tarif keinen ande- Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungs- ren Zeitraum vorsieht. verbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet b) Für Arbeitnehmer gilt als Bemessungsgrundlage bei einer sich ungeachtet des Absatzes 2 nach den Tarifbedingungen. Arbeitsunfähigkeit das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrags der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 in den werden von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Her- letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, so- absetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. fern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Ar- Für selbstständig Tätige gilt als Bemessungsgrundlage bei beitsunfähigkeit nicht berührt. einer Arbeitsunfähigkeit das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 zu § 4 (2) bis (4) MB/KT 2009: MB/KT 2009 im letzten abgelaufenen Kalenderjahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen an- a) Als Nettoeinkommen der versicherten Person werden deren Zeitraum vorsieht. 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuerge- setzes für den jeweils maßgebenden Zeitraum ermittelten c) Während der Zeit einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit Summe der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- gemäß Buchst. b der Tarifbedingung zu § 15 Abs. 1 und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und Buchst. a MB/KT 2009 wird als Bemessungsgrundlage das nichtselbstständiger Arbeit angesetzt. Nettoeinkommen gemäß Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 in den letzten 12 Monaten Unter dem durchschnittlichen Nettoeinkommen ist das auf (Arbeitnehmer) bzw. im abgelaufenen Kalenderjahr den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen im je- (selbstständig Tätige) vor Eintritt der vorübergehenden weils für den Arbeitnehmer bzw. den selbstständig Täti- Arbeitslosigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen an- gen maßgebenden Zeitraum zu verstehen. deren Zeitraum vorsieht. Als das dem Vertrage zugrunde gelegte Nettoeinkommen Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit wird der Betrag des auf den Kalendertag umgerechneten während der letzten 12 Monate vor Eintritt der vorüberge- Nettoeinkommens, der gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 zur Festle- henden Arbeitslosigkeit wird stattdessen als Bemessungs- gung des vertraglich vereinbarten Krankentagegeldes her- grundlage das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a der Ta- angezogen wurde, angesetzt. rifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 in den letz- ten 3 Monaten vor Eintritt der vorübergehenden Arbeits- b) Abweichend von Buchst. b der Tarifbedingung zu § 4 (2) losigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen MB/KT 2009 wird bei Aufnahme oder Änderung einer be- Zeitraum vorsieht. ruflichen Tätigkeit während der letzten 12 Monate vor Be- ginn einer Arbeitsunfähigkeit als Bemessungsgrundlage d) Neben sonstigen Krankentage- und Krankengeldern wer- das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a dieser Tarifbedin- den auch die vom Arbeitgeber gewährte Lohnfortzahlung gung der letzten 3 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähig- und sonstige von ihm aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit keit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen Zeit- erbrachte Leistungen auf die Versicherungsleistung, und raum vorsieht. zwar auch rückwirkend, angerechnet. Der Bezug von Ar- beitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versi- (SGB III) während einer Arbeitsunfähigkeit wird ebenfalls cherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch auf die Versicherungsleistung angerechnet. einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. e) Das Krankentagegeld wird fällig, wenn der Versicherungs- nehmer seinen tatsächlichen Verdienstausfall dem Versi- (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- cherer in hierzu geeigneter Form (z. B. Gehaltsabrechnung senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. oder Einkommensteuerbescheid) nachweist. Der Versiche- rer kann bis zur Vorlage dieser Nachweise unter dem Vor- (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheini- behalt der Rückforderung von Überzahlungen Abschlags- gung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. zahlungen auf das Krankentagegeld leisten. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungs- nehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebens- (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer un- partnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis verzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kin- der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzutei- dern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. len. (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Versicherer, auch wenn der Versicherungsfall bereits eingetre- Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. ten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Seite 45 von 116 [Seite 46] (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Person in Deutschland durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, aber die Voraussetzungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tarif- so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Er- lichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer die- krankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund ei- se vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc- ne Rückkehr ausschließt; Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei statio- närer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- zu § 4 (9) MB/KT 2009: onsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, wenn zu § 5 (1) a MB/KT 2009: sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kran- kenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. a MB/KT 2009 wird bei Ar- Krankenhausarzt veranlasste weitere Behandlung in einer beitsunfähigkeit wegen Krankheiten und ihrer Folgen sowie Krankenanstalt gemäß § 4 Abs. 9 MB/KT 2009 Satz 1 an- wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse im Aus- schließt. Voraussetzung ist, dass die Anschlussheilbehandlung land verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungs- Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung zusage des Versicherers bedarf es nicht. während des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegs- Besteht gleichzeitig ein Anspruch gegenüber einem gesetzli- gebiet möglich ist. chen Rehabilitationsträger, so ist der Versicherer - unbeschadet der Ansprüche auf Krankenhaustagegeld - nur für die Aufwen- zu § 5 (1) c MB/KT 2009: dungen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen des an- deren Kostenträgers notwendig bleiben. Zugunsten des Versicherungsnehmers besteht abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. c MB/KT 2009 Anspruch auf das tarifliche (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers Krankentagegeld. oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der zu § 5 (1) d und e MB/KT 2009: Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeits- unfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Zugunsten des Versicherungsnehmers besteht abweichend von Buchst. b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Ein- § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KT 2009 Anspruch auf das tarifliche sicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- Krankentagegeld. Während der gesetzlichen Beschäftigungs- son erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche verbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen wird für die Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- Zeit der stationären Unterbringung in einem Krankenhaus oder nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu ge- einem Entbindungsheim - ohne Rücksicht auf die tariflichen Ka- ben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person renzzeiten - das Krankentagegeld gezahlt. oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stel- zu § 5 (1) e MB/KT 2009: lungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Im Falle einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit nach Buchst. b der Tarifbedingung zu § 15 Abs. 1 Buchst. a MB/KT 2009 gilt die Einschränkung der Leistungspflicht während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote sinngemäß. § 5 Einschränkung der Leistungspflicht (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort - auch bei einem Krankenhausaufenthalt - besteht keine Leistungs- (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit pflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während eines vo- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen so- rübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck wie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse unabhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizini- und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einge- schem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. schlossen sind; zu § 5 (1) g und (2) MB/KT 2009: b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungs- Für Arbeitsunfähigkeit bei Kur- und Sanatoriumsbehandlung maßnahmen einschließlich Entziehungskuren; sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilita- tionsträger nach einer seit mindestens 6 Wochen bestehenden c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Arbeitsunfähigkeit kann Krankentagegeld gezahlt werden, Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzu- wenn der Versicherer dieses aufgrund eines ausführlichen At- führen sind; testes vorher zugesagt hat. Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm bestimmten Arztes verlangen. d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; zu § 5 MB/KT 2009: e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer- Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - dende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhält- Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die nis (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung der Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- Leistungspflicht gilt sinngemäß auch für selbstständig Tä- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union tige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zu- oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. sammenhang mit den unter d) genannten Ereignissen steht; Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnli- dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z B. Blo- chen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- sie sich - unbeschadet des Absatzes 2 - in medizinisch Seite 46 von 116 [Seite 47] desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag (AWV)) entgegenstehen. während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Be- ginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- rückzuzahlen. § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen zu § 8 (1) MB/KT 2009: (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- bzw. für nachträgliche Vertragsänderungen jeweils an dem Tag, tum des Versicherers. der auf dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es endet am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle zu § 6 (1) MB/KT 2009: weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. a) Der Versicherungsnehmer soll die Nachweise auf den vom (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe Versicherer zur Verfügung gestellten Vordrucken erbrin- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf gen, die vom Versicherten und dem Behandelnden voll- dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr ver- ständig auszufüllen sind. längert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- kündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen b) Das Krankentagegeld wird nachträglich, gegebenenfalls in Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Teilbeträgen nach Maßgabe der eingereichten Nachweise Monats fällig. gezahlt (vgl. dazu § 9 Abs. 1 MB/KT 2009). zu § 8 (1) und (2) MB/KT 2009: (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). a) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu gend jeweils um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Ver- leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform sicherungsnehmer zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen gekündigt wird. benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. b) Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe gewährt: (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, werden. Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, zu § 6 (4) MB/KT 2009: Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. Von den Leistungen können nur die Kosten für Übersetzungen aus außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Ver- anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen langen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Aus- nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. land vornimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. zu § 8 (3) MB/KT 2009: (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- treten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Abweichend von § 8 Abs. 3 MB/KT 2009 ist der erste Beitrag Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene bzw. die erste Beitragsrate unverzüglich nach Zugang des Ver- Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. sicherungsscheines zu zahlen. Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlossen, so ist der erste Mo- natsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versicherungs- § 7 Ende des Versicherungsschutzes schein vorher zugegangen ist. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für schweben- neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- de Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung lau- des Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis fenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähig- zu § 8 (2) bis (4) MB/KT 2009: keit, so bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchst. a oder b. Beiträge, die der Versicherer aufgrund einer ihm vom Versiche- rungsnehmer erteilten Abbuchungsermächtigung einzuziehen hat, gelten als rechtzeitig entrichtet, es sei denn, dass eine Ab- buchung aus Gründen unterbleibt oder verzögert wird, die der Versicherungsnehmer zu vertreten hat. Pflichten des Versicherungsnehmers (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 § 8 Beitragszahlung VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge- beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli- Höhe sich aus den Tarifbedingungen ergibt. chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind Seite 47 von 116 [Seite 48] zu § 8 (5) MB/KT 2009: § 8a Beitragsberechnung Abweichend von § 8 Abs. 5 MB/KT 2009 kann die Höhe der (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- Mahnkosten beim Versicherer erfragt werden. schriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- festgelegt. zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der zu § 8a (1) MB/KT 2009: dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz be- standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Jahr des Ver- aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An- sicherungsbeginns und dem Geburtsjahr. Für Kinder ist ab En- fechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung been- de des Kalenderjahres, in dem sie das 14. Lebensjahr vollenden, det, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis der Beitrag entsprechend einem Eintrittsalter von 15-19 Jahren zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- und für Jugendliche ab Ende des Kalenderjahres, in dem sie das rung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag 19. Lebensjahr vollenden, der Beitrag entsprechend einem Ein- bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann trittsalter von 20 Jahren zu entrichten. er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des zu § 8 (6) MB/KT 2009: Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- Im Falle des Rücktritts gemäß § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies (nicht rechtzeitige Zahlung des ersten Beitrags bzw. der ersten gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträ- Beitragsrate) beträgt die Geschäftsgebühr gemäß § 39 Abs. 1 ge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Satz 3 VVG (siehe Anhang) zwei Monatsbeiträge. Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getra- gen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den techni- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende schen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen an- Stelle zu entrichten. gerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- rung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens zu § 8 MB/KT 2009: der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Ver- sicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- rückstellung zu bilden ist. chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeb- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 lichen Grundsätzen. Versicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefäl- len zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezo- gen werden. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders die § 8b Beitragsanpassung Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Betrag (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die und den Zeitpunkt der Verwendung. Erfolgt eine Auszahlung Leistungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Arbeitsun- oder eine Gutschrift, so gelten im Übrigen folgende Vorausset- fähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfähig- zungen: keitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich a) Am Ende des Kalenderjahres muss die betreffende Versi- für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen cherung mindestens 12 Monate bestanden haben. Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstel- b) Bis zum 30. Juni des Folgejahres muss die Versicherung in lung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abwei- Kraft gewesen sein, es sei denn, sie endete vorher durch chung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Tod oder Eintritt der Versicherungspflicht. Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit c) Für Arbeitsunfähigkeit der betreffenden versicherten Per- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen son während des abgelaufenen Kalenderjahres dürfen kei- Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag ne Versicherungsleistungen bezogen worden sein. entsprechend geändert werden. d) Die Beiträge für das vergangene Kalenderjahr müssen zu § 8b (1) MB/KT 2009: fristgerecht ohne Mahnung nach § 38 VVG (siehe Anhang) entrichtet worden sein. Als Beobachtungseinheiten gelten: Männer, Frauen und Er- wachsene (im Falle, dass die Beiträge geschlechtsunabhängig e) Die Versicherungen der anspruchsberechtigten Personen erhoben werden). Der tariflich festgelegte Vomhundertsatz be- dürfen in dem abgelaufenen Kalenderjahr weder als An- trägt 5. wartschaftsversicherung geführt worden sein noch bei- tragsfrei geruht haben. (2) (entfallen) Für die Bemessung der Beitragsrückerstattung bleiben Beiträge (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten für Anwartschaftsversicherungen unberücksichtigt. Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Seite 48 von 116 [Seite 49] § 9 Obliegenheiten § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungs- fähigkeit (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festge- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versi- setzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) an- cherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 zuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Kran- Abs. 1 Buchst. b) einer versicherten Person ist dem Versicherer kentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 ge- unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt kürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Ta- dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflich- rif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde tet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif empfangenen Leistungen einander zurück zu gewähren. festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzu- zu § 11 MB/KT 2009: zeigen. Nach allen Tarifen können Personen versichert werden, die ih- zu § 9 (1) MB/KT 2009: ren Beruf als Selbstständige ausüben und einkommensteuer- pflichtig sind; nach Tarifen mit einer Karenzzeit von 42 und Der Eintritt von Arbeitsunfähigkeit ist spätestens innerhalb der mehr Tagen außerdem solche Personen, die als Arbeitnehmer ersten Woche nach Ablauf der tariflichen Karenzzeit anzuzei- in einem festen Arbeitsverhältnis stehen und lohnsteuerpflich- gen. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit kann der Versicherer tig sind. wöchentliche Nachweise verlangen. Diese sollen auf den Vor- drucken des Versicherers erbracht werden. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (Ta- des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Aus- rifbedingungen) künfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu ertei- len. (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der untersuchen zu lassen. aus dem Versicherungsvertrag Ersatz von Verdienstausfall ge- leistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Ar- beitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durch- zu § 9 (4) MB/KT 2009: setzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit hat die versicherte (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Person sich einer fortlaufenden Heilbehandlung zu unterziehen. vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen anzuzeigen. kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Kran- zen. kentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorge- nommen werden. § 12 Aufrechnung § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe rechtskräftig festgestellt ist. Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilwei- se von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten Ende der Versicherung verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer tung einer Frist auch kündigen. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- drei Monaten kündigen. nehmers gleich. zu § 13 (1) MB/KT 2009: a) Zur Definition des Versicherungsjahres vgl. die Tarifbe- dingung zu § 8 Abs. 1 MB/KT 2009. b) Eine Kündigung ist erstmals zum Ablauf des zweiten Ver- sicherungsjahres möglich. Seite 49 von 116 [Seite 50] (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder ischen Teile Russlands und der Türkei, so kann der Versiche- Tarife beschränkt werden. rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- troffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten ab (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zum Zeitpunkt der Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versi- Verlegung kündigen. cherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- cherungspflicht die Krankentagegeldversicherung oder eine da- für bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der § 14 Kündigung durch den Versicherer Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufge- (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende fordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versiche- von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht. dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungs- zu § 14 (1) MB/KT 2009: nehmer die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür be- stehende Anwartschaftsversicherung nur zum Ende des Mo- a) Der Versicherer beschränkt sein ordentliches Kündigungs- nats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht recht auf den Ablauftermin des zweiten und dritten Versi- nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis cherungsjahres. zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungs- pflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversi- b) Für Krankentagegeldversicherungen mit einer Karenzzeit cherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heil- von 42 Tagen und länger verzichtet der Versicherer auch fürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienst- auf das Kündigungsrecht gemäß Buchst. a dieser Bestim- verhältnis. mung, sofern die Krankentagegeldversicherung neben ei- ner Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und zu § 13 (3) MB/KT 2009: stationäre Heilbehandlung besteht. Bei gesetzlicher Krankenversicherungspflicht kann der dadurch c) Der Versicherer verzichtet ferner auf das Kündigungsrecht entbehrlich gewordene Teil des Versicherungsverhältnisses gemäß Buchst. a dieser Bestimmung für Krankentage- auch zu entsprechend herabgesetzten Beiträgen nach Maßga- geldversicherungen mit einer Karenzzeit von weniger als be der Bestimmungen über die Anwartschaftsversicherung (Ta- 42 Tagen, wenn die versicherte Person aus der gesetzli- rif AwV) vorübergehend zum Ruhen gebracht werden. chen Krankenversicherung oder einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausschei- (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- det. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zu- § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf Herabsetzung sammen mit einer Krankheitskostenversicherung für am- gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmer bulante und stationäre Heilbehandlung beantragt wurde das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi- und dieser Versicherungsschutz im unmittelbaren An- cherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der schluss beginnt. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Heilfürsorge. Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündi- (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche gen. Kündigungsrecht bleiben unberührt. zu § 13 (4) MB/KT 2009: zu § 14 (2) MB/KT 2009: Das Sonderkündigungsrecht gemäß § 13 Abs. 4 MB/KT 2009 Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht gilt auch dann, wenn eine Änderung der Allgemeinen Versiche- durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 rungsbedingungen gemäß § 18 Abs. 2 (höchstrichterliche Ent- VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- scheidung oder bestandskräftiger Verwaltungsakt) zu einer schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als Minderung der Leistungen führt. drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfäl- le, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versi- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die cherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des üb- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife rigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlan- oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes be- gen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, schränkt werden. bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. zu § 14 (3) MB/KT 2009: (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die Für tariflich vorgesehene Anpassungen des Versicherungs- versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis schutzes, die nach Ablauf des 3. Versicherungsjahres beginnen, unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- verzichtet der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungs- setzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der recht. Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen ver- (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis er- Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife langt haben. erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündi- gung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu zu § 13 MB/KT 2009: dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam wird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropä- Seite 50 von 116 [Seite 51] zu § 14 (4) MB/KT 2009: c) Kommt die versicherte Person der unter Buchst. b Satz 3 festgelegten Nachweispflicht nicht nach oder unternimmt Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs- sie keine ernsthaften Bemühungen um die Aufnahme einer recht gemäß § 14 Abs. 4 MB/KT 2009. beruflichen Tätigkeit oder stellen sich die Bemühungen aufgrund objektiver Umstände als aussichtslos dar, endet das Versicherungsverhältnis und kann für die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit als Anwartschafts- versicherung fortgeführt werden. Der entsprechende An- § 15 Sonstige Beendigungsgründe trag ist innerhalb von zwei Monaten nach der Mitteilung des Versicherers über die Beendigung des Versicherungs- (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen verhältnisses zu stellen. versicherten Personen zu § 15 (1) b MB/KT 2009: a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem Der Bezug einer Berufsunfähigkeits- / Erwerbsminderungsrente die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu die- steht der Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen (§§ 11 sem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- und 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009) gleich. rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungs- verhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- zu § 15 (1) c MB/KT 2009: cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen Monate nach Wegfall der Voraussetzung; versicherten Personen spätestens zum Ende des Monats, in dem die Regelaltersgrenze (§§ 35 und 235 SGB VI - siehe An- b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt hang) erreicht wird. Das Versicherungsverhältnis kann unter vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Be- Voraussetzung weiterer Versicherungsfähigkeit auf Antrag des fund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit Versicherungsnehmers über die Regelaltersgrenze hinaus zu mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu die- den bisherigen Bedingungen weitergeführt werden. Der Versi- sem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- cherer wird den Versicherungsnehmer auf dieses Recht frühes- rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungs- tens sechs Monate vor dem Ende der Versicherung hinweisen. verhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese zu § 15 (1) e MB/KT 2009: Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; Europäische Staaten, die nicht in § 1 Abs. 8 MB/KT 2009 ge- nannt sind, werden den dort genannten Staaten gleichgestellt. c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich Dies gilt auch für die außereuropäischen Teile der Türkei und vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern Russlands. eine Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person das Recht, nach zu § 15 (1) MB/KT 2009: Maßgabe von § 196 VVG (siehe Anhang) den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen; Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versicherungs- nehmer das Recht, die Fortsetzung der Versicherung hinsicht- d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers ha- lich der betroffenen versicherten Person in demselben oder ei- ben die versicherten Personen das Recht, das Versiche- nem anderen Krankentagegeldtarif zu verlangen, soweit die rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt sind. rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb Der Versicherer kann diese Weiterversicherung in Fällen der Ri- zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers sikoerhöhung oder -erweiterung von besonderen Vereinbarun- abzugeben; gen abhängig machen. e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen an- (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- deren Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, ben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer ander- Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchst. b) beende- weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. ten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwart- schaftsversicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederauf- zu § 15 (1) a MB/KT 2009: nahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist. a) Abweichend von den tariflich geregelten Voraussetzungen zu § 15 (2) MB/KT 2009: für die Versicherungsfähigkeit setzt sich die Krankentage- geldversicherung auch im Fall und für die Dauer von vo- a) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Aufgabe einer rübergehender Arbeitslosigkeit (siehe Buchst. b dieser Ta- Erwerbstätigkeit beendet, kann der Versicherungsnehmer rifbedingung) fort. oder die versicherte Person das Versicherungsverhältnis für die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit als b) Vorübergehende Arbeitslosigkeit liegt vor, wenn die versi- Anwartschaftsversicherung fortsetzen. cherte Person nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses oder nach Aufgabe einer selbstständigen Tätigkeit zwar b) Der Antrag auf Anwartschaftsversicherung ist innerhalb arbeitslos ist, von zwei Monaten seit Aufgabe einer Erwerbstätigkeit oder seit Eintritt der Berufsunfähigkeit, bei erst späterem – sich aber sogleich und ernsthaft um die Aufnahme ei- Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem ner beruflichen Tätigkeit bemüht und Zeitpunkt, zu stellen. – sich diese Bemühungen aufgrund objektiver Umstän- de nicht als aussichtslos darstellen. Ernsthaftes Bemühen setzt voraus, dass die versicherte Person die Arbeitsvermittlung nicht nur dem Arbeitsamt oder anderen Arbeitsvermittlungsstellen überlässt, son- dern sich auch selbst regelmäßig und ernsthaft auf dem freien Arbeitsmarkt bewirbt. Auf Verlangen des Versiche- rers sind diesbezügliche Nachweise einzureichen. Seite 51 von 116 [Seite 52] Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sonstige Bestimmungen Postfach 06 02 22 10052 Berlin § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Internet: www.pkv-ombudsmann.de Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine dürfen der Textform. unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- tungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- § 17 Gerichtsstand rung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- bindlich entscheiden. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermange- lung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der gemacht werden. Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versi- cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesan- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über dem Europäischen Wirtschaftsraum ist, Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeit- Sektor Versicherungsaufsicht punkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz Graurheindorfer Straße 108 des Versicherers zuständig. 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streit- fälle nicht verbindlich entscheiden. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- Hinweis auf den Rechtsweg rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestim- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- mungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein un- abhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Än- derungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgebli- chen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Inte- ressen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- § 14 Fälligkeit der Geldleistung rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo- chen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgebli- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges sind, Vertragsbestandteil. der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebun- gen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht beendet werden können. nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirk- den. sam. Seite 52 von 116 [Seite 53] § 19 Anzeigepflicht (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- pflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versiche- oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursäch- rer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt lich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglis- der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versiche- tig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. rungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzei- (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen ge verpflichtet. nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist einge- (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach treten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit einem Monat zu kündigen. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegen- Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach über dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verlet- bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündi- anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedin- gen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder gungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, auf grober Fahrlässigkeit. bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Ver- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung tragsbestandteil. einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs- (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätz- nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte lich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtver- Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in letzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für Unrichtigkeit der Anzeige kannte. das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- cherungsnehmer. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertrags- änderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag in- Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für nerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versi- die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- cherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche- hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. Recht hinzuweisen. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklä- § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers rungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. geschlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsneh- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie mer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig Vertreter noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt Fahrlässigkeit zur Last fällt. ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Ver- sicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehen- Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- den Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer der Prämie aufmerksam gemacht hat. hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Seite 53 von 116 [Seite 54] § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei versicherten Person endet. Der Versicherungsnehmer kann in Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres be- im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach ginnenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei spätestens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate trennt anzugeben. vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der zum Ablauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Le- Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie bensjahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungs- oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht schutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, so- zur Leistung verpflichtet. weit der Versicherungsschutz nicht höher oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kün- Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen digung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres ge- den werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der stellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Versiche- Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in rung mit Zugang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündi- Versicherungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetreten, gung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Ab- die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. satz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldversicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres en- det. (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ablauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz be- Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versiche- Versicherungsunternehmen rers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] rer die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder An- fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versi- cherten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsver- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen tragsgesetzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewer- einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer tungsreserven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Über- Rückstellung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf gang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers gel- bereits festgelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung tend gemacht werden. der Aufsichtsbehörde im Interesse der Versicherten herange- zogen werden, um (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- ... derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung inso- weit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Ver- letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit Ausnahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf trägt der Versicherungsnehmer. Krankenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Bei- tragsrückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers anzuwenden. gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häus- licher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. Seite 54 von 116 [Seite 55] Für Versicherte, die Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) 1. vor dem 1. Januar 1955 geboren sind und vor dem 1. Janu- Sechstes Buch (VI) ar 2007 Altersteilzeitarbeit im Sinne der §§ 2 und 3 Abs. 1 Gesetzliche Rentenversicherung [SGB VI] Nr. 1 des Altersteilzeitgesetzes vereinbart haben oder 2. Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Berg- baus bezogen haben, § 35 Regelaltersrente wird die Regelaltersgrenze nicht angehoben. Versicherte haben Anspruch auf Regelaltersrente, wenn sie 1. die Regelaltersgrenze erreicht und 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt Auszug aus dem Gesetz zum Schutz von Müttern bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium haben. Die Regelaltersgrenze wird mit Vollendung des 67. Lebens- [Mutterschutzgesetz – MuSchG] jahres erreicht. § 3 Schutzfristen vor und nach der Entbindung § 235 Regelaltersrente (1) Der Arbeitgeber darf eine schwangere Frau in den letzten sechs (1) Versicherte, die vor dem 1. Januar 1964 geboren sind, haben Wochen vor der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist vor Anspruch auf Regelaltersrente, wenn sie der Entbindung), soweit sie sich nicht zur Arbeitsleistung aus- drücklich bereit erklärt. Sie kann die Erklärung nach Satz 1 je- 1. die Regelaltersgrenze erreicht und derzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Für die Berech- nung der Schutzfrist vor der Entbindung ist der voraussichtli- 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt che Tag der Entbindung maßgeblich, wie er sich aus dem ärztli- chen Zeugnis oder dem Zeugnis einer Hebamme oder eines haben. Die Regelaltersgrenze wird frühestens mit Vollendung Entbindungspflegers ergibt. Entbindet eine Frau nicht am vo- des 65. Lebensjahres erreicht. raussichtlichen Tag, verkürzt oder verlängert sich die Schutz- frist vor der Entbindung entsprechend. Versicherte, die vor dem 1. Januar 1947 geboren sind, erreichen die Regelaltersgrenze mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Für (2) Der Arbeitgeber darf eine Frau bis zum Ablauf von acht Wo- Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1946 geboren sind, chen nach der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist nach wird die Regelaltersgrenze wie folgt angehoben: der Entbindung). Die Schutzfrist nach der Entbindung verlän- gert sich auf zwölf Wochen Versicherte Anhebung auf Geburtsjahr um Monate Alter 1. bei Frühgeburten, Jahr Monat 2. bei Mehrlingsgeburten und, 1947 1 65 1 3. wenn vor Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung 1948 2 65 2 bei dem Kind eine Behinderung im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch ärztlich fest- 1949 3 65 3 gestellt wird. 1950 4 65 4 Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich die Schutzfrist nach 1951 5 65 5 der Entbindung nach Satz 1 oder nach Satz 2 um den Zeitraum der Verkürzung der Schutzfrist vor der Entbindung nach Ab- 1952 6 65 6 satz 1 Satz 4. Nach Satz 2 Nummer 3 verlängert sich die Schutz- frist nach der Entbindung nur, wenn die Frau dies beantragt. 1953 7 65 7 Satz 2 gilt nicht bei einer Totgeburt. 1954 8 65 8 1955 9 65 9 1956 10 65 10 Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Leben- 1957 11 65 11 spartnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] 1958 12 66 0 in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung 1959 14 66 2 1960 16 66 4 § 1 Form und Voraussetzungen 1961 18 66 6 1962 20 66 8 (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- 1963 22 66 10 klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Seite 55 von 116 [Seite 56] (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- den 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Per- son eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- wandt sind; 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bür- gerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. Seite 56 von 116 [Seite 57] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/TS) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................. 57 § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag ................................................................................................................................... 58 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 58 §3 Wartezeiten ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 59 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 59 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 60 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 60 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 60 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 60 § 8a Beitragsberechnung .............................................................................................................................................................................................................................................................. 61 § 8b Beitragsanpassung ................................................................................................................................................................................................................................................................ 61 § 9 Obliegenheiten ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 61 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 62 § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit ................................................................................................................................................................................... 62 § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 62 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 62 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 62 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 62 § 15 Sonstige Beendigungsgründe / Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses .................................................................................................................................. 63 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 63 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 63 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 64 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten a) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch Der Versicherungsschutz eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes in den Körper gelangt ist; § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- Versicherungsschutzes rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienst- ausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in gen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt vertraglichem Umfang. wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähig- Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- keit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper während der Behandlung neu eingetretene und behandelte wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit leidet. ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Ver- AVB-TS 01.26 sicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfall- Als Unfall gelten auch folge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Ar- beitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 57 von 116 [Seite 58] Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfris- einmal gezahlt. ten und am Entbindungstag Führen mehrere Versicherungsfälle mit mehreren sich an-schlie- ßenden oder überschneidenden Arbeitsunfähigkeiten bei Ar- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen beitnehmern zu einer Beendigung des Gehaltsfortzahlungsan- Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und spruchs, so wird die Karenzzeit in diesen Fällen für die durchge- Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) sowie am Ent- hende Arbeitsunfähigkeit zusammengerechnet und das versi- bindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeitraum cherte Krankentagegeld ab dem Zeitpunkt des Fortfalls des Ge- nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen Ver- haltsanspruchs, frühestens aber nach der vereinbarten Karenz- sicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 zeit gezahlt. sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absätzen keine Abweichungen ergeben. (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizini- (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am schem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der versi- nachgeht. Können zuvor arbeitsunfähige Versicherte nach ärzt- cherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutter- licher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder nach und durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit vo- dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bundesel- raussichtlich wieder besser in das Erwerbsleben eingegliedert terngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen ander- werden, so besteht während der Wiedereingliederung ein An- weitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit ver- spruch auf Krankentagegeld, sofern der Tarif oder die Tarifbe- ursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das verein- dingungen dies vorsehen. barte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicherte Per- son während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Ent- Zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit im Falle einer vorüberge- bindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Kran- henden Arbeitslosigkeit nach § 15 Abs. 2 Buchst. d wird der zu- kentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur einmal letzt vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit ausge- bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. übte Beruf herangezogen. (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutter- Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und dem Tarif so- dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundesel- wie den gesetzlichen Vorschriften (siehe Anhang). Das Versiche- terngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistungen für rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Als Bemes- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- sungsgrundlage zur Bestimmung des Nettoeinkommens gelten fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuergesetzes cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen Antrag ermittelten Summe der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz nichtselbstständiger Arbeit in den letzten 12 Monaten vor Be- höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag ginn der Mutterschutzfrist nach § 3 Abs. 1 des Mutterschutzge- (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss ver- setzes. Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit einbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des während der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutterschutzfrist Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Der Versiche- wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittliche tägliche rungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Wartezeit Einkommen gemäß Satz 2 dieses Absatzes der letzten 3 Monate dadurch abwenden, dass er die Vereinbarung eines entspre- herangezogen. chenden Leistungsausschlusses verlangt, soweit letzterer versi- cherungstechnisch möglich ist. Mit Ausnahme einer Befristung (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und nach § 196 VVG (siehe Anhang) besteht der Umwandlungsan- Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) und der Tag spruch nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzu- Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei weisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn. (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Ausland wird für im § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Kran- kentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medi- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- zinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öf- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch fentlichen Krankenhaus gezahlt. Bei einem vorübergehenden nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Aufenthalt im europäischen Ausland wird bei Arbeitsunfähigkeit Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- auch bei ambulanter Behandlung das tarifliche Krankentagegeld nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- gezahlt, wenn die versicherte Person nachweislich wegen Trans- sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- portunfähigkeit die Rückreise nicht antreten kann. getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder ei- Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsän- nen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- derungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil schen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetre- des Versicherungsschutzes. tene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertragli- chem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen sta- (2) Bei Vertragsänderungen gelten die Bestimmungen des § 2 tionären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus ge- Abs. 1 entsprechend für die Mehrleistungen (Erhöhung des zahlt. Krankentagegeldes oder Verkürzung der tariflichen Karenzzeit). Seite 58 von 116 [Seite 59] § 3 Wartezeiten Vorlage dieser Nachweise unter dem Vorbehalt der Rückforde- rung von Überzahlungen Abschlagszahlungen auf das Kranken- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. tagegeld leisten. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei (5) Übersteigt das vereinbarte Krankentagegeld das aus der Berufs- Unfällen. Die allgemeine Wartezeit entfällt zusätzlich bei folgen- tätigkeit herrührende Nettoeinkommen, so kann sowohl der Ver- den akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, Windpocken, sicherungsnehmer als auch der Versicherer verlangen, dass zur Scharlach, Diphterie, Keuchhusten, Ziegenpeter (Mumps), spi- Beseitigung der Überversicherung das Krankentagegeld unter nale Kinderlähmung, epidemische Genickstarre, Ruhr, Paraty- Minderung der Prämie mit sofortiger Wirkung - auch für bereits phus, Typhus, Flecktyphus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und eingetretene Versicherungsfälle - herabgesetzt wird. Rückfallfieber. (6) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versi- (3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den cherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. (7) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. § 4 Umfang der Leistungspflicht (8) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheini- (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus gung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. dem Tarif. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungs- nehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspart- Die Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes setzt mit Ab- nern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 lauf der tariflichen Karenzzeit ein. Tritt jedoch innerhalb von geltenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kindern reichen 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit eine erneute zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit oder Unfallfolge ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der er- (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die neuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Arbeitsunfähig- versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- keitszeiten wegen dieser Krankheit oder Unfallfolge auf die Ka- ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- renzzeit angerechnet. hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (2) Die Leistungspflicht des Versicherers beschränkt sich auf das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätig- (10) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in keit herrührende Nettoeinkommen. Sonstige Krankentage- und Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlun- Krankengelder bzw. die vom Arbeitgeber erbrachte Lohnfort- gen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen zahlung oder sonstige von ihm aus Anlass der Arbeitsunfähig- aber die Voraussetzungen von Abs. 9 erfüllen, werden die tarif- keit zur Verfügung gestellte Leistungen werden auf die Versi- lichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese cherungsleistung angerechnet. Als Bemessungsgrundlage zur vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bestimmung des Nettoeinkommens gelten 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuergesetzes ermittelten Summe Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- und Forstwirt- stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge- schaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und nichtselbstständi- leistet. ger Arbeit in den letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsun- fähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Die tariflichen Leistungen werden auch dann erbracht, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kranken- Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit wäh- hausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom rend der letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit Krankenhausarzt veranlasste weitere Behandlung in einer Kran- wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittliche tägliche kenanstalt gemäß Satz 1 anschließt. Voraussetzung ist, dass die Einkommen gemäß Satz 3 der letzten 3 Monate herangezogen, Anschlussheilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Kran- sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. kenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungszusage des Versicherers bedarf es nicht. (3) Während der Zeit einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit nach § 15 Abs. 2 Buchst. d gelten als Bemessungsgrundlage zur Be- Besteht gleichzeitig ein Anspruch gegenüber einem gesetzlichen stimmung des Nettoeinkommens 80 % der nach den Vorschrif- Rehabilitationsträger, so ist der Versicherer - unbeschadet der ten des Einkommensteuergesetzes ermittelten Summe der Ein- Ansprüche auf Krankenhaustagegeld - nur für die Aufwendun- künfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- und Forstwirtschaft, gen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen des anderen Gewerbebetrieb, selbstständiger und nichtselbstständiger Ar- Kostenträgers notwendig bleiben. beit in den letzten 12 Monaten vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vor- (11) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers sieht. oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prü- Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit wäh- fung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeits-un- rend der letzten 12 Monate vor Eintritt der vorübergehenden Ar- fähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 beitslosigkeit wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittli- Buchst. b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Ein- che tägliche Einkommen gemäß Satz 1 der letzten 3 Monate vor sicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit herangezogen, son erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu ge- Der Bezug von Arbeitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch ben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person Drittes Buch (SGB III) während einer Arbeitsunfähigkeit wird auf oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat die Versicherungsleistung angerechnet. der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellung- nahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet (4) Das Krankentagegeld wird fällig, wenn der Versicherungsneh- der Versicherer die entstandenen Kosten. mer seinen tatsächlichen Verdienstausfall dem Versicherer in hierzu geeigneter Form (z. B. Gehaltsabrechnung oder Einkom- mensteuerbescheid) nachweist. Der Versicherer kann bis zur Seite 59 von 116 [Seite 60] § 5 Einschränkung der Leistungspflicht § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen so- tum des Versicherers. Der Versicherer kann verlangen, dass die wie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse Nachweise auf seinen Vordrucken erbracht werden. Diese sind verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt vom Versicherten und vom behandelnden Arzt vollständig aus- und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einge- zufüllen. schlossen sind. Das Krankentagegeld wird nachträglich, gegebenenfalls in Teil- Abweichend davon wird bei Arbeitsunfähigkeit wegen beträgen nach Maßgabe der eingereichten Nachweise gezahlt Krankheiten und ihrer Folgen sowie wegen Folgen von Un- (vgl. dazu § 9 Abs. 1). fällen, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Reisewar- der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). nung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leis- Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsge- ten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als biet möglich ist; Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be- nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungsmaß- nahmen einschließlich Entziehungskuren; (4) Von den Leistungen können die Kosten für Übersetzungen und die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der c) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer- Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers Überwei- dende Mütter und Wöchnerinnen (Mutterschutz). Jedoch sungen in das Ausland vornimmt oder besondere Überweisungs- wird für die Zeit der stationären Unterbringung in einem formen wählt. Krankenhaus oder einem Entbindungsheim - ohne Rück- sicht auf die tariflichen Karenzzeiten - das Krankentagegeld (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetre- gezahlt; ten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; d) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnli- gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. chen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich - unbeschadet des Absatzes 2 - in medizinisch not- wendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 9 und 10). Wird die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, § 7 Ende des Versicherungsschutzes so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Er- krankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- Rückkehr ausschließt; rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis e) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für schwebende Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung des onsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis we- gen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Für Arbeitsunfähigkeit bei Kur- und Sanatoriumsbehand- Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, lung sowie stationären Rehabilitationsmaßnahmen der ge- so bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchst. a oder b. setzlichen Rehabilitationsträger nach einer seit mindestens 6 Wochen bestehenden Arbeitsunfähigkeit kann Kranken- tagegeld gezahlt werden, wenn der Versicherer dieses auf- grund eines ausführlichen Attestes vorher schriftlich zuge- sagt hat. Der Versicherer kann auch das Gutachten eines Pflichten des Versicherungsnehmers von ihm bestimmten Arztes verlangen. (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort - auch § 8 Beitragszahlung bei einem Krankenhausaufenthalt - besteht keine Leistungs- pflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während eines vo- beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs- rübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei- unabhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- (3) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe einge- oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. räumt: Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z. B. Blo- Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. (AWV)) entgegenstehen. Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif bzw. für nachträgliche Vertragsänderungen jeweils an dem Tag, der Seite 60 von 116 [Seite 61] auf dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es § 8a Beitragsberechnung endet am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle wei- teren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. (1) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Ver- um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer sicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei In- zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird. krafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies Beiträge, die der Versicherer aufgrund einer ihm vom Versiche- gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge rungsnehmer erteilten Abbuchungsermächtigung einzuziehen geschlechtsunabhängig erhoben werden. Als tarifliches Lebens- hat, gelten als rechtzeitig entrichtet, es sei denn, dass eine Ab- alter gilt der Unterschied zwischen dem Kalenderjahr, in dem die buchung aus Gründen unterbleibt oder verzögert wird, die der Änderung in Kraft tritt, und dem Geburtsjahr der versicherten Versicherungsnehmer zu vertreten hat. Person. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders nach Abschluss des Versicherungsvertrages zu zahlen. Wird der vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- sen, so ist der erste Monatsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versicherungsschein vorher zugegangen ist. § 8b Beitragsanpassung (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- Leistungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Arbeitsunfä- neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- higkeit der Versicherten oder wegen längerer Arbeitsunfähig- schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen- keitszeiten ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 v. H., so werden VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer über- führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. beim Versicherer erfragt werden kann. (2) (entfallen) (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund folgt. des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer aufgrund des § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) zu- § 9 Obliegenheiten rück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 VVG (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer (siehe Anhang) eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. unverzüglich, spätestens innerhalb der ersten Woche nach Ab- Diese beträgt zwei Monatsbeiträge. lauf der Karenzzeit, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 8) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 zu entrichten. gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. Fortdau- (8) Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- ernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer auf Verlangen wö- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung chentlich nachzuweisen. für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen. Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 rers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Aus- Versicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefäl- künfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu ertei- len zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezogen len. werden. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders die pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige Bei- untersuchen zu lassen. tragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Betrag und den Zeitpunkt der Verwendung. (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Ar- beitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu un- terlassen, die der Genesung hinderlich sind. Zur Seite 61 von 116 [Seite 62] Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit hat die versicherte Per- § 12 Aufrechnung son sich einer fortlaufenden Heilbehandlung zu unterziehen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- anzuzeigen. kräftig festgestellt ist. (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer ander- weitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankenta- gegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen Ende der Versicherung werden. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres (siehe § 8 Abs. 1), mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 rife beschränkt werden. Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (3) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten ver- passungsklausel (§ 8b) oder vermindert er seine Leistungen ge- letzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 mäß § 18 oder macht er von seinem Recht auf Herabsetzung ge- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Be- mäß § 4 Abs. 5 Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmer das kanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung ei- Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicher- ner Frist auch kündigen. ten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Ände- rungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Än- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- derung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versi- hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh- cherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum mers gleich. Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfä- anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der higkeit Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung be- rechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versi- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person cherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Abs. 1 Buchst. b) einer versicherten Person ist dem Versicherer unver- Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- züglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses rung erhöht. Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses emp- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- fangenen Leistungen einander zurück zu gewähren. fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver- sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die ver- satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis un- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- ter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündi- aus dem Versicherungsvertrag Ersatz von Verdienstausfall ge- gung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Ver- leistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. sicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- in einen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen Ver- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung tragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. raum, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person inner- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person halb von zwei Monaten ab Verlegung des gewöhnlichen Aufent- vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- halts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- § 14 Kündigung durch den Versicherer zen. (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende ei- nes jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Seite 62 von 116 [Seite 63] (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kün- sichtlich der betroffenen versicherten Person im Rahmen digungsrecht bleiben unberührt. einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht innerhalb von zwei Monaten seit Aufgabe einer Erwerbstä- durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 tigkeit oder seit Eintritt der Berufsunfähigkeit, bei erst spä- VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- terem Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als Zeitpunkt, zu stellen. drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versiche- b) Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versiche- rungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig ver- rungsnehmer das Recht, die Fortsetzung der Versicherung letzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in demsel- ben oder einem anderen Krankentagegeldtarif zu verlan- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife gen, soweit die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes be- higkeit erfüllt sind. Der Versicherer kann diese Weiterversi- schränkt werden. cherung von besonderen Vereinbarungen abhängig ma- chen. c) Abweichend von § 15 Abs. 1 Buchst. a Satz 1 setzt sich das Versicherungsverhältnis auch im Fall und für die Dauer von § 15 Sonstige Beendigungsgründe / Fortsetzung des vorübergehender Arbeitslosigkeit (siehe Buchst. d) fort. Versicherungsverhältnisses d) Vorübergehende Arbeitslosigkeit liegt vor, wenn die versi- (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen cherte Person nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses versicherten Personen oder nach Aufgabe einer selbstständigen Tätigkeit zwar ar- beitslos ist, a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem – sich aber sogleich und ernsthaft um die Aufnahme ei- die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu die- ner beruflichen Tätigkeit bemüht und sem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungs- – sich diese Bemühungen aufgrund objektiver Um- verhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- stände nicht als aussichtslos darstellen. cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Ar- beitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Mo- Ernsthaftes Bemühen setzt voraus, dass die versicherte nate nach Wegfall der Voraussetzung; Person die Arbeitsvermittlung nicht nur dem Arbeitsamt oder anderen Arbeitsvermittlungsstellen überlässt, son- b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt dern sich auch selbst regelmäßig und ernsthaft auf dem vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Be- freien Arbeitsmarkt bewirbt. Auf Verlangen des Versiche- fund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit rers sind diesbezügliche Nachweise einzureichen. mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall e) Kommt die versicherte Person der unter Buchst. d Satz 3 Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis festgelegten Nachweispflicht nicht nach oder unternimmt nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine sie keine ernsthaften Bemühungen um die Aufnahme einer im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähig- beruflichen Tätigkeit oder stellen sich die Bemühungen auf- keit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach grund objektiver Umstände als aussichtslos dar, endet das Eintritt der Berufsunfähigkeit. Der Bezug einer Berufsunfä- Versicherungsverhältnis und kann für die Dauer der Unter- higkeits- / Erwerbsminderungsrente steht der Berufsunfä- brechung der Erwerbstätigkeit als Anwartschaftsversiche- higkeit im Sinne dieser Bedingungen (§ 11 und § 15 Abs. 1 rung fortgeführt werden. Der entsprechende Antrag ist in- Buchst. b Satz 2) gleich; nerhalb von zwei Monaten nach der Mitteilung des Versi- cherers über die Beendigung des Versicherungsverhältnis- c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens zum Ende des ses zu stellen. Monats, in dem die Regelaltersgrenze (§§ 35 und 235 SGB VI - siehe Anhang) erreicht wird. Bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen Erreichen der Regelal- tersgrenze kann auf Antrag eine Weiterversicherung nach Maßgabe von § 196 VVG (siehe Anhang) vereinbart werden, Sonstige Bestimmungen sofern die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt sind; § 16 Willenserklärungen und Anzeigen d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungs- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- verhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- fen der Textform. nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzu- geben; § 17 Gerichtsstand e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen an- deren Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, dass (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- das Versicherungsverhältnis aufgrund einer anderweitigen cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Vereinbarung fortgesetzt wird. Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses: (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz a) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Aufgabe einer Er- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- werbstätigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig ge- beendet, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- macht werden. rungsverhältnis für die Dauer der Unterbrechung der Er- werbstätigkeit oder die Dauer der Berufsunfähigkeit hin- Seite 63 von 116 [Seite 64] (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Sektor Versicherungsaufsicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Graurheindorfer Straße 108 Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder 53117 Bonn ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der E-Mail: poststelle@bafin.de Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versi- cherers zuständig. Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen Hinweis auf den Rechtsweg (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor- den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder § 14 Fälligkeit der Geldleistung wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Ver- der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- sicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht be- Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- endet werden können. budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. § 19 Anzeigepflicht Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- 10052 Berlin erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- Internet: www.pkv-ombudsmann.de schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsneh- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- mers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist tungsverfahren teilzunehmen. der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflich- tet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach entscheiden. Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Fi- bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu an- nanzdienstleistungsaufsicht. deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingun- gen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei Seite 64 von 116 [Seite 65] einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflicht- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer verletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Oblie- standteil. genheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverlet- der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- zung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Un- vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- richtigkeit der Anzeige kannte. nehmer. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsän- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- derung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Ver- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den sicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für stand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungs- Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versi- nehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. cherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungs- obliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Ver- § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers sicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers ge- schlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versiche- rungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahr- lässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig ge- noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zur Last fällt. zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versiche- rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- zahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versiche- Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der rungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend ge- aufmerksam gemacht hat. machte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Um- stände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versi- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versi- cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, cherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Text- es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf form eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wo- einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung chen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu- der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Ver- Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. sicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündi- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit gung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versi- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- cherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kennt- Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- nis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrläs- ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; sigkeit. Absatz 2 bleibt unberührt. Seite 65 von 116 [Seite 66] § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ab- lauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arg- Versicherungsunternehmen listiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] rung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versicher- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen ei- ten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsvertragsge- nen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, setzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewertungsreser- soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann ven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Rückstel- nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht lung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits fest- werden. gelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung der Auf- sichtsbehörde im Interesse der Versicherten herangezogen wer- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein den, um zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- lich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Oblie- ... genheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit Aus- cherungsnehmer. nahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Kran- kenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Beitrags- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers ge- rückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzu- gen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli- wenden. cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung Gesetzliche Rentenversicherung [SGB VI] (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der versicherten Person endet. Der Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag § 35 Regelaltersrente auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres begin- nenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spä- Versicherte haben Anspruch auf Regelaltersrente, wenn sie testens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate vor dem 1. die Regelaltersgrenze erreicht und Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ab- 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt lauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungsschutz ohne Risi- haben. Die Regelaltersgrenze wird mit Vollendung des 67. Lebensjah- koprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versiche- res erreicht. rungsschutz nicht höher oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach Ab- § 235 Regelaltersrente satz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Versicherung mit (1) Versicherte, die vor dem 1. Januar 1964 geboren sind, haben An- Zugang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der Versiche- spruch auf Regelaltersrente, wenn sie rungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetreten, ist der Ver- sicherer nicht zur Leistung verpflichtet. 1. die Regelaltersgrenze erreicht und (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Ab- satz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldversicherung beantragt haben. Die Regelaltersgrenze wird frühestens mit Vollendung wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. des 65. Lebensjahres erreicht. Seite 66 von 116 [Seite 67] (2) Versicherte, die vor dem 1. Januar 1947 geboren sind, erreichen (2) Der Arbeitgeber darf eine Frau bis zum Ablauf von acht Wochen die Regelaltersgrenze mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Für nach der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist nach der Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1946 geboren sind, wird Entbindung). Die Schutzfrist nach der Entbindung verlängert die Regelaltersgrenze wie folgt angehoben: sich auf zwölf Wochen Versicherte Anhebung auf 1. bei Frühgeburten, Geburtsjahr um Monate Alter 2. bei Mehrlingsgeburten und, Jahr Monat 3. wenn vor Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung bei 1947 1 65 1 dem Kind eine Behinderung im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1948 2 65 2 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch ärztlich festge- stellt wird. 1949 3 65 3 Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich die Schutzfrist nach 1950 4 65 4 der Entbindung nach Satz 1 oder nach Satz 2 um den Zeitraum der Verkürzung der Schutzfrist vor der Entbindung nach Absatz 1951 5 65 5 1 Satz 4. Nach Satz 2 Nummer 3 verlängert sich die Schutzfrist 1952 6 65 6 nach der Entbindung nur, wenn die Frau dies beantragt. Satz 2 gilt nicht bei einer Totgeburt. 1953 7 65 7 1954 8 65 8 1955 9 65 9 Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Leben- 1956 10 65 10 spartnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] 1957 11 65 11 in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung 1958 12 66 0 1959 14 66 2 1960 16 66 4 § 1 Form und Voraussetzungen 1961 18 66 6 (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- 1962 20 66 8 klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu 1963 22 66 10 wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Für Versicherte, die (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- 1. vor dem 1. Januar 1955 geboren sind und vor dem 1. Janu- benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- ar 2007 Altersteilzeitarbeit im Sinne der §§ 2 und 3 Abs. 1 ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Nr. 1 des Altersteilzeitgesetzes vereinbart haben oder Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. 2. Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Berg- baus bezogen haben, (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- den wird die Regelaltersgrenze nicht angehoben. 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; Auszug aus dem Gesetz zum Schutz von Müttern 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium wandt sind; [Mutterschutzgesetz – MuSchG] 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen ge- mäß § 2 begründen zu wollen. § 3 Schutzfristen vor und nach der Entbindung (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, (1) Der Arbeitgeber darf eine schwangere Frau in den letzten sechs kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- Wochen vor der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist vor stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürger- der Entbindung), soweit sie sich nicht zur Arbeitsleistung aus- lichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. drücklich bereit erklärt. Sie kann die Erklärung nach Satz 1 jeder- zeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Für die Berechnung der Schutzfrist vor der Entbindung ist der voraussichtliche Tag der Entbindung maßgeblich, wie er sich aus dem ärztlichen Zeugnis oder dem Zeugnis einer Hebamme oder eines Entbin- dungspflegers ergibt. Entbindet eine Frau nicht am voraussicht- lichen Tag, verkürzt oder verlängert sich die Schutzfrist vor der Entbindung entsprechend. Seite 67 von 116 [Seite 68] Tarif clinic A Krankheitskostentarif für stationäre Krankenhausbehandlung bei schwerwiegenden Erkrankungen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland versi- chert sind, mit Ausnahme von Personen, welche als Berufssportler (Sportprofis) tätig sind oder welche bei einer Fluggesellschaft angestellt sind (Luftfahrt- und Bodenpersonal). Das Höchstaufnahmealter des Tarifs ist 60 Jahre. Neben Tarif clinic A darf bei keinem Unternehmen ein anderer Tarif für Wahlleistungen bestehen, der zumindest gleiche Leistungen wie Tarif clinic A beinhaltet. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen schwerwiegender Erkrankungen (zum Begriff der schwerwie- genden Erkrankung vgl. Nummer II. 1. B.) 1. Erstattungsfähige Kosten: A. Erstattungsfähig sind im Versicherungsfall - siehe Nummer II. 1. B. - die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzver- ordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert bere- chenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser ge- sonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarif- gemäß erstattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind im Rahmen der jeweils gülti- gen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Aufwendungen für Material- und La- borkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwendun- gen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungsfähig. Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht. B. Leistungspflicht nach Nummer II. 1. A. besteht nur für nachfolgende schwerwiegende Erkrankungen und Therapien: a) Akuter Herzinfarkt inkl. Herzkatheterinterventionen und operativer Maßnahmen, b) Bösartige Neubildungen (Krebs, Tumor), c) Chronische Niereninsuffizienz (Nierenversagen) mit Dialysepflichtigkeit, d) Hirnblutung oder akuter Hirninfarkt (Schlaganfall), e) Knochenmarksversagen, f) Offene Schädel-Hirn-Verletzung oder Schädel-Hirn-Trauma, g) Multiple Sklerose, h) Operationen am Gehirn, i) Operationspflichtiges Aortenaneurysma (Erweiterung der Hauptschlagader), j) Verbrennungen III. Grades von mindestens 15 % der Hautoberfläche, CLINICA 01.15 k) Organtransplantation: Durchführung einer Transplantation als Empfänger eines Herzens, einer Lunge, Leber, Niere, Bauchspeichel- drüse oder des Knochenmarks eines Fremdspenders, l) AIDS und HIV, HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 68 von 116 [Seite 69] m) Koma oder Wachkoma. Leistungsvoraussetzung ist die ärztliche Verordnung einer Krankenhausbehandlung aufgrund einer der unter den Nummern II. 1. B. Buchst. a bis m aufgeführten Krankheiten und Therapien. Die Leistungspflicht für die dort genannten Krankheiten und Therapien entfällt, wenn die zugehörige Diagnose bereits vor Versicherungsbeginn gestellt wurde. Sofern die Erkrankung erst während einer stationären Therapie diagnostiziert wird, gilt für den Anspruch auf stationäre Wahlleistungen ein durch ärztliche Voruntersuchung begründeter Krankheitsverdacht zunächst als ausreichend. Stellt sich jedoch im Verlauf der Kranken- hausbehandlung heraus, dass keine der unter den Nummern II. 1. B. Buchst. a bis m genannten Erkrankungen vorliegt bzw. keine der dort genannten Therapien notwendig sind, endet die Leistungspflicht mit Ablauf des dritten Tages, nach dem die endgültige Diagnose gestellt wurde. Der Versicherer ist unverzüglich über die geänderte Diagnose zu informieren. 2. Krankenhaustagegeld: Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ein Krankenhaustagegeld in folgender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die bessere Unterkunft (Ein- und Zweibettzimmer) 30 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 20 EUR. 3. Ende des Versicherungsschutzes: Der Vertrag endet am 31.12. des 10. Versicherungsjahres, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Versicherungsjahr ist das Kalenderjahr. 4. Option: Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von 6 Wochen vor und nach Beendigung des Tarifs cli- nic A gemäß Nummer II. 3. in eine Versicherung zu wechseln, die vollständige stationäre Wahlleistungen umfasst (Ein- oder Zweibettzim- mer, Chefarztbehandlung). Der Risikozuschlag des neuen Tarifs ist bei Ausübung der Option auf 100 % des dann zu zahlenden Beitrags begrenzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2) MB/KK 2009. III. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. Seite 69 von 116 [Seite 70] Tarif clinic S Krankheitskostentarif für stationäre Krankenhausbehandlung für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind Personen mit ständigem Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland, die bei einer deutschen gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) versichert sind, mit Ausnahme von Personen, welche als Berufssportler (Sportprofis) tätig sind oder welche bei ei- ner Fluggesellschaft angestellt sind (Luftfahrt- und Bodenpersonal). Das Höchstaufnahmealter des Tarifs ist 60 Jahre. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Krankenhausbehandlung: Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung (auch bei Entbindungen und Fehlgeburten) - mit unbegrenzter Leistungsdauer - in einem Zweibettzimmer mit Chefarztbehand- lung a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Leistungen der Belegärzte und Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenba- re Unterkunft im Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zu- schläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß er- stattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sowie Leistungen der Belegärzte sind im Rahmen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Auf- wendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegen- stand des Versicherungsschutzes. Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den all- gemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nach- weise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) und für gesondert berechenbare Unterkunft im Einbettzimmer sind nicht erstattungsfähig. Die Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung des gesunden Neugeborenen sind bei Nachversicherung eingeschlossen (§ 2 (2) AVB/KS). Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sana- toriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht. Wird einem nach Tarif clinic S Versicherten ein Zuschlag für die Unterbringung in einem Einbettzimmer berechnet, so wird der Zu- schlag in der Höhe erstattet, die bei Wahl eines Zweibettzimmers des aufgesuchten Krankenhauses berechnet worden wäre. b) Erstattet werden die nach Vorleistung der GKV für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers, wenn die versicherte Person ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Ausgenommen von der Erstattung ist die von der GKV verlangte gesetzliche Zuzahlung. 2. Krankenhaustagegeld: Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen nach Punkt II. 1. a) wird pro Behandlungstag ein Krankenhaustagegeld in folgender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die gesonderte Unterbringung im Zweibettzimmer 21 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 21 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche vor- und nachstationäre Behandlung 11 EUR. 3. Beendigung des Versicherungsschutzes: CLINICS 01.15 Der Vertrag endet am 31.12. des 10. Versicherungsjahres (vgl. § 8 Abs. 1 AVB/KS), ohne dass es einer Kündigung bedarf. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 70 von 116 [Seite 71] 4. Optionsrecht auf unbefristete Versicherung: Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von sechs Wochen vor und nach Ende des Tarifs clinic S gemäß Punkt II. 3. in eine unbefristete Versicherung zu wechseln, die Wahlleistungen für das Zweibettzimmer und den Chefarzt umfasst. Es wird bei Umstellung kein Risikozuschlag erhoben und kein Leistungsausschluss festgesetzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2) MB/KK 2009. III. Beiträge Die Beiträge werden nach den jeweils aktuellen Technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Sie ergeben sich für Neuabschlüsse aus der jeweils gültigen Beitragstabelle. Die monatlich zu zahlende Beitragsrate wird in dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nach- trag zum Versicherungsschein ausgewiesen. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das Lebensjahr vollendet, das dem Endalter einer Altersgruppe (0 - 14 Jah- re, 15 - 19 Jahre, 20 - 24 Jahre, ..., 60 - 64 Jahre) entspricht, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. Die Bestimmun- gen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 71 von 116 [Seite 72] Tarif clinic U Krankheitskostentarif für stationäre Krankenhausbehandlung bei Unfällen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland versi- chert sind, mit Ausnahme von Personen, welche als Berufssportler (Sportprofis) tätig sind oder welche bei einer Fluggesellschaft angestellt sind (Luftfahrt- und Bodenpersonal). Das Höchstaufnahmealter des Tarifs ist 60 Jahre. Neben Tarif clinic U darf bei keinem Unternehmen ein anderer Tarif für Wahlleistungen bestehen, der zumindest gleiche Leistungen wie Tarif clinic U beinhaltet. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen Unfallfolgen (zum Unfallbegriff vgl. § 1 (1) AVB/KS) 1. Erstattungsfähige Kosten: A. Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Kranken- hausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind im Rahmen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwendun- gen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungsfähig. Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht. Für stationäre Wahlleistungen, die nicht auf einen Unfall zurückzuführen sind, besteht keine Leistungspflicht. Die Leistungspflicht entfällt für Unfälle und deren Folgen, sofern das Unfallereignis vor Versicherungsbeginn eingetreten ist. Der Versiche- rungsbeginn ist auf dem Versicherungsschein bzw. dem entsprechenden Nachtrag zum Versicherungsschein abgedruckt. B. Die Leistungspflicht entfällt für Unfälle, die auf die Ausübung folgender Risikosportarten zurückzuführen sind: Skispringen, Drachenfliegen, Paragliding, Motorrennsport, Boxen, Kickboxen, Thaiboxen, Vollkontaktkarate, Rugby oder Freeclimbing. Der Versicherer kann auch für bestehende Verträge den Katalog der von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Risikosportarten erwei- tern, wenn neue, gefährliche Sportarten einen signifikanten Anteil an den Leistungsfällen aufweisen. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. Der Versicherungsnehmer kann das Ver- sicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. 2. Krankenhaustagegeld: Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen gemäß Nr. II. 1. wird pro Behandlungstag ein Krankenhaustagegeld in fol- gender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die bessere Unterkunft (Ein- und Zweibettzimmer) 30 EUR, CLINICU 01.19 – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 20 EUR. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 72 von 116 [Seite 73] 3. Rücktransport und Überführung: Bei maximal 6-wöchigen Auslandsreisen werden, unabhängig vom Vorliegen eines Unfalls, folgende Leistungen erstattet: 3.1 die über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport nach Deutschland. Die Aufwendungen für den Rücktransport werden nicht erstattet, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland sichergestellt ist; 3.2 im Falle des Todes einer versicherten Person deren Überführungskosten nach Deutschland; 3.3 im Falle des Todes einer versicherten Person deren Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Die planmäßige Dauer der Auslandsreise ist auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Wird die Auslandsreise gegen ärztlichen Rat angetreten, erfolgt eine Erstattung nur dann, wenn ein Unfall vorliegt. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenom- men werden, besteht kein Versicherungsschutz nach Nummer II. 3. 4. Ende des Versicherungsschutzes: Der Vertrag endet am 31.12. des 10. Versicherungsjahres, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Versicherungsjahr ist das Kalenderjahr. 5. Option: Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, innerhalb von 6 Wochen vor und nach Beendigung des Tarifs cli- nic U gemäß Nummer II. 4. in eine Versicherung zu wechseln, die vollständige stationäre Wahlleistungen umfasst (Ein- oder Zweibettzim- mer, Chefarztbehandlung). Der Risikozuschlag des neuen Tarifs ist bei Ausübung der Option auf 100 % des dann zu zahlenden Beitrags begrenzt. Für den neuen Tarif verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (1) Satz 1 AVB/KS bzw. § 14 (2) MB/KK 2009. III. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. Seite 73 von 116 [Seite 74] Tarif EG Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Brillen 100 % bis 180 EUR der Kosten für Brillen einschließlich Brillengläser werden erstattet. 1.1. Erfolgt keine Vorleistung durch die GKV, entsteht ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Brille frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug oder bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien. 1.2. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so werden nur die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Kosten erstattet. Die Erstattung ist auf 180 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 2. Zahnersatz 2.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfä- hige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Ge- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahn- ersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behand- lung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes nach Nr. 2. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Einglie- derung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Ma- terialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2.2. Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Nr. 2.1. werden zu 30 % ersetzt. Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge: insgesamt 180 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres insgesamt 360 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt 540 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres insgesamt 720 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr Ist der Zahnersatz wegen eines Unfalles (siehe § 1 (1) AVB/KS) erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, so entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall. Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Kranken- versicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung ein- EG 01.15 schließlich der Vorleistung darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Nr. 2.1. nicht überschreiten. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 74 von 116 [Seite 75] Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. 3. Krankenhausbehandlung bei Unfall Leistungspflicht nach Nr. 3.1., 3.2. und 3.3. besteht für medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlungen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind (vgl. § 1 (1) AVB/KS). Die Leistungspflicht nach Nr. 3.1., 3.2. und 3.3. entfällt für Unfälle, die auf die Ausübung folgender Risikosportarten zurückzuführen sind: Skispringen, Drachenfliegen, Paragliding, Motorrennsport, Boxen, Kickboxen, Thaiboxen, Vollkontaktkarate, Rugby oder Freeclimbing. Der Versicherer kann auch für bestehende Verträge den Katalog der von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Risikosportarten erwei- tern, wenn neue, gefährliche Sportarten einen signifikanten Anteil an den Leistungsfällen aufweisen. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. Der Versicherungsnehmer kann das Ver- sicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. 3.1. Wahlleistungen 100 % Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Kran- kenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zwei- bettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind im Rahmen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebühren- ordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammen- hang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes nach Nr. 3.1. Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) sind nicht erstattungsfähig. Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ein Krankenhaustagegeld in folgender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die bessere Unterkunft (Ein- und Zweibettzimmer) 30 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 20 EUR. 3.2. Zuzahlung Krankenhaus 100 % des gesetzlichen Eigenanteils werden nach Vorleistung der GKV für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres erstattet. Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) AVB/KS. 3.3. Freie Krankenhauswahl 100 % der für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers ohne privatärztliche Leistungen werden erstattet, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland auf- sucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPfIV) bzw. Krankenhausentgelt- gesetz (KHEntgG) abrechnet. Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) AVB/KS. 4. Auslandsreisen 100 % der Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen werden erstattet. Versichert sind Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS). Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlge- burt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr-, Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; Seite 75 von 116 [Seite 76] – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packun- gen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschich- ten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungs- schutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nach- gewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfä- higkeit, längstens jedoch jeweils bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Me- tallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EU- Staates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von Nr. 4. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versiche- rungsschutz im Sinne von Nr. 4., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. Für die Leistungen gemäß Nr. 4. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gemäß § 3 AVB/KS. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif EG können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutschland versichert sind und die Anspruch auf ärztliche oder zahnärztliche Behandlung haben. Entfällt diese Voraussetzung oder endet die Mitgliedschaft in der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 19., das 39., das 59. bzw. das 79. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 76 von 116 [Seite 77] Tarif ES Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattet werden: 1. Heilmittel 100 % des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV. Als Heilmittel gelten: Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Massagen u. dgl. sowie medizinische Bäder jeder Art. 2. Brillen 100 % bis 180 EUR der Kosten für Brillen einschließlich Brillengläser. 1.1 Erfolgt keine Vorleistung durch die GKV, entsteht ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Brille frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug oder bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien. 1.2 Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so werden nur die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Kosten erstattet. Die Erstattung ist auf 180 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 3. Zahnersatz 25 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenord- nung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rah- men der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen ei- nes stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken und Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Aufwendungen für Inlays und Implantate werden nicht erstattet. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materia- lien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungs- vertragsgesetz. Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversi- cherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages nicht überschreiten. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 4. Krankenhausbehandlung 100 % des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres. Die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers ohne privatärztliche Leistungen werden zu 100 % erstattet, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPfIV) bzw. Krankenhausentgeltge- setz (KHEntgG) abrechnet. ES 01.15 Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) MB/KK 2009. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 77 von 116 [Seite 78] 5. Auslandsreisen Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: a) ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlge- burt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); b) ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr-, Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; c) ärztlich verordnete Strahlen, Licht und sonstige physikalische Behandlungen; d) ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; e) ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; f) Röntgendiagnostik; g) stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschich- ten führt; h) Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; i) Operationen. Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungs- schutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nach- gewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfä- higkeit, längstens jedoch bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Me- tallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EU- Staates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von A. 5. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungs- schutz im Sinne von A. 5., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. Für die Leistungen gemäß A. 5. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gem. § 3 der Musterbedingungen. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif ES können Personen versichert werden, die bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutsch- land versichert sind und die Anspruch auf ärztliche oder zahnärztliche Behandlung bei Vorlage eines Kranken- oder Berechtigungsscheines bzw. einer entsprechenden Chipkarte haben. Entfällt diese Voraussetzung oder endet die Mitgliedschaft bei der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist. C. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. Seite 78 von 116 [Seite 79] Tarif EST Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattet werden: 1. Heilmittel 100 % des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV. Als Heilmittel gelten: Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Massagen u. dgl. sowie medizinische Bäder jeder Art. 2. Sehhilfen 100 % bis zu 200 EUR der Kosten für Sehhilfen. 2.1. Erfolgt keine Vorleistung durch die GKV, entsteht ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Sehhilfe frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug oder bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien. 2.2. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so werden nur die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Kosten erstattet. Die Erstattung ist auf 200 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 3. Medikamente 100 % des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV bei ärztlich verordneten Arznei- und Verbandmitteln. 4. Zahnersatz 4.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfä- hige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Ge- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahn- ersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behand- lung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzah- nes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Ma- terialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 4.2. Erstattungshöhe und Erstattungsvoraussetzung Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 4.1. werden zu 30 % ersetzt. Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 4.1. nicht überschreiten. Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer EST 01.15 und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 79 von 116 [Seite 80] 5. Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte 80 % bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu Tarifbedingung b zu § 4 (1) MB/KK 2009). Erstattungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten, stationären und zahnärztlichen Heilbehandlung angewandten na- turheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arz- nei-, Verband- und Heilmittel, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gülti- gen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Psychotherapeutische Leistungen gehören nicht zu naturheilkundli- chen Behandlungsmethoden, auch wenn sie im GebüH aufgeführt sind. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deut- schen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist zu verstehen der 2,3-fache Satz der GOÄ, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet. Satz 5 der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 sowie § 4 (6) MB/KK 2009 finden für den genannten Leistungsbereich keine Anwen- dung. Die Rechnungsbeträge gemäß Punkt A. 5., bis zu denen eine Erstattung erfolgt, sind im 1. Versicherungsjahr auf 100 EUR und im 2. Versi- cherungsjahr auf 200 EUR beschränkt. 6. Krankenhausbehandlung 100 % des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres. Eine entsprechende Leis- tung wird auch bei stationären Kuren, stationären Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheilbehandlungen für längstens 28 Tage in- nerhalb eines Kalenderjahres erbracht, wenn die GKV oder der gesetzliche Rentenversicherungsträger hierfür vorleistet. Die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers ohne privatärztliche Leistungen werden zu 100 % erstattet, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPfIV) bzw. Krankenhausentgeltge- setz (KHEntgG) abrechnet. Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) MB/KK 2009. 7. Krankentransport 100 % des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. 8. Auslandsreisen 100 % der Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen. Versichert sind Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu Tarifbedingung b zu § 4 (1) MB/KK 2009). Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlge- burt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr-, Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packun- gen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschich- ten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungs- schutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nach- gewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfä- higkeit, längstens jedoch jeweils bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen. Seite 80 von 116 [Seite 81] Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Me- tallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EU- Staates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von Punkt A. 8. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versi- cherungsschutz im Sinne von Punkt A. 8., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. Für die Leistungen gemäß Punkt A. 8. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gem. § 3 der Musterbedingungen. B. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EST können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutsch- land versichert sind und die Anspruch auf ärztliche oder zahnärztliche Behandlung haben. Entfällt diese Voraussetzung oder endet die Mitgliedschaft bei der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist. C. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. Seite 81 von 116 [Seite 82] Tarif EVHS Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EVHS können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) der Bundesrepublik Deutschland versichert sind und dort Anspruch auf ärztliche Behandlung haben. Endet die Versicherung in der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Versicherungsfähigkeit eingetreten ist. B. Versicherungsleistungen 1. Sehhilfen / Refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit 1.1. Sehhilfen Der Versicherer erstattet 100 % der Aufwendungen für Sehhilfen. Die Erstattung ist auf 200 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. Bei einer Vorleistung der GKV werden nur die verbleibenden Aufwendungen erstattet. Erfolgt keine Vorleistung der GKV und ist seit dem letzten Bezug einer Sehhilfe keine Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien eingetreten, ist die Erstattung auf 200 EUR innerhalb von 24 Monaten begrenzt. 1.2. Refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit (wie LASEK- und LASIK-Operationen, Implantation einer Linse auf die körpereigene Linse oder refraktiver Linsenaustausch zur Kor- rektur der Fehlsichtigkeit. Laserbehandlungen anderer Augenerkrankungen wie z. B. Katarakt oder Netzhautablösung gehören nicht zu den refraktiven Eingriffen.) Der Versicherer erstattet 100 % der Aufwendungen bis zu 400 EUR. In den ersten zwei Versicherungsjahren ist die Erstattung auf 200 EUR begrenzt. 1.3. Allgemeines Insgesamt ist die Erstattung der Aufwendungen für Leistungen in B. 1. auf 400 EUR innerhalb von 48 Monaten begrenzt. 2. Vorsorgeuntersuchungen Unabhängig von den §§ 1 (2) und 5 (2) der AVB/KS erstattet der Versicherer auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei den nachfolgend abschließend genannten ambulanten Vorsorgeuntersuchungen 100 % der Aufwendungen bis zu 400 EUR innerhalb von 24 Monaten. Für Kinder (Alter 0 - 14 Jahre): Zusätzliche Kindervorsorgeuntersuchung im Alter von 8, 10, 12 und 14 Jahren (jeweils einmalig). Für Jugendliche (Alter 15 - 19 Jahre): Eine zusätzliche Jugenduntersuchung (Vergütung analog einer Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten eines Er- wachsenen). Für Erwachsene: – Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten; Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Ultraschall des Abdomens, des Herzens und der Schilddrüse; Untersuchung verschiedener Blut- und Stoffwechselwerte (Glukose, CRP, Gesamt-Cholesterin, HDL-, LDL-Cholesterin, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Untersuchung von Urin – Erweiterte Krebsvorsorge für Frauen: Gynäkologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Organe des kleinen Beckens (Rektum, Harnblase, Ovarien, Uterus) und der EVHS 07.19 Nieren; Untersuchung von Urin und Vaginalsekret; Blutuntersuchung – Ultraschalluntersuchung zur Brustkrebsfrüherkennung HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 82 von 116 [Seite 83] – Erweiterte Krebsvorsorge für Männer: Urologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Prostata und der Nieren; Untersuchung von Urin; PSA-Test; Blutuntersuchung – Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs – Untersuchung zur Glaukom-Früherkennung – HIV-Test – Doppler-Sonographie zur Schlaganfallvorsorge – Hirnleistungscheck zur Früherkennung einer Demenz (Brain-Check) – Osteoporose-Prävention: 1. Beratung 2. Osteodensitometrie (Knochendichtemessung) – Ultraschall zur Prüfung der Vitalität des Fötus in der 6. bis 8. Schwangerschaftswoche – Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder Neuralrohrdefektes des Fötus außerhalb der GKV-Leistungspflicht – Audiometrie (Hörtest) 3. Hörhilfen Der Versicherer erstattet 100 % der nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen für Hörhilfen sowie für deren Reparatur und Wartung. Erfolgt keine Vorleistung der GKV, besteht kein Leistungsanspruch. Die Vorleistung ist durch einen geeigneten Nachweis anzu- zeigen. Die Erstattung ist auf 500 EUR innerhalb von 60 Monaten sowie auf 200 EUR in den ersten zwei Versicherungsjahren begrenzt. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 19. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zur Beitragsanpassung gemäß § 8b AVB/KS bleiben hiervon unberührt. D. Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Abweichend von § 14 (1) AVB/KS verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht. Seite 83 von 116 [Seite 84] Tarif EZ Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsleistungen 1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenord- nung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rah- men der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen ei- nes stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materia- lien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungs- vertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2. Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach I. 1. werden zu 30 % ersetzt. Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge: insgesamt 180 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres insgesamt 360 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt 540 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres insgesamt 720 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr Ist der Zahnersatz wegen eines Unfalles (siehe Tarifbedingung zu § 1 (1) MB/KK 2009) erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, so entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall. Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von dem jeweiligen Kostenträger (gesetzliche Krankenversicherung oder Heilfürsorge) genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach I. 1. nicht überschrei- ten. Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. II. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZ können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständi- gen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Entfällt eine dieser Voraussetzungen, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzung eingetreten ist. EZ 01.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 84 von 116 [Seite 85] Tarif EZE Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). I. Versicherungsleistungen 1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenord- nung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rah- men der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen ei- nes stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliede- rung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materia- lien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungs- vertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2. Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach I. 1. werden zu 20 % ersetzt. Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge: insgesamt 120 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres insgesamt 240 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt 360 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres insgesamt 480 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr Ist der Zahnersatz wegen eines Unfalles (siehe § 1 (1) AVB/KS) erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, so entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall. Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von dem jeweiligen Kostenträger (gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder Heilfürsorge) genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorge- legt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen des jeweiligen Kostenträgers (GKV oder Heilfürsorge) und der Hanse- Merkur Krankenversicherung AG nach dem unter Punkt II. angegebenen versicherten Tarif darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendun- gen für Zahnersatz nicht überschreiten. Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. II. Versicherungsfähigkeit Der Tarif EZE kann nur in Verbindung mit einer Versicherung nach den Tarifen BKD, E1, E2, E3, EG, ES, EST, ESTH, EZ, EZS, plus 1, plus 2, plus 3, plus G oder plus Zahn als Ergänzung abgeschlossen werden. Endet die Versicherung nach Tarif BKD, E1, E2, E3, EG, ES, EST, ESTH, EZ, EZS, plus 1, plus 2, plus 3, plus G oder plus Zahn, so endet auch die Versicherung nach Tarif EZE. Für Heilfürsorgeempfänger ist eine Versicherung nach Tarif EZE nur zusammen mit Tarif EZ möglich. EZE 01.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 85 von 116 [Seite 86] Tarif EZK Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattet werden: 1. Zahnbehandlung Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt A. 1.1. bis A. 1.5. angegebenen Aufwendungen für Zahnbehandlungen einschließlich der dazu zäh- lenden Prophylaxe. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemes- sungsgrundsätzen entsprechen, sowie von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder anderen Kostenträgern (z. B. bei Anspruch auf Heilfürsorge) nicht oder nur teilweise erstattete Rechnungsbeträge, soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Erstattungsfähig sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leis- tungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. Sieht die GKV oder die Heilfürsorge im Versicherungsfall Leistungen vor, so besteht ein Erstattungsanspruch für die Punkte A. 1.1. bis A. 1.4. nur nach Vorleistung der GKV oder nach Vorleistung der Heilfürsorge. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die erbrachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünf- tes Buch (V) vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 1.1. Professionelle Zahnreinigung 100 % Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung: – Professionelle Zahnreinigung (GOZ 1040), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankun- gen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010). Die Erstattung für Leistungen gemäß Punkt A. 1.1. ist auf maximal 65 EUR pro eingereichter Rechnung und 130 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 1.2. Besondere Füllungen 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen). Amalgamfüllungen fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Inlays (Einlagefüllungen) zählen nicht zu den besonderen Füllungen, sondern gelten als Zahnersatz nach Punkt A. 2.1.1. 1.3. Wurzelbehandlung 100 % Ersetzt werden die zusätzlichen erstattungsfähigen Aufwendungen im Rahmen einer von der GKV oder der Heilfürsorge getragenen Wurzelbehandlung, welche Wurzelkanalbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen umfasst. 1.4. Fissurenversiegelung 100 % 1.5. Parodontosebehandlung 100 % Die folgenden zahnmedizinischen Parodontosemaßnahmen sind erstattungsfähig: – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation (GOZ 4025), – Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium (GOZ 4030), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankun- gen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010), EZK 03.24 – Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger (GOZ 1030), HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 86 von 116 [Seite 87] – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, gegebenenfalls einschließlich Materialentnahme im Aufbau- gebiet (GOZ 4110), – Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens (GOZ 4120), – Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung (GOZ 4138), – Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung (GOZ 0050), – Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4133), – Zuschläge bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen (GOZ 0510 und/oder GOZ 0520) sowie Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOZ 0110), – Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, gegebenenfalls einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4130), – Intraorale Infiltrationsanästhesie (GOZ 0090). 2. Zahnersatz 2.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen sowie die da- für erforderlichen zahnärztlichen Leistungen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entspre- chen, und von der GKV oder anderen Kostenträgern (z. B. bei Anspruch auf Heilfürsorge) nicht oder nur teilweise erstattete Rech- nungsbeträge, soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Eine gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. 2.1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschließlich Brücken, Kronen und Inlays (Einlagefüllungen). 2.1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Erstattungsfähig sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit diese im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2.2. Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 2.1. werden - unter Anrechnung der Vorleistungen der GKV oder der Heilfür- sorge - zu 100 % ersetzt, sofern eine Regelversorgung der GKV (bzw. bei Heilfürsorgeempfängern eine Regelversorgung im Sinne des § 56 SGB V) ausschließlich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt wird. Wird eine Behandlung mit privatärztlichen An- teilen gewählt, verringert sich der Erstattungssatz auf 90 %. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV oder die Heilfürsorge, so muss dem Versicherer zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz zusammen mit der Rechnung ein von dem jeweiligen Kostenträger (GKV oder Heilfürsorge) genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Wird eine Regelversorgung der GKV (bzw. bei Heilfürsorgeempfängern eine Regelversorgung im Sinne des § 56 SGB V) ausschließlich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt, so darf die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen der GKV oder der Heilfürsorge die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 2.1. nicht überschreiten. Wird eine Behandlung mit privatärztlichen Anteilen gewählt, so darf die Gesamterstattung 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 2.1. nicht überschreiten. Wird von Versicherten der GKV keine Vorleistung der GKV nachgewiesen, so wird für Aufwendungen nach Punkt A. 2.1.1. einschließ- lich zugehöriger Material- und Laborkosten eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von 40 % der erstattungsfähigen Aufwendungen angesetzt. Versicherte mit Anspruch auf Heilfürsorge können für Aufwendungen nach Punkt A. 2.1.1. einschließlich zugehöriger Material- und Laborkosten nur dann Erstattungen in Anspruch nehmen, wenn eine Vorleistung der Heilfürsorge nachgewiesen wird. Seite 87 von 116 [Seite 88] Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge: insgesamt 600 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres insgesamt 1.200 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt 1.800 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres insgesamt 2.400 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr Bei Zahnersatz infolge eines Unfalls (siehe § 1 (1) AVB/KS), der nach der Policierung eingetreten ist, entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall. Einschränkungen Die Erstattung für implantologische Leistungen nach Punkt A. 2.1.2. einschließlich zugehöriger Material- und Laborkosten ist auf ma- ximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. 3. Wartezeiten Es sind keine Wartezeiten vorgesehen. § 3 AVB/KS findet auf den Tarif EZK keine Anwendung. B. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZK können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Entfällt der Versicherungsschutz in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Anspruch auf Heilfürsorge, so endet die Versicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem diese Voraussetzung weggefallen ist. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 19., 39., 49. bzw. 59. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthö- heren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zur Beitragsanpassung gemäß § 8b AVB/KS bleiben hiervon unberührt. D. Anpassung der Tarifleistungen Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen oder -ersatz, so kann der Versicherer die Leistungen gemäß Punkt A. 1. bzw. A. 2. zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. Seite 88 von 116 [Seite 89] Tarif EZL Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattet werden: 1. Zahnbehandlung Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt A. 1.1. bis A. 1.5. angegebenen Aufwendungen für Zahnbehandlungen einschließlich der dazu zählen- den Prophylaxe. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungs- grundsätzen entsprechen, sowie von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder anderen Kostenträgern (z. B. bei Anspruch auf Heil- fürsorge) nicht oder nur teilweise erstattete Rechnungsbeträge, soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Erstattungsfähig sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. Sieht die GKV oder die Heilfürsorge im Versicherungsfall Leistungen vor, so besteht ein Erstattungsanspruch für die Punkte A. 1.1. bis A. 1.4. nur nach Vorleistung der GKV oder nach Vorleistung der Heilfürsorge. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die erbrachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 1.1. Professionelle Zahnreinigung 100 % Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung: – Professionelle Zahnreinigung (GOZ 1040), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010). Die Erstattung für Leistungen gemäß Punkt A. 1.1. ist auf maximal 65 EUR pro eingereichter Rechnung und 130 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 1.2. Besondere Füllungen 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen). Amalgamfüllungen fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Inlays (Einlagefüllungen) zählen nicht zu den besonderen Füllungen, sondern gelten als Zahnersatz nach Punkt A. 2.1.1. 1.3. Wurzelbehandlung 100 % Ersetzt werden die zusätzlichen erstattungsfähigen Aufwendungen im Rahmen einer von der GKV oder der Heilfürsorge getragenen Wurzelbehandlung, welche Wurzelkanalbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen umfasst. 1.4. Fissurenversiegelung 100 % 1.5. Parodontosebehandlung 100 % Die folgenden zahnmedizinischen Parodontosemaßnahmen sind erstattungsfähig: – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation (GOZ 4025), – Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium (GOZ 4030), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010), EZL 03.24 – Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger (GOZ 1030), HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 89 von 116 [Seite 90] – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, gegebenenfalls einschließlich Materialentnahme im Aufbau- gebiet (GOZ 4110), – Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens (GOZ 4120), – Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung (GOZ 4138), – Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung (GOZ 0050), – Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4133), – Zuschläge bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen (GOZ 0510 und/oder GOZ 0520) sowie Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOZ 0110), – Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, gegebenenfalls einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4130), – Intraorale Infiltrationsanästhesie (GOZ 0090). 2. Zahnersatz 2.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen sowie die dafür erforderlichen zahnärztlichen Leistungen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit gel- tend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen, und von der GKV oder anderen Kostenträgern (z. B. bei Anspruch auf Heilfürsorge) nicht oder nur teilweise erstattete Rechnungsbe- träge, soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Eine gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. 2.1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschließlich Brücken, Kronen und Inlays (Einlagefüllungen). 2.1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funk- tionstherapeutische Leistungen. Erstattungsfähig sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit diese im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Ver- sicherungsnehmer erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit be- stätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2.2. Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 2.1. werden - unter Anrechnung der Vorleistungen der GKV oder der Heilfürsorge - zu 100 % ersetzt. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV oder die Heilfürsorge, so muss dem Versicherer zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz zusammen mit der Rechnung ein von dem jeweiligen Kostenträger (GKV oder Heilfürsorge) genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen der GKV oder der Heilfürsorge darf die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 2.1. nicht überschreiten. Wird von Versicherten der GKV keine Vorleistung der GKV nachgewiesen, so wird für Aufwendungen nach Punkt A 2.1.1. einschließlich zugehöriger Material- und Laborkosten eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von 35 % der erstattungsfähigen Aufwendungen angesetzt. Versicherte mit Anspruch auf Heilfürsorge können für Aufwendungen nach Punkt A 2.1.1. einschließlich zugehöriger Material- und La- borkosten nur dann Erstattungen in Anspruch nehmen, wenn eine Vorleistung der Heilfürsorge nachgewiesen wird. Seite 90 von 116 [Seite 91] Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge: insgesamt 1.000 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres insgesamt 2.000 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt 3.000 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres insgesamt 4.000 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr Bei Zahnersatz infolge eines Unfalls (siehe § 1 (1) AVB/KS), der nach der Policierung eingetreten ist, entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall. Einschränkungen Die Erstattung für implantologische Leistungen nach Punkt A. 2.1.2. einschließlich zugehöriger Material- und Laborkosten ist auf maxi- mal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. 3. Wartezeiten Es sind keine Wartezeiten vorgesehen. § 3 AVB/KS findet auf den Tarif EZL keine Anwendung. B. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZL können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Entfällt der Versicherungsschutz in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Anspruch auf Heilfürsorge, so endet die Ver- sicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem diese Voraussetzung weggefallen ist. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 19., 39., 49. bzw. 59. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthö- heren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zur Beitragsanpassung gemäß § 8b AVB/KS bleiben hiervon unberührt. D. Anpassung der Tarifleistungen Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen oder -ersatz, so kann der Versicherer die Leistungen gemäß Punkt A. 1. bzw. A. 2. zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. Seite 91 von 116 [Seite 92] Tarif EZP Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). I. Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt I. 1. bis I. 4. angegebenen Aufwendungen für Zahnbehandlung einschließlich der dazu zählenden Prophylaxe. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Sieht die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder die Heilfürsorge im Versicherungsfall eine Leistung vor, so besteht ein Leistungsan- spruch aus Tarif EZP nur nach Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge. Diese ist nachzuweisen; die Erstattung aus Tarif EZP wird um die Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den an- rechenbaren Vorleistungen der GKV. 1. Zahnprophylaxe 100 % Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen: – Professionelle Zahnreinigung, – Zahnsteinentfernung, – Speicheltest zur Keimbestimmung, – Professionelle Erstellung eines Mundhygienestatus, – Kontrolle des Übungserfolgs. Die Erstattung für Leistungen gemäß Punkt I. 1. ist auf insgesamt 65 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 2. Besondere Füllungen 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen). Amalgamfüllungen und Inlays fallen nicht unter den Versicherungsschutz. 3. Wurzelbehandlung 100 % Ersetzt werden die zusätzlichen erstattungsfähigen Aufwendungen im Rahmen einer von der GKV oder der Heilfürsorge getragenen Wurzelbehandlung (Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion). 4. Fissurenversiegelung 100 % Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen und -prophylaxe, so kann der Versicherer die Leistungen gemäß Punkt I. zu- gunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Ver- sicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. II. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZP können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Entfällt eine dieser Voraussetzungen, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzung eingetreten ist. EZP 01.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 92 von 116 [Seite 93] Tarif EZP2 Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZP2 können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Entfällt der Versicherungsschutz in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Anspruch auf Heilfürsorge, so endet die Ver- sicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem diese Voraussetzung weggefallen ist. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. bis B. 4. angegebenen Aufwendungen für ambulante Zahnbehandlungen einschließlich der dazu zählenden Zahnprophylaxe. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Sieht die GKV oder die Heilfürsorge im Versicherungsfall eine Leistung vor, so besteht ein Erstattungsanspruch aus Tarif EZP2 nur nach Vorleistung der GKV oder nach Vorleistung der Heilfürsorge. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die erbrachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 1. Zahnprophylaxe 100 % Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen: – Professionelle Zahnreinigung, – Zahnsteinentfernung, – Speicheltest zur Keimbestimmung, – Professionelle Erstellung eines Mundhygienestatus, – Kontrolle des Übungserfolgs. Die Erstattung für Leistungen gemäß Punkt B. 1. ist auf maximal 80 EUR pro eingereichter Rechnung und 160 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 2. Besondere Füllungen 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen, Schmelz-Dentin-Ad- häsive Füllungen). Amalgamfüllungen fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Inlays (Einlagefüllungen) zählen nicht zu den beson- deren Füllungen. 3. Wurzelbehandlung 100 % Ersetzt werden die zusätzlichen erstattungsfähigen Aufwendungen im Rahmen einer von der GKV oder der Heilfürsorge getragenen Wurzelbehandlung (Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion). 4. Fissurenversiegelung 100 % Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen und -prophylaxe, so kann der Versicherer die Leistungen zugunsten der Ver- sicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erfor- derlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz. C. Wartezeiten Für die Leistungen gemäß Punkt B. 1. entfallen abweichend von § 3 Abs. 2 AVB/KS und § 3 Abs. 3 AVB/KS die allgemeine und die besondere Wartezeit. EZP2 02.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 93 von 116 [Seite 94] Tarif EZP3 Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZP3 können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Entfällt der Versicherungsschutz in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Anspruch auf Heilfürsorge, so endet die Ver- sicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem diese Voraussetzung weggefallen ist. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. bis B. 7. angegebenen Aufwendungen für ambulante Zahnbehandlungen einschließlich der dazu zählenden Zahnprophylaxe. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Sieht die GKV oder die Heilfürsorge im Versicherungsfall eine Leistung vor, so besteht ein Erstattungsanspruch aus Tarif EZP3 nur nach Vorleistung der GKV oder nach Vorleistung der Heilfürsorge. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die erbrachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt gemäß § 53 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 1. Zahnprophylaxe 100 % Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen: – Professionelle Zahnreinigung, – Zahnsteinentfernung, – Speicheltest zur Keimbestimmung, – Professionelle Erstellung eines Mundhygienestatus, – Kontrolle des Übungserfolgs. Die Erstattung für Leistungen gemäß Punkt B. 1. ist auf maximal 100 EUR pro eingereichter Rechnung und 200 EUR pro Kalenderjahr begrenzt. 2. Zahnaufhellungen 100 % Erstattet werden, unabhängig vom Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit, die Aufwendungen für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) bis zur Höhe von 200 EUR innerhalb von zwei Kalenderjahren. Voraussetzung ist, dass diese Maßnahmen von einem approbierten, niedergelassenen Zahnarzt oder unter dessen ärztlicher Aufsicht nach fachlicher Weisung durchgeführt werden. 3. Besondere Füllungen 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen, Schmelz-Dentin-Ad- häsive Füllungen). Amalgamfüllungen fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Inlays (Einlagefüllungen) zählen nicht zu den beson- deren Füllungen. 4. Wurzelbehandlung 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen einer Wurzelbehandlung (Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion). 5. Fissurenversiegelung 100 % EZP3 05.24 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 94 von 116 [Seite 95] 6. Erweiterte Schmerztherapie bei Zahnbehandlung und Zahnersatzmaßnahmen 100 % Die erweiterte Schmerztherapie umfasst folgende Leistungen: – Vollnarkose, – Kombinationsnarkose, – Lachgas- und Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf), – Zuschläge bei ambulanter Anästhesie und – Akupunktur zur Schmerzprophylaxe. 7. Parodontosebehandlung 100 % Die folgenden zahnmedizinischen Parodontosemaßnahmen sind erstattungsfähig: – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation (GOZ 4025), – Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium (GOZ 4030), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010), – Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger (GOZ 1030), – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, gegebenenfalls einschließlich Materialentnahme im Aufbau- gebiet (GOZ 4110), – Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens (GOZ 4120), – Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung (GOZ 4138), – Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung (GOZ 0050), – Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4133), – Zuschläge bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen (GOZ 0510 und/oder GOZ 0520) sowie Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOZ 0110), – Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, gegebenenfalls einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4130) und – Intraorale Infiltrationsanästhesie (GOZ 0090). C. Wartezeiten Für die Leistungen gemäß der Punkte B. 1. und B. 2. entfallen abweichend von § 3 Abs. 2 AVB/KS und § 3 Abs. 3 AVB/KS die allgemeine und die besondere Wartezeit. D. Anpassung der Tarifleistungen Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen und -prophylaxe, so kann der Versicherer die Leistungen zugunsten der Ver- sicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erfor- derlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz. Seite 95 von 116 [Seite 96] Tarif EZT Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). I. Versicherungsleistungen 1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen sowie dafür erforderliche zahnärztliche Leistungen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der je- weils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. 1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes). 1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funkti- onstherapeutische Leistungen. 1.3. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Ma- terialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchst- beträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2. Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt I. 1. werden - unter Anrechnung der Vorleistungen entweder der gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) oder der Heilfürsorge und der HanseMerkur Krankenversicherung AG nach dem unter Punkt II. angegebenen ver- sicherten Tarif - zu 100 % ersetzt, sofern eine Regelversorgung der GKV (bzw. bei Heilfürsorgeempfängern eine Regelversorgung im Sinne des § 56 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)) ausschließlich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt wird. Wird eine Behandlung mit privatärztlichen Anteilen gewählt, verringert sich der Erstattungssatz auf 90 %. Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge: insgesamt 420 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres insgesamt 840 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt 1.260 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres insgesamt 1.680 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr Bei Zahnersatz infolge eines Unfalls, der nach der Policierung eingetreten ist, entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versiche- rungsfall. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV oder die Heilfürsorge, so muss dem Versicherer zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz zu- sammen mit der Rechnung ein von dem jeweiligen Kostenträger (GKV oder Heilfürsorge) genehmigter und abgerechneter Heil- und Kos- tenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Wird eine Regelversorgung der GKV (bzw. bei Heilfürsorgeempfängern eine Regelversorgung im Sinne des § 56 SGB V) ausschließlich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführt, so darf die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen des jeweili- gen Kostenträgers (GKV oder Heilfürsorge) und der HanseMerkur Krankenversicherung AG nach dem unter Punkt II. angegebenen versi- cherten Tarif die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt I. 1. nicht überschreiten. Wird eine Behandlung mit privatärztlichen Antei- len gewählt, so darf die Gesamterstattung 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt I. 1. nicht überschreiten. EZT 01.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 96 von 116 [Seite 97] Wird für Behandlungen nach Punkt I. 1.1. von Versicherten der GKV keine Vorleistung der GKV nachgewiesen, so wird für diese Leistungen einschließlich zugehöriger zahntechnischer Laborarbeiten und Materialien gemäß Punkt I. 1.3. eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von 40 % der erstattungsfähigen Aufwendungen angesetzt. Versicherte mit Anspruch auf Heilfürsorge können für Aufwendungen nach Punkt I. 1.1. einschließlich zugehöriger zahntechnischer Labor- arbeiten und Materialien gemäß Punkt I. 1.3. nur dann Erstattungen in Anspruch nehmen, wenn eine Vorleistung der Heilfürsorge nachge- wiesen wird. Einschränkungen Die Erstattung für implantologische Leistungen gemäß Punkt I. 1.2. einschließlich zugehöriger Material- und Laborkosten gemäß Punkt I. 1.3. ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt. II. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif EZT können Personen versichert werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Heilfürsorgeempfänger stehen den GKV-Versicherten gleich. An die Stelle der Vorleistung der GKV tritt in diesem Fall die Vorleistung der Heilfürsorge. Eine Versicherung nach Tarif EZT ist nur zusammen mit einem der Tarife BKD, E2, E3, EG, EST, ESTH, EZ, EZS, plus 2, plus 3, plus G oder plus Zahn möglich. Für Heilfürsorgeempfänger ist eine Versicherung nach Tarif EZT nur zusammen mit Tarif EZ möglich. Entfällt eine dieser Voraussetzungen, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzung eingetreten ist. Seite 97 von 116 [Seite 98] Tarif KH Krankenhaustagegeldversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Für jeden Tag eines medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalts wird ohne Kostennachweis ein Krankenhaustagegeld in vereinbar- ter Höhe gezahlt. Kein Krankenhaustagegeld wird bei stationärer Behandlung in Truppensanitätsbereichen oder diesen gleichstehenden Einrichtungen, bei teilstationärer bzw. vor- / nachstationärer Behandlung gezahlt. Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die Höchstleistungsdauer 25 Tage pro Kalenderjahr. B. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. KH 01.09 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 98 von 116 [Seite 99] Tarif KTS Krankentagegeldversicherung für gesetzlich Versicherte Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/TS). I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind alle Personen, die als Arbeitnehmer in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis mit sechswöchiger Lohnfortzahlung stehen, Mitglied einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind und über ein regelmäßiges Einkommen verfügen. II. Leistungen des Versicherers Bei vorübergehender völliger Arbeitsunfähigkeit zahlt der Versicherer ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit in ver- einbarter Höhe. Bei Leistungen während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gemäß § 1a AVB/TS gilt diese Karenzzeit entsprechend ab Be- ginn der Schutzfrist gemäß § 3 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes. Die Höhe des vereinbarten Krankentagegeldes ergibt sich aus der Tarifbezeichnung (KTS/5 bedeutet z. B., dass ein Krankentagegeld von 5 EUR täglich versichert ist). Die Zahlung des Krankentagegeldes erfolgt pro Tag; das Krankentagegeld wird auch für Sonn- und Feiertage gezahlt. Es besteht ein Leistungsausschluss für Erkrankungen und Unfallfolgen, wegen derer die versicherte Person in den letzten 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes ärztlich oder therapeutisch beraten oder behandelt wurde. Besteht hinsichtlich dieser Erkrankungen oder Unfallfolgen bei Vertragsschluss aktuell kein Versicherungsfall (vgl. § 1 Abs. 2 AVB/TS) und tritt auch kein weiterer Versicherungsfall innerhalb von 24 Monaten seit Beginn des Versicherungsschutzes ein, der mit den vor Vertrags- schluss bestehenden Erkrankungen oder Unfallfolgen in ursächlichem Zusammenhang steht, entfällt dieser Leistungsausschluss. Berufskrankheiten und Berufsunfälle sind in den Versicherungsschutz eingeschlossen. III. Beiträge Die Beiträge werden nach den jeweils aktuellen technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Sie ergeben sich für Neuabschlüsse aus der jeweils gültigen Beitragstabelle. Die monatlich zu zahlende Beitragsrate wird in dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nach- trag zum Versicherungsschein ausgewiesen. Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 44. bzw. das 54. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (4) AVB/TS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/TS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. KTS 01.19 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 99 von 116 [Seite 100] Tarif KUT Kurtagegeldtarif Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Der Tarif KUT kann nur in Verbindung mit einer Krankheitskostenvollversicherung oder einer stationären Zusatzversicherung, die bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG bestehen müssen, abgeschlossen werden. Die stationäre Zusatzversicherung muss uneinge- schränkt, d. h. nicht nur auf bestimmte Ereignisse wie z. B. Unfälle bezogen, Versicherungsschutz für die Unterkunft (Einbettzimmer / Zweibettzimmer) und die Chefarztbehandlung bieten. Endet während der Versicherungsdauer die Krankheitskostenvollversicherung bzw. die Zusatzversicherung, so endet auch die Versicherung nach Tarif KUT. § 14 (1) Satz 2 MB/KK 2009 gilt entsprechend. Das Kurtagegeld kann in Vielfachen von 10 EUR abgeschlossen werden. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Es gelten folgende Leistungen je Versicherungsfall: – bei stationären Genesungskuren wird der versicherte Tagessatz in voller Höhe für maximal 42 Tage gezahlt, – bei sonstigen medizinisch notwendigen stationären Kuren wird das versicherte Kurtagegeld in voller Höhe gegen Unterbringungs- nachweis für maximal 42 Tage gezahlt, – bei sonstigen medizinisch notwendigen ambulanten Kuren wird das versicherte Kurtagegeld zur Hälfte für maximal 42 Tage gezahlt. Dabei versteht man unter – stationären Genesungskuren: Anschlussheilbehandlungen sowie ärztlich verordnete stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, welche in- nerhalb von sechs Monaten nach einer stationären Krankenhausbehandlung angetreten werden. Die Maßnahmen müssen zur Sicher- stellung des Heilerfolges der Krankheit medizinisch notwendig sein, welche den stationären Krankenhausaufenthalt verursacht hat. Die medizinische Notwendigkeit ist durch ein ärztliches Attest nachzuweisen, – stationären Kuren: sonstige medizinisch notwendige stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen und – ambulanten Kuren: sonstige medizinisch notwendige ambulante Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Die Genesungskuren, stationären bzw. ambulanten Kuren müssen von einem Arzt verordnet sein. Keine Leistung erfolgt im Fall von Gene- sungskuren, stationären und ambulanten Kuren aufgrund psychotherapeutischer Indikationen. Leistungsansprüche für stationäre Genesungskuren können unter Berücksichtigung von Wartezeiten sofort geltend gemacht werden. Ta- rifliche Leistungen für andere Kuren können nur dann beansprucht werden, wenn die Kur frühestens 12 Monate nach Versicherungsbeginn angetreten wurde. Leistungen können - außer bei stationären Genesungskuren - höchstens einmal innerhalb von 3 Kalenderjahren in An- spruch genommen werden. III. Tarifbezeichnung Die Höhe des vereinbarten Kurtagegeldes wird bei der Tarifbezeichnung angegeben. Ist z. B. ein Kurtagegeld von 40 EUR vereinbart, so lautet die Tarifbezeichnung KUT/40. IV. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. KUT 01.15 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 100 von 116 [Seite 101] Tarif PSG Krankheitskostentarif für stationäre Krankenhausbehandlung für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind Personen, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutschland versichert sind, mit Ausnahme von Personen, welche als Berufssportler (Sportprofis) tätig sind oder welche bei einer Fluggesellschaft angestellt sind (Luft- fahrt- und Bodenpersonal). II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattung der Wahlleistungen (§ 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung (auch bei Ent- bindungen und Fehlgeburten) - mit unbegrenzter Leistungsdauer - in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung 1. Erstattungsfähige Kosten: a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt. Die privatärztliche Behandlung durch den Belegarzt wird der Chefarztbehandlung gleichgestellt. So- weit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Bereitstellung eines Fernsprechers oder für Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet. Privatärztliche Behandlungen werden bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattet. Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind mit Ausnahme des in II. 1. b) geregelten Falles nicht erstattungsfähig. Gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus fallen ebenfalls nicht unter die Leis- tungspflicht. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwendungen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß KHEntgG angefallen wäre. Stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen sind nicht versichert, d. h. es werden auch die in der Tarifbedingung zu § 5 (1) d MB/KK 2009 vorgesehenen Kostenzuschüsse nicht gezahlt. b) Erstattet werden die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden zusätzlichen Kosten, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz abrechnet. Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer in diesen Fällen bei Krankenhäusern, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Re- konvaleszenten aufnehmen, auf eine vorherige schriftliche Leistungszusage, vgl. § 4 (5) MB/KK 2009. c) Erstattungsfähig sind die zusätzlich entstehenden Kosten für die Unterbringung und Verpflegung eines Elternteils als Begleitperson anlässlich eines Krankenhausaufenthaltes des versicherten Kindes, wenn die Leistung nicht über die allgemeinen Krankenhausleistun- gen abgedeckt ist, vgl. § 2 (2) Nr. 3 KHEntgG. Diese Leistung wird bis zum Ende des Kalenderjahres gezahlt, in dem das versicherte Kind das 14. Lebensjahr vollendet. d) Erstattungsfähig ist der gesetzliche Eigenanteil eines Krankentransports nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. e) Die Kosten eines medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransports aus dem Ausland nach Deutschland werden er- stattet. Dies gilt nicht, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland sichergestellt ist. Wurde die Auslandsreise gegen ärztlichen Rat angetreten, erfolgt die Leistung nur im Falle eines Unfalls. Bei Auslandsreisen werden ferner nach dem Tod einer versi- cherten Person die Überführungskosten nach Deutschland oder Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen er- stattet, die bei einer Überführung entstanden wären. Dieser Versicherungsschutz gilt für kurzfristige Auslandsreisen bis zu einer planmäßigen Dauer von drei Monaten. Die Dauer ist vom Versicherungsnehmer auf Verlangen nachzuweisen. PSG 01.15 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 101 von 116 [Seite 102] 2. Krankenhaustagegeld: Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ersatzweise ein Krankenhaustagegeld in fol- gender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 35 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 25 EUR. III. Ordentliches Kündigungsrecht Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (2) MB/KK 2009. Seite 102 von 116 [Seite 103] Tarif T Krankentagegeldtarif Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KT 2009). A. Versicherungsfähigkeit Nach den Tarifstufen T8, T15, T22 und T29 sind nur freiberuflich oder selbstständig Tätige mit regelmäßigen Einkünften aus selbstständiger Arbeit versicherungsfähig. Nach den Tarifstufen T43 bis T365 sind außerdem Arbeitnehmer in einem festen Anstellungsverhältnis versicherungsfähig. Personen, die den Richtlinien des Bundesministers für Verkehr für die Feststellung der Tauglichkeit des Luftfahrtpersonals unterliegen, und Personen, die als Berufssportler tätig sind (Sportprofis), sind nach dem Tarif T nicht versicherungsfähig. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) 1. Leistungsdauer Das Krankentagegeld wird für die Dauer einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit ohne zeitliche Begrenzung kalendertäglich gezahlt. Das versicherte Krankentagegeld beginnt in der Tarifstufe T8 nach einer Karenzzeit von 7 Tagen T15 nach einer Karenzzeit von 14 Tagen T22 nach einer Karenzzeit von 21 Tagen T29 nach einer Karenzzeit von 28 Tagen T43 nach einer Karenzzeit von 42 Tagen T64 nach einer Karenzzeit von 63 Tagen T85 nach einer Karenzzeit von 84 Tagen T92 nach einer Karenzzeit von 91 Tagen T106 nach einer Karenzzeit von 105 Tagen T127 nach einer Karenzzeit von 126 Tagen T183 nach einer Karenzzeit von 182 Tagen T274 nach einer Karenzzeit von 273 Tagen T365 nach einer Karenzzeit von 364 Tagen ab Eintritt der vollständigen Arbeitsunfähigkeit. Berufsunfälle und Berufskrankheiten sind mitversichert. Bei Leistungen während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gemäß § 1a MB/KT 2009 und TB/KT 2009 gelten die Karenzzeiten entsprechend ab Beginn der Schutzfrist gemäß § 3 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes. 2. Teilarbeitsunfähigkeit In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 und TB/KT 2009 leistet der Versicherer in den Tarifstufen T43 - T365 auch bei Teilarbeitsunfähigkeit. Diese Leistung wird nur für den Personenkreis der Arbeitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis erbracht, für die bei der HanseMer- kur eine Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und stationäre Behandlung besteht. Teilarbeitsunfähigkeit liegt vor, – wenn im unmittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 und TB/KT 2009 von mindestens zwölfwöchiger Dauer die berufliche Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und – solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 %, welche vom Arzt zu bescheinigen ist, besteht. T 01.23 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 103 von 116 [Seite 104] Bei Teilarbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Regelung wird für maximal vier Wochen die Hälfte des versicherten Krankentagegeldes gezahlt. Bei Arbeitnehmern darf das Krankentagegeld bei Teilarbeitsunfähigkeit zusammen mit etwaigen Entgeltzahlungen des Arbeitgebers das Nettoeinkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit nicht übersteigen. 3. Krankentagegeld bei Erkrankung eines Kindes der versicherten Person In den Tarifstufen T8 bis T43 versicherte Personen, für die bei der HanseMerkur eine Krankheitskostenvollversicherung besteht, haben ohne Berücksichtigung der tariflichen Karenzzeit Anspruch auf Zahlung eines Krankentagegeldes, wenn die versicherte Person wegen der Beauf- sichtigung, Betreuung oder Pflege ihres im gleichen Haushalt lebenden erkrankten Kindes nicht beruflich tätig ist und keine andere im glei- chen Haushalt lebende Person das Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann. Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des Kindes ist durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen. Voraussetzung ist weiterhin, dass das erkrankte Kind das zwölfte Lebens- jahr noch nicht vollendet hat, bei der HanseMerkur krankheitskostenvollversichert ist und die Erkrankung des Kindes nach dem Versiche- rungsbeginn der versicherten Person eingetreten ist. Die Höhe des für den Verdienstausfall während der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes gezahlten Kranken- tagegeldes entspricht dem in den Tarifstufen T8 bis T43 insgesamt versicherten Krankentagegeld, sofern dieses einen Maximalbetrag von 120 EUR nicht überschreitet. Andernfalls wird das vorgesehene maximale Krankentagegeld in Höhe von 120 EUR gezahlt. Soweit der versi- cherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf einen anderweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das nach Satz 1 und Satz 2 dieses Absatzes zu zahlende Krankentagegeld angerechnet. Anspruch besteht in jedem Kalenderjahr längstens für zehn Kalendertage je Kind. Wird in einem Kalenderjahr diese maximale Anzahl von Leistungstagen für ein Kind erreicht, dann kann bei Erkrankung dieses Kindes frühestens im darauffolgenden Kalenderjahr wieder ein An- spruch auf Zahlung des Krankentagegeldes entstehen. Besteht für beide Elternteile eine Krankentagegeldversicherung in einer der Tarifstu- fen T8 bis T43, kann die Leistung von beiden Elternteilen für jeweils zehn Kalendertage pro Kind und Kalenderjahr, jedoch nicht gleichzeitig in Anspruch genommen werden. Die maximale Leistungsdauer pro Jahr kann einmal während der gesamten Vertragslaufzeit für ein Kind der versicherten Person auf maximal 100 Kalendertage erhöht werden, wenn und solange das Kind nach ärztlichem Zeugnis an einer Erkrankung leidet, bei der eine Heilung ausgeschlossen, diese austherapiert ist und die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt. Der Anspruch auf Krankentagegeld bei Erkrankung eines Kindes entfällt bei Arbeitnehmern, wenn gegen den Arbeitgeber ein Anspruch auf bezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung besteht. Arbeitnehmer haben auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis ihres Arbeitge- bers über unbezahlte Freistellung vorzulegen. § 4 Abs. 5 MB/KT 2009 findet für Leistungen nach Punkt B. 3. keine Anwendung. 4. Höhe des Krankentagegeldes Das Krankentagegeld kann in 5-EUR-Stufen versichert oder nachträglich erhöht werden. Das Mindestkrankentagegeld beträgt 10 EUR. 5. Tarifbezeichnung Die Höhe des versicherten Krankentagegeldes wird bei der Tarifbezeichnung angegeben. Wird z. B. eine Versicherung mit einer Karenzzeit von 63 Tagen (= Tarifstufe T64) über ein Krankentagegeld von 50 EUR gewählt, so lautet die Tarifbezeichnung T64/50. C. Anpassung des Versicherungsschutzes Der Versicherer verpflichtet sich, den Versicherungsschutz zum Ersten des auf den Antrag des Versicherungsnehmers folgenden Monats ohne die sonst übliche Risikoprüfung und unter Verzicht auf Wartezeiten den geänderten Verhältnissen anzupassen, wenn und soweit a) durch eine Änderung der regelmäßigen Einkünfte eine Erhöhung des vereinbarten Krankentagegeldes notwendig ist, um das vorherige prozentuale Verhältnis des Krankentagegeldes zu den Einkünften wiederherzustellen, b) durch eine Änderung der Dauer der Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall oder Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit der Wechsel nach einer Tarifstufe mit geringeren Karenzzeiten erforderlich wird. Für den bisherigen Versicherungsschutz geltende Besondere Bedingungen haben auch für den geänderten Versicherungsschutz Gültigkeit; Risikozuschläge erhöhen sich entsprechend. Die Anpassung muss innerhalb von 2 Monaten nach Eintritt der Gründe für die Änderung be- antragt werden. Die Änderungsgründe sind glaubhaft zu machen und auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Die Zweimonatsfrist gilt auch dann als gewahrt, wenn die Anpassung aufgrund eines Angebots des Versicherers zustande kommt. D. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. Seite 104 von 116 [Seite 105] Tarif ZY Ergänzungstarif zur Prävention und Heilbehandlung bösartiger Neubildungen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif ZY können Personen versichert werden, die das 18. Lebensjahr vollendet und ihren Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person – Versicherungsschutz bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – oder eine Krankheitskostenvollversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen – oder ein Anspruch auf Beihilfe beziehungsweise Heilfürsorge im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts besteht. Entfällt der Versicherungsschutz in der deutschen GKV, der privaten Krankenversicherung oder der Anspruch auf Beihilfe beziehungsweise Heilfürsorge, so endet die Versicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem diese Voraussetzung weggefallen ist. B. Leistungen des Versicherers Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. bis B. 4. angegebenen Aufwendungen. Sieht ein unter Punkt A. aufgeführter Kostenträger im Versicherungsfall eine Leistung gemäß Punkt B. 1. und B. 2. vor, so besteht Erstattungsanspruch aus Tarif ZY nur nach dessen Vorleistung. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die erbrachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV oder der privaten Krankenversicherung einen Selbstbehalt vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen. 1. PanTum Detect® Test Der Versicherer erstattet je Versicherungsjahr die Aufwendungen der Durchführung eines PanTum Detect® Tests, sofern zum Zeitpunkt der Durchführung keines der für den Test aus rein medizinischen Gründen vorgegebenen Ausschlusskriterien zutrifft. Der PanTum Detect® Test dient der Früherkennung bösartiger Neubildungen. Grundlage des Tests ist ein Bluttest, bei dem die Werte (Scores) der Biomarker Apo10 und TKTL1 ermittelt und ausgewertet werden. 2. Bildgebende Verfahren zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen Bei auffälligen PanTum Detect® Testergebnissen erstattet der Versicherer in den nachstehenden Fällen außerdem die Aufwendungen für die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens zur Lokalisierung einer möglichen bösartigen Neubildung in Form einer Positronen-Emis- sions-Tomographie und Computertomographie (PET-CT) und einer Kopf-Hals Magnetresonanztomographie (MRT). Bei begründetem Ver- dacht auf ein Prostatakarzinom erstattet der Versicherer in den nachstehenden Fällen zunächst eine Prostata-MRT: Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt, wenn das PanTum Detect® Testergebnis (1) erstmalig auffällig ist oder (2) erneut auffällig ist und der vor dem auffälligen Testergebnis zuletzt durchgeführte PanTum Detect® Test kein auffälliges Testergebnis lieferte. Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn Folgetests ein besonders auffälliges PanTum Detect® Testergebnis liefern. Ein beson- ders auffälliges PanTum Detect® Testergebnis liegt vor, wenn alle nachstehenden Voraussetzungen erfüllt werden: (1) Ein durchgeführter PanTum Detect® Test lieferte ein auffälliges Testergebnis, (2) eine anschließend durchgeführte PET-CT und eine Kopf-Hals MRT zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen ergab einen negativen Befund und (3) ein aktuell durchgeführter PanTum Detect® Test ergibt einen um mindestens 10 Punkte höheren PanTum Detect® Score gegenüber dem letzten Test, aufgrund dessen eine PET-CT und eine Kopf-Hals MRT durchgeführt wurde. Die Aufwendungen für die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens werden zu 100 % erstattet, soweit das Verfahren bei einem der Partnerunternehmen der HanseMerkur Krankenversicherung AG erfolgt. Für nicht bei Partnerunternehmen der HanseMerkur Krankenversi- cherung AG durchgeführte Untersuchungen beträgt die Erstattung 80 % der angefallenen Aufwendungen. 3. Begleitleistungen nach erfolgter Diagnose einer bösartigen Neubildung ZY 09.22 Wird bei der versicherten Person eine bösartige Neubildung diagnostiziert, kann sie bis zum vollständigen Ausscheiden aus der onkologi- schen Nachsorge anstatt der in Punkt B. 1. aufgeführten Leistung die nachfolgend aufgeführten Begleitleistungen zur Behandlung der HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 105 von 116 [Seite 106] diagnostizierten Erkrankung in Anspruch nehmen. Abweichend hiervon können innerhalb des Kalenderjahres, in dem die bösartige Neubil- dung diagnostiziert wurde, Leistungen sowohl nach Punkt B. 1. als auch nach Punkt B. 3. in Anspruch genommen werden. 3.1 Wahlleistungen Erstattungsfähig sind im Versicherungsfall die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Bereitstellung eines Fernsprechers oder für Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese ebenfalls erstattet. Privatärztliche Behandlungen werden bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattet. Maßgeblich für die Kostenerstattung der Wahlleistung Unterkunft ist, für welche Unterkunftsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Kran- kenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnun- gen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für die Wahlleistung Unterkunft im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Nicht erstattungsfähige Leistungen Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Ge- genstand des Versicherungsschutzes. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungsfä- hig. Gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus fallen ebenfalls nicht unter die Leistungspflicht. Aufwendungen für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen sind nicht erstattungsfähig. 3.2 Ersatzkrankenhaustagegeld Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung der in Punkt 3.1 aufgeführten versicherten Leistungen wird pro Behandlungstag ein Kranken- haustagegeld in Höhe von 75 EUR gezahlt. 3.3 Erstattungsfähige Mehrkosten aufgrund freier Krankenhauswahl Erstattet werden auch die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden zusätzlichen Kosten, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufge- suchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz abrechnet. Abweichend von § 4 (5) AVB/KS verzichtet der Versicherer zugunsten der versicherten Person in diesen Fällen bei Krankenhäusern, die auch Kuren und Sanatoriums- behandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, auf eine vorherige schriftliche Leistungszusage. 3.4 Transportkosten zu 100 % Transportkosten bei ambulanter Behandlung sind erstattungsfähig, wenn der Transport wegen Gehunfähigkeit der versicherten Person oder wegen der Folgen ambulant durchgeführter diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. Chemotherapie, Röntgen- bestrahlungen, ambulante Operationen) medizinisch notwendig ist. 3.5 Kurtagegeld Für ärztlich verordnete, stationäre Genesungskuren in Folge einer Krebserkrankung erstattet der Versicherer je Kurtag für maximal 42 Tage ein Kurtagegeld in Höhe von 75 EUR. 4. Gesundheitsassistance Die versicherte Person kann für telefonische oder Online-Beratungen folgende Assistanceleistungen erhalten, sofern diese durch die Hanse- Merkur Krankenversicherung AG erfolgen oder vermittelt werden: – Grundsätzliche Erläuterungen zum PanTum Detect® Test – Information und Beratung zum gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm – Beratung zu allen medizinischen Gesundheitsfragen durch Ärzte – Teilnahme an einem Beratungsprogramm bei Krebserkrankungen zur Aufklärung und Beratung zu Diagnostik und Therapiemöglichkei- ten (telefonisch oder Online) – Unterstützung bei der Arzt- und Krankenhausauswahl – Arzt-Termine-Service – Arzneimittelberatung – Ärztliche Zweitmeinung, auch vor Operationen – Fitness- und Ernährungsberatung Seite 106 von 116 [Seite 107] C. Wartezeiten Es werden keine Wartezeiten vereinbart, § 3 AVB/KS findet für den Tarif ZY keine Anwendung. D. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 69. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zur Beitragsanpassung gemäß § 8b AVB/KS bleiben hiervon unberührt. Seite 107 von 116 [Seite 108] Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen Das Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen enthält alle erstattungsfähigen Positionen sowie die dafür festgeschriebe- nen Höchstbeträge, die durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG im tariflichen Rahmen erstattet werden. Die Beträge beinhalten alle für die jeweilige Leistung anfallenden Kosten für Materialien. Die gesetzliche Mehrwertsteuer (MwSt.), die ebenfalls erstattungsfähig ist, ist in den Beträgen jedoch noch nicht enthalten. Sofern durch aktuelle Rechtsprechung oder gesetzliche Änderungen Kosten als berechnungsfähig deklariert werden, die bisher nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen der HanseMerkur geregelt sind, werden diese bis zur Aufnahme in das Verzeichnis maximal zum üblichen Durchschnittspreis anerkannt. Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag für Zahnersatz (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR für Kieferorthopädie (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR Inlay.............................................................................................................................308,41 Modell (1) zur Geräteherstellung (immer ohne GOZ 0060) ............. 8,41 Krone ............................................................................................................................ 411,21 Modellpaar (2) trimmen ........................................................................................ 8,41 Brückenglied .......................................................................................................... 205,61 Modellpaar in Fixator ............................................................................................. 8,41 Teilprothese je Kiefer ........................................................................................ 514,02 Schaumodelle (nur in Verbindung mit GOZ 0060) ............................ 46,72 Vollprothese je Kiefer....................................................................................... 822,43 Aktive Platte ..........................................................................................................280,37 Tiefziehschiene ....................................................................................................... 93,46 Aktivator mit Schraube .................................................................................... 373,83 übrige Schienen jeweils ..................................................................................... 186,91 Bionator .................................................................................................................... 373,83 Freilegen / Auswechseln Implantat ............................................................ 186,91 Vorschub-Doppelplatten nach Sander................................................... 607,48 Teleskopkrone ...................................................................................................... 514,02 Positioner................................................................................................................ 654,20 Teleskopkrone inkl. Implantataufbau...................................................... 934,58 FRÄNKEL-Apparatur ....................................................................................... 542,06 Implantatkrone inkl. Implantataufbau....................................................... 841,12 Pendulum-Apparatur mit Schraube..........................................................280,37 Veneer ....................................................................................................................... 327,10 Platzhalterplatte .................................................................................................. 233,64 Onlay .......................................................................................................................... 373,83 Retentionsplatte ................................................................................................... 186,91 Langzeitkrone ....................................................................................................... 154,20 Osamu-Retainer ................................................................................................... 140,19 Langzeitbrückenglied ....................................................................................... 154,20 Van der Linden-Retainer ................................................................................ 140,19 provisorische Krone .......................................................................................... 102,80 Crozat-Gerät .......................................................................................................... 373,83 provisorisches Brückenglied ........................................................................ 102,80 Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, gelötet)....................... 327,10 Bohr-, Positions-, Röntgenschablone ........................................................ 121,49 Herbstscharnier, gelötet ................................................................................ 560,75 Wiederherstellung Krone, Teilkrone usw. .............................................. 149,53 Nance-Apparatur .................................................................................................. 112,15 Verbindungselement ........................................................................................ 280,37 Quad-Helix ................................................................................................................ 112,15 Verbindungselement wiederherstellen ................................................... 149,53 Lip-Bumper............................................................................................................... 112,15 Wiederherstellung einer Brücke .................................................................. 149,53 Facialmaske (extraoral abgestützt nach DELAIRE)......................... 327,10 Prothese wiederherstellen / erweitern .................................................... 149,53 Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, Modellguss) ............. 327,10 Prothese erweitern / unterfüttern ............................................................. 149,53 Herbstscharnier, Modellguss ........................................................................260,75 Prothese umarbeiten zum Aufbissbehelf .............................................. 214,95 Aligner / Ivisalign ............................................................................................................ *) Wiederherstellen / Unterfüttern eines Aufbissbehelfes ................ 149,53 Implantat ................................................................................................................. 467,29 Abformmaterial ...................................................................................................... 93,46 Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag Stiftaufbau................................................................................................................. 51,40 für Zahnbehandlung (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR Glasfaserstiftaufbau............................................................................................ 70,09 Knochenkollektor / -schaber ........................................................................... 93,46 einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente pro Wurzelkanal ....................................................................................................... 21,01 Bissschablone ............................................................................................................. 9,35 Artikulator ................................................................................................................ 28,04 Perio-Chip................................................................................................................... 25,21 Knochenersatzmaterial ................................................................................................ *) Knochenersatzmaterial ............................................................................................... *) sowie alle übrigen Materialien, die nach den Vorschriften der Gebüh- renordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) im Zusam- menhang mit den tariflich definierten Leistungen für Zahnbehand- lung anfallen können und gesondert berechnungsfähig sind (z. B. Anästhetikum). PUL 07.20 *) Es werden die tatsächlich entstandenen Kosten anerkannt HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 108 von 116 [Seite 109] Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen Herausgeber des Hufeland-Leistungsverzeichnisses ist die Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin e. V. In ihr sind u. a. folgende Gesellschaften zusammengeschlossen: Ärztegesellschaft für Erfahrungsheilkunde; Ärztliche Aktionsgemeinschaft für Therapiefreiheit; Bundesverband der naturheilkundlich tätigen Zahnärzte in Deutschland e. V.; Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur e. V.; Deutscher Zentralverein homöopathischer Ärz- te e. V.; Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte; Hartmannbund; Hessischer Ärzteverband Naturheilverfahren; Internationale Medizinische Gesellschaft für Neuraltherapie nach Huneke; Internationale Medizinische Gesellschaft für Elektroakupunktur nach Voll. Für die Aufnahme in den Katalog waren folgende Kriterien entscheidend: 1. Die Besonderheit des Therapieverfahrens muss theoretisch erklärbar und praktisch bewährt sein. 2. Das Verfahren muss lehr- und lernbar sein. 3. Die eingesetzten Mittel und Wege müssen mit den theoretischen Denkansätzen ein plausibles Konzept ergeben. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien enthält das Verzeichnis folgende naturheilkundliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: – Akupunktur – Lüscher-Color-Test – Anthroposophische Medizin – Mikrobiologische Therapie – Antihomotoxische Medizin – Neuraltherapie – Ayurveda – Organotherapie – Bioenergetische Medizin – Orthomolekulare Therapie – Bioelektrische Funktionsdiagnostik und -therapie (BfD) – Osteopathie – Bioenergetische Informationsdiagnostik und -therapie – Physikalische Therapie (BIT) – Phytotherapie – Elektroakupunktur nach Voll (EAV) – Proteomik - Funktionelle Proteomik nach CEIA – Eigenblutbehandlung – Sauerstofftherapien – Enzymtherapie – Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach von Ardenne – Feldenkrais-Methode – Ozon-Sauerstoff-Therapien – Homöopathie – Ozon- / UV-Bestrahlung - – Hydrotherapie spezielle Eigenblutbehandlungen – Hyperthermie – Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) – Kinesiologie – Thermographie HUFELAND 01.10 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 109 von 116 [Seite 110] Besondere Bedingungen für Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden 1. Versicherungsfähig sind folgende Personen: 3. Abweichend von den für die versicherten Tarife gültigen Allge- meinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten folgende be- a) Personen, die in der Ausbildung für einen anerkannten Be- sondere Bestimmungen: ruf stehen und weder Dienstbezüge nach Besoldungsord- nungen noch Vergütungen nach Tarifverträgen - mit Aus- 3.1 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, die Vorausset- nahme von Ausbildungsvergütungen bzw. Anwärterbezü- zungen der Versicherungsfähigkeit nach diesen Besonde- gen - erhalten, ren Bedingungen (Nummer 1.) auf Verlangen jederzeit nachzuweisen. Kommt er dieser Verpflichtung nicht inner- b) Schüler, halb einer Frist von einem Monat nach Versand der Auffor- derung nach, so ist ab dem 01. des Folgemonats für die nach c) Studenten, diesen Besonderen Bedingungen versicherte Person und eine ggf. nach Nummer 1. e) mitversicherte Person der volle d) Personen, die ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilli- Tarifbeitrag des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters zu ges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligen- zahlen. Dabei erfolgt keine erneute Risikoprüfung, und es dienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten, sind auch keine erneuten Wartezeiten zurückzulegen. e) nicht berufstätige Ehegatten und Lebenspartner (gemäß 3.2 Endet die unter Nummer 1. genannte Berufsausbildung § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz) der nach a) - d) versicher- - bzw. die Schulzeit, das Studium oder der Freiwilligen- ten Personen dienst - oder wird sie um mehr als 6 Monate bzw. wegen einer Elternzeit um mehr als 36 Monate unterbrochen, so ist ab Beginn des Kalenderjahres, in dem sie das 20. Lebensjahr voll- vom 01. des Folgemonats an für die versicherte Person und enden, sofern sie das 34. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. eine ggf. nach Nummer 1. e) mitversicherte Person der volle Personen nach a), c) und d) sind in den Unisex-Kompakttarifen Tarifbeitrag des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters zu der Krankheitskostenvollversicherung ab Beginn des Kalender- zahlen. Diese Regelung gilt auch für die versicherte Person, jahres versicherungsfähig, in dem sie das 15. Lebensjahr vollen- die das 34. bzw. bei Verträgen, die nach dem 21.12.2012 ab- den. Beamtenanwärter sind ab Beginn des Kalenderjahres versi- geschlossen wurden, das 39. Lebensjahr vollendet, sowie cherungsfähig, in dem sie das 15. Lebensjahr vollenden. Für Ver- für den mitversicherten Ehegatten oder Lebenspartner, träge, die nach dem 21.12.2012 abgeschlossen wurden, können wenn dieser eine Berufstätigkeit aufnimmt. Dabei erfolgt diese Besonderen Bedingungen bis zur Vollendung des 39. Le- keine erneute Risikoprüfung, und es sind auch keine erneu- bensjahres vereinbart werden. ten Wartezeiten zurückzulegen. 2. Die monatlichen Beitragsraten für die Zeit der Ausbildung rich- 3.3 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, den Wegfall der ten sich nach dem jeweiligen Lebensalter und ergeben sich aus Versicherungsfähigkeit nach diesen Besonderen Bedingun- der nach den technischen Berechnungsgrundlagen erstellten gen (Nummer 1.) innerhalb einer Frist von einem Monat in Beitragsübersicht. Jeweils nach einer Versicherungsdauer von Textform mitzuteilen. 36 Monaten werden die Beiträge zu dem dann erreichten Le- bensalter zum 01. des folgenden Monats neu festgesetzt. Die 3.4 Will der Versicherungsnehmer von der Umstufung in die Bestimmungen gemäß § 8b der Allgemeinen Versicherungsbe- Normaltarife gemäß Nummer 3.1 oder 3.2 keinen Gebrauch dingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhausta- machen, kann er den Vertrag innerhalb eines Zeitraums von gegeldversicherung zu Beitragsanpassungen bleiben davon un- 2 Monaten nach dem Umstufungszeitpunkt durch Mittei- berührt. lung in Textform zum Zeitpunkt der Umstufung beenden. AZUBI 02.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 110 von 116 [Seite 111] Besondere Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages 1. Gruppenversicherungspartner 5. Wartezeiterlass Gruppenversicherungspartner im Sinne dieser Besonderen Be- Die Wartezeiten werden - mit Ausnahme der Pflegepflichtversi- dingungen ist der Arbeitgeber, der Verband oder der eingetra- cherung, der staatlich geförderten ergänzenden Pflegeversi- gene Verein, mit dem die HanseMerkur Krankenversicherung cherung und der ergänzenden Pflegekrankenversicherung - zu- AG einen Gruppenversicherungsvertrag abgeschlossen hat. sätzlich zu § 3 AVB erlassen, 2. Versicherungsnehmer / mitversicherte Personen a) wenn binnen sechs Monaten nach Abschluss des Gruppen- versicherungsvertrages Versicherungsschutz beantragt Versicherungsnehmer im Sinne dieser Besonderen Bedingun- wird, gen sind Vorstandsmitglieder bzw. Mitglieder der Geschäftslei- tung sowie alle Mitarbeiter oder Mitglieder eines Gruppenversi- b) wenn neu eingestellte Mitarbeiter bzw. neue Mitglieder cherungspartners, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bundes- binnen sechs Monaten nach ihrer Einstellung bzw. dem republik Deutschland haben. Beginn ihrer Mitgliedschaft Versicherungsschutz beantra- gen, Die Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts- gesetz und Kinder der Mitarbeiter oder Mitglieder, Vorstands- c) wenn bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG der mitglieder bzw. Mitglieder der Geschäftsleitung können mitver- Versicherungsschutz wegen einer bereits anderweitig be- sichert werden (mitversicherte Personen), Kinder jedoch nur bis stehenden Versicherung gegen das gleiche Risiko erst zu zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Darüber hinaus können einem späteren Zeitpunkt beantragt wird. Kinder mitversichert werden, wenn und solange sie sich noch in der Berufsausbildung befinden, nicht jedoch über das 27. Le- In der Pflegepflichtversicherung, der staatlich geförderten er- bensjahr hinaus. gänzenden Pflegeversicherung und der ergänzenden Pflege- krankenversicherung gibt es keinen zusätzlichen Wartezeiter- 3. Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrages lass. Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrages ist der mit dem 6. Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag Vertragspartner vereinbarte bzw. im Gruppenversicherungsver- trag festgelegte Versicherungsschutz. Die Tarife sind nur gültig Das Ausscheiden des Versicherungsnehmers aus dem versi- in Verbindung mit den jeweiligen Allgemeinen Versicherungs- cherbaren Personenkreis ist dem Versicherer unverzüglich zu bedingungen (AVB). melden. Entsprechendes gilt für das Ausscheiden mitversicher- ter Personen. Mit dem Ausscheiden entfallen die Besonderen Es gelten die in den technischen Berechnungsgrundlagen fest- Bedingungen des Gruppenversicherungsvertrages ggf. auch für gelegten tariflichen monatlichen Beitragsraten der Gruppenver- mitversicherte Personen. Im Übrigen wird der Versicherungs- sicherung mit den dort festgelegten Nachlässen. vertrag unverändert fortgeführt. Für die Pflegepflichtversicherung und die staatlich geförderte Scheidet der Versicherungsnehmer oder eine mitversicherte ergänzende Pflegeversicherung wird kein Nachlass im Rahmen Person aus dem versicherbaren Personenkreis aus, so kann der eines Gruppenversicherungsvertrages gewährt. Ebenso können Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich für im Rahmen einer Kooperation mit einer gesetzlichen Kran- der betroffenen versicherten Person innerhalb von drei Mona- kenversicherung im Hinblick auf ersparte Abschlusskosten ten nach dem Ausscheiden kündigen. schon begünstigte Tarife keine weiteren entsprechenden Nach- lässe gegeben werden. Macht der Versicherungsnehmer von diesem Kündigungsrecht Gebrauch, so besteht für laufende Krankheitsfälle die Leis- 4. Beitragszahlung tungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wo- chen fort. Der Gruppenversicherungspartner verpflichtet sich, die Beiträ- ge monatlich im Voraus in einer Summe an den Versicherer zu Als Ausscheiden gilt nicht der Eintritt in den Ruhestand, sofern überweisen und mit ihm abzurechnen. die Voraussetzungen der Nummer 4 dieser Besonderen Bedin- gungen weiterhin eingehalten werden. Entsprechendes gilt Im Sinne der o. g. Sammelüberweisung sorgt der Gruppenversi- beim Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Perso- cherungspartner dafür, dass der Versicherungsnehmer dem nen haben dann das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Versicherer ein SEPA-Lastschriftmandat erteilt. Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. 7. Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages Mit der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages ent- fallen die Besonderen Bedingungen des Gruppenversicherungs- vertrages. Wird der Gruppenversicherungsvertrag beendet, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne mitversicherte Personen innerhalb von drei GRUPPEN 01.18 Monaten nach Beendigung des Gruppenversicherungsvertra- ges kündigen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 111 von 116 [Seite 112] Besondere Bedingungen für Auslandsaufenthalte 1. Allgemeine Bestimmungen 3. Leistungszusage Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der ver- 3.1 Durch Abschluss der Besonderen Bedingungen für Aus- sicherten Tarife in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie nicht landsaufenthalte erwirbt die versicherte Person den An- durch nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt spruch auf die vollen Leistungen der versicherten Tarife, werden, und etwaige besondere Vereinbarungen. ohne dass Begrenzungen der Erstattungen auf die Bun- despflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhaus- 2. Voraussetzungen für den Abschluss entgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtli- chen Gebührenordnungen gemäß den jeweils zugrunde 2.1 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorge- aufenthalte ist möglich nommen werden (vgl. Tarifbedingungen zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 bzw. § 4 Abs. 2 AVB/KS bzw. Druckstücke a) für die Dauer eines vorübergehenden Aufenthaltes im der Tarife BSS, BSZ und ST). europäischen oder außereuropäischen Ausland, 3.2 Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, b) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- für die Leistungen tariflich vereinbart sind, das medizi- nen anderen Staat Europas einschließlich der außer- nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer gemäß § 5 europäischen Teile der Türkei und Russlands. Abs. 2 der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag 2.2 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- herabsetzen. aufenthalte kann bei vorübergehenden Auslandsaufent- halten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren An- 3.3 Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder tritt, bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis mehr als 12 Wochen Dauer und bei Verlegung des gewöhn- zu den erbrachten Leistungen, auch unter Berücksichti- lichen Aufenthaltsortes in das Ausland nur bis spätestens gung der Abrechnungsvorschriften des jeweiligen Aus- 2 Monate nach Beginn des Auslandsaufenthaltes bean- lands, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen tragt werden. Die Besonderen Bedingungen für Auslands- angemessenen Betrag herabsetzen. aufenthalte gelten ab Beginn des Auslandsaufenthaltes. Lehnt der Versicherungsnehmer für die betroffene versi- 4. Beiträge cherte Person einen möglichen Beitragszuschlag ab oder erfolgt die Beantragung der Besonderen Bedingungen für 4.1 Zusätzlich zu den tariflichen Beiträgen sind für die Gel- Auslandsaufenthalte nicht fristgerecht, so ist der Versiche- tungsdauer der Besonderen Bedingungen für Auslands- rer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei ei- aufenthalte Zuschläge für Auslandsaufenthalte zu entrich- nem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. ten, die vom jeweiligen Aufenthaltsland abhängig sind und beim Versicherer erfragt werden können. 2.3 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- aufenthalte ist nicht möglich für Krankentagegeldtarife 4.2 Erhöht oder vermindert sich während der Dauer des Aus- (Verdienstausfall), für die Pflegepflichtversicherung, die landsaufenthaltes der Beitrag eines Tarifs, so wird der Zu- ergänzende Pflegekrankenversicherung und die staatlich schlag für Auslandsaufenthalte entsprechend verändert. geförderte ergänzende Pflegeversicherung, für den Basis- tarif BT, den Standardtarif ST, den Notlagentarif NLT und 4.3 Der Zuschlag für Auslandsaufenthalte kann mit Wirkung die Sonderbedingungen für die modifizierte Beitragszah- für bestehende Versicherungen neu festgesetzt werden, lung (MBZ, BEP und BEN). wenn das Niveau der Krankheitskosten des jeweiligen Landes sich gegenüber dem deutschen Kostenniveau sig- nifikant verändert hat. AUSLAND 01.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 112 von 116 [Seite 113] Unser telefonischer Kundenservice Telefonische Betreuung bei Versicherungsfragen Sie haben Fragen zu Ihrem Versicherungsschutz? Oder benötigen unsere Hilfe bei der Klärung von Sachverhalten? Dann wenden Sie sich vertrauensvoll an unser Service-Telefon. Hier werden Ihre Fragen und sonstigen Anliegen schnell und unkompliziert von kompetenten Ansprechpartnern geklärt. Für Fragen zu Ihrer bestehenden Versicherung Telefon 040 4119-1100 von Montag bis Freitag, 08:00 bis 20:00 Uhr 24 Stunden Notruf-Service auf Reisen Auch auf Reisen müssen Sie sich im Ernstfall keine Gedanken über sofortige Hilfe machen. Bei dringenden Notfällen steht allen Versicherten der HanseMerkur unser weltweiter Notruf-Service zur Verfügung. Zu jeder Zeit, rund um die Uhr, auch an Sonn- und Feiertagen. Für dringende Notfälle auf Reisen Telefon +49 40 21031-6027 Die Hilfeleistung können Sie beschleunigen, wenn Sie Ihre HanseMerkur Versicherungsnummer nennen. Besonders vor Reisen sollten Sie sich diese Zusatzversicherung Januar 2026 / KK 373 01.26 unbedingt notieren. HanseMerkur Krankenversicherung AG Postfach 20352 Hamburg Telefon 040 4119-1100 Telefax 040 4119-3257 info@hansemerkur.de www.hansemerkur.de/gesundheitsservice