Generali Krankenhaustagegeld EKHT: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Tarif EKHT K R A N K E N H A U S T A G E G EL D Der Tarif EKHT gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldver- sicherung, Teil I Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 2009), Teil II Tarifbedingungen (TB/KK 2009). 1. Leistungen des Versicherers Die Versicherungsleistungen werden gegen Vorlage der Bescheini- Das Krankenhaustagegeld beträgt mindestens 1,00 EUR; dieser gung des Krankenhausarztes über die Notwendigkeit und Dauer Betrag kann mehrfach versichert werden. der Krankenhausbehandlung mit genauer Krankheitsbezeichnung Das Krankenhaustagegeld wird in der vereinbarten Höhe für jeden gezahlt, falls die Leistungspflicht des Versicherers gegeben ist. Ge- Tag eines medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthaltes gen Zwischenbescheinigungen können Zahlungen für Zeitabschnitte von mindestens 10 Tagen erfolgen. Berechnet der Arzt für die Be- ohne Kostennachweis gezahlt. scheinigungen Gebühren, sind diese vom Versicherungsnehmer zu Bei Entbindungen und Fehlgeburten in einem Krankenhaus oder ei- tragen. nem Entbindungsheim wird das Krankenhaustagegeld bis zur Dauer von 10 Tagen gezahlt; darüber hinaus nur dann, wenn weitere stati- 2. Sonstiges onäre Behandlung medizinisch notwendig ist. Im Übrigen ist die Bei geschlechtsunabhängigen Beiträgen wird der Tarifbezeichnung Leistungsdauer unbegrenzt, soweit nicht ein Pflege- oder Verwah- der Zusatz U angehängt. rungsfall vorliegt. T389 10.23 7289 1 [Seite 2] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) FÜR DIE KRANKHEITSKOSTEN- UND KRANKENHAUSTAGEGELDVERSICHERUNG TEIL I: RAHMENBEDINGUNGEN 2009 (RB/KK 2009) nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rück- TEIL II: TARIFBEDINGUNGEN 2009 (TB/KK 2009) stellung für das mit dem Alter der versicherten Person wach- sende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe die- ser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Ver- Der Versicherungsschutz sicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Risikozuschlag (§ 10 Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs- Versicherungsschutzes ausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukom- menden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Un- Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht fälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, so- bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Eine Umwandlung fern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzli- des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 che Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versi- Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – siehe Kundeninformation) cherer ist ausgeschlossen. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun- Teil II: § 1 gen. zu § 1 (2) RB/KK 2009 Versicherungsfall b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer (1) Sofern der Tarif nichts anderes bestimmt, umfasst der Ver- Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. sicherungsschutz auch die Psychotherapie, soweit sie me- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- dizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- und von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt wird. gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er Ist davon abweichend der Behandelnde ein in eigener Pra- endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf- xis tätiger und im Arztregister eingetragener psychologi- tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine scher Psychotherapeut bzw. Kinder- und Jugendlichenpsy- Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- chotherapeut, sind psychotherapeutische Leistungen nur her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht erstattungsfähig, wenn und soweit der Versicherer vor Be- insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten handlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage erteilt auch hat. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung Aufwendungen für Psychotherapie werden bis zu 30 Sit- wegen Schwangerschaft und die Entbindung, zungen je Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet. b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- (2) Der Versicherungsschutz der Tarife mit Leistungen für am- heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte bulante Heilbehandlung umfasst auch die Aufwendungen Vorsorgeuntersuchungen), für die von der Ständigen Impfkommission des Robert- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. Koch-Institutes (STIKO) empfohlenen Schutzimpfungen. Ausgenommen sind Schutzimpfungen aus Anlass von Aus- (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem landsreisen. Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Rahmenbedin- (3) Der Versicherungsschutz der Tarife der Krankheitskosten- gungen, Tarifbedingungen und Tarif), sowie den gesetzlichen vollversicherung umfasst im Bereich ambulante Heilbehand- Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem lung auch Aufwendungen für ambulante häusliche Behand- Recht. lungspflege, wenn diese durch staatlich geprüfte Gesund- heits- und Krankenpfleger durchgeführt und dadurch eine (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in ärztliche Heilbehandlung ersetzt wird. Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 19 Abs. 3). Während Teil II: § 2 des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im au- zu § 1 (4) RB/KK 2009 Aufenthalt im außereuropäischen Aus- ßereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Ver- land einbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausge- Die in § 1 (4) RB/KK 2009 genannte Frist von einem Monat wird dehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versi- auf drei Monate ausgedehnt. Bei einem vorübergehenden Auf- cherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Ge- enthalt im außereuropäischen Ausland wird in der Krankheits- sundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. kostenversicherung Versicherungsschutz auch über diese Frist hinaus gewährt, wenn der Versicherungsnehmer den Versiche- (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in rer vor Reiseantritt über Aufenthaltsdauer und -ort unterrichtet. einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europä- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes ischen Wirtschaftsraum, bleibt der Versicherer höchstens zu (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch im Inland zu erbringen hätte. nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versi- solchen Antrags verpflichtet. Ein Wechsel aus einem Tarif, bei cherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für dem die Prämien geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- Bei einem Wechsel bleiben die erworbenen Rechte erhalten; die 2 [Seite 3] änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden rer Versicherungsschutz mindestens für ambulante und Teil des Versicherungsschutzes. stationäre Heilbehandlung als Grundversicherung be- (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risi- steht und entsprechend weiter vereinbart wird. kozuschläge und ohne Wartezeiten mit Vollendung der Geburt, b) Abweichend von § 3 (3) RB/KK 2009 entfallen die be- wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate sonderen Wartezeiten bei Unfällen. beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versiche- (2) zu § 3 (4) RB/KK 2009 rung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück- Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Antragstel- wirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder ler innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für die zu umfassender als der des versicherten Elternteils sein. versichernden Personen ärztliche Zeugnisse auf den vom (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Versicherer vorgeschriebenen Formularen vorlegt. Die Kos- Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- ten der ärztlichen Untersuchung trägt der Antragsteller. sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risiko- zuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. § 4 U m fa n g d e r L e i s t u n g s p fl i c h t (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus Teil II: § 3 dem Tarif, diesen Rahmenbedingungen und den Tarifbedingun- zu § 2 (2) RB/KK 2009 Versicherungsschutz bei Neugeborenen gen. (1) Abweichend von § 2 (2) Satz 2 RB/KK 2009 kann beim Ver- (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- sicherungsschutz des Neugeborenen eine geringere tarifli- senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit der Tarif che Selbstbeteiligung gewählt werden als die eines versi- oder die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen cherten Elternteils. Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in (2) Der Versicherer erstattet die Unterbringungskosten für den Anspruch genommen werden. gesunden Säugling bis zu 10 Tagen; über diesen Zeitraum (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in hinaus werden die Unterbringungskosten solange gewährt, Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außer- wie die Mutter nach dem Wochenbett aus Gründen medizi- dem aus der Apotheke bezogen werden. nisch notwendiger Heilbehandlung im Krankenhaus verblei- (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ben muss. Voraussetzung ist die fristgemäße Nachversiche- versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- rung des Säuglings. ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- § 3 Wartezeiten hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kran- kenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung a) bei Unfällen, durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen b) für den Ehegatten einer mindestens seit drei Monaten versi- aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarifli- cherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung inner- chen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese halb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird. vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei TBC- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psycho- Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für die statio- therapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie näre Behandlung in TBC-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. acht Monate. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet dar- Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. über hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Pra- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder xis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die an- aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversi- gewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder cherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort unun- Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch terbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An- angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätes- wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arz- tens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung bean- neimittel angefallen wäre. tragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von (7) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehand- § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entspre- lung, deren Kosten voraussichtlich 2.000,00 EUR überschreiten chendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienst- werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Um- verhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. fang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbe- (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den handlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Aus- kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, Teil II: § 4 ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungs- zu § 3 RB/KK 2009 Wartezeiten nehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Aus- (1) zu § 3 (2) und (3) RB/KK 2009 kunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb a) Abweichend von § 3 (2) und (3) RB/KK 2009 verzichtet der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch der Versicherer in der Krankheitskostenvollversicherung den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische für den Versicherungsschutz nach Ambulant-, Stationär- Heilbehandlung notwendig ist. und Zahntarifen bei Personen, die aus einer privaten (8) Der Versicherungsnehmer oder versicherte Personen können Krankenversicherung zum Versicherer wechseln und bei Auskunft über oder Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen denen die Versicherung im unmittelbaren Anschluss an nehmen, die der Versicherer bei der Prüfung seiner Leistungs- die bisherige Versicherung beginnt, auf die Einhaltung pflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung der Wartezeiten. eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt vor, wenn den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebli- für die versicherte Person bei dem bisherigen Versiche- che therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe 3 [Seite 4] entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten sie nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Le- Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Das bens einer gesunden Person anzusehen oder vorrangig Verlangen kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ih- dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind. rem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Erstattungsfähig sind auch die Reparatur und Wartung der Teil II: § 5 Hilfsmittel. zu § 4 RB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht Betriebskosten (Strom, Batterien etc.) sind nicht erstat- tungsfähig. (1) zu § 4 (1–5) RB/KK 2009 Heilbehandlung und Vorsorge- maßnahmen (5) zu § 4 (4) RB/KK 2009 Hospizleistungen Erstattungsfähig sind nur Gebühren, die den jeweils gelten- Die freie Wahl des Krankenhauses beinhaltet auch die Un- den Gebührenordnungen entsprechen. Wenn die Höchst- terbringung in einem Hospiz, das eine selbstständige Ein- sätze der jeweiligen Gebührenordnungen überschritten richtung der stationären Hospizversorgung ist. Soll die Ver- werden, besteht insoweit keine Erstattungsfähigkeit. sorgung der versicherten Person im häuslichen oder familiä- ren Umfeld erfolgen, kann eine spezialisierte ambulante Pal- (2) zu § 4 (3) RB/KK 2009 Arzneimittel liativversorgung nach § 37b SGB V oder ein ambulanter a) Die mehrfache Ausführung einer Verordnung muss vom Hospizdienst in Anspruch genommen werden. Arzt ausdrücklich vorgeschrieben sein, andernfalls be- steht insoweit kein Erstattungsanspruch. § 5 E i n s c h r ä n k u n g d e r L e i s t u n g s p fl i c h t b) Kosten für Nähr-, Stärkungs- und kosmetische Mittel, (1) Keine Leistungspflicht besteht Desinfektionen, Weine, Mineralwässer und ähnliches a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für werden nicht erstattet. Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser- (3) zu § 4 (3) RB/KK 2009 Heilmittel eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung aner- kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz Als Heilmittel gelten die im Gebührenverzeichnis der gelten- eingeschlossen sind; den Gebührenordnung für Ärzte unter Abschnitt E „Physika- lisch-medizinische Leistungen“ aufgeführten Leistungen, b) für vorsätzlich selbst herbeigeführte Krankheiten und Unfälle soweit sie von einem der unter § 4 (2) RB/KK 2009 aufge- einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- führten Therapeuten oder von einem staatlich geprüften men einschließlich Entziehungskuren; Masseur oder von einem staatlich geprüften medizinischen c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Bademeister erbracht werden. Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus (4) zu § 4 (3) RB/KK 2009 Hilfsmittel wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit aus- Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss ein- schließlich tritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versiche- a) die Aufwendungen für Bandagen, Blindenleitgeräte, rungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die Blindenstöcke, Bruchbänder, Epithesen, Gehstöcke, In- nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung sulinpumpen, elektronische Kehlköpfe, Kompressions- entstandenen Aufwendungen; strümpfe, Kunstaugen, orthopädische Stützapparate, d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitati- orthopädische Einlagen, orthopädische Therapieschuhe, onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Prothesen, Spezialklingeln für Gehörlose, Stoma- wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; Versorgungsartikel, Unterarmgehstützen, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle. e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort Erstattungsfähig sind auch die Reparatur und Wartung ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorüber- der Hilfsmittel. gehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck Betriebskosten (Strom, Batterien etc.) sind nicht erstat- unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Un- tungsfähig. fall Heilbehandlung notwendig wird; b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen f) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. die Aufwendungen für Sehhilfen (Brillengläser, Brillenge- Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; stelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang. g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte c) die Mehraufwendungen für orthopädische Maßschuhe Unterbringung. oder Diabetikerschutzschuhe gegenüber normalem Le- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für derschuhwerk einmal im Kalenderjahr (Erstausstattung die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige zwei Paar). Der jeweils gültige Betrag für „normales Le- Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange- derschuhwerk“ wird in der Jahresmitteilung bekanntge- messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für geben. die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälli- Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit die Auf- gen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versi- wendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern cherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. sie nach vorheriger Abstimmung mit der Generali über das (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Hilfsmittel-Management der Generali bezogen werden: Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, Absauggeräte, Beatmungsgeräte, Blindenlesegeräte, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, ist der Heimdialysegeräte, Krankenbetten in funktionaler Stan- Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungs- dardausführung, Krankenfahrstühle, Liege- und Sitz- nehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen schalen, Motor-Bewegungsschienen, Nahrungspum- leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen not- pen, Pulsoximeter, Rollatoren, Sauerstoffgeräte, Schlaf- wendig bleiben. apnoegeräte, Schmerzmittelpumpen, Überwachungs- (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfal- monitore für Säuglinge, Wechseldruckmatratzen/- les einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, systeme, Blutzuckermessgeräte einschließlich der not- darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht wendigen Sensoren oder Teststreifen, sowie sonstige übersteigen. Hilfsmittel und Körperersatzstücke, die Krankheits- oder Unfallfolgen oder Behinderungen ausgleichen bzw. mil- dern oder den Erfolg der Heilbehandlung sichern, sofern 4 [Seite 5] Teil II: § 6 Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen durch eine zu § 5 (1) RB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht Änderung der Währungsparitäten bedingt zu einem ungüns- tigeren Kurs erworben und wird dies nachgewiesen, so gilt (1) Abweichend von § 5 (1) b) RB/KK 2009 gilt: Im Rahmen der dieser Kurs. ersten stationären Entziehungsmaßnahme nach Beginn der Krankheitskostenvollversicherung bei der Generali sind Auf- (3) zu § 6 (5) RB/KK 2009 Überweisungskosten wendungen für allgemeine Krankenhausleistungen bis zu Die Überweisung der Versicherungsleistungen an den An- einer Dauer von drei Monaten zu 80 % erstattungsfähig. spruchsteller erfolgt kostenfrei auf ein Konto bei einem Voraussetzung ist, dass kein Anspruch gegenüber einem deutschen Geldinstitut; bei anderer Zahlungsweise können anderen Leistungsträger besteht und vor Behandlungs- die anfallenden Gebühren verrechnet werden. beginn eine schriftliche Leistungszusage durch die Generali Teil II: § 8 erteilt wurde. (Regelung ist gegenstandslos geworden) (2) Abweichend von § 5 (1) d) RB/KK 2009 werden Aufwen- dungen einer medizinisch notwendigen ambulanten oder § 7 Verjährung stationären Rehabilitationsmaßnahme (einschließlich An- (1) Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag unterliegen der schlussheilbehandlung) erstattet, soweit die Generali vor Verjährung. Die Verjährungsfrist beträgt nach § 195 BGB (siehe Beginn der Rehabilitationsmaßnahme eine schriftliche Leis- Kundeninformation) drei Jahre. Sie beginnt mit dem Ende des tungszusage erteilt hat. Besteht gleichzeitig ein Anspruch Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger gegenüber einem gesetzlichen Rehabilitationsträger, ist die von den den Anspruch begründenden Umständen und der Per- Generali nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, die son des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrläs- trotz der Leistungen des anderen Kostenträgers notwendig sigkeit erlangen müsste. bleiben. (2) Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim Versiche- (3) Abweichend von § 5 (1) e) RB/KK 2009 werden die vom rer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt behandelnden Arzt am Wohnort des Versicherten bzw. vom gehemmt, zu dem die Entscheidung des Versicherers dem An- Hausarzt des Versicherten verordneten Heilmittel auch bei spruchsteller in Textform zugeht. ambulanter Anwendung in einem Heilbad oder Kurort er- stattet. § 8 Ende des Versicherungsschutzes § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versiche- rungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- tum des Versicherers. Pflichten des Versicherungsnehmers (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit § 9 Beitragszahlung der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Kundenin- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- formation). beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- (3) Der Versicherer ist berechtigt, an den Überbringer oder Über- rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli- sender von ordnungsmäßigen Nachweisen zu leisten, sofern chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit keine Verpflichtung nach Satz 2 besteht. Der Versicherer ist der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am verpflichtet, ausschließlich an die versicherte Person zu leisten, Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag wäh- wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als emp- rend des Versicherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unter- fangsberechtigt für ihre Versicherungsleistungen benannt hat. schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versiche- nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzah- rungsnehmer die Leistung verlangen. len. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe ge- werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versi- schlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf cherer eingehen, in Euro umgerechnet. dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr ver- (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und längert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen kündigt hat, kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Mo- werden. natsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Mo- nats fällig. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht verpfän- det werden. (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung Teil II: § 7 (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kundeninformation) später als einen zu § 6 RB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden (1) zu § 6 (1) RB/KK 2009 Leistungsunterlagen weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu ent- Die Rechnungen – auch unbezahlte – müssen im Original richten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für je- vorgelegt werden und spezifiziert sein. den weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Insbesondere müssen sie enthalten: Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversi- Vor- und Zunamen der behandelten Person, Bezeichnung cherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der der Krankheit, Behandlungstage, Honorare für die einzelnen Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten Behandlungen, den in Rechnung gestellten Krankenhaus- vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Bei- pflegesatz, die Pflegeklasse und den für Selbstzahler offiziel- tragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu len Pflegesatz des aufgesuchten Krankenhauses. entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die (2) zu § 6 (4) RB/KK 2009 Umrechnungskurs Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interes- sen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemesse- Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der amt- nen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der ge- liche Devisenkurs Frankfurt, für nicht gehandelte Währungen stundete Betrag wird verzinst. der Kurs gemäß der Veröffentlichung der Europäischen Zentralbank, nach jeweils neuestem Stand. Wurden die zur (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versiche- 5 [Seite 6] rungsscheins zu zahlen, es sei denn, der Erstbeitrag ist gestun- cherungsnehmer nach Ablauf dieser Frist mit der Zahlung in det. Verzug, besteht für Versicherungsfälle, die nach Ablauf die- (5) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht ser Frist eintreten, kein Versicherungsschutz. zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung d) Ist der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschul- (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kundeninformation) mit einem Be- deten Beträge nach Ablauf einer ihm gesetzten Zahlungsfrist trag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rück- von mindestens zwei Wochen noch im Verzug, kann der stand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat Versicherer das Versicherungsverhältnis fristlos kündigen. für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Die Kündigung kann bereits bei Bestimmung der Zahlungs- Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie frist ausgesprochen werden. In diesem Fall wird die Kündi- Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließ- gung zum Fristablauf wirksam, wenn der Versicherungs- lich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser nehmer in dem Kündigungsschreiben darauf hingewiesen Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, wurde und bei Fristablauf mit der Zahlung noch in Verzug mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen ist. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versiche- des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitrags- rungsnehmer die Zahlung innerhalb eines Monats nach der rückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat Kündigung oder, falls die Kündigung mit der Bestimmung nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil der Zahlungsfrist verbunden war, innerhalb eines Monats für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten nach Ablauf der Zahlungsfrist nachholt. Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsver- (7) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- trag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach tragsrate in Verzug, werden die gestundeten Beitragsraten des § 153 VAG (siehe Kundeninformation) versichert. Es gelten in- laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut soweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Not- als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich lagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Das Ru- der Beitragsrate für den am Tag der Zahlung laufenden Monat hen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn und die Mahnkosten entrichtet sind. der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebe- (8) Ist vereinbart, dass der Versicherer die jeweils fälligen Beiträge dürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozial- bzw. Beitragsraten von einem Konto einzieht und kann ein Bei- gesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag trag bzw. eine Beitragsrate aus Gründen, die der Versiche- ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fort- rungsnehmer zu vertreten hat, nicht fristgerecht eingezogen gesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte werden oder widerspricht der Versicherungsnehmer einer be- Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rück- rechtigten Einziehung von seinem Konto, kommt er in Verzug ständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Versicherer kann auch die daraus entstehenden Kosten und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sät- in Rechnung stellen. Der Versicherer ist zu weiteren Einzie- ze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte hungsversuchen berechtigt, aber nicht verpflichtet. Ist die Ein- Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die ziehung eines Beitrags bzw. einer Beitragsrate nicht möglich versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach aus Gründen, die der Versicherungsnehmer nicht zu vertreten § 153 VAG (siehe Kundeninformation) stand, abgesehen von hat, kommt er erst in Verzug, wenn er nach Zahlungsaufforde- den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alte- rung in Textform nicht fristgerecht zahlt. Der Versicherer ist be- rungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene rechtigt, den Versicherungsnehmer in Textform zur Zahlung Beitragsanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versi- durch Überweisung aufzufordern. cherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungs- nehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens ver- (9) Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt sichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versiche- und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, ist er rung in diesem Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Be- zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus scheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Tarif ergibt. Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer (10) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Be- beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur scheinigung verlangen. derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem (6) Für andere als die in Abs. 5 genannten Versicherungen gilt: Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund a) Ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate bei Eintritt des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Kundeninformation) oder durch des Versicherungsfalls nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht vom Versicherer erklärte Anfechtung wegen arglistiger Täu- zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungs- schung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die nehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versi- Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder An- cherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsneh- fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der ers- mer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch ei- te Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt nen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Rechtsfolge der Nichtzahlung des Beitrags aufmerksam gemacht hat. (11) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. b) Wird der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung Teil II: § 9 nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten, es zu § 9 (1) RB/KK 2009 Monatliche Beitragsrate sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (1) Die Höhe der Beiträge richtet sich c) Wenn der Versicherungsnehmer einen Folgebeitrag bzw. ei- - nach dem bei Versicherungsbeginn erreichten Lebensal- ne Folgebeitragsrate nicht fristgerecht zahlt, wird der Versi- ter der versicherten Person, cherer die Zahlung in Textform anmahnen und dem Versi- - in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen nach cherungsnehmer eine Zahlungsfrist von mindestens zwei dem Geschlecht der versicherten Person, Wochen bestimmen. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn - ggf. nach einer nach § 204 Abs. 1 Nr. 2 VVG (siehe sie die rückständigen Beiträge, Zinsen und Kosten im Ein- Kundeninformation) übertragenen Alterungsrückstellung. zelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach § 38 (2) Für Neugeborene ist der Beitrag vom Tage der Geburt an Abs. 2 und 3 VVG (siehe Kundeninformation) mit dem Frist- zu entrichten. Für mitversicherte Kinder ist vom Beginn des ablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen Monats an, der der Vollendung des 15. Lebensjahres folgt, sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. Ist der Versi- 6 [Seite 7] die bis zum 21. Lebensjahr gültige Beitragsrate für mitversi- § 11 Beitragsanpassung cherte Jugendliche zu entrichten. Entsprechend ist mit der (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Vollendung des 21. Lebensjahres die Beitragsrate für Er- Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbe- wachsene zu zahlen. Dies gilt nicht als Beitragserhöhung im handlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- Sinne des § 10 Abs. 2 RB/KK 2009. scher Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung Für eine im Versicherungsvertrag allein versicherte Person, ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest für die die Beitragsrate für mitversicherte Kinder oder Ju- jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den techni- gendliche vereinbart ist, gelten die Sätze 2 bis 4 entspre- schen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleis- chend. tungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen- (3) Bei Vertragsänderungen erfolgt die Beitragsberechnung überstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- nach § 10 RB/KK 2009. weichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgeleg- ten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobach- § 10 Beitragsberechnung, Abschluss - und tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, Vertriebskosten, Übertragungswert mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den glei- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- chen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgeleg- schriften des VAG und ist in den technischen Berechnungs- te Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozu- grundlagen des Versicherers festgelegt. schlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Bei- (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des tragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Versicherungsschutzes, werden berücksichtigt: Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 23 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zu- - in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen das Ge- schlag (§ 24 Abs. 1 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlä- schlecht der versicherten Person, gen verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. - das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche (2) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligun- Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person. gen und eventuell vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstel- Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgebli- lung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundla- chen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. gen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhö- hung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Teil II: § 10 Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Per- zu § 11 (1) RB/KK 2009 Beitragsanpassung son ist jedoch während der Dauer des Versicherungsver- Der Vomhundertsatz beträgt 5. hältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstel- lung zu bilden ist. § 12 Überschussbeteiligung (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Aufsichtsrats die Be- vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. träge, die für die Überschussbeteiligung der Versicherten zurückzu- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht stellen sind. Zum Zweck einer Beitragsentlastung, insbesondere im dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- Alter, werden nach Maßgabe der Vorschriften des VAG der Alte- rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- rungsrückstellung zusätzliche Beträge zugeführt und verwendet. schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- Soweit Beträge den Versicherten nicht direkt oder indirekt gutzu- trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeb- schreiben sind, werden sie in die Rückstellung für erfolgsabhängige lichen Grundsätzen. Beitragsrückerstattung eingestellt. Die in dieser Rückstellung ange- sammelten Beträge werden nur für die Versicherten verwendet. (5) Durch den Abschluss von Versicherungsverträgen entstehen Dies kann geschehen durch Auszahlung oder Gutschrift von Bei- Kosten, sog. Abschluss- und Vertriebskosten (§ 43 Abs. 2 der tragsteilen, Leistungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung Verordnung über die Rechnungslegung von Versicherungsun- als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitragser- ternehmen - RechVersV). Die Abschluss- und Vertriebskosten höhungen. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, mit Zustimmung sind bereits bei der Tarifkalkulation berücksichtigt und werden der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstellung für Bei- daher nicht gesondert in Rechnung gestellt. tragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits festgelegte Bei erstmaligem Vertragsabschluss einer substitutiven Krankheits- Überschussanteile entfällt, im Interesse der Versicherten zur Ab- kostenversicherung ab dem 1.1.2009 gelten außerdem die Absätze wendung eines Notstandes heranzuziehen. 6 und 7: Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders den je- (6) Für Tarife der substitutiven Krankheitskostenversicherung, für weils zu verwendenden Betrag, die Art, den Zeitpunkt und die die nach den technischen Berechnungsgrundlagen für die Ab- Voraussetzungen der Verwendung der Mittel aus der Rückstellung schluss- und Vertriebskosten das Verrechnungsverfahren der für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. Der Vorstand be- Zillmerung maßgebend ist, gilt: Die gezillmerten Abschluss- und stimmt ebenfalls mit Zustimmung des Treuhänders Zeitpunkt und Vertriebskosten werden ab Versicherungsbeginn aus den Bei- Höhe der Entnahme sowie die Verwendung von Mitteln aus der tragsanteilen der gezillmerten Nettoprämie im Sinne der Kalkula- Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung, soweit tionsverordnung gedeckt, die nicht kalkulatorisch für Leistungen sie nach § 150 Abs. 4 VAG zur Vermeidung oder Begrenzung von im Versicherungsfall und nicht für die Bildung des Übertra- Beitragserhöhungen zu verwenden sind. gungswertes (siehe § 17 Abs. 8) im Sinne der Kalkulationsver- ordnung bestimmt sind. Dies geschieht nach Maßgabe der Kal- § 13 Obliegenheiten kulationsverordnung bis zur Höhe des in den technischen Be- (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem rechnungsgrundlagen festgelegten Zillmersatzes. Die restlichen Beginn anzuzeigen. Abschluss- und Vertriebskosten werden aus den laufenden Bei- (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben auf trägen getilgt. Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur (7) Die Regelung in Abs. 6 hat keinen Einfluss auf die Höhe des Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht Übertragungswertes. Für dessen Berechnung ist ausschließlich des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. die Kalkulationsverordnung maßgeblich. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 7 [Seite 8] (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung Ende der Versicherung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. § 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (5) Änderungen seiner Anschrift (Wohnsitz oder Geschäfts- bzw. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis Gewerbebetrieb) hat der Versicherungsnehmer unverzüglich zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber mitzuteilen. Anderenfalls gelten Erklärungen, die der Versicherer zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von mit eingeschriebenem Brief an die letzte ihm bekannte Anschrift drei Monaten kündigen. sendet, drei Tage nach Absendung als zugegangen. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- (6) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer rife beschränkt werden. ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechti- Krankenversicherung versicherungspflichtig, kann der Versiche- gung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versiche- Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der an- rungspflicht insoweit eine Krankheitskostenversicherung oder deren Versicherung unverzüglich zu unterrichten. eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend (7) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- § 14 Folgen von Obliegenheitsverletzungen weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefor- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Kun- dert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- deninformation) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Später kann der Versi- teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der cherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insoweit nur zum in § 13 Abs. 1 bis 4, 6 und 7 genannten Obliegenheiten verletzt Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versiche- wird. rungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht der ge- (2) Wird eine der in § 13 Abs. 6 und 7 genannten Obliegenheiten setzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur verletzt, kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beam- Abs. 1 VVG (siehe Kundeninformation) außerdem innerhalb ei- tenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. Der Bei- nes Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverlet- trag steht dem Versicherer bis zum Wirksamwerden der Kündi- zung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dies gilt nicht, soweit gung zu. es sich um eine der Pflicht zur Versicherung genügende Krank- (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass heitskostenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG (siehe bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt Kundeninformation) handelt. anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung be- nehmers gleich. rechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person § 15 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits - binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- rung erhöht. satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der Beitragsan- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen, kann der Kundeninformation), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostener- der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mona- stattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den ten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Versicherer schriftlich abzutreten. Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragser- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- höhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- Erhöhung kündigen. und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach vorsätzlich eine der in den Absätzen 1 und 2 genannten Oblie- Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der genheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht ver- Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm pflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten er- die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung langen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem (7) Abweichend von den Absätzen 1 bis 6 kann der Versicherungs- der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu nehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 kürzen. Satz 1 VVG (siehe Kundeninformation) erfüllt, nur dann kündi- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person gen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahl- Person einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht ge- ter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der nügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versiche- Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungs- rungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündi- leistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend gungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei ei- anzuwenden. nem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr § 16 Aufrechnung als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Gegen Forderungen des Versicherers ist eine Aufrechnung nur zu- Nachweis bis zu diesem Termin erbracht werden. lässig, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und festgestellt ist. gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Kundeninformation) kann der Versi- cherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte 8 [Seite 9] Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach (5) Wird eine Krankheitskostenversicherung wegen Zahlungsver- dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jewei- zugs des Versicherungsnehmers wirksam gekündigt, haben die ligen Tarif gebildeten Übertragungswertes nach Maßgabe von versicherten Personen das Recht, die Fortsetzung des Versi- § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Kundeninformation) auf deren cherungsverhältnisses unter Benennung des künftigen Versi- neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Janu- cherungsnehmers zu erklären. Der Versicherer hat die versi- ar 2009 geschlossene Verträge. cherten Personen in Textform über die Kündigung und das (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Bei- Recht, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu erklä- tragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert ren, zu informieren. Dieses Recht endet zwei Monate nach dem bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person Kenntnis von dem Fortsetzungsrecht erlangt hat. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die Teil II: § 12 versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis zu § 18 (2) RB/KK 2009 Verzicht auf das ordentliche Kündi- unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- gungsrecht setzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses hat der Der Versicherer verzichtet auch bei einer Krankheitskosten- künftige Versicherungsnehmer innerhalb zweier Monate nach teilversicherung und bei einer Krankenhaustagegeldversiche- der Kündigung zu erklären. Die Kündigung ist nur wirksam, rung, die zusammen mit einer Krankheitskostenteilversicherung wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffe- besteht, auf das in § 18 (2) RB/KK 2009 festgelegte ordentliche nen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kündigungsrecht. Kenntnis erlangt haben. (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversiche- § 19 Sonstige Beendigungsgründe rung betrieben wird, haben Versicherungsnehmer und versi- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- cherte Personen das Recht, einen gekündigten Versicherungs- rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen. Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Fortsetzung des Teil II: § 11 Versicherungsverhältnisses hat der künftige Versicherungsneh- zu § 17 (1) RB/KK 2009 Versicherungsjahr mer innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- (1) Bei erstmaligem Vertragsabschluss mit Versicherungsbe- rungsnehmers zu erklären. ginn vor dem 1.1.1998 gilt: (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi- a) Der Versicherungsvertrag wird mit einer Mindestver- cherungsverhältnis. tragsdauer von zwei Jahren abgeschlossen. Das Versi- (3) Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in cherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet in- bezeichneten Zeitpunkt. soweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass eine an- b) Werden nachträglich weitere Tarife abgeschlossen, so derweitige Vereinbarung getroffen wird. endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem des bereits bestehenden Versicherungsvertrages. Die folgenden Sonstige Bestimmungen Versicherungsjahre werden dem des bereits bestehen- den Versicherungsvertrages angepasst. § 20 Willenserklärungen und Anzeigen (2) Bei erstmaligem Vertragsabschluss mit Versicherungsbe- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- ginn ab dem 1.1.1998 gilt: dürfen der Textform. Der Versicherungsvertrag wird mit einer Mindestvertrags- § 21 Gerichtsstand dauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Das (1) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungs- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungs- schein bezeichneten Zeitpunkt, es endet am 31. Dezember nehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers oder des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versiche- am Sitz der vertragsführenden Niederlassung anhängig ge- rungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. macht werden. § 18 Kündigung durch den Versicherer (2) Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Versiche- (1) In einer der Pflicht zur Versicherung genügenden Krankheitskos- rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der tenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG (siehe Kun- Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- deninformation) ist jede Kündigung ausgeschlossen. Darüber nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. hinaus ist in der substitutiven Krankenversicherung gemäß (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen § 195 Abs. 1 VVG (siehe Kundeninformation) das ordentliche Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Kündigungsrecht ausgeschlossen; dies gilt auch für eine Kran- Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des kenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskos- Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder tenvollversicherung besteht, sowie für eine nicht substitutive ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Krankheitskostenversicherung, die nach Art der Lebensversi- Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Ver- cherung betrieben wird. sicherers zuständig. (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer § 22 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs- Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach bedingungen Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer das Versicherungsver- hältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre, frühes- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- tens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer mit einer rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmun- kündigen. gen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhän- Kündigungsrecht bleiben unberührt. giger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderun- rife beschränkt werden. gen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die 9 [Seite 10] Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Grün- de an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes- sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstel- len würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh- mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- standteil. § 23 Wechsel in den Standardtarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Kundeninformation) genannten Voraussetzun- gen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgeleg- te Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standard- tarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten- teil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Abs. 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 24 Wechsel in den Basistarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbei- tragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit (Bei- tragsbegrenzungen) wechseln können, a) wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krank- heitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder b ) die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder c) das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der ge- setzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente bean- tragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung der in Satz 1 genannten Beitragsbegren- zungen wird ein Zuschlag erhoben, der in den technischen Be- rechnungsgrundlagen festgelegt ist. § 23 Abs. 1 Satz 4 gilt ent- sprechend. (2) Der Anspruch nach Abs. 1 besteht nicht bei befristeten Versi- cherungsverhältnissen. 10 [Seite 11] Streitschlichtungsstellen MEINUNGSVERSCHIEDENHEITEN UND RECHTSWEG Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungs- stelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Bafin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die Bafin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versiche- rungsnehmer der Rechtsweg offen. 11 [Seite 12] Generali Deutschland Krankenversicherung AG Hansaring 40-50 50670 Köln Telefon 02 21/16 36 - 0 www.generali.de Ein Unternehmen der Generali Gruppe 12