uniVersa uni-KT: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] KVB-061 12.12 Tarif uni-KT (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KT 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KT) der uniVersa Krankenversicherung a.G. 1 Leistungen des Versicherers 2 Leistungen des Versicherungsnehmers Krankentagegeld für Versicherungen in der Die monatlichen Beiträge teilen wir Ihnen auf Anfrage gerne mit. Tarifstufe 15 ab 15. Tag jeder Arbeitsunfähigkeit ( 14 Karenztage) Sie können sie auch Ihrem Versicherungsschein oder Ihrem Kranken- Tarifstufe 22 ab 22. Tag jeder Arbeitsunfähigkeit ( 21 Karenztage) versicherungsangebot entnehmen. Tarifstufe 29 ab 29. Tag jeder Arbeitsunfähigkeit ( 28 Karenztage) Tarifstufe 43 ab 43. Tag jeder Arbeitsunfähigkeit ( 42 Karenztage) Tarifstufe 92 ab 92. Tag jeder Arbeitsunfähigkeit ( 91 Karenztage) Tarifstufe 183 ab 183. Tag jeder Arbeitsunfähigkeit (182 Karenztage) Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit werden bei den Karenztagen zur Ermittlung des Beginns der Krankentagegeldleistungen nur für Arbeitnehmer gemäß § 4 (1.2) Tarifbedingungen (TB/KT) zusammen- gerechnet. [Seite 2] KVB-086 05.25 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KT 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KT) der uniVersa Krankenversicherung a. G. Der Versicherungsschutz die Wiedereingliederung unterbrochen und in einem weiteren Versuch später fortgeführt, werden die Zeiten der Wiedereingliederung zusam- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs- mengerechnet. schutzes (3.2) Teilarbeitsunfähigkeit bei Selbständigen/Freiberuflern (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähig-  Nimmt eine versicherte Person in unmittelbarem Anschluss an eine keit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer vollständige Arbeitsunfähigkeit, für die der Versicherer zuletzt Kranken- Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. tagegeldleistungen erbracht hat, eine stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben vor und übt die versicherte Person ihre berufliche Versicherungsfähigkeit, Aufnahmefähigkeit Tätigkeit damit nur teilweise aus, wird das Krankentagegeld in Höhe der prozentual verbleibenden Arbeitsunfähigkeit für längstens 84 Tage je (1.1) Versicherungsfähig sind Personen bis zum vollendeten 67. Lebens- Versicherungsfall bezahlt. Wird im Rahmen eines Versicherungsfalles jahr, soweit sie bei Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfall- die Wiedereingliederung unterbrochen und in einem weiteren Versuch folgen einen Verdienstausfall nachweisen können, mit einem Kran- später fortgeführt, werden die Zeiten der Wiedereingliederung zusam- kentagegeld, das zusammen mit anderen Einnahmen das tägliche mengerechnet. Durchschnittsnettoeinkommen nicht übersteigt. In den Tarifstufen 4, 8, 15, 22 und 29 jedoch nur Personen, die selbständig sind und aus eige- (3.3) Voraussetzung für einen Leistungsanspruch nach (3.1) und (3.2) ist, nem Einkommen zur Einkommensteuer veranlagt werden. dass für die versicherte Person bei dem Versicherer eine Krankheits- kostenvollversicherung mit Leistungsanspruch für ambulante und sta- (1.2) Aufnahmefähig sind versicherungsfähige Personen der Eintrittsalter 18 tionäre Heilbehandlung besteht und die stufenweise Aufnahme der bis 66 Jahre. Personen, die das 67. Lebensjahr vollendet haben, kön- beruflichen Tätigkeit medizinisch angezeigt ist und dies ärztlich be- nen zu besonderen Bedingungen versichert werden. scheinigt wird. Tarif KTM (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen (1.3) Nach Tarif KTM sind Ärzte/innen, Zahnärzte/innen und Tierärzte/innen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit versicherungsfähig. Bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit im Tarif Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. KTM gemäß § 1 (1.3) wird der Vertrag nach Tarif KT ohne neue Warte- zeiten und ohne neue Gesundheitsprüfung fortgeführt, wenn Versiche- Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. rungsfähigkeit nach Tarif KT gegeben ist. Die Tarifänderung erfolgt zum 1. des Monats, in dem die entsprechende Mitteilung des Versicherungs- (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung nehmers in Textform beim Versicherer eingeht. in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Ver- (1.4) Soweit im Versicherungsvertrag keine besonderen Bedingungen ver- sicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf einbart sind, erstreckt sich der Versicherungsschutz auch auf Berufs- Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte krankheiten und Berufsunfälle. bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundla- gen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maß- versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Ver- gabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue lauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsaus- Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit schluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und des Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Die Umwand- behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähig- lung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Bei- keit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versiche- träge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei rungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzei- tig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird (5.1) Zu den erworbenen Rechten gemäß § 1 (5) gehört auch die Risikoein- das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. stufung bei Vertragsabschluss aufgrund des vom Versicherer überprüf- ten Gesundheitszustandes (Risikograd) der versicherten Person. Die- (2.1) Als Versicherungsfall gilt auch die Entbindung. se Einstufung darf der Versicherer bei einer Umwandlung in Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz nicht zu Lasten des Versicherungs- (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- nehmers unter Hinweis auf eine etwaige im Zieltarif andere Bewertung sicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund oder Bewertungsmethode des bei Vertragsbeginn festgestellten Risiko- vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt grades ändern. und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. (5.2) War bei einer Tarifumwandlung nach § 1 (5) für den bisherigen Tarif kein Können zuvor arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung Risikozuschlag vereinbart, ist auch im neuen Tarif, vorbehaltlich der Re- ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und durch eine stufenweise gelung gemäß § 1 (5.3) kein Risikozuschlag zu bezahlen. War jedoch Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich wieder besser in das für den bisherigen Tarif bereits ein Risikozuschlag vereinbart, wird er im Erwerbsleben eingegliedert werden, so besteht während der Wieder- neuen Tarif gemäß § 8 a (3) angepasst. eingliederung ein Anspruch auf Krankentagegeld, sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen. (5.3) Das Recht des Versicherers, bei einer Tarifumwandlung in Zieltarife mit höherem oder umfassenderem Versicherungsschutz nach § 1 (5) Satz 4 (3.1) Wiedereingliederung bei Arbeitnehmern für die Mehrleistungen Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse ver- langen zu können bleibt unberührt. Ferner sind für den hinzukommenden Nimmt eine versicherte Person in unmittelbarem Anschluss an eine Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. vollständige Arbeitsunfähigkeit, für die der Versicherer zuletzt Kranken- tagegeldleistungen erbracht hat, eine stufenweise Wiedereingliederung (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. in das Erwerbsleben vor und übt die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit damit nur teilweise aus, wird das Krankentagegeld in Höhe der (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland wird für prozentual verbleibenden Arbeitsunfähigkeit für längstens 84 Tage je im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentage- Versicherungsfall bezahlt. Wird im Rahmen eines Versicherungsfalles geld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwen- -1- [Seite 3] digen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus (2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes bzw. gezahlt. Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen des erhöhten Versicherungsschutzes eingetreten sind und noch andau- Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. ern, wird ab dem im Versicherungsschein bezeichneten Beginn der Ver- sicherung oder Vertragsänderung geleistet, jedoch nicht vor Abschluss (7.1) Bei Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit während eines vorübergehenden des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf der Wartezeiten. Die Aufenthaltes im europäischen Ausland wird das Krankentagegeld auch Pflicht des Versicherungsnehmers zur Anzeige aller im Antrag gefrag- bei ambulanter Behandlung gezahlt, wenn und solange die Erkran- ten Umstände bleibt hiervon unberührt. kung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr aus- schließt. §3 Wartezeiten (7.2) Während eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld im vertraglichen Umfang für die Dauer einer me- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen. dizinisch notwendigen Heilbehandlung in einem öffentlichen Kranken- haus gezahlt. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, Zahnbe- handlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Ver- (3.1) Die vorstehenden besonderen Wartezeiten entfallen. tragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonde- Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medi- rer Vereinbarungen erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über zinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Krankenhaus gezahlt. Wartezeiterlass § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbin- dungstag (4.1) Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen Versi- wird. Die uniVersa stellt dafür einen Vordruck zur Verfügung. cherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und 2 des Mut- terschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, wenn die Ver- (4.2) Bei Personen, die mit ihrer Krankheitskostenvollversicherung von sicherte in diesem Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung zur ist. Für diesen Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und uniVersa wechseln, kann auch die allgemeine Wartezeit erlassen wer- §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absätzen den, wenn bestimmte, im Antrag auf Abschluss der Krankenversiche- keine Abweichungen ergeben. rung genannte Voraussetzungen erfüllt sind. (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am Ent- (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung bindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang ungeachtet ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe des bisherigen Krankentage- der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der versicherten Person geld- oder Krankengeldanspruchs die nachweislich dort ununterbro- in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld nach dem chen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerech- Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder nach dem Mutterschutzgesetz, net. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz oder nach Beendigung der Vorversicherung zusammen mit einer Krankheits- auf einen anderen anderweitigen angemessenen Ersatz für den wäh- kostenversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in rend dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf Abweichung von § 2 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Ent- das vereinbarte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicherte sprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstver- Person während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbin- hältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. dungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Krankentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur einmal bis zur vereinbarten (5.1) Die Versicherungszeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wird auf Höhe gezahlt. die Wartezeiten für den gesamten versicherten Tagessatz angerechnet. Diese Regelung gilt entsprechend für Personen, die aus einem öffentli- (3) Das  während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gezahlte chen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausscheiden. Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und nach dem Mutterschutzge- (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzu- setz, dem Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz kommenden Teil des Versicherungsschutzes. und anderen Ersatzleistungen für den während dieser Zeit verursach- ten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der §4 Umfang der Leistungspflicht beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durch- (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem schnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutterschutz- Tarif mit Tarifbedingungen. frist nach § 3 Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes. (1.1) a) Krankentagegeld wird für jeden Tag der Arbeitsunfähigkeit gemäß (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und 2 des der vereinbarten Tarifstufe gezahlt. Die Leistungsdauer ist zeitlich Mutterschutzgesetzes und der Tag der Entbindung sind durch den Ver- nicht begrenzt. sicherungsnehmer nachzuweisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. b) Bei Entbindungen erhalten weibliche Versicherte in Abweichung von § 1 (1) gegen Vorlage einer Geburtsurkunde ein pauschales Tage- (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn geld in Höhe des zehnfachen des versicherten Krankentagegeldes (Entbindungsgeld). §2 Beginn des Versicherungsschutzes (1.2) Sonderbedingungen für Arbeitnehmer Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- Hat der Arbeitgeber Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit bei der Ge- schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Ver- halts- oder Lohnfortzahlung berechtigterweise zusammengerechnet, sicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und so werden sie bei Beginn der Krankentagegeldleistungen ebenfalls zu- nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn sammengefasst. des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfäl- (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und le sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruf- die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- lichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maß- änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des gebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnitts- Versicherungsschutzes. verdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. (1) Die Bestimmungen über den Beginn des Versicherungsschutzes gelten entsprechend bei der nachträglichen Mitversicherung von Personen. (2.1) Dieser Durchschnittsverdienst ist auf Verlangen des Versicherers nach- zuweisen. -2- [Seite 4] (2.2) Als Nettoeinkommen gilt bei Selbständigen der vereinbarte Vomhun- (7.2) Wird eine Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der in § 4 (7.1) aufgeführ- dertsatz - höchstens jedoch 75 Prozent - des nach den Vorschriften des ten Fristen angemeldet, so gilt als erster Leistungstag der Zugangstag Einkommensteuergesetzes ermittelten Gewinns vor Steuern. der Anmeldebescheinigung. (2.3) Als Nettoeinkommen gilt bei Arbeitnehmern das aus der Berufstätig- (7.3) Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit ist diese vom Arzt wöchentlich be- keit herrührende Einkommen abzüglich der direkten Steuern (Ein- scheinigen zu lassen und wöchentlich nachzuweisen. In medizinisch kommensteuer, Kirchensteuer und Solidaritätszuschlag) sowie der begründeten Fällen kann die Frist vom Versicherer verlängert werden. Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung (Arbeitslosenversicherung, ge- setzliche Rentenversicherung, gesetzliche Kranken- und Pflegeversi- Erfolgt dieser Nachweis nicht fristgerecht, so gilt eine Bescheinigung cherung). nur für die Woche vor dem Zugang, wenn in dieser Zeit noch Arbeitsun- fähigkeit bestand. (2.4) Bei der Ermittlung des versicherbaren Krankentagegeldes können fol- gende Beträge dem versicherbaren Nettoeinkommen hinzugerechnet (7.4) Die ärztliche Bescheinigung muss den Namen und die Anschrift des werden: Versicherten, die vollständige Krankheitsbezeichnung (Diagnose), den Beginn der Arbeitsunfähigkeit, deren voraussichtliche Dauer oder das a) Beitragszahlungen zur Abdeckung von Anrechnungszeiten in der ge- Ende der Arbeitsunfähigkeit enthalten. setzlichen Rentenversicherung, Für Vorausbestätigungen besteht keine Leistungspflicht. b) Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und an die Bun- desagentur für Arbeit, soweit diese vom Krankengeld einer gesetz- (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- lichen Krankenversicherung abgezogen werden, sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kran- kenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- c) Beiträge zu einer privaten Krankenversicherung. chende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüg- lich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätig- (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenan- keit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. stalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person in von Abs. 8 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zu- wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zu- grunde gelegten Nettoeinkommens, kann der Versicherer, auch wenn gesagt hat. der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herab- Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch bei stationä- setzen. rer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntnis- (9.1) Abweichend von § 4 (9) kann sich der Versicherer auf eine fehlende erlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kennt- Leistungszusage nicht berufen, wenn niserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maß- a) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder gebenden Zeitraum abzustellen. b) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Um- gebung des Wohnortes des Versicherten war, oder Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran- bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit ein- kung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behand- getreten, ist auf das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der lung erforderte oder Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. d) sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kranken- Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsverbot auf- hausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Kranken- grund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. hausarzt verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Kran- Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet sich ungeachtet des Ab- kenanstalt anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um satzes 2 nach den Tarifbedingungen. Die Herabsetzung des Kranken- die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu tagegelds und des Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats bessern (Anschlussheilbehandlung). nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungs- (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der pflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeits- versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- unfähigkeit nicht berührt. lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähig- (4.1) Ist nach § 4 (4) ein Krankentagegeld herabgesetzt, so hat der Versiche- keit (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an rungsnehmer das Recht, innerhalb von zwei Jahren nach dem Wirk- oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicher- samwerden der Herabsetzung eine Heraufsetzung des Krankentage- te Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche geldes ohne neue Gesundheitsprüfung zu verlangen, wenn sich sein Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Nettoeinkommen wieder erhöht. Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Das Krankentagegeld kann dann bis zur Höhe des ursprünglichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Krankentagegeldes heraufgesetzt werden. Der Versicherer kann auch Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers hierfür einen Einkommensnachweis verlangen. eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte (11.1) Allgemeine Leistungsanpassung Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen nieder- gelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus be- a) Dem Versicherungsnehmer wird alle zwei Jahre Gelegenheit gege- handelt wird. ben, das vereinbarte Krankentagegeld entsprechend der allgemei- nen Einkommensentwicklung zu erhöhen. Das Nettoeinkommen (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen der versicherten Person darf dabei nicht überschritten werden (vgl. approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. § 4 (2)). Die Anpassung wird allen Versicherungsnehmern ange- boten, deren Vertrag zur Zeit der Anpassung mindestens ein Jahr (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des bestanden hat und für die ein Krankentagegeld von mindestens behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten 15 EUR versichert ist. derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Be- scheinigungen von Ehegatten, Eltern oder Kindern reichen zum Nach- b) Die Anpassung kann nur auf einem dem Versicherungsnehmer im weis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Anpassungsjahr übersandten Vordruck beantragt werden. Dieser Vordruck nennt die Tagegeldhöhe, bis zu der angepasst werden (7.1) Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist bis zum letzten Karenz- kann und die Frist für seine Rückgabe. Sind die Antragsvorausset- tag durch Vorlage eines Nachweises gemäß § 4 (7.4) anzuzeigen. zungen erfüllt, werden die fristgerecht eingehenden Anträge ohne er- neute Risikoprüfung angenommen. Die Anpassung wird dann ohne -3- [Seite 5] erneute Wartezeiten zum Ersten des Monats wirksam, der auf den Wehrdienstbeschädigungen anerkannt und nicht ausdrücklich in Zugang des Antrags beim Versicherer folgt. In Abweichung von § 2 den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; beginnt der Versicherungsschutz auch für laufende Versicherungs- fälle mit dem Ersten dieses Monats. b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle einschließ- lich deren Folgen sowie wegen Entziehungsmaßnahmen einschließ- c) Versicherungsnehmer, welche eine Leistungsanpassung ablehnen, lich Entziehungskuren; ohne dass ein Grund nach § 4 (2) vorliegt, werden von den folgen- den Leistungsanpassungen ausgeschlossen, es sei denn, sie unter- c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholge- ziehen sich einer erneuten Gesundheitsprüfung. nuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; (11.2) Besondere Leistungsanpassung d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwanger- schaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; Erhöht sich das Nettoeinkommen oder ändert sich bei Arbeitnehmern die Fortzahlungsdauer des Arbeitsentgeltes, so erfolgt auf Antrag des e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Müt- Versicherungsnehmers eine entsprechende Anpassung des Versiche- ter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Die- rungsschutzes (Erhöhung des versicherten Krankentagegeldes oder se befristete Einschränkung der Leistungspflicht gilt sinngemäß auch Wechsel der Tarifstufe). Dabei finden die Bestimmungen über eine Er- für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in kei- höhung des Versicherungsschutzes grundsätzlich Anwendung. Für das nem Zusammenhang mit den unter d) genannten Ereignissen steht; zusätzlich versicherte Krankentagegeld entfallen die Wartezeiten und eine erneute Gesundheitsprüfung. Bestehende Risikoausgleichsbeiträ- f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnlichen Auf- ge werden im gleichen Verhältnis erhöht wie der Tarifbeitrag. enthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich - unbe- schadet des Absatzes 2 - in medizinisch notwendiger stationärer Für den bisherigen Versicherungsschutz vereinbarte besondere Bedin- Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versicherte gungen gelten auch für das zusätzlich versicherte Krankentagegeld. Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthaltes arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange Die Vergünstigungen finden nur Anwendung, wenn der Antrag auf An- die Erkrankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine passung des Versicherungsschutzes spätestens innerhalb von zwei Rückkehr ausschließt; Monaten nach Änderung des Nettoeinkommens und nur in diesem Um- fang bzw. nach Änderung der Fortzahlungsdauer des Arbeitsentgeltes g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie während Reha- und nur in entsprechendem Rahmen gestellt wird. bilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Bei Selbständigen gilt als Stichtag für die Einkommenserhöhung der Tag, an dem der Versicherte die Einkommensteuererklärung, aus der (1.1) Keine Kriegsereignisse im Sinne von § 5 (1) a) sind Terroranschläge. die Änderung ersichtlich ist, beim Finanzamt eingereicht hat. (1.2) Die Leistungseinschränkung nach § 5 (1) c) entfällt. Bei Arbeitnehmern gilt als Stichtag der Erste des Monats, in dem eine Gehaltserhöhung in Kraft tritt oder sich die Gehaltsfortzahlungsdauer (1.3) Die Leistungseinschränkung nach § 5 (1) d) entfällt bei Fehlgeburt, bei ändert. Schwangerschaftsabbruch aufgrund medizinischer, eugenischer und ethischer Indikation sowie bei durch Schwangerschaft bedingten Krank- Die Anpassung des Versicherungsschutzes kann nur zum Ersten des heiten außerhalb der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Monats, in dem die Erhöhung des Nettoeinkommens oder die Ände- Mütter und Wöchnerinnen (Mutterschutz). Die Bestimmungen über die rung der Fortzahlungsdauer des Arbeitsentgeltes in Kraft tritt, oder zum Mutterschutzfristen gelten sinngemäß auch für selbständig Tätige. Ersten des Folgemonats beantragt werden. Vom Versicherungsnehmer ist zu bestätigen, dass die beantragte Erhöhung des Krankentagegel- (1.4) Abweichend von § 5 (1) g) wird Krankentagegeld gezahlt, wenn im Ver- des der Erhöhung des Nettoeinkommens entspricht, zusammen mit lauf einer Arbeitsunfähigkeit eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung sonstigen Krankentage- oder Krankengeldern das aus der beruflichen bzw. eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme erforderlich wird. Vor- Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt und/oder der aussetzung ist, dass der Versicherer vorher eine schriftliche Zusage Leistungsbeginn der neuen Tarifstufe nicht in die Fortzahlungsdauer gegeben hat. Dies gilt auch für Schonzeiten im Anschluss an eine Kur- des Arbeitsentgeltes fällt. oder Sanatoriumsbehandlung. Auf Verlangen des Versicherers sind über die Erhöhung des Nettoein- (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort - auch bei kommens, über die Änderung der Fortzahlungsdauer des Arbeitsent- einem Krankenhausaufenthalt - besteht keine Leistungspflicht. Die Ein- geltes sowie über den Stichtag der Änderung entsprechende Nachwei- schränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren gewöhnli- se zu erbringen. chen Aufenthalt hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkrankung oder Für die zum Zeitpunkt einer Erhöhung bereits eingetretenen Versiche- einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch rungsfälle besteht kein Anspruch auf die höheren Leistungen, sofern nach medizinischem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. der Versicherungsfall vor Eingang des Erhöhungsantrages beim Ver- sicherer eingetreten ist. (2.1) Abweichend von § 5 (2) wird das versicherte Krankentagegeld im ver- traglichen Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen sta- (12) Für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gelten die Bestimmun- tionären Heilbehandlung in einem Krankenhaus eines Heilbades oder gen der Satzung. Kurortes gezahlt. Danach darf die Rückstellung für Beitragsrückerstattung nur zur Aus- §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen schüttung an die Mitglieder verwendet werden. Als Form der Ausschüt- tung kann die Mitgliedervertretung wählen: (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm ge- forderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Ver- - Auszahlung an die Mitglieder sicherers. - Beitragsgutschrift - Leistungserhöhung (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der - Beitragssenkung Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (s. Anhang). - Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Minderung von Beitragserhöhungen. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangs- Die Mitgliedervertretung bestimmt, für welche Tarife und in welcher berechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Höhe die Beitragsrückerstattung ausgezahlt wird sowie nach welchen Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leis- Bemessungsgrundsätzen. tung verlangen. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (3.1) Sind begründete Zweifel an der Empfangsberechtigung bekannt, wird der Versicherer Leistungen an den Versicherungsnehmer auszahlen. (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Über- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie wegen setzung können von den Leistungen abgezogen werden. Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als -4- [Seite 6] (4.1) Wenn dem Versicherer ein inländisches Konto zur Überweisung von § 8a Beitragsberechnung Leistungen angegeben wird, werden keine Kosten für die Überweisung abgezogen. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Ab- (1.1) Als Eintrittsalter gilt der Unterschied an Jahren zwischen dem Geburts- tretungsverbote bleiben unberührt. jahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. §7 Ende des Versicherungsschutzes (1.2) Risikozuschläge für erhöhte Risiken und für Aufenthalte im Ausland können vereinbart werden. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungs- fälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1, rungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der so endet der Versicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der ver- erst am dreißigsten Tage nach Beendigung des Versicherungsverhält- sicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder den. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so bestimmt sich die Leistungs- Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in pflicht nach § 15 Abs. 1 Buchstabe a oder b. den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Pflichten des Versicherungsnehmers Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. §8 Beitragszahlung (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders verein- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn barte Risikozuschläge entsprechend ändern. an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Ver- werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gel- sicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zu- ten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird sätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. § 8b Beitragsanpassung (1.1) Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- sen, so ist der erste Jahresbeitrag bzw. die erste monatliche Beitrags- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- rate am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versiche- tungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Arbeitsunfähigkeit der rungsschein vorher ausgehändigt wird. Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfähigkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Ver- Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versiche- sicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese rungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten weichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vom- eines jeden Monats fällig. hundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang auch ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. des Versicherungsscheines zu zahlen. (1.1) Die Gegenüberstellung gemäß § 8b (1) Satz 2 erfolgt innerhalb eines (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in jeden Tarifs getrennt nach Beobachtungseinheiten. Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Ver- sicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn Für Tarife, bei denen die Beiträge geschlechtsabhängig erhoben wer- der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am den gilt: Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8b (1) beträgt für die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen zehn Prozent. Der (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gem. § 8b (1) beträgt für die kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (s. Anhang) Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlichkeit fünf Prozent. zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Für Tarife, bei denen die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird werden gilt: der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8b (1) beträgt für die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen fünf Prozent. Der (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit been- gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gem. § 8b (1) beträgt für die det, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlichkeit fünf Prozent. des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs- (1.2) Definition der Beobachtungseinheiten: verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s. Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung Die Beobachtungseinheiten werden jeweils gebildet durch beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt - Männer einer Tarifstufe, der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsra- - Frauen einer Tarifstufe, te nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäfts- gebühr verlangen. (Zum Begriff Tarifstufe vgl. Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen.) (6.1) Endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich einer betroffenen ver- sicherten Person aufgrund einer Kündigung nach § 13 (3) nicht zum (2) (entfallen) Letzten eines Monats, verzichtet der Versicherer auf den Beitrag dieses Monats. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten Risiko- zuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. entrichten. -5- [Seite 7] §9 Obliegenheiten kenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungs- nehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht die (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer un- Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehende Anwart- verzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, schaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspäte- kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungs- tem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangs- nehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei tage nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsneh- Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der mer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen. der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungs- pflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer die Krankentage- (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte geldversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversiche- versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versiche- rung nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in falles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Ver- erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftrag- sicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familien- ten des Versicherers zu erteilen. versicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las- (3.1) Zur Beitragszahlung bei Kündigungen gemäß § 13 (3) siehe § 8 (6.1). sen. (3.2) Anstelle der Kündigung gemäß § 13 (3) kann der Versicherungsnehmer (3.1) Eine Nachuntersuchung gemäß § 9 (3) muss die versicherte Person verlangen, dass das Versicherungsverhältnis zu entsprechend herab- innerhalb von drei Tagen nach Erhalt der Aufforderung durchführen las- gesetzten Beiträgen vorübergehend im Rahmen einer Anwartschafts- sen. versicherung fortgeführt wird. Dieses Anrecht auf eine solche Fortfüh- rung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Arbeitsfähig- Eintritt der Versicherungspflicht beim Versicherer in Textform geltend zu keit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewis- machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Eintritt der Ver- senhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Ge- sicherungspflicht. Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung nesung hinderlich sind. ab dem Ersten des Monats, der auf die Vorlage des Nachweises beim Versicherer folgt. (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzu- zeigen. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungs- klausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1 oder (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig macht er von seinem Recht auf Herabsetzung nach § 4 Abs. 4 Ge- bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur brauch, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. nis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (s. Anhang) vor- und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. geschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflich- tung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, Obliegenheiten verletzt wird. den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Er- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so klärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlus- kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (s. se des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Oblie- zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirk- genheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. sam wird. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versiche- gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass rungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Buchstabe b) einer versicherten Person ist dem Versicherer unverzüg- Kenntnis erlangt haben. lich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses Ereig- nisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die (6.1) Abweichend von § 13 (6) ist die Fortsetzung des Versicherungsver- Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen hältnisses dem Versicherer innerhalb von sechs Monaten nach Been- Leistungen einander zurückzugewähren. digung der Versicherung mitzuteilen; die rückständigen Beiträge sind nachzuentrichten. § 12 Aufrechnung § 14 Kündigung durch den Versicherer Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines kräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Mo- kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. naten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitrags- zuschuss des Arbeitgebers besteht. Ende der Versicherung (1.1) Beschränkung des Kündigungsrechts § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Soweit der Krankentagegeldvertrag in Verbindung mit einer Krankheits- kostenvollversicherung (ambulante Heilbehandlung, Zahnbehandlung, (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum stationäre Heilbehandlung) besteht, verzichtet der Versicherer un- Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten abhängig davon, ob ein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszu- kündigen. schuss des Arbeitgebers besteht oder nicht, auch in den ersten drei Versicherungsjahren auf das ordentliche Kündigungsrecht. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- schränkt werden. (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- gungsrecht bleiben unberührt. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Kran- -6- [Seite 8] (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife oder auf fortgesetzt wird. nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes beschränkt werden. ea)Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufent- (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die Kündigung haltes aus dem Tätigkeitsgebiet des Versicherers kann der Versi- nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von cherungsnehmer verlangen, dass das Versicherungsverhältnis zu zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des übrigen entsprechend herabgesetzten Beiträgen im Rahmen einer Anwart- Teils der Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirk- schaftsversicherung fortgeführt wird. Dieses Anrecht auf eine sol- sam wird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. che Fortführung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes beim § 15 Sonstige Beendigungsgründe Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versi- Aufenthaltes. Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung cherten Personen ab Beginn des der Geltendmachung folgenden Monats. a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Ver- (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben das sicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Vorausset- Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen Eintritts der zung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchstabe b) beendeten Vertrag bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwartschaftsversicherung das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der fortzusetzen, sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeits- zu rechnen ist. unfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung; (2.1) Nähere Einzelheiten zur Fortführung des Vertrages bei Eintritt von Be- rufsunfähigkeit sind § 15 (1) ba) zu entnehmen. aa)Wird die versicherte Person nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos, ohne Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit zu haben, so verlängert sich die Drei-Monats-Frist des § 15 (1) a) auf Sonstige Bestimmungen zwölf Monate. Unberührt bleibt § 15 (1) b). § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ab) Anstelle der Beendigung des Versicherungsverhältnisses nach § 15 Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- (1) a) bzw. § 15 (1) aa) kann der Versicherungsnehmer verlangen, fen der Textform. dass das Versicherungsverhältnis zu entsprechend herabgesetzten Beiträgen im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortgeführt § 17 Klagefrist / Gerichtsstand wird. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- Dieses  Anrecht auf eine solche Fortführung ist vom Versicherungs- rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versi- nehmer innerhalb von zwei Monaten nach dem Wegfall einer im Tarif cherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit beim Ver- seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. sicherer in Textform geltend zu machen. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher aus- dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. geübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbs- unfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über dem Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeits- Europäischen Wirtschaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- unfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Ein- licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das tritt der Berufsunfähigkeit; Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. ba)Ab Eintritt der Berufsunfähigkeit, frühestens jedoch mit Ablauf der § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in § 15 (1) b) genannten Frist, kann der Versicherungsnehmer ver- langen, dass das Versicherungsverhältnis zu entsprechend herab- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der gesetzten Beiträgen im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Ver- fortgeführt wird. Dieses Anrecht auf eine solche Fortführung ist vom sicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach Bekannt- Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinrei- werden der Berufsunfähigkeit beim Versicherer in Textform geltend chenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich zu machen. erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich verein- Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf bart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern eine Beendigung die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die versi- den Versicherungsnehmer folgt. cherte Person das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG (s. An- hang) den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen verlangen. durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestands- kräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der ca) D  as Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen ver- Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fort- sicherten Person spätestens mit Vollendung des 67. Lebensjahres. führung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berück- Vollendet  die versicherte Person das 67. Lebensjahr und bestehen sichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare die übrigen Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit fort, hat Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie die versicherte Person das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG (s. unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh- Anhang) die Fortführung der Krankentagegeldversicherung zu ver- mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die langen. neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versiche- rungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers haben die ver- sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- rungsnehmers abzugeben; e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, dass das Ver- sicherungsverhältnis aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung -7- [Seite 9] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versiche- rer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. -8-