DKV Krankenhaustagegeld KHT: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Muster- und Tarifbedingungen für die Krankheitskostenversicherung VollMed Tarife Akzent, Aktiv, SMB und PLU Tarife A, SR, Z, Z1, Z2, BEA Tarife EG, SW und für die Krankenhaustagegeldversicherung Tarif KHT Die AVB umfassen: In diesem Druckstück: Teil I: Musterbedingungen 2009 - MB/KK 2009 - des Verbandes der privaten Krankenversicherung Teil II: Tarifbedingungen der Deutschen Krankenversicherung (Schrägschrift) In gesonderten Druckstücken: Teil III: Tarife Tarifbedingungen für die voll- und teilstationäre Hospizversorgung (nach § 1 Abs. 2 ba) und § 4 Abs. 1.1) In h alt s ve rz ei c h n i s Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 2 §2 Beginn des Versicherungsschutzes 2 §3 Wartezeiten 3 §4 Umfang der Leistungspflicht 3 §5 Einschränkung der Leistungspflicht 5 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen 6 §7 Ende des Versicherungsschutzes 6 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung 6 § 8a Beitragsberechnung 7 § 8b Beitragsanpassung 8 § 9 Obliegenheiten 8 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen 8 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte 8 § 12 Aufrechnung 9 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 9 § 14 Kündigung durch den Versicherer 10 § 15 Sonstige Beendigungsgründe 10 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen 10 § 17 Gerichtsstand 10 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen 10 § 19 Wechsel in den Standardtarif 10 § 20 Wechsel in den Basistarif 11 Anhang 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 1/15 [Seite 2] Der Versicherungsschutz 5. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnli- chen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Ver- §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des tragsstaat des Abkommens über den Europäischen Versicherungsschutzes Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungs- verhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versiche- 1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für rer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflich- Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- tet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu nannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, erbringen hätte. damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der 5.1 Die Versicherung kann auf Verlangen des Versi- Versicherer cherungsnehmers insoweit auch im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortgesetzt werden. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von 5.2 Soweit der Tarif Leistungen für „Rückführung aus Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst dem Ausland“ und/oder „Todesfall im Ausland“ vor- vereinbarte Leistungen, sieht, gilt als Heimatwohnsitz im Sinne der tarifli- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei chen Regelungen der gewöhnliche Aufenthaltsort stationärer Heilbehandlung ein Krankenhausta- in dem Land der Wohnsitzverlegung. Das Land des gegeld. Heimatwohnsitzes gilt insoweit als Inland. 2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige 6. Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung Heilbehandlung einer versicherten Person wegen der Versicherung in einen gleichartigen Versiche- Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall rungsschutz verlangen, sofern die versicherte Per- beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn son die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf- higkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehand- auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die lung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht technischen Berechnungsgrundlagen gebildete ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) gelten auch wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundla- a) Untersuchung und medizinisch notwendige Be- gen angerechnet. Soweit der neue Versicherungs- handlung wegen Schwangerschaft und die Ent- schutz höher oder umfassender ist, kann insoweit bindung, ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung ferner sind für den hinzukommenden Teil des Ver- von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten sicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) ein- Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchun- zuhalten. Die Umwandlung des Versicherungs- gen), schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ge- ba) die Versorgung in einem stationären Hospiz, schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen sofern eine Krankheitskostenvollversicherung Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausge- besteht (nicht bei Ergänzungsversicherungen schlossen. Eine Umwandlung des Versicherungs- zur gesetzlichen Krankenversicherung), schutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versiche- rungsaufsichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist c) Zahnprophylaxe, ebenfalls ausgeschlossen. Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. §2 Beginn des Versicherungsschutzes 3. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftli- 1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Ver- chen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versiche- sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versi- rungsbedingungen (Musterbedingungen mit An- cherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des hang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des setzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhält- Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- nis unterliegt deutschem Recht. nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von War- tezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn 4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbe- des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird handlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungs- auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden vertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Mo- für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlos- nats eines vorübergehenden Aufenthaltes im au- sen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder ßereuropäischen Ausland besteht auch ohne be- in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten sondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung Versicherungsschutzes. über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, be- steht Versicherungsschutz, solange die versicherte 1.1 Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet Gesundheit antreten kann, längstens aber für wei- am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjah- tere zwei Monate. res. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. 4.1 Bei vorübergehendem Aufenthalt (bis zu drei Mo- naten) im außereuropäischen Ausland gewährt der 2. Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- Versicherer Versicherungsschutz ohne besondere schutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezei- Vereinbarung. Solange die versicherte Person die ten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Rückreise nicht ohne Gefährdung ihres Gesund- Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim heitszustandes antreten kann, besteht Versiche- Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur rungsschutz über drei Monate hinaus. Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 2/15 [Seite 3] 2.1 Wird ein Kind gemäß § 2 Abs. 2 mitversichert, so beginnt der Versicherungsschutz auch dann ohne §4 Umfang der Leistungspflicht Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn für das Kind eine niedrigere oder keine jährliche 1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben Selbstbeteiligung, als die beim Versicherungs- sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. schutz des Elternteils bestehende, gewählt wird. 1.1 Art und Höhe der Leistungen für voll- und teilstatio- 3. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, näre Hospizversorgung ergeben sich aus den Ta- sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch rifbedingungen für die teil- und vollstationäre Hos- minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Ri- pizversorgung (vgl. § 1 Abs. 2 ba) (Anlage). siko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages 2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahn- ärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts an- §3 Wartezeiten deres bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch 1. Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbe- genommen werden. ginn an. 2.1 Als ärztliche Leistungen der Heilbehandlung gelten die in den jeweils gültigen Gebührenordnungen für 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) und Heilpraktiker Sie entfällt (GebüH) berechenbaren Positionen, die dem a) bei Unfällen; Grunde nach erstattungspflichtig sind. Diese wer- b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner ge- den bis zu den in den oben genannten Gebühren- mäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe ordnungen festgelegten Höchstsätzen erstattet. Anhang) einer mindestens seit drei Monaten 2.2 Nicht erstattet werden Mehrkosten, die durch eine versicherten Person, sofern eine gleichartige abweichende Honorarvereinbarung entstanden Versicherung innerhalb zweier Monate nach der sind, es sei denn, der Versicherer hat solche Mehr- Eheschließung bzw. Eintragung der Lebens- kosten vor Beginn der Behandlung schriftlich als partnerschaft beantragt wird. erstattungsfähig anerkannt. 3. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbin- 2.3 Bei Inanspruchnahme von Heilpraktikern werden dung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahner- die Aufwendungen erstattet, soweit sie gemäß dem satz und Kieferorthopädie acht Monate. im Tarif genannten Gebührenverzeichnis für Heil- 3.1 Für Psychotherapie, Zahnbehandlung und Kieferor- praktiker berechnet werden und von thopädie gelten anstelle der besonderen Wartezei- § 4 Abs. 6 Satz 2 erfasst werden. ten die allgemeinen Wartezeiten. 2.4 Erstattungsfähig sind gemäß der jeweilig gültigen 3.2 Der Versicherer verzichtet für den Ehegatten oder Versicherungsbedingungen (Teil III der Allgemei- den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- nen Versicherungsbedingungen) außerdem die schaftsgesetz (siehe Anhang) einer mindestens Kosten der Psychotherapie, sofern diese von ei- seit drei Monaten versicherten Person auch auf die nem Psychotherapeuten im Sinne der §§ 2 oder 12 besonderen Wartezeiten, sofern eine gleichartige des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) Versicherung innerhalb zweier Monate nach der durchgeführt wird und der Behandler die Voraus- Eheschließung bzw. Eintragung der Lebenspart- setzungen zur Eintragung in das Arztregister (Ap- nerschaft beantragt wird. probation, Sachkundenachweis) gem. § 95c SGB V erfüllt. 4. Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezei- ten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen 2.5 Es können auch nicht niedergelassene Ärzte, werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Ge- Zahnärzte und Psychotherapeuten gewählt wer- sundheitszustand vorgelegt wird. den, die ansonsten die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 bzw. 2.4 erfüllen und die Behandlung in ei- 4.1 Die Wartezeiten können für alle Tarife auf Antrag nem für die vertragsärztliche Versorgung zugelas- erlassen werden, wenn für die zu versichernden senen medizinischen Versorgungszentrum oder ei- Personen ein ärztliches Zeugnis der Direktion vor- ner ärztlich geleiteten Einrichtung erbringen und gelegt wird. Der Versicherer stellt hierzu Vordrucke diese entsprechend der jeweils gültigen amtlichen zur Verfügung. Die Kosten für die Untersuchung Gebührenordnung abrechnen. und das Zeugnis trägt der Antragsteller. 2.6 Die Leistungspflicht für gezielte Vorsorgeuntersu- 5. Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversi- chungen erstreckt sich neben den gesetzlich einge- cherung oder aus einem anderen Vertrag über eine führten Programmen auf sämtliche zur Früherken- Krankheitskostenvollversicherung ausgeschieden nung von Krankheiten medizinisch notwendigen sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu- ambulanten Untersuchungen. rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versi- 2.7 Zur Zahnbehandlung zählen die Aufwendungen für cherung spätestens zwei Monate nach Beendigung allgemeine und prophylaktische zahnärztliche Leis- der Vorversicherung beantragt wurde und der Ver- tungen, konservierende und chirurgische Zahnbe- sicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im handlung einschließlich Röntgenleistungen, Leis- unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entspre- tungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und chendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentli- des Parodontiums, Aufbissbehelfe und Schienen, chen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsor- funktionsanalytische und funktionstherapeutische ge. Leistungen. 5.1 Absatz 5 gilt nicht bei Ausscheiden aus Ergän- 2.8 Zu Zahnersatzleistungen zählen Zahnkronen sowie zungsversicherungen zur gesetzlichen Kranken- prothetische und implantologische Leistungen, ins- versicherung. besondere Brücken und Stiftzähne. 6. Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitrege- 3. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von lungen für den hinzukommenden Teil des Versi- den in Absatz 2 genannten Behandelnden verord- cherungsschutzes. net, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke be- zogen werden. 7. Bei einer Erhöhung oder Erweiterung des beste- henden Versicherungsschutzes oder der nachträg- lichen Mitversicherung weiterer Personen gelten die Bestimmungen des § 3 Abs. 1 bis 6 entspre- chend. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 3/15 [Seite 4] 3.1 Als Arzneimittel gelten auch medikamentenähn- gen und Nebenkosten sowie der Leistung einer liche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um freiberuflichen Hebamme und eines Entbindungs- schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei En- pflegers. zymmangelkrankheiten, Morbus Crohn und Muko- 4.3 Sofern eine Fallpauschale für gesunde Neugebo- viszidose zu vermeiden oder die Verschlimmerung rene gemäß §§ 10 Abs. 2, 11 BPflV i.V.m. § 16 zu verhindern. Abs. 2 des Entgeltkataloges zur BPflV gesondert in Aufwendungen für ärztlich verordnete Sondennah- Rechnung gestellt wird, sind diese Kosten im rung ersetzen wir, sofern wegen einer medizini- Rahmen des bestehenden Versicherungsschutzes schen Indikation eine normale Nahrungsaufnahme der versicherten Mutter erstattungsfähig. nicht möglich ist. 4.4 In Krankenhäusern, die nach der BPflV abrechnen, gelten als Wahlleistungen die gesondert berechen- 3.2 Als Heilmittel gelten Bäder, Massagen, physikali- bare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer (orts- sche und elektrische Behandlung, und zwar auch üblicher und angemessener Zuschlag zum Pflege- dann, wenn sie vom Arzt selbst vorgenommen satz) sowie die gesondert vereinbarte privatärztli- werden. che Behandlung im Rahmen der jeweils gültigen Außerdem gelten als Heilmittel gesetzlichen Gebührenordnung für Ärzte bis zu - ergotherapeutische Leistungen, wenn sie vom den dort festgelegten Höchstsätzen. Ergotherapeuten ausgeführt worden sind, 4.5 In Krankenhäusern, die nicht nach der BPflV ab- - osteopathische Leistungen, wenn sie vom Arzt rechnen, gelten als Wahlleistung die zusätzlichen oder Masseur, Masseur und medizinischen Ba- ortsüblichen und angemessenen Kosten für ein demeister, Krankengymnasten oder Physiothera- Ein- oder Zweibettzimmer sowie die gesondert ver- peuten ausgeführt worden sind, einbarte privatärztliche Behandlung im Rahmen der - podologische Leistungen, wenn sie vom Podolo- jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte bis zu gen bzw. medizinischen Fußpfleger ausgeführt den dort festgelegten Höchstsätzen. worden sind, 5. Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehand- - Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlun- lung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sa- gen, wenn sie vom Logopäden, Diplom- natoriumsbehandlung durchführen oder Rekonva- Sprachtherapeuten, Sprachheilpädagogen oder leszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraus- Linguisten ausgeführt worden sind, und setzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tarifli- - ernährungstherapeutische Maßnahmen bei sel- chen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Ver- tenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen, sicherer diese vor Beginn der Behandlung schrift- wenn sie von einem Diätassistenten, Oecotro- lich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in phologen oder einem Ernährungswissenschaftler vertraglichem Umfange auch für die stationäre Be- ausgeführt worden sind und soweit der Versiche- handlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleis- rer vor Beginn der Behandlung eine schriftliche tet. Leistungszusage gegeben hat. Eine solche Zu- 5.1 Der Versicherer wird sich abweichend von Absatz sage ist nicht erforderlich bei der Erkrankung Mu- 5 auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, koviszidose/zystische Fibrose. wenn: Die aufgeführten Leistungen können auch von anderen Angehörigen der dafür staatlich anerkann- a) ausschließlich medizinisch notwendige Heilbe- ten therapeutischen Berufe ausgeführt werden handlungen durchgeführt werden, die eine sta- (z.B. Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehand- tionäre Behandlung erforderten, oder lungen durch einen staatlich anerkannten b) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, Sprachtherapeuten). oder 3.3 Hilfsmittel sind – soweit im Tarif nicht anders gere- c) die Krankenanstalt das einzige Versorgungs- gelt – Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechge- krankenhaus in der Umgebung des Wohnortes räte, Stützapparate, orthopädische Einlagen, or- des Versicherten war, oder thopädische Schuhe, Bandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Krankenfahr- d) während des Aufenthaltes in der Krankenan- stühle und Gehhilfen. stalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung 4. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbe- erforderte. handlung hat die versicherte Person freie Wahl un- ter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, 6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und ausreichende diagnostische und therapeutische Arzneimittel, die nach der Schulmedizin überwie- Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten gend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz auch als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmit- oder die angewandt werden, weil keine schulmedi- telbaren Zusammenhang mit einer stationären zinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfü- Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulan- gung stehen; der Versicherer kann jedoch seine te oder stationäre Anschlussheilbehandlung um- Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei fasst. der Anwendung vorhandener schulmedizinischer 4.1 In Krankenhäusern, die nach der Bundespflege- Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. satzverordnung (BPflV) abrechnen, sind die allge- 7. Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten meinen Krankenhausleistungen erstattungsfähig. voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, Hierzu zählen Basis- und Abteilungspflegesätze, kann der Versicherungsnehmer in Textform Aus- Fallpauschalen und Sonderentgelte, die gesondert kunft über den Umfang des Versicherungsschutzes berechneten Leistungen des Belegarztes, die Kos- für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. ten der Beleghebamme und des Entbindungspfle- Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens gers. nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbe- handlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, 4.2 In Krankenhäusern, die nicht nach der BPflV ab- spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versiche- rechnen, gelten als allgemeine Krankenhausleis- rer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoran- tungen die Aufwendungen für einen Aufenthalt in schlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt einem Drei- oder Mehrbettzimmer bzw. in der mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versi- preiswertesten Zimmerkategorie einschließlich der cherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht er- nicht gesondert berechenbaren ärztlichen Leistun- teilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 4/15 [Seite 5] Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medi- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Un- zinische Heilbehandlung notwendig ist. fälle einschließlich deren Folgen sowie für Ent- ziehungsmaßnahmen einschließlich Entzie- 8. Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versiche- hungskuren; rungsnehmers oder der versicherten Person Aus- kunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellung- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heil- nahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der praktiker und in Krankenanstalten, deren Rech- Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medi- nungen der Versicherer aus wichtigem Grunde zinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn Auskunft an oder der Einsicht durch den Versiche- der Versicherungsfall nach der Benachrichti- rungsnehmer oder die versicherte Person erhebli- gung des Versicherungsnehmers über den che therapeutische Gründe oder sonstige erhebli- Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeit- che Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt punkt der Benachrichtigung ein Versicherungs- werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt fall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch die nach Ablauf von drei Monaten seit der Be- kann nur von der jeweils betroffenen Person oder nachrichtigung entstandenen Aufwendungen; ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht wer- den. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Ver- Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen sicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts an- entstandenen Kosten. deres vorsieht; e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad 9. Soweit der Tarif eine betragsmäßig festgelegte oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn Selbstbeteiligung vorsieht, reduziert sich diese im die versicherte Person dort ihren ständigen Kalenderjahr des Versicherungsbeginns für jeden Wohnsitz hat oder während eines vorüberge- angefangenen Kalendermonat, in dem die Versi- henden Aufenthaltes durch eine vom Aufent- cherung nicht besteht, um ein Zwölftel des tarifli- haltszweck unabhängige Erkrankung oder ei- chen Satzes. Im Kalenderjahr, in dem die Versiche- nen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung rung endet, mindert sich die Selbstbeteiligung notwendig wird; nicht. Bei Tarifwechsel aus einem anderen Tarif oder g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebens- einer Tarifstufe mit niedrigerer betragsmäßig fest- partner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz gelegter Selbstbeteiligung gilt für den erhöhten Teil (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachge- der Selbstbeteiligung Satz 1 sinngemäß. wiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstat- tet; Bei Tarifwechsel aus einem Tarif oder einer Tarif- stufe mit höherer betragsmäßig festgelegter h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwah- Selbstbeteiligung gilt für die Zeit vor und nach dem rung bedingte Unterbringung. Tarifwechsel die jeweils tariflich vereinbarte Selbstbeteiligung ungekürzt. Eine für das Kalender- 1.1 Abweichend von § 5 Abs. 1 b) werden die Kosten jahr bereits getragene Selbstbeteiligung wird auf für die stationäre Entgiftung zur Vorbereitung einer die neue Selbstbeteiligung jeweils angerechnet. Entziehungsmaßnahme erstattet. 10. Sofern der Tarif es vorsieht, kann für eine Entbin- Für Entziehungsmaßnahmen, für die anderweitig dung anstelle der Kostenerstattung eine Pauschal- ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleis- leistung gewählt werden. tung nicht geltend gemacht werden kann, werden die tariflichen Leistungen gewährt, wenn wir dies 11. Zur Beteiligung der Versicherten am Überschuss vor Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt ha- der Gesellschaft aus der nach Art der Lebensversi- ben. Die Zusage kann von einer Begutachtung cherung betriebenen Krankenversicherung wird im über die Erfolgsaussichten durch einen von uns Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen eine beauftragten Arzt abhängig gemacht werden. Bei Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrücker- einer stationären Entziehungsmaßnahme sind nur stattung gebildet, die nur zugunsten der Versicher- die Aufwendungen für allgemeine Krankenhaus- ten verwendet werden darf. leistungen erstattungsfähig. Die Anzahl der erstat- tungsfähigen ambulanten und stationären Entzie- Als Form der Überschussbeteiligung kommt in hungsmaßnahmen ist auf insgesamt drei Maß- Betracht: Auszahlung oder Gutschrift von Beitrags- nahmen begrenzt. Vorangegangene Entziehungs- teilen, befristete oder unbefristete Beitragssen- maßnahmen rechnen wir an. kung, Leistungserhöhung, Verwendung als Ein- malbeitrag zur Abwendung bzw. Milderung von 1.2 Die Kosten einer Rehabilitationsmaßnahme wer- Beitragserhöhungen oder in Ausnahmefällen zur den in Abänderung von Absatz 1 d) erstattet, so- Abwendung eines Notstandes (z.B. Verlustde- weit diese nicht von einem gesetzlichen Rehabilita- ckung). tionsträger übernommen werden. Ein (Er- Die Form der Verwendung von Mitteln aus der satz-)Krankenhaustagegeld wird nicht gewährt. Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrücker- 1.3 Abweichend von Absatz 1 e) sind die in einem stattung, den zu verwendenden Betrag, die teil- Heilbad oder Kurort entstandenen ambulanten nahmeberechtigten Personen, den Zeitpunkt sowie Heilkosten erstattungspflichtig. die weiteren Voraussetzungen für eine Beitrags- rückerstattung legt der Vorstand im Rahmen der 1.4 Kosten für Nähr- und Stärkungsmittel mit Ausnah- gesetzlichen Bestimmungen fest. me der in § 4 Abs. 3.1 erwähnten Mittel sowie kosmetische Erzeugnisse, für sanitäre Bedarfsarti- Die Voraussetzungen für eine Beitragsrückerstat- kel, für Ersatzbatterien, Ladegeräte u. ä. von Hör- tung werden den Versicherungsnehmern bekannt und Sprechgeräten fallen nicht unter den Versiche- gegeben. rungsschutz. 2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige §5 Einschränkung der Leistungspflicht Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versi- 1. Keine Leistungspflicht besteht cherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Fol- die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in gen sowie für Folgen von Unfällen und für To- einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten desfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt Leistung verpflichtet. und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- schutz eingeschlossen sind; 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 5/15 [Seite 6] 3. Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der 6. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzli- weder abgetreten noch verpfändet werden. Das chen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versi- 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetz- cherer, unbeschadet der Ansprüche des Versiche- liche Abtretungsverbote bleiben unberührt. rungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz 6.1 Ist ein Krankenhausausweis ausgegeben worden, der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. gilt das Abtretungsverbot nach Absatz 6 Satz 1 in- soweit nicht. 4. Hat die versicherte Person wegen desselben Ver- sicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung §7 Ende des Versicherungsschutzes die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwe- §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen bende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 1. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. Pflichten des Versicherungs- nehmers 1.1 Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzu- legen. §8 Beitragszahlung Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, jeweiliges Be- 1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom handlungsdatum, Leistungen des Arztes mit Num- Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Be- mern der Gebührenordnung, Steigerungssatz und ginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrich- eine ärztliche Begründung bei Überschreiten der ten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei- Schwellenwerte, bei stationärer Behandlung zu- tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fäl- sätzlich Aufnahme- und Entlassungstag sowie ligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Kran- Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats kenhaus. Wird nur Krankenhaustagegeld gewährt, fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versi- genügt statt der Rechnung eine entsprechende cherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unter- Bescheinigung des Krankenhauses über die Dauer schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum des Krankenhausaufenthaltes sowie Angaben über Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzu- eventuelle Beurlaubungstage bzw. teilstationäre zahlen bzw. zurückzuzahlen. Behandlung und Bezeichnung der Krankheit. Ge- gen Zwischenbescheinigungen können Kranken- 1.1 Beginnt die Versicherung nicht am 1. eines Kalen- haustagegeld-Zahlungen für Zeitabschnitte von dermonats, ist für den ersten Vertragsmonat nur mindestens drei Wochen erfolgen. der anteilige Betrag der monatlichen Beitragsrate 1.2 Rechnungszweitschriften, die Erstattungsbeschei- zu zahlen. nigungen einer gesetzlichen oder privaten Kran- Der erste Vertragsmonat beginnt mit dem im Versi- kenversicherung ausweisen, werden Urschriften cherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche- gleichgestellt. rungsbeginn); er endet mit dem letzten Kalendertag 2. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für dieses Monats. Die folgenden Vertragsmonate be- die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus ginnen jeweils mit dem ersten Kalendertag. Diese § 14 VVG (siehe Anhang). Definition findet auch dann Anwendung, wenn Fris- ten und Termine, die in Tarifen geregelt sind, auf 3. Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Vertragsmonate abstellen. Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer 1.2 Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsal- ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für ter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versi- das Versicherungsverhältnis nach dem jeweiligen cherungsnehmer die Leistung verlangen. Tarif beginnt. 4. Die in ausländischer Währung entstandenen 1.3 Von dem auf die Vollendung des 14. Lebensjahres Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an folgenden Kalenderjahr an, ist der Beitrag für Ju- dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Eu- gendliche und von dem auf die Vollendung des 19. ro umgerechnet. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der Bei- 4.1 Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten trag des Eintrittsalters 20 zu entrichten. werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in EURO um- 1.4 Wird der Beitrag im Voraus gezahlt, so ermäßigt gerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle sich dieser um EURO-Wechselkurs der Europäischen Zentral- 1% bei vierteljährlicher Zahlung, bank. Für nicht gehandelte Währungen, für die kei- ne Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs 2% bei halbjährlicher Zahlung, gemäß "Devisenkursstatistik", Veröffentlichung der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach dem 4% bei jährlicher Zahlung. jeweils neuesten Stand, es sei denn, die versicher- 1.5 Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Bei- te Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie tragsermäßigung im Alter werden der Deckungs- die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen rückstellung aller Versicherten von Krankheitskos- Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben tentarifen, für die nach den technischen Berech- hat. nungsgrundlagen eine Deckungsrückstellung über 5. Kosten für die Überweisung der Versicherungsleis- das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden ist, zusätzliche tungen und für Übersetzungen können von den Beiträge im Rahmen der gesetzlichen Bestimmun- Leistungen abgezogen werden. gen jährlich zugeschrieben. Dieser Teil der De- ckungsrückstellung wird spätestens ab Vollendung 5.1 Kosten für die Überweisung der Versicherungsleis- des 65. Lebensjahres des Versicherten für Bei- tungen auf ein inländisches Konto und Kosten für tragsermäßigungen verwendet. Übersetzungen werden nicht abgezogen. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 6/15 [Seite 7] 2. Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die ver- Maßgabe geschlossen, dass sich das Versiche- sicherte Person vor der Versicherung im Notlagen- rungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit tarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abge- stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, so- sehen von den während der Ruhenszeit verbrauch- fern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- ten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während kündigt hat, so kann der Tarif an Stelle von Jah- der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassun- resbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind gen und Änderungen der allgemeinen Versiche- am Ersten eines jeden Monats fällig. rungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versi- cherungsnehmer oder die versicherte Person vor 3. Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfül- Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem lung der Pflicht zur Versicherung dienende Krank- Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem heitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – sie- Tarif. he Anhang) später als einen Monat nach Entstehen Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Bei- des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder tragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für je- Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; den weiteren angefangenen Monat der Nichtversi- der Versicherer kann in angemessenen Abständen cherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. Nichtversicherung für jeden weiteren angefange- nen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des 7. Bei anderen als den in Absatz 6 genannten Versi- Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversiche- cherungen kann die nicht rechtzeitige Zahlung des rung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter den dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungs- entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus verlangen, wenn den Interessen des Versicherers dem Tarif ergibt. durch die Vereinbarung einer angemessenen Ra- tenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der 7.1 Der Versicherer ist berechtigt, die ihm entstande- gestundete Betrag wird verzinst. nen Mahnkosten geltend zu machen. 4. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, 8. Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versi- diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Bei- cherungsscheines zu zahlen. trags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz be- 5. Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis einer Beitragsrate in Verzug, so werden die ge- durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG stundeten Beitragsraten des laufenden Versiche- (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versi- rungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als ge- cherers wegen arglistiger Täuschung beendet, stundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Bei- schließlich der Beitragsrate für den am Tage der tragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten ent- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer richtet sind. zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Bei- tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er ei- 6. Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfül- ne angemessene Geschäftsgebühr verlangen. lung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG 9. Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu be- – siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Bei- zeichnende Stelle zu entrichten. tragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat Beitragsberechnung für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrück- § 8a standes einen Säumniszuschlag von 1% des Bei- tragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. 1. Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßga- Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säum- be der Vorschriften des VAG und ist in den techni- niszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser schen Berechnungsgrundlagen des Versicherers Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für ei- festgelegt. nen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis 2. Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Ände- auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertra- rung des Versicherungsschutzes, wird das Ge- ges ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand ein- schlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Ände- schließlich der Säumniszuschläge einen Monat rung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensalters- nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der gruppe) der versicherten Person berücksichtigt. Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versiche- Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per- rungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgen- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alte- den Monats. Solange der Versicherungsvertrag rungsrückstellung gemäß den in den technischen ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gel- angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge ten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedin- oder eine Minderung der Leistungen des Versiche- gungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der je- rers wegen des Älterwerdens der versicherten Per- weils geltenden Fassung. son ist jedoch während der Dauer des Versiche- Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer Alterungsrückstellung zu bilden ist. oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialge- 3. Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch setzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird besonders vereinbarte Risikozuschläge entspre- der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten chend ändern. Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versi- cherungsnehmer oder die versicherte Person vor 4. Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rück- vor, steht dem Versicherer für den hinzukommen- ständigen Prämienanteile einschließlich der Säum- den Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich niszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Die- sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versi- ser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb cherungsnehmer oder die versicherte Person so zu des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 7/15 [Seite 8] 4. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die § 8b Beitragsanpassung Minderung des Schadens zu sorgen und alle Hand- lungen zu unterlassen, die der Genesung hinder- 1. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage lich sind. können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer 5. Wird für eine versicherte Person bei einem weite- häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leis- ren Versicherer ein Krankheitskostenversiche- tungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung rungsvertrag abgeschlossen oder macht eine ver- ändern. Dementsprechend vergleicht der Versiche- sicherte Person von der Versicherungsberechti- rer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderli- gung in der gesetzlichen Krankenversicherung Ge- chen mit den in den technischen Berechnungs- brauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, grundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen den Versicherer von der anderen Versicherung un- und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Ge- verzüglich zu unterrichten. genüberstellung für eine Beobachtungseinheit ei- nes Tarifs eine Abweichung von mehr als dem ge- 6. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung setzlich oder tariflich festgelegten Vom-Hundert- darf nur mit Einwilligung des Versicherers abge- Satz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- schlossen werden. einheit vom Versicherer überprüft und, soweit er- forderlich, mit Zustimmung des Treuhänders ange- passt. Unter den gleichen Voraussetzungen kann § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteili- gung angepasst und ein vereinbarter Risikozu- 1. Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 schlag entsprechend geändert werden. Im Zuge VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschrän- einer Beitragsanpassung werden auch der für die kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zu- zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 schlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Bei- genannten Obliegenheiten verletzt wird. tragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zu- schlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten 2. Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Oblie- Zuschlägen verglichen, und, soweit erforderlich, genheiten verletzt, so kann der Versicherer ein angepasst. Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – 1.1 Der Vergleich gemäß Absatz 1 zwischen den er- siehe Anhang) dient, unter der Voraussetzung des forderlichen und den in den technischen Berech- § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleis- Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegen- tungen und Sterbewahrscheinlichkeiten wird wie heitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch folgt durchgeführt: Der Versicherer ermittelt die kündigen. Abweichungen innerhalb eines Tarifs pro Tarifstufe je Beobachtungseinheit (Kinder/Jugendliche, Män- 3. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten ner, Frauen). Ist die Abweichung bei den Versiche- Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden rungsleistungen in einer Beobachtungseinheit grö- des Versicherungsnehmers gleich. ßer als 5%, aber nicht größer als 10%, können alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versi- cherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zu- § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- stimmung des Treuhänders angepasst werden. Be- verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte trägt die Abweichung mehr als 10%, muss der Ver- sicherer eine Beitragsüberprüfung für die Beobach- 1. Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicher- tungseinheit durchführen und, falls erforderlich, ei- te Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so be- ne Anpassung der betroffenen Beiträge mit Zu- steht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungs- stimmung des Treuhänders vornehmen. Ist die überganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Abweichung bei der Sterbewahrscheinlichkeit grö- Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der ßer als 5%, muss der Versicherer eine Beitrags- aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostener- überprüfung für die Beobachtungseinheit durchfüh- stattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet ren und eine Anpassung der betroffenen Beiträge wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. mit Zustimmung des Treuhänders vornehmen. 2. Der Versicherungsnehmer oder die versicherte 2. (entfallen) Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht 3. Beitragsanpassungen sowie Änderungen von unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risiko- schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung zuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwir- wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versi- ken. cherungsnehmers folgt. 3. Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versi- cherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 §9 Obliegenheiten und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versiche- rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in- 1. Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- nach ihrem Beginn anzuzeigen. gen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verlet- zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- 1.1 Abweichend von Absatz 1 wird auf die Anzeige tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- einer Krankenhausbehandlung verzichtet. schuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. 2. Der Versicherungsnehmer und die als empfangs- 4. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versi- berechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 cherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung oh- Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede ne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Ver- Erbringer von Leistungen zu, für die der Versiche- sicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Ver- rer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstat- sicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. tungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 3. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versiche- rer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 8/15 [Seite 9] 5. Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der § 12 Aufrechnung Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er sei- ne Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderun- Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis gen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in- Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig nerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Ände- festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei- rungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versi- dens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragser- cherungsvereins nicht aufrechnen. höhung kann der Versicherungsnehmer das Versi- cherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Ende der Versicherung Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 6. Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versi- cherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kün- 1. Der Versicherungsnehmer kann das Versiche- digung nur für einzelne versicherte Personen oder rungsverhältnis zum Ende eines jeden Versiche- Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer ver- Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übri- einbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, gen Teils der Versicherung zum Schlusse des Mo- mit einer Frist von drei Monaten kündigen. nats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Ver- sicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem 1.1 Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. zwei Versicherungsjahre abgeschlossen; er ver- längert sich stillschweigend um je ein Versiche- 7. Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung rungsjahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf schrift- siehe Anhang), setzt die Kündigung nach den Ab- lich kündigt. Die Dauer einer bestehenden Vorver- sätzen 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versi- sicherung mit gleichartigen Leistungen wird bei Ta- cherte Person bei einem anderen Versicherer ein rifwechsel angerechnet. Der Ablauf des Versiche- neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anfor- rungsjahres ergibt sich aus § 2 Abs. 1.1. derungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versi- 2. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Per- cherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach sonen oder Tarife beschränkt werden. der Kündigungserklärung nachweist, dass die ver- 2.1 Kündigt der Versicherungsnehmer das Versiche- sicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne rungsverhältnis einer mitversicherten Person, so Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu hat diese das Recht, die Versicherung als eigenes dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr Versicherungsverhältnis ohne Unterbrechung fort- als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, zusetzen, sofern die Fortsetzung dem Versicherer muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt er- innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der bracht werden. bisherigen Versicherung angezeigt wird. 8. Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversiche- 3. Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der rung und gleichzeitigem Abschluss eines neuen, gesetzlichen Krankenversicherung versicherungs- substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe pflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlan- drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht gen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungs- eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür rückstellung der versicherten Person in Höhe des bestehende Anwartschaftsversicherung rückwir- nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Ver- kend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündi- sicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertra- gen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Ver- gungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. sicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungs- 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen Versiche- pflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, rer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform 2009 abgeschlossene Verträge. aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungs- 8.1 Absatz 8 gilt nicht bei alleiniger Kündigung von nehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu Ergänzungsversicherungen zur gesetzlichen Kran- vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von kenversicherung. seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des 9. Bestehen bei Beendigung des Versicherungsver- Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann hältnisses Beitragsrückstände, kann der Versiche- der Versicherungsnehmer die Krankheitskosten- rer den Übertragungswert bis zum vollständigen versicherung oder eine dafür bestehende Anwart- Beitragsausgleich zurückbehalten. schaftsversicherung zum Ende des Monats kündi- gen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht 10. Kündigt der Versicherungsnehmer das Versiche- nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in rungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versi- diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsver- cherte Personen, haben die versicherten Personen trages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Be- gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung nennung des künftigen Versicherungsnehmers oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kün- ähnlichen Dienstverhältnis. digung ist nur wirksam, wenn der Versicherungs- nehmer nachweist, dass die betroffenen versicher- 4. Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur ten Personen von der Kündigungserklärung Kennt- Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Le- nis erlangt haben. bensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Le- 10.1 Der Versicherer verlängert die Frist zur Nennung bensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder des zukünftigen Versicherungsnehmers auf drei der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungs- Monate. rückstellung berechnet wird, kann der Versiche- 11. Soweit die Krankenversicherung nach Art der Le- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht- bensversicherung betrieben wird, haben der Versi- lich der betroffenen versicherten Person binnen cherungsnehmer und die versicherten Personen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form ei- deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Bei- ner Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. trag durch die Änderung erhöht. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 9/15 [Seite 10] § 14 Kündigung durch den Versicherer So n st ig e Be st im m u n g en 1. In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Abs. 3 VVG – siehe Anhang) sowie in der substitu- tiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Versicherer bedürfen der Textform. Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung be- § 17 Gerichtsstand steht. 1. Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis ge- 2. Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversiche- gen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des rung oder einer Krankheitskostenteilversicherung Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, so seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines sol- kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis chen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines 2. Klagen gegen den Versicherer können bei dem Versicherungsjahres kündigen. Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt 2.1 Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht Kündigungsrecht auch, wenn nur eine Krankheits- am Sitz des Versicherers anhängig gemacht wer- kostenteilversicherung besteht. Das verbleibende den. Kündigungsrecht ist auf die Krankenhaustagegeld- 3. Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertrags- versicherung beschränkt. schluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf- 3. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außeror- enthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der dentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab- kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum 3.1 Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzei- ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- gepflicht durch den Versicherungsnehmer nicht enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- mehr gemäß §§ 19 bis 21 i.V.m. § 194 Abs. 1 VVG kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu- (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn ständig. seit Abschluss oder Änderung des Versicherungs- vertrages mehr als drei Jahre verstrichen sind. 3.2 Das Recht des Versicherers, auch nach Ablauf § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs- dieser Frist den Vertrag wegen arglistiger Täu- bedingungen schung über Gefahrenumstände anzufechten, bleibt unberührt. 1. Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehen- den Veränderung der Verhältnisse des Gesund- 4. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Per- heitswesens können die Allgemeinen Versiche- sonen oder Tarife beschränkt werden. rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den 5. Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhält- veränderten Verhältnissen angepasst werden, nis insgesamt oder für einzelne versicherte Perso- wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung nen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und § 15 Sonstige Beendigungsgründe ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderun- gen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- 1. Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod sam, der auf die Mitteilung der Änderungen und des Versicherungsnehmers. Die versicherten Per- der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche- sonen haben jedoch das Recht, das Versiche- rungsnehmer folgt. rungsverhältnis unter Benennung des künftigen 2. Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versiche- Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung rungsbedingungen durch höchstrichterliche Ent- ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des scheidung oder durch einen bestandskräftigen Versicherungsnehmers abzugeben. Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann 1.1 Liegt ein Scheidungsurteil vor, dann haben die sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- Ehegatten das Recht, ihre Vertragsteile als selbst- setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags ständige Versicherungsverhältnisse fortzuführen. notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Dies gilt entsprechend für Lebenspartner gemäß Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspar- § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) tei auch unter Berücksichtigung der Interessen der bei Vorliegen eines Aufhebungsurteils. Gleiches anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte gilt, wenn Ehegatten bzw. Lebenspartner gemäß darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirk- § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) sam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels getrennt leben. die Belange der Versicherungsnehmer angemes- sen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- 2. Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit dem die neue Regelung und die hierfür maßgebli- das Versicherungsverhältnis. chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. 3. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnli- chen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versi- cherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund § 19 Wechsel in den Standardtarif einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderwei- 1. Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass tigen Vereinbarung einen angemessenen Beitrags- versicherte Personen seines Vertrages, die die in zuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Ver- § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis legung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Bei- 3.1 § 1 Abs. 5.2 gilt entsprechend. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 10/15 [Seite 11] tragsgarantie wird der in den technischen Berech- nungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardta- rif für eine versicherte Person keine weitere Krank- heitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der ge- setzlichen Voraussetzungen möglich; die Versiche- rung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Mo- nats, der auf den Antrag des Versicherungsneh- mers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. 2. Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 ab- geschlossene Verträge. § 20 Wechsel in den Basistarif Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Ba- sistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitrags- minderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung nach dem 1. Ja- nuar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebens- jahr noch nicht vollendet hat, aber die Vorausset- zungen für den Anspruch auf eine Rente der ge- setzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach be- amtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewähr- leistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festge- legte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. Satz 1 gilt nicht für den alleinigen Abschluss von Ergänzungsversicherungen zur gesetzlichen Kran- kenversicherung. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 11/15 [Seite 12] Anhang grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter noch dem Versicherungsnehmer Auszug aus dem Gesetz über den Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Versicherungsvertrag (VVG) § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers § 14 Fälligkeit der Geldleistung (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der zustehenden Rechte innerhalb eines Monats schriftlich Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu und des Umfanges der Leistung des Versicherers not- dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeige- wendigen Erhebungen. pflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begrün- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines det, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Aus- Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, übung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Um- Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraus- stände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn sichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Ver- (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt schuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet wer- des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leis- den können. tung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeige- (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der pflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch ist unwirksam. für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungs- nehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist der Versi- § 19 Anzeigepflicht cherer nicht zur Leistung verpflichtet. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertrags- die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit schluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ab- dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und lauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versicherungs- nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem nehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig ver- Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der letzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige ver- pflichtet. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungs- (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht falles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurück- Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem treten. er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhal- (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlos- tung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung sen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verlet- diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag zung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahr- ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die lässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündi- Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob gungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht ange- rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des zeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsneh- Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverlet- mer. zung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leis- standteil. tung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absät- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versiche- zen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer rungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rech- nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit te sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht arglistig verletzt hat. angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Anzeige kannte. Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versiche- Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen rungsnehmer den Vertrag innerhalb eines hat. Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht recht- zeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungs- nicht zu vertreten. nehmers geschlossen, sind bei der Anwendung des § 19 (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungs- auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsneh- nehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versi- mers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann cherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungs- sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder nehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 12/15 [Seite 13] durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- oder versicherungspflichtig sind oder merksam gemacht hat. 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfebe- § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie rechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerber- Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die leistungsgesetz haben oder mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestim- 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, mung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und Sozialgesetzbuch und Empfänger von Leistungen die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefass- und Empfänger von Leistungen nach Teil 2 des ten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzuge- Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für die ben. Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von we- der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der niger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten- (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag versicherungsvertrag genügt den Anforderungen des ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versiche- Satzes 1. rungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der § 194 Anzuwendende Vorschriften Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristab- lauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu (1) Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsät- diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist zen der Schadensversicherung gewährt wird, sind die der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 anzuwenden. Die §§ 23 bis 27 hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der und 29 sind auf die Krankenversicherung nicht anzuwen- Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der den. § 19 Abs. 4 ist auf die Krankenversicherung nicht Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung ver- anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verlet- bunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristab- zung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. Abwei- lauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. chend von § 21 Abs. 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Jahre. (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch § 195 Versicherungsdauer gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versi- im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen cherungsnehmers geltend gemacht werden. Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, der Versicherungsunternehmen (VAG) als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der § 146 Substitutive Krankenversicherung Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgese- Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrläs- henen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen sigkeit trägt der Versicherungsnehmer. kann (substitutive Krankenversicherung), darf sie im In- land vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Le- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungs- bensversicherung betrieben werden, wobei nehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, Übertragungswerts desjenigen Teils der Versiche- es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich rung, dessen Leistungen dem Basistarif im Sinne verursacht. des § 152 Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu einem anderen privaten § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht Krankenversicherungsunternehmen vorzusehen (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei ist; dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abge- einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelasse- schlossene Verträge und nen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese § 153 Notlagentarif nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krank- heitskostenversicherung, die mindestens eine Kostener- (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungs- stattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung vertragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistun- Absatz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die gen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehal- Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Be- te für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede handlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzustän- zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswir- den sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforder- kung von kalenderjährlich 5000 Euro begrenzt ist, abzu- lich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder schließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krank- sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim 5000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Per- Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektions- sonen, die schutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 13/15 [Seite 14] (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitli- Auszug aus dem Gesetz über die che Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Eingetragene Lebenspartnerschaft Nummer 1 und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die (Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) Erstattung eines Prozentsatzes der entstandenen Auf- [in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung] wendungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Be- § 1 Form und Voraussetzungen handlungskosten. § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzu- (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber wenden. Die kalkulierten Prämien aus dem Notlagentarif dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Aufwen- Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf dungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleich- Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder mäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit Zeitbestimmung abgegeben werden. einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln verteilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass wollen. Wenn die Lebenspartner diese Frage bejahen, soll bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnah- der Standesbeamte erklären, dass die Lebenspartner- me aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. schaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Le- benspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Auszug aus dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) in der Zeugen erfolgen. Fassung bis 31.12.2008 (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begrün- § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte det werden (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten eine private Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Versicherungsunternehmen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. verwandt sind; Lebensjahr vollendet haben und die über eine Vorver- 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; sicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Le- Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die benspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflich- das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren jährliches tungen gemäß § 2 begründen zu wollen. Gesamteinkommen (§ 16 des Vierten Buches) die Jah- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu resarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 nicht über- begründen, kann kein Antrag auf Begründung der Leben- steigt und über diese Vorversicherungszeit verfügen, spartnerschaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten ent- dessen Vertragsleistungen den Leistungen dieses Bu- sprechend. ches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und des- sen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt, 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Stan- dardtarif unter den in Nummer 2 genannten Vo- raussetzungen auch Personen, die das 55. Le- bensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfül- len und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder ver- gleichbaren Vorschriften beziehen; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei Versicherungs- pflicht des Versicherungsnehmers nach § 10 fa- milienversichert wären, 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe er- gänzende Vertragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 14/15 [Seite 15] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kran- ken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbei- tende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Platt- form an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfäl- le nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschieden- heiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleis- tungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 51006072 B 270 (12.24) BDK50097 15/15