Württembergische KTZR: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Württembergische Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung Gültig ab 1. März 2021 Teil I Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) §§ 1 – 18 Teil II Tarifbedingungen der Württembergischen Krankenversicherung Aktiengesellschaft Der Versicherungsschutz wartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist; mit Ausnahme einer Befristung nach § 196 VVG (siehe An- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des hang) besteht der Umwandlungsanspruch auch nicht bei be- ­Versicherungsschutzes fristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Ver- geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, so- dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. weit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich fest- für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären gestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbe- Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. handlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäi- Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr schen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene werden. und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent- Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur halt in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusam- Europäischen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut menhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch not- wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. wendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, Krankenhaus gezahlt. wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise aus- zu § 1 Aufnahmefähigkeit üben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Aufnahmefähig sind Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt Erwerbstätigkeit nachgeht. in der Bundesrepublik Deutschland haben. Personen mit durch (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Vorerkrankungen erhöhtem Risiko können zu besonderen Bedin- Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, gungen versichert werden. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedin- gungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den zu § 1 (7) Versicherungsschutz im Ausland gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis un- terliegt deutschem Recht. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt außerhalb Europas be- steht während der ersten drei Monate auch ohne besondere Ver- (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Ver- einbarung Versicherungsschutz im Rahmen des für das europäi- sicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz ver- sche Ausland geltenden Umfangs. langen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und einen Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. am Entbindungstag Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den tech- nischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser 1 und Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbin- Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Ver- dungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeitraum sicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leis- Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 tungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hin- bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absät- zukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten zen keine Abweichungen ergeben. einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwart- (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und schafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der An- am Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. K006F [1] 3.2021 Seite 1 von 8 [Seite 2] Soweit der versicherten Person in diesem Zeitraum ein An- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund spruch auf Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztli- Fünftes Buch oder nach dem Mutterschutzgesetz, auf El- ches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. terngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen anderweitigen angemessenen Ersatz (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Kranken- für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall versicherung ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe des zusteht, wird dieser auf das vereinbarte Krankentagegeld bisherigen Krankentagegeld- oder Krankengeldanspruchs angerechnet. Wenn die versicherte Person während der ge- die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versi- setzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbindungstag ar- cherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vorausset- beitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Krankentagegeld zung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur einmal bis zur nach Beendigung der Vorversicherung zusammen mit einer vereinbarten Höhe gezahlt. Krankheitskostenversicherung beantragt wurde und der Ver- sicherungsschutz in Abweichung von § 2 im unmittelbaren (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungs- Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausschei- tag gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mut- den aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf terschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Heilfürsorge. und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz und anderen (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für Ersatzleistungen für den während dieser Zeit verursachten den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Verdienstausfall das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen zu § 3 (1) Wartezeiten neben einer bestehenden Krankheits- nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Net- kostenvollversicherung toeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Besteht die Krankentagegeldversicherung neben einer privaten Monate vor Beginn der Mutterschutzfrist nach § 3 Absatz 1 Krankheitskostenvollversicherung oder besteht neben der Kran- des Mutterschutzgesetzes. kentagegeldversicherung eine gesetzliche Krankenversicherung (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Absatz ohne Krankengeldanspruch, entfallen sämtliche Wartezeiten. 1 und Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes und der Tag der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzu- zu § 3 (3) Verzicht auf besondere Wartezeiten weisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. Die besonderen Wartezeiten entfallen bei Unfällen. (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn. zu § 3 (4) Erlass der Wartezeiten bei ärztlicher Untersuchung §2 Beginn des Versicherungsschutzes Sämtliche Wartezeiten können erlassen werden, wenn die Versi- Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein cherung mit ärztlicher Untersuchung beantragt wird. In diesem Fall bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor bleibt der Antragsteller vier Wochen – gerechnet ab dem Tag des Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Eingangs des auf einem vom Versicherer vorgesehenen Formular Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklä- erstellten ärztlichen Untersuchungsberichts beim Versicherer – an rung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, seinen Antrag gebunden. die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird Die Kosten der Untersuchung gehen zu Lasten des Antragstellers. nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages einge- Der ärztliche Untersuchungsbericht ist dem Versicherer innerhalb tretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungs- von zwei Wochen nach Antragstellung vorzulegen. Geschieht dies pflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn nicht, so gilt der Versicherungsschutz mit den bedingungsgemä- oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze ßen Wartezeiten. 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. zu § 3 (6) Erweiterung des Versicherungsschutzes zu § 2 Versicherungsjahr Bei Vertragsänderungen nach Maßgabe von AVB Teil II zu § 2 (sie- Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn an he oben) wird auf die Wartezeiten gemäß § 3 (6) verzichtet. Besteht und endet am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres. Alle weite- Leistungspflicht im Rahmen des bisherigen Versicherungsschut- ren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr identisch. zes, wird vom Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens der Vertragsänderung an die Mehrleistung auch für einen laufenden Versicherungsfall ge- zu § 2 Vertragsänderungen zahlt, wenn der Antrag vor Eintritt des Versicherungsfalles beim Erhöht sich das berufliche Nettoeinkommen oder verkürzt sich bei Versicherer eingegangen ist. Arbeitnehmern der Entgeltfortzahlungszeitraum, nimmt der Versi- cherer Anträge auf eine der Erhöhung des Einkommens entspre- §4 Umfang der Leistungspflicht chende Anpassung des Tagessatzes oder eine Anpassung der (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich Karenzzeit ohne erneute Risikoprüfung an, wenn sie innerhalb von aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. zwei Monaten nach Änderung der Umstände zum nächsten Mo- natsersten gestellt werden. Die Änderung der Umstände ist dem (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Kran- Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. kentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Bei Arbeitnehmern mit einer vereinbarten Karenzzeit von mehr als Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die sechs Wochen nimmt der Versicherer Anträge auf eine Herabset- Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnitts- zung der Karenzzeit auf bis zu 42 Tage ohne Risikoprüfung an, verdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor wenn die Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit im bisher aus- Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen geübten Beruf erfolgt und der Antrag innerhalb von zwei Monaten Zeitraum vorsieht. nach Aufnahme der selbständigen Tätigkeit zum nächsten Monats- ersten gestellt wird. (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des §3 Wartezeit aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mit- zuteilen. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicher- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei ten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Unfällen. Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkom- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, mens, kann der Versicherer, auch wenn der Versicherungs- Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Mo- fall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und den nate. Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. K006F [1] 3.2021 Seite 2 von 8 [Seite 3] Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der zu § 4 (2) Mindestkarenzzeit Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeit- raum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Ar- Bei Arbeitnehmern darf die Karenzzeit der gewählten Tarifstufe beitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor nicht kürzer sein als die Dauer des Anspruchs auf Fortzahlung des Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum Entgelts im Falle der Arbeitsunfähigkeit. abzustellen. zu § 4 (2), (3) und (4) Versicherbares Nettoeinkommen/ Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalen- Nachweise derjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßge- bende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers Bei Arbeitnehmern sind 80 % des regelmäßigen Bruttoentgelts als bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte ab- Nettoeinkommen versicherbar. gelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als Bei Selbstständigen und Freiberuflern sind 80 % des Gewinns vor maßgebenden Zeitraum abzustellen. Steuern gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1 Einkommensteuergesetz aus der Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungs- angegebenen Tätigkeit als Nettoeinkommen versicherbar. verbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben da- Wenn das Nettoeinkommen bei Aufnahme einer selbstständigen bei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens Tätigkeit noch nicht ermittelt werden kann, so tritt an dessen Stelle richtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach den Tarifbedin- bis zum Wirksamwerden des ersten Einkommensteuerbescheides gungen. Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des ein jeweils bei Vertragsbeginn vereinbarter Betrag. Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats nach Zu- gang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsneh- Zum Nettoeinkommen bei Selbständigen und Freiberuflern gehö- mer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird ren auch Beiträge zur Abdeckung von Ausfallzeiten in der gesetz- die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine be- lichen Rentenversicherung sowie die Beiträge zur Kranken- und reits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Pflegepflichtversicherung. (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die ver- Das Nettoeinkommen bei Abschluss des Vertrages und während sicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit der Vertragslaufzeit sowie die Dauer der Gehaltsfortzahlung und durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahn- deren Veränderungen sind dem Versicherer auf Verlangen nach- arzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. zuweisen. (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niederge- zu § 4 (3) und (4) Meldepflicht bei zeitlicher Verlängerung lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. des Anspruchs auf Fortzahlung des Arbeitseinkommens (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Beschei- (Einkommen aus nicht selbstständiger Arbeit) nigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nach- Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, eine nicht nur vorüber- zuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der gehende Verlängerung des Zeitraums, für den bei Arbeitsunfähig- Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehe- keit Anspruch auf Gehaltsfortzahlung durch den Arbeitgeber be- gatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsge- steht, unverzüglich mitzuteilen. setz (siehe Anhang), Eltern oder Kindern reichen zum Nach- weis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Arbeitseinkom- men bei Arbeitsunfähigkeit über die bei Vertragsabschluss oder (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung später vereinbarte Karenzzeit hinaus gezahlt wird, ist er berechtigt, hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen unabhängig davon, ob der Versicherungsfall eingetreten ist, den und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Beginn des Folgemonats Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und thera- auf einen Tarif mit entsprechend längerer Karenzzeit umzustellen. peutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten Die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits einge- führen. tretene Arbeitsunfähigkeit wird bis zum Zeitpunkt der Umstellung (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung nicht berührt. in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe- handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, zu § 4 (7) Kosten der Nachweise im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn Der Versicherer trägt auch die Kosten der Nachweise, soweit es der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich sich um Anzeigen über Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem handelt. Umfang auch bei stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh- (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit mers oder der versicherten Person Auskunft über und Ein- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer sowie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegser- bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung ei- eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen ner Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an schutz eingeschlossen sind; oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur ver- einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungs- langt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- maßnahmen einschließlich Entziehungskuren; kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzu- Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des führen sind; Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstan- d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen denen Kosten. Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; K006F [1] 3.2021 Seite 3 von 8 [Seite 4] e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeits- und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezo- verhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Einschrän- gen werden. kung der Leistungspflicht gilt sinngemäß auch für selbst- ständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- in keinem Zusammenhang mit den unter d) genannten treten noch verpfändet werden. Ereignissen steht; zu § 6 (1) Auszahlung des Krankentagegeldes f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhn- lichen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, Das Krankentagegeld wird nach Vorlage der geforderten Nachwei- dass sie sich – unbeschadet des Absatzes 2 – in medi- se für zurückliegende Zeiten der Arbeitsunfähigkeit in der Regel in zinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet Zeitabständen von zwei Wochen ausgezahlt. (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts zu § 6 (4) Inlandskonto arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankentagegeld auch Kosten für die Überweisung werden nicht abgezogen, wenn der zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge nach medi- Versicherungsnehmer ein Inlandskonto benannt hat. zinischem Befund eine Rückkehr ausschließt; g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie wäh- §7 Ende des Versicherungsschutzes rend Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Reha- bilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versiche- rungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort – (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsver- auch bei einem Krankenhausaufenthalt – besteht keine Leis- hältnis gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für tungspflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte schwebende Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Person dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Endet das Versiche- eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufent- rungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Vo- haltszweck unabhängige akute Erkrankung oder einen dort raussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch der Berufsunfähigkeit, so bestimmt sich die Leistungspflicht nach nach medizinischem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. § 15 Abs. 1 Buchstabe a oder b. zu § 5 (1) a) Kriegsereignisse Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Krankheit oder der Pflichten des Versicherungsnehmers Unfall im Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die versicherte Person während eines Aufenthaltes außer- §8 Beitragszahlung halb Deutschlands ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv betei- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- ligt war. rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Ver- sicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen zu § 5 (1) b) Entziehungsmaßnahmen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis Der Versicherer zahlt bei der ersten Entziehungsmaßnahme, für zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Bei- die kein anderweitiger Anspruch auf Einkommensersatzleistungen tragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der besteht, das vereinbarte Krankentagegeld, wenn und soweit der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festge- Versicherer dies vor Beginn der Maßnahme zugesagt hat. Die Zu- setzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt sage kann von einer Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nach- einen vom Versicherer beauftragten Arzt abhängig gemacht wer- zuzahlen bzw. zurückzuzahlen. den. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach zu § 5 (1) c) Fortfall der Leistungseinschränkung bei Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein ­Alkoholgenuss Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht frist- Der Leistungsausschluss gemäß § 5 (1) c) entfällt. gemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahres- beiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. zu § 5 (1) d) Arbeitsunfähigkeit infolge Schwangerschaft (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht Für Zeiten außerhalb des Beschäftigungsverbotes nach dem Mut- anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wo- terschutzgesetz wird im tariflichen Umfang geleistet. Zeiten des chen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. gesetzlichen Beschäftigungsverbotes werden auf die bis zum ta- riflichen Leistungsbeginn zurückzulegenden Tage nicht angerech- (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer net. Dies gilt sinngemäß auch für selbstständig Tätige. Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitrags- raten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten zu § 5 (1) g) Leistungen bei Rehabilitationsmaßnahmen jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitrag- steil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zah- Ist im Verlauf einer Arbeitsunfähigkeit eine stationäre Rehabilitati- lung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. onsmaßnahme erforderlich, wird Krankentagegeld gezahlt, wenn der Versicherer dies vor Beginn der Maßnahme zugesagt hat. (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versiche- rungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Ei- in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten gentum des Versicherers. verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fällig- (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- keit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- Anhang). laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungs- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu schutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Text- durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe An- form als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleis- hang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglis- tungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, tiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. K006F [1] 3.2021 Seite 4 von 8 [Seite 5] bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Da- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, bei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht recht- Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß zeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsge- den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgeleg- bühr verlangen. ten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Bei- träge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch Stelle zu entrichten. während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge- schlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. zu § 8 Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- Der Versicherer bildet gemäß Überschussverordnung (ÜbschV) ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht Diese Mittel werden ausschließlich zu Gunsten der Versicherten dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- verwendet. Dies kann geschehen durch: rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- 1. Beitragsrückerstattung in Form einer Ausschüttung (Auszah- schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäfts- lung oder Gutschrift), betrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. 2. Leistungserhöhung, 3. Beitragssenkung, zu § 8 a (2) Beitragsberechnung 4. Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milde- Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Ge- rung von Beitragserhöhungen, burtsjahr der versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem die Änderung in Kraft tritt. 5. in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstandes. Die Art und den Zeitpunkt der Verwendung sowie die dafür be- § 8 b Beitragsanpassung stimmten Beträge und Tarife, die teilnahmeberechtigten Personen (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich und ggf. weitere Einzelheiten legt der Vorstand des Versicherers die Leistungen des Versicherers z.B. wegen häufigerer Ar- jeweils mit Zustimmung des Treuhänders fest. beitsunfähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsun- fähigkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung zu § 8 (1) Beitragsrate ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumin- dest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den Die Festsetzung der Beiträge richtet sich nach dem Geschlecht und technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- dem Eintrittsalter der zu versichernden Person; dies gilt in Anse- rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt die- hung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechts- se Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines unabhängig erhoben werden. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder zwischen dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge nach dem jeweiligen Tarif beginnt, und dem Geburtsjahr. dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders ange- zu § 8 (2) Skonto passt. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein Der Versicherer räumt bei Vorauszahlung einen Beitragsnachlass vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. (Skonto) von 2 % bei halbjährlicher Zahlung und 4 % bei Jahres- (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, zahlung ein. wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Ver- sicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versiche- zu § 8 (3) Fälligkeit des Erstbeitrags rungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. (a) Die erste Beitragsrate gilt bis zum Eingang der Lastschrift (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbar- beim Geldinstitut als gestundet. ten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungs- (b) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nehmers folgt nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, nicht jedoch vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn. zu § 8 b (1) und (2) Beitragsanpassung zu § 8 (5) Mahnkosten § 8b (2) findet keine Anwendung. Stattdessen gilt: Mahnkosten sind die für jede Mahnung tatsächlich anfallenden Der Versicherer ist zu einer Prämienanpassung nach § 8b (1) nur Kosten für Porto und Material (wie z. B. Papier und Briefumschlag). bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung Außerdem können Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrund- gestellten weiteren Kosten und Gebühren erhoben werden. lage berechtigt. Ergibt die in Teil I Absatz 1 genannte Gegenüberstellung für eine § 8 a Beitragsberechnung Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 % bei den (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- Versicherungsleistungen oder von mehr als 5 % bei den Sterbe- schriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist wahrscheinlichkeiten, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- in technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zu- festgelegt. stimmung des Treuhänders angepasst. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Als Beobachtungseinheiten kommen grundsätzlich Erwachsene, Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) Jugendliche und Kinder in Betracht. Abweichende Regelungen bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter werden im Tarif festgelegt. Die Tarifbeschreibung ergibt sich aus (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksich- dem Tarifteil der AVB (Teil III). tigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, K006F [1] 3.2021 Seite 5 von 8 [Seite 6] §9 Obliegenheiten § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versiche- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versi- rer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif fest- cherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 gesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) Abs. 1 Buchstabe b)) einer versicherten Person ist dem Versicherer anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile ver- § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor pflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsver- dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. hältnisses empfangenen Leistungen einander zurückzugewähren. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer inner- halb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wie- § 12 Aufrechnung derherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer bin- nen drei Tagen anzuzeigen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei- benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Ver- tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins langen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur nicht aufrechnen. Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungs- pflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. Ende der Versicherung (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Ar- von drei Monaten kündigen. beitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisun- gen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlun- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder gen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Tarife beschränkt werden. (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüg- (3) Wird eine versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversi- lich anzuzeigen. cherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsneh- mer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehen- anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf de Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, vorgenommen werden. wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungs- pflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem zu § 9 (1) Meldefrist bei Arbeitsunfähigkeit der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Die Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer bis zum Ablauf der Ka- Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von renzzeit unter Angabe der Diagnose und der voraussichtlichen seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer Dauer anzuzeigen. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Ver- der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche- sicherer auf Verlangen, mindestens aber in 14tägigen Abständen, rungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer die nachzuweisen. Krankentagegeldversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung nur zum Ende des Monats kündi- zu § 9 (2) Nachweise gen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer sind auf Verlangen die Nachweise vorzulegen, Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende aus denen sich die Begründung für die Höhe des Krankentage- des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht geldes ergibt. gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus Wird Berufsunfähigkeits-, Erwerbsminderungs- oder Altersrente einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. beantragt, ist dies dem Versicherer unverzüglich mitzuteilen. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß zu § 9 (3) Frist für die Untersuchung § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf Herabset- Die versicherte Person muss die Untersuchung zu dem vom Ver- zung gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der Versiche- sicherer vorgegebenen Termin durchführen lassen. Unterlässt sie rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der dies ohne umgehende genügende Begründung, wird bei fortbeste- betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mona- hender Arbeitsunfähigkeit das Krankentagegeld erst ab dem Tag ten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt gezahlt, an dem die geforderte Untersuchung nachgeholt wurde. des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Bei- tragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versiche- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen rungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksam- werdens der Erhöhung kündigen. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teil- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die weise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzel- in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. ne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Mo- verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung nats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne diese wirksam wird. Einhaltung einer Frist auch kündigen. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person nis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsver- rungsnehmers gleich. hältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirk- sam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungser- klärung Kenntnis erlangt haben. K006F [1] 3.2021 Seite 6 von 8 [Seite 7] zu § 13 (1) Vertragsdauer zu § 14 (1) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Der Vertrag wird pro Person und Tarif für ein Versicherungsjahr ab- Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht, geschlossen; er verlängert sich stillschweigend um je ein Versiche- wenn neben der Krankentagegeldversicherung eine private Krank- rungsjahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate heitskostenvollversicherung oder eine gesetzliche Krankenversi- vor dem jeweiligen Ablauf in Textform gekündigt hat. Beträgt die cherung ohne Krankengeldanspruch besteht. Dauer des ersten Versicherungsjahres weniger als drei Monate, so kann mit Wirkung zum Ende dieses Jahres auch ohne Einhaltung § 15 Sonstige Beendigungsgründe einer Frist gekündigt werden. (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffe- zu § 13 (3) Mutterschutz und Elternzeit nen versicherten Personen § 13 (3) findet entsprechende Anwendung auf den Beginn der ge- a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung setzlichen Mutterschutzfrist bzw. der Elternzeit. Diese Regelung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in gilt sinngemäß auch für Selbstständige und Freiberufler. dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Ver- sicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versi- zu § 13 (3) Ruhen der Rechte und Pflichten und cherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem ­Anwartschaftsversicherung der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen (Siehe Besondere Bedingungen für das Ruhen der Krankenversi- für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens cherung) aber drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung; Der Versicherer kann mit dem Versicherungsnehmer das Ruhen b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt der beiderseitigen Rechte und Pflichten aus dem Versicherungs- vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem verhältnis für einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten für alle Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare oder einzelne mitversicherte Personen vereinbaren, wenn Arbeits- Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu losigkeit oder vorübergehend Krankenversicherungspflicht be- diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versi- steht, für eine versicherte Person vorübergehend kraft Gesetzes cherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versiche- Anspruch auf Familienversicherung oder infolge vorübergehen- rungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der den Wehr-, Zivil-, Grenzschutz-, Polizei- oder anderen Dienstes Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für Anspruch auf Heilfürsorge besteht. Diese Regelung findet auch diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens Anwendung im Hinblick auf die vorstehende Tarifbedingung (Mut- aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; terschutz und Elternzeit). Bei Ableistung des Zivildienstes kann c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich eine solche Vereinbarung für die Dauer des Zivildienstes, bei Ab- vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern leistung der Wehrpflicht für die Dauer des Grundwehrdienstes oder eine Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der Wehrübung getroffen werden. vereinbart ist, hat die versicherte Person das Recht, nach In unmittelbarem Anschluss an die Ruhenszeit ist der Abschluss Maßgabe von § 196 VVG (siehe Anhang) den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung nach Maßgabe der tariflichen einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen. und der gesetzlichen Bestimmungen möglich. Bei weiterbestehen- d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers der Arbeitslosigkeit kann der Versicherungsnehmer das Versiche- haben die versicherten Personen das Recht, das Ver- rungsverhältnis für die Dauer der Arbeitslosigkeit hinsichtlich der sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen betroffenen versicherten Person im Rahmen einer Anwartschafts- Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist versicherung fortsetzen (zur Anwartschaftsversicherung vgl. auch innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- unten § 15). rungsnehmers abzugeben; Nach Beendigung der Ruhenszeit werden auch für Versicherungs- e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen fälle, die während der Ruhenszeit eingetreten sind, Tagegelder ge- anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei zahlt, soweit noch tarifliche Ansprüche bestehen. denn, dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. zu § 13 (6) Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen Die Erklärungsfrist wird auf drei Monate nach Beendigung der Ver- haben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen sicherung verlängert. wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchsta- be b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form § 14 Kündigung durch den Versicherer einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, sofern mit ei- ner Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist. (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher zu § 15 Wechsel der beruflichen Tätigkeit Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers be- Beim Wechsel der beruflichen Tätigkeit einer versicherten Person steht. hat der Versicherungsnehmer das Recht, insoweit die Fortsetzung (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche der Versicherung in demselben oder einem anderen Krankentage- Kündigungsrecht bleiben unberührt. geldtarif zu verlangen, soweit die Voraussetzungen für die Versi- cherungsfähigkeit erfüllt sind. Der Versicherer kann diese Weiter- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Ta- versicherung von besonderen Vereinbarungen abhängig machen. rife oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegel- des beschränkt werden. zu § 15 (1) a) und b) Ende des Versicherungsverhältnisses (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die bei Arbeitslosigkeit bzw. Berufsunfähigkeit Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife Wird die versicherte Person nach Eintritt des Versicherungsfalls erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündi- berufsunfähig oder arbeitslos, ohne Anspruch auf gesetzliche Leis- gung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu tungen wegen Arbeitslosigkeit zu haben, so endet das Versiche- dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam wird. Das gilt rungsverhältnis spätestens mit Ablauf des sechsten Monats nach nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. Eintritt der Berufsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit. K006F [1] 3.2021 Seite 7 von 8 [Seite 8] Eine Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15 (1) b) liegt auch dann § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor, wenn ein gesetzlicher oder privater Versicherungsträger Be- rufsunfähigkeit oder Erwerbsminderung festgestellt hat. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können Das Ende des Versicherungsverhältnisses bei Arbeitslosigkeit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbe- setzt voraus, dass die versicherte Person eine neue Tätigkeit als stimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst wer- Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver den, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Umstände festgestellt werden kann, dass die Arbeitssuche trotz Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird. und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestä- zu § 15 (1) b) und (2) Anwartschaft tigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Mo- nats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der Wird das Versicherungsverhältnis wegen Eintritt der Berufsunfä- hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer higkeit, wegen Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente folgt. oder wegen Arbeitslosigkeit beendet, kann der Versicherungsneh- mer das Versicherungsverhältnis für die Dauer dieser Ereignisse (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- hinsichtlich der betroffenen versicherten Person im Rahmen ei- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- ner Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist innerhalb von worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung zwei Monaten seit Beginn bzw. Eintritt des Ereignisses, bei erst ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig späterem Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Re- Zeitpunkt, zu stellen. Das Recht, einen gekündigten Vertrag nach gelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung Maßgabe von § 15 Abs. 2 in Form einer Anwartschaftsversiche- der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare rung fortzusetzen, bleibt unberührt. Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Versicherungsnehmer angemessen berücksichtig. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt dürfen der Textform. worden sind, Vertragsbestandteil. § 17 Gerichtsstand (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Ver- sicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Er- mangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungs- nehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers an- hängig gemacht werden. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss sei- nen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Ver- tragsstaat des Abkommens über dem Europäischen Wirt- schaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. K006F [1] 3.2021 Seite 8 von 8

[Seite 1] Württembergische Krankenversicherung AG Teil III Tarif KTZR (Krankentagegeldversicherung für in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld) Gültig ab 1. Januar 2021 gültig in Verbindung mit den AVB Teil I Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) und Teil II Tarifbedingungen der Württembergi- sche Krankenversicherung Aktiengesellschaft (TB/KT 2021) 1. Versicherungsfähigkeit (4) Ein Übergangsgeld des Rentenversicherungsträgers (vgl. AVB Teil II zu § 5 (1) g) TB/KT 2021) oder ein Verletztengeld aus der Ge- Versicherungsfähig in Tarif KTZR sind: setzlichen Unfallversicherung (vgl. §§ 45 ff. SGB VII) stehen einer (1) Selbstständige und freiberuflich Tätige, die eine selbstständige Krankengeldzahlung durch die GKV gleich. Erwerbstätigkeit ausüben und aus dieser regelmäßige Einkünfte beziehen und die in der Gesetzlichen Krankenversicherung (nach- 3. Versicherbares Krankentagegeld folgend GKV) mit Anspruch auf Krankengeldleistungen mit einer Ka- renzzeit von 43 Tagen versichert sind und für die kein Wahltarif mit Der Krankentagegeldsatz kann in Stufen von 1 Euro vereinbart Krankengeldleistungen bei der GKV besteht. werden. (2) Arbeitnehmer (Angestellte und Arbeiter), die gegen regelmäßiges 4. Beginn der Leistungspflicht und Nachweis der Entgelt in einem festen Arbeitsverhältnis stehen und in der GKV mit K ­ rankengeldzahlung Anspruch auf Krankengeld versichert sind. Nicht versicherungsfähig sind Arbeitnehmer in der Freistellungsphase einer Altersteilzeit. (1) Die Leistungspflicht beginnt ab dem 43. Tag der Arbeitsunfä- higkeit. 2. Versicherungsfall sowie Beginn und Ende der (2) Die Krankengeldzahlung durch die GKV ist dem Versicherer ­ eistungspflicht L nachzuweisen; ohne diesen Nachweis kann die Versicherungsleis- (1) In Abweichung zu AVB Teil I § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 ist Vor- tung im Tarif KTZR nicht erbracht werden. aussetzung für den Eintritt des Versicherungsfalls neben dem Ab- 5. Beendigung der Krankentagegeldversicherung lauf der Karenzzeit (siehe Ziffer 4) die Zahlung von Krankengeld durch die GKV. Bezieht die versicherte Person Krankengeld aus Die Krankentagegeldversicherung endet mit Wegfall der Versiche- der GKV, wird auch das vereinbarte Krankentagegeld nach Tarif rungsfähigkeit nach AVB Teil I § 15 Abs. 1 a) MB/KT 2009. AVB KTZR ausgezahlt. AVB Teil I § 5 MB/KT 2009 findet insoweit keine Teil I § 15 Abs. 1 b) und c) MB/KT 2009 finden keine Anwendung Anwendung; die Karenzzeitregelung in AVB Teil II zu § 1a) (2) TB/ (zur Beendigung aufgrund Berufsunfähigkeit nach Ablauf der Kran- KT 2021 während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag kengeldzahlung durch die GKV siehe Ziffer 2 (3)). gilt nicht. 6. Beiträge/Tarif nach Art der Schadensversicherung (2) Keine Leistungspflicht nach Tarif KTZR besteht, wenn das Krankengeld der GKV wegen Erkrankung des Kindes nach § 45 (1) Die monatlich zu zahlende Beitragsrate ergibt sich aus dem je- SGB V gezahlt wird. weils gültigen Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. (3) Endet die Krankengeldzahlung durch die GKV, endet auch die Leistungspflicht nach Tarif KTZR. Dies gilt nicht, wenn in einem (2) AVB Teil I § 8a Abs. 2 MB/KT 2009 gilt mit der Maßgabe, dass bereits eingetretenen Versicherungsfall die Krankengeldzahlung Alterungsrückstellungen in Tarif KTZR nicht gebildet werden. Die durch die GKV nur aufgrund der Regelungen in § 48 SGB V (Dauer Beiträge werden für die Altersgruppen 16 – 45 Jahre, 46 – 55 Jahre des Krankengeldes) endet und die Arbeitsunfähigkeit weiter fortbe- und ab dem Alter 56 Jahre berechnet. Bei Erreichen einer höheren steht. In diesem Fall endet die Leistungspflicht erst mit Eintritt der Altersgruppe ist der für diese Gruppe gültige Beitrag zu zahlen. Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte (3) AVB Teil I § 1 Abs. 5 MB/KT 2009 gilt mit der Maßgabe, dass Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf Alterungsrückstellungen in Tarif KTZR nicht gebildet werden. auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Eine Berufsunfähigkeit liegt auch zum Beginn des Zeitraumes vor, für (4) AVB Teil II zu § 8 TB/KT 2021 Erfolgsabhängige Beitragsrücker- den ein gesetzlicher oder privater Versicherungsträger eine Rente stattung (Überschussbeteiligung) findet keine Anwendung. wegen Berufsunfähigkeit oder voller Erwerbsminderung bezahlt. Dies gilt auch dann, wenn die Rente nur vorübergehend gezahlt (5) AVB Teil I § 8b und AVB Teil II zu § 8 b (1) TB/KT 2021 gelten wird. mit der Maßgabe, dass die Regelungen zu den Sterbewahrschein- lichkeiten keine Anwendung finden. K069A [1] 1.2021 Seite 1 von 1