Union Krankenversicherung Krankenhaustagegeld: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Union Krankenversicherung Aktiengesellschaft AVB/VT - Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG (Unisex) Stand: 01.10.2012, SAP-Nr: 331409, 10.2012 Teil I: Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Kran- (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in kenversicherung (MB/KK 2009) einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen ande- ren Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen W irtschafts- Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen der Bayerischen Beamtenkran- raum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, kenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG*) - Unisex dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Präambel Die Tarife, denen diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in Grunde liegen, werden von der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte und der Union Krankenversicherung AG als rechtlich unabhängige Risiko- Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der träger gemeinsam kalkuliert und parallel angeboten. In diesen Tarifen wird Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. Die die jährliche Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berech- Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten (vergleiche nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versi- § 8 b) gemeinsam durchgeführt. Die erforderlichen Versicherungsleistun- cherten Person wachsende W agnis (Alterungsrückstellung) wird nach gen werden aus der Beobachtung des Gesamtbestandes beider Risikoträ- Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue ger abgeleitet. Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Absatz 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsaus- Sofern eine Anpassung der Versicherungsbeiträge notwendig ist, wird schluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des diese für den gesamten Versicherungsbestand gemeinsam einheitlich Versicherungsschutzes W artezeiten (§ 3 Absatz 6) einzuhalten. Der durchgeführt. Umwandlungsanspruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsver- hältnissen. Der Versicherungsschutz II. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs- Zu § 1 Absatz 1 MB/KK schutzes Die Bezeichnung „der Versicherer“ bezeichnet – auch im Folgenden – den I. jeweiligen Risikoträger, d. h. das Versicherungsunternehmen, mit dem der (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle Versicherungsvertrag geschlossen wurde. und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Zu § 1 Absatz 2 MB/KK Versicherungsfall erbringt der Versicherer Als Versicherungsfall gelten auch palliativmedizinische Leistungen in a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für tariflich vereinbarter Höhe, sofern die Leistungserbringer über einen Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, rechtswirksamen Versorgungsvertrag nach § 132 d SGB V verfügen. b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehand- lung ein Krankenhaustagegeld. Zu § 1 Absatz 4 Satz 3 und 4 MB/KK (1) W ährend der ersten zwei Monate eines vorübergehenden Aufenthalts (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer im außereuropäischen Ausland besteht Versicherungsschutz ohne beson- versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- dere Vereinbarung. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehand- rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizini- lung über zwei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versiche- schem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so zwei Monate. entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch (2) Tariflich kann vereinbart werden, dass bei einem vorübergehenden a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Aufenthalt im außereuropäischen Ausland der Versicherungsschutz auch Schwangerschaft und die Entbindung, über die ersten zwei Monate hinaus verlängert werden kann - gegebenen- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten falls gegen einen Beitragszuschlag. nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeunter- suchungen), Zu § 1 Absatz 6 MB/KK c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. Ändert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versi- entfällt der Beihilfeanspruch, hat der Versicherungsnehmer Anspruch cherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz im Rahmen der Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingun- bestehenden Krankheitskostentarife so anpasst, dass dadurch der verän- gen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis derte Beihilfebemessungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch unterliegt deutschem Recht. ausgeglichen wird. W ird der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Änderung gestellt, passt der Versicherer den Versicherungsschutz (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. ohne erneute Risikoprüfung oder W artezeiten zum Ersten des Monats, in Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt dem die Änderung eintritt, an. Bei nicht fristgemäßer Beantragung wird werden (vergleiche aber § 15 Absatz 3). W ährend des ersten Monats der Versicherungsschutz zum Ersten des auf die Beantragung folgenden eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland Monats angepasst. Soweit der Versicherungsschutz dann höher ist, kann besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Versicherer insoweit einen Risikozuschlag verlangen oder einen der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat Leistungsausschluss vereinbaren. hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit § 2 Beginn des Versicherungsschutzes antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. I. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- [Seite 2] Seite 2 von 8 AVB/VT schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versi- cherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht § 4 Umfang der Leistungspflicht vor Ablauf von W artezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des I. Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Ab- (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem schluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind Tarif mit Tarifbedingungen. nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in W artezeiten fällt. Bei Vertragsänderun- (2) Der versicherten Person steht die W ahl unter den niedergelassenen gen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen rungsschutzes. nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risiko- zuschläge und ohne W artezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer genannten Leistungserbringern im Gesundheitswesen verordnet, Arznei- versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei mittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die Elternteils sein. versicherte Person freie W ahl unter den öffentlichen und privaten Kran- kenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im chende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein er- Krankengeschichten führen. höhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfa- chen Beitragshöhe zulässig. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder II. Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Zu § 2 Absatz 2 Satz 2; Absatz 3 MB/KK Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, Sind die Voraussetzungen zur Aufnahme eines Neugeborenen gegeben, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zuge- besteht Versicherungsschutz auch für Geburtsschäden und angeborene sagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für Gebrechen. Tariflich kann vereinbart werden, dass für Neugeborene ohne die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse eine andere Selbstbehaltstufe gewählt werden kann als die des versicherten Elternteils. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin § 3 Wartezeiten überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und I. Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt (1) Die W artezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Metho- den oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch (2) Die allgemeine W artezeit beträgt drei Monate. seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung Sie entfällt vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen a) bei Unfällen; wäre. b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten II. versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb Zu § 4 Absatz 1 MB/KK zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Le- (1) Leistungspflicht besteht für die während der Dauer der Versicherung benspartnerschaft beantragt wird. entstehenden Kosten. Die Kosten gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie verursachenden Umstände eingetreten sind, z.B. Zeitpunkt (3) Die besonderen W artezeiten betragen für Entbindung, Psychothe- der Behandlung, des Krankenhausaufenthaltes, des Kaufes der Arznei- rapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. mittel oder des Kaufes, der Miete, des Leasings oder der Reparatur des Hilfsmittels. Dies gilt entsprechend für Krankenhaustagegeldleistungen. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die W artezeiten auf Grund be- sonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über (2) Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird vom Versicherer mit den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Zustimmung des Treuhänders jährlich festgelegt. Dabei wird entschieden, welche Tarife oder Tarifkombinationen an der Beitragsrückerstattung (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus durch Auszahlung bzw. Gutschrift teilnehmen und in welcher Höhe. Die einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung aus- Verwendung von Beträgen aus der Rückstellung für Beitragsrückerstat- scheiden, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte tung als Einmalbeitrag zur Beitragssenkung, zur Abwendung bzw. Milde- Versicherungszeit auf die W artezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, rung von Beitragserhöhungen oder zur Leistungserhöhung wird vom dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Versicherer jährlich festgelegt. Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abwei- chung von § 2 Absatz 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Ein Anspruch auf erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung besteht für jede Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstver- Person, die folgende Voraussetzungen erfüllt: hältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. a) Es muss während des ganzen Kalenderjahres ein berechtigter Tarif mit voller Beitragspflicht bestanden haben und am 30. Juni des Folgejahres (6) Bei Vertragsänderungen gelten die W artezeitregelungen für den noch bestehen. Das letzte Erfordernis entfällt, wenn im ersten Halbjahr hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. des Folgejahres eine der folgenden Voraussetzungen eintritt: – Tod des Versicherten II. – Kündigung wegen Eintritts der Krankenversicherungspflicht Zu § 3 Absatz 3 MB/KK – Übertritt in andere Tarife des Versicherers Auch die besonderen W artezeiten entfallen bei Unfällen. – Vereinbarung einer Anwartschafts- oder Ruhensversicherung b) Es dürfen für Kosten, die im abgelaufenen Kalenderjahr entstanden Zu § 3 Absatz 4 MB/KK sind, keine Leistungen erbracht worden sein. Tariflich kann vereinbart Die W artezeiten können erlassen werden, wenn der Antragsteller inner- werden, dass Leistungen für präventive ärztliche und prophylaktische halb von drei W ochen nach Antragstellung auf dem vorgesehenen Vor- zahnärztliche Maßnahmen den Anspruch auf erfolgsabhängige druck ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versi- Beitragsrückerstattung nicht ausschließen. chernden Person vorlegt. c) Die Beiträge für das leistungsfrei verlaufene Kalenderjahr müssen entrichtet worden sein. Zu § 3 Absatz 5 MB/KK In der Krankheitskostenvollversicherung entfallen die allgemeinen und die Die Beitragsrückerstattung wird in der zweiten Hälfte des Kalenderjahres, besonderen W artezeiten. das dem leistungsfrei verlaufenen Kalenderjahr folgt, ohne Antrag ausbe- zahlt oder verrechnet. W erden nach Auszahlung der Beitragsrückerstat- tung Leistungen aus dem abgelaufenen Kalenderjahr geltend gemacht, werden diese mit der geleisteten Beitragsrückerstattung verrechnet. [Seite 3] Seite 3 von 8 AVB/VT pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichti- Zu § 4 Absatz 2 MB/KK gung entstandenen Aufwendungen; (1) Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie vorsieht, werden diese d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- auch dann erbracht, wenn die Behandlung durch Ärzte, approbierte nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts ärztliche Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten oder anderes vorsieht; Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vorgenommen wird. e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Ein- schränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständi- (2) Als Heilpraktiker im Sinne dieser Bedingungen gelten Heilpraktiker mit gen W ohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes einer vollumfänglichen (unbeschränkten) Heilpraktikererlaubnis. durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder ei- nen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; (3) Bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung können auch f) entfällt medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen werden. g) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewie- sene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. Zu § 4 Absatz 3 MB/KK h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- (1) Folgende Präparate sind nicht erstattungsfähig: Nahrungsergän- bringung. zungsmittel, diätetische Lebensmittel, medizinische W eine sowie Bade- zusätze. Ebenfalls nicht erstattungsfähig sind sonstige Präparate, Medi- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die zinprodukte oder Arzneimittel, die der allgemeinen Stärkung, der Anrei- Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der zung und Steigerung der sexuellen Potenz, der Gewichtsreduktion oder Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabset- der Reinigung und Pflege des Körpers dienen. Dies gilt ebenso für alle zen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Arzneimittel, Mittel oder Produkte, die aus kosmetischen Gründen einge- Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistun- setzt werden, vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, gen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. auch der Empfängnisverhütung dienen, nach Angaben des Herstellers die biologischen Alterungsvorgänge hemmen oder mildern, oder deren W irk- (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- stoffe hauptsächlich Mikronährstoffe (z.B. Vitamine, Mineralstoffe oder versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzli- Aminosäuren) sind. che Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur (2) Als Heilmittel gelten die im Abschnitt E „physikalischmedizinische für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen“ der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführten Leistungen, Leistungen notwendig bleiben. soweit sie von den unter § 4 Teil I Absatz 2 MB/KK aufgeführten The- rapeuten sowie von staatlich geprüften Krankengymnasten, Masseuren (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen und medizinischen Bademeistern, Masseuren, Fachkräften für physikali- Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamter- sche Therapie, Ergotherapeuten, medizinischen Fußpflegern und Podolo- stattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. gen nach dem PodG, Logopäden und Fachkräften für Lymphdrainagen erbracht werden. II. Zu § 5 Absatz 1 Buchstabe a) MB/KK (3) Die erstattungsfähigen Hilfsmittel sind im Tarif abschließend auf- (1) Abweichend von § 5 Absatz 1 Buchstabe a) wird für anerkannte geführt. W ehrdienstbeschädigungen und deren Folgen, die erstmalig nach Versi- cherungsbeginn eingetreten sind, nach § 5 Absatz 3 geleistet. Zu § 4 Absatz 4 MB/KK (1) Sieht der Tarif Leistungen bei Entbindung vor, kann die versicherte (2) Bei einem Aufenthalt im Ausland besteht bei Kriegsereignissen oder Person auch ein Entbindungsheim bzw. Geburtshaus ihrer W ahl in An- inneren Unruhen Versicherungsschutz bis längstens zum Ende des 7. spruch nehmen. Tages nach Bekanntgabe einer Reisewarnung des Auswärtigen Amtes wegen kriegerischer Ereignisse oder innerer Unruhen. (2) Sofern der Tarif Leistungen für voll- und teilstationäre Hospizleis- Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu kriegerischen tungen vorsieht, hat die versicherte Person freie W ahl unter den statio- Ereignissen oder inneren Unruhen. nären Hospizen, die über einen rechtswirksamen Versorgungsvertrag über stationäre Hospizversorgung auf Basis des § 39 a SGB V verfügen. Zu § 5 Absatz 1 Buchstabe b) MB/KK Abweichend von § 5 Absatz 1 Buchstabe b) MB/KK wird bei der ersten Zu § 4 Absatz 5 MB/KK Entziehungsmaßnahme, für die anderweitig ein Anspruch auf Kostener- (1) Der Versicherer verzichtet auf das Erfordernis einer vorherigen schrift- stattung oder Sachleistung nicht geltend gemacht werden kann, ein lichen Zusage im Falle der akuten Erstversorgung im Notfall. Kostenzuschuss gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diesen vor Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt hat. Die Zusage kann von (2) In der Krankheitskostenvollversicherung erteilt der Versicherer die einer Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer Zusage für eine stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB), wenn die beauftragten Arzt abhängig gemacht werden. Bei einer stationären Ent- Schwere der Erkrankung eine ambulante Anschlussheilbehandlung oder ziehungsmaßnahme sind, unabhängig vom jeweils vereinbarten Versiche- eine andere Form der Nachbehandlung nicht zulässt und die Verlegung rungsschutz, nur die allgemeinen Krankenhausleistungen zuschussfähig. innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss der stationären Krankenhausbe- Ein Krankenhaustagegeld wird nicht gezahlt. handlung aus dem Akutkrankenhaus in eine gemischte Anstalt erfolgt. Kein Leistungsanspruch besteht, wenn ein gesetzlicher Rehabilitationsträ- ger in Anspruch genommen werden kann, sofern tariflich nichts anderes vorgesehen ist. § 5 Einschränkung der Leistungspflicht I. (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verur- sacht oder als W ehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- ziehungskuren; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kran- kenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- rungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benach- richtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs- [Seite 4] Seite 4 von 8 AVB/VT Pflichten des Versicherungsnehmers Zu § 5 Absatz 1 Buchstabe c) MB/KK Diese Regelung gilt auch für andere in AVB und Tarif genannte Leis- § 8 Beitragszahlung tungserbringer, deren Rechnung der Versicherer aus wichtigem Grunde I. von der Erstattung ausgeschlossen hat. (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- Zu § 5 Absatz 1 Buchstabe e) MB/KK richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt Abweichend von § 5 Absatz 1 Buchstabe e) MB/KK sind die in einem werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Heilbad oder Kurort entstandenen Kosten für ambulante Heilbehandlung Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. W ird der erstattungspflichtig. Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des Zu § 5 Absatz 1 Buchstabe g) MB/KK nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. Gleiches gilt für die Behandlung durch einen Lebenspartner einer gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz eingetragenen Lebenspartnerschaft. (2) W ird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlos- sen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimm- § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versi- I. cherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif an- (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm stelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versi- Ersten eines jeden Monats fällig. cherers. (3) W ird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG. (§ 193 Absatz 3 VVG) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversiche- wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsbe- rung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für rechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt verlangen. werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht (4) Die in Fremdwährung entstandenen Krankheitskosten werden zum berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufen- Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro den Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versiche- umgerechnet. rer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und den Interessen des Versi- (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für cherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Beitrag wird verzinst. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders noch verpfändet werden. vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei W ochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. II. Zu § 6 Absatz 1 MB/KK (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate (1) Rechnungen für im abgelaufenen Kalenderjahr entstandene Kosten in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versi- sollen bis spätestens 30. Juni des laufenden Kalenderjahres eingereicht cherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der werden. Versicherungsleistungen sind mit dem vorgesehenen Vordruck zu rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage beantragen. Alle Rechnungen oder sonstige Unterlagen, aus denen Leis- der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. tungsansprüche geltend gemacht werden, sind im Original beizufügen, Arzneimittelrechnungen zusammen mit der Arztrechnung für den entspre- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur chenden Zeitraum. Die Rechnungen müssen den Namen des Behandel- Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung ten, die Bezeichnung der behandelten Krankheit, Angabe und Zahl der (§ 193 Absatz 3 VVG) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen einzelnen Leistungen mit den Behandlungsdaten und den Ziffern der für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer unter Hinweis zugrunde liegenden Gebührenordnung enthalten. auf das mögliche Ruhen des Versicherungsschutzes. Ist der Rückstand zwei W ochen nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Bei- (2) Bei Rechnungen in fremder Sprache kann der Versicherer eine Über- tragsanteil für einen Monat, stellt der Versicherer das Ruhen der Leis- setzung in die deutsche Sprache verlangen. tungen fest. Das Ruhen tritt drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung beim Versicherungsnehmer ein. W ährend der Ruhenszeit haftet der Versicherer Zu § 6 Absatz 4 MB/KK ungeachtet des versicherten Tarifs ausschließlich für Aufwendungen, die Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-W echselkurs der Europäischen zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Zentralbank. Für nicht gehandelte W ährungen, für die keine Referenz- Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; die Erstattungspflicht kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß “Devisenkursstatistik”, beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach und wirtschaftliche Leistungen. Darüber hinaus hat der Versicherungs- jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nachge- nehmer für jeden angefangenen Monat des Rückstandes einen Säumnis- wiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu zuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in nachge- einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. wiesener Höhe, mindestens 5 Euro je Mahnung zu entrichten. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ru- Zu § 6 Absatz 6 MB/KK hens entfallenen Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der Versiche- Der Versicherungsnehmer kann bei einer stationären Heilbehandlung rungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des seine insoweit bestehenden Ansprüche auf Versicherungsleistungen mit Zweiten Buchs Sozialgesetzbuch oder des Zwölften Buchs Sozialgesetz- dem vorgesehenen Vordruck an das Krankenhaus abtreten. buch wird. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zustän- digen Trägers nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch oder dem § 7 Ende des Versicherungsschutzes Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in I. angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlan- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungs- gen. Sind die ausstehenden Beitragsanteile, Säumniszuschläge und fälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Beitreibungskosten nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn des Ruhens vollständig bezahlt, so wird das Ruhen der Versicherung im Basistarif gemäß § 12 Absatz 1 a VAG fortgesetzt. (7) Bei anderen als den in Absatz 6 genannten Versicherungen kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG zum Verlust des [Seite 5] Seite 5 von 8 AVB/VT Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht alter 15 bzw. 20 zu zahlen, sofern tariflich nichts anderes vereinbart rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge- wurde. Die Beiträge ergeben sich aus dem gültigen Versicherungsschein. mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (2) Zur Beitragsentlastung im Alter werden bei Krankheitskostentarifen, für die eine Alterungsrückstellung zu bilden ist, den Versicherten zusätzlich (8) W ird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit Beträge gemäß § 12 a VAG gutgeschrieben. beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, § 8b Beitragsanpassung in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. W ird das Versicherungs- I. verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Absatz 2 VVG oder durch (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht tungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum W irksamwer- einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder auf- den der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer grund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen- (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu überstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung entrichten. von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer über- II. prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders ange- Zu § 8 Absatz 4 MB/KK passt. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist – unabhängig vom Beste- festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Beitragszu- hen eines W iderrufsrechts – unverzüglich nach Zugang des Versiche- schlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung rungsscheins zu zahlen. werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Absatz 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzun- Zu § 8 Absatz 6 MB/KK gen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages kann unter den Vor- kalkulierten Zuschlägen verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. aussetzungen des § 37 VVG zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. § 206 Absatz 1 Satz 1 VVG bleibt unberührt. (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treu- § 8a Beitragsberechnung händer die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend I. anzusehen ist. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. und eventuell vereinbarten Beitragszuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versiche- (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versi- rungsnehmers folgt. cherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versi- II. cherten Person berücksichtigt: dies gilt in Ansehung des Geschlechts Zu § 8b Absatz 1 MB/KK nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versiche- Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung rungsleistungen sowie den Sterbewahrscheinlichkeiten wird für den getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen gesamten Versicherungsbestand des Tarifs vorgenommen und erfolgt Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. getrennt für jede Beobachtungseinheit (Kinder/Jugendliche, Erwachsene). Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des W enn dabei die erforderlichen Versicherungsleistungen um mehr als 5 % Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch von den kalkulierten abweichen, können, wenn sie um mehr als 10 % während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, abweichen, müssen die Tarifbeiträge dieser Beobachtungseinheit über- soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. prüft und gegebenenfalls angepasst werden. W eichen die erforderlichen Sterbewahrscheinlichkeiten von den kalkulierten um mehr als 5 % ab, so (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders verein- müssen die Tarifbeiträge dieser Beobachtungseinheit überprüft und gege- barte Beitragszuschläge entsprechend ändern. benenfalls angepasst werden. Anpassungen erfolgen bei beiden Risikoträ- gern einheitlich. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes § 9 Obliegenheiten zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst I. sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen zehn Tagen nach ihrem erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Beginn anzuzeigen. II. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte Zu § 8a Absatz 1 MB/KK versicherte Person (vergleiche § 6 Absatz 3) haben auf Verlangen des Als technische Berechnungsgrundlage wird die Dokumentation zum Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versiche- Berechnungsverfahren der Beiträge und der Alterungsrückstellung be- rungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges zeichnet. Dazu gehören die verwendeten mathematischen Formeln, die erforderlich ist. statistischen Grundlagen (z.B. Schadenstatistiken, Sterbetafeln), die Angaben zum Verfahren der Beitragsüberprüfung und sonstige Kalkulati- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, onsansätze (z.B. Rechnungszins, Kosten). sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Zu § 8a Absatz 2 MB/KK (1) Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Ka- (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des lenderjahr, in dem die Änderung in Kraft tritt, und dem Geburtsjahr der Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Gene- versicherten Person. sung hinderlich sind. Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages insbesondere nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintritts- (5) W ird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein alter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Bei einer Beitragsänderung versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen gilt als tarifliches Lebensalter der Unterschied zwischen dem Kalenderjahr, Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, in dem die Änderung in Kraft tritt, und dem Geburtsjahr der versicherten den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrich- Person. Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem eine versicherte Person ten. das 15. bzw. das 20. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag für das Eintritts- [Seite 6] Seite 6 von 8 AVB/VT (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwil- Ende der Versicherung ligung des Versicherers abgeschlossen werden. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer II. I. Zu § 9 Absatz 1 MB/KK (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Auf die Anzeige einer Krankenhausbehandlung nach Absatz 1 wird Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer verzichtet. § 4 Absatz 5 MB/KK bleibt unberührt. vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Zu § 9 Absatz 2 MB/KK Es obliegt dem Versicherungsnehmer und der versicherten Person, die (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife zur Prüfung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht beschränkt werden. erforderlichen Informationen von den in § 213 Absatz 1 VVG genannten Personen und Einrichtungen (Ärzte, Krankenhäuser etc.) zu beschaffen (3) W ird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen und dem Versicherer zukommen zu lassen. Die Obliegenheit entfällt, Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungs- soweit der Versicherungsnehmer und die versicherte Person in die Erhe- nehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine bung der erforderlichen personenbezogenen Gesundheitsdaten durch den Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschafts- Versicherer eingewilligt und die in § 213 Absatz 1 VVG genannten versicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Personen und Einrichtungen von der Schweigepflicht entbunden hat. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, Zu § 9 Absatz 6 MB/KK nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei Die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Krankenhaustagegeld- denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu versicherung bedarf ebenfalls der Einwilligung des Versicherers. vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsneh- I. mer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende An- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Absatz 2 bis 4 VVG vorge- wartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den schriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Absatz 1 bis 6 genannten Oblie- Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der genheiten verletzt wird. Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Famili- enversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- (2) W ird eine der in § 9 Absatz 5 und 6 genannten Obliegenheiten sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Absatz 3 VVG) dient, (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei unter der Voraussetzung des § 28 Absatz 1 VVG innerhalb eines Mo- Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort nats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder tung einer Frist kündigen. eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsneh- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der mer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpas- I. sungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Absatz 1, (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzan- so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht- sprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forde- lich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach rungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des W irksamwerdens der bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstat- Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungs- tung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer nehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des schriftlich abzutreten. W irksamwerdens der Erhöhung kündigen. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfech- (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- tung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Perso- nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften nen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei W ochen nach Zugang dieser zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum erforderlich mitzuwirken. Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche- rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person wirksam wird. vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versi- dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob cherung (§193 Absatz 3 VVG), setzt die Kündigung nach den Absät- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, zen 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Verhältnis zu kürzen. Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Kündi- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein gungsfrist nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versi- Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte cherer ohne Unterbrechung versichert ist. gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleich- Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. zeitigem Abschluss eines neuen, der Pflicht zur Versicherung dienenden substitutiven Vertrages (§ 195 Absatz 1 VVG) kann der Versicherungs- § 12 Aufrechnung nehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Altersrückstellung I. der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 im Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig § 12 Absatz 1 Nummer 5 VAG auf deren neuen Versicherer überträgt. festgestellt ist. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 geschlossene Verträge. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitrags- rückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum vollstän- digen Beitragsausgleich zurückbehalten. [Seite 7] Seite 7 von 8 AVB/VT (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche- zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur rungsverhältnis. wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in haben. einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer ander- (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwart- verlangen. schaftsversicherung fortzusetzen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten kann verlangt II. werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung Zu § 13 Absatz 1 MB/KK umzuwandeln. (1) Der Versicherungsvertrag wird zunächst auf die Dauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Er verlängert sich stillschweigend Sonstige Bestimmungen um ein Versicherungsjahr, wenn er nicht vom Versicherungsnehmer mit einer Frist von drei Monaten gekündigt wird. § 16 Willenserklärungen und Anzeigen I. (2) Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Beginnt der Versiche- W illenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen rungsvertrag nicht am 1. Januar eines Jahres, so endet das erste Versi- der Schriftform, sofern nicht ausdrücklich Textform vereinbart ist. cherungsjahr am 31. Dezember des laufenden Kalenderjahres. W echsel des Tarifes, Erhöhungen oder Reduzierungen des Krankenhaustagegeldes § 17 Gerichtsstand haben keinen Einfluss auf das Versicherungsjahr. I. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- Zu § 13 Absatz 2 MB/KK rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versi- Volljährige versicherte Personen haben das Recht, das Versicherungs- cherungsnehmer seinen W ohnsitz oder in Ermangelung eines solchen verhältnis, soweit es sie betrifft, durch Erklärung gegenüber dem Versi- seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. cherer zum Ersten des übernächsten Monats als selbständigen Versi- cherungsvertrag fortzusetzen. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am W ohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Zu § 13 Absatz 3 MB/KK Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Endet die Versicherung aufgrund des Eintritts der Versicherungspflicht in (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen der gesetzlichen Krankenversicherung, so hat der Versicherungsnehmer W ohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mit- binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht das Recht, gliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens eine Umwandlung der Versicherung in eine den gesetzlichen Versiche- über den Europäischen W irtschaftsraum ist, oder ist sein W ohnsitz oder rungsschutz erweiternde Zusatzversicherung entsprechend des vorher gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, versicherten Leistungsumfangs ohne erneute Gesundheitsprüfung zu ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. beantragen. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche An- spruch auf Familienversicherung. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen I. § 14 Kündigung durch den Versicherer (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der I. Verhältnisse des Gesundheitswesen können die Allgemeinen Versiche- (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krank- rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhält- heitskostenversicherung (§ 193 Absatz 3 VVG) sowie in der substituti- nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden W ah- ven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Absatz 1 VVG ist das rung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvoll- überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden versicherung besteht. zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Ände- rungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsneh- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krank- mer folgt. heitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen eines Versicherungsjahres kündigen. Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne gungsrecht bleiben unberührt. neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter W ahrung des beschränkt werden. Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berück- sichtigt. Sie wird zwei W ochen, nachdem die neue Regelung und die (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt wor- für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Absatz 10 Sätze 1 und 2 den sind, Vertragsbestandteil. entsprechend. § 19 Wechsel in den Standardtarif II. I. Zu § 14 Absatz 2 MB/KK (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen Der Versicherer verzichtet auch in der Krankenhaustagegeldversicherung seines Vertrages, die die in § 257 Absätze 2 a Nummer 2, 2a und und in der Krankheitskostenteilversicherung, bei der die Voraussetzungen 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung ge- nach § 14 Absatz 1 nicht vorliegen, auf das ordentliche Kündigungs- nannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbei- recht. tragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsga- rantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte § 15 Sonstige Beendigungsgründe Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Num- I. mer 1 Absatz 5 und Nummer 9 der Tarifbedingungen für den Stan- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- dardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versi- oder -vollversicherung bestehen. Der W echsel ist jederzeit nach Erfüllung cherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Stan- [Seite 8] Seite 8 von 8 AVB/VT dardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versi- cherungsnehmers auf W echsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 20 Wechsel in den Basistarif I. Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- tragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstma- lige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhe- gehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetz- buch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den techni- schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. § 19 Absatz 1 Satz 4 gilt entsprechend. *) Die allgemeinen Tarifbedingungen der Bayerischen Beamtenkran- kenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG – Unisex er- gänzen die Musterbedingungen (MB/KK 2009)