NÜRNBERGER Krankenhaustagegeld KHT: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den geschlechtsunab- hängig kalkulierten Krankenhaustagegeldtarif KHT (KV765_201807) Teil II Leistungsregelungen Gültig in Verbindung mit Teil I Allgemeine Bedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung Inhalt §1 Umfang des Versicherungsschutzes §4 Sonstige Tarifbestimmungen §2 Versicherungsleistungen §5 Monatsbeiträge §3 Verzicht auf allgemeine Wartezeiten Teil II regelt die tariflichen Leistungen des Kranken- rungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeit- punkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht haustagegeldtarifs KHT keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; § 1 Umfang des Versicherungsschutzes (1) Leistungserbringer und Behandlungsarten § 2 Versicherungsleistungen Es wird für jeden vollen Tag einer medizinisch notwendigen stationären a) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- Heilbehandlung und einer Entbindung im Krankenhaus oder Entbin- sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen, den frei gemeinnüt- dungsheim ohne Kostennachweis und ohne zeitliche Begrenzung das zigen und den privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher versicherte Krankenhaustagegeld gezahlt. Dabei werden Aufnahme- und Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Entlassungstag je als ein voller Tag gewertet. Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. b) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- Leistungen im Ausland anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen Bei vorübergehenden Aufenthalten im außereuropäischen Ausland be- oder Rekonvaleszenten aufnehmen und die Voraussetzungen von a) steht auch ohne vorheriger Anzeige gemäß § 1 Abs. 4 Teil I AVB beim erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn Versicherer Versicherungsschutz von bis zu neun Monaten. Sofern der der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt Auslandsaufenthalt wegen medizinisch notwendiger Heilbehandlung über hat. Der Versicherer kann sich jedoch nicht auf eine fehlende Leis- neun Monate hinaus ausgedehnt werden muss, besteht Versicherungs- tungszusage berufen schutz solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefähr- dung ihrer Gesundheit antreten kann. Bei Auslandsaufenthalten werden - wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen die unter Absatz 1 aufgeführten Leistungen gezahlt. durchgeführt wurden, die eine stationäre Behandlung erforderten und die auch in einem Krankenhaus hätte durchgeführt werden können, das keine Rekonvaleszenten aufnimmt und keine Kur- und Sanato- § 3 Verzicht auf allgemeine Wartezeiten riumsbehandlungen durchführt, Die in § 4 Absatz 2 Teil I der AVB genannten allgemeinen Wartezeiten - wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in entfallen. der Umgebung des Aufenthalts des Versicherten war oder - bei Einlieferung aus akutem Anlass. § 4 Sonstige Tarifbestimmungen Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für die Voraussetzungen für eine Beitragsanpassung stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Der in § 8b Abs. 1 Teil I der AVB genannte Vomhundertsatz beträgt bei Tarif KHT bei dem Vergleich der Versicherungsleistungen und bei dem (2) Leistungsausschlüsse und -einschränkungen Vergleich der Sterbewahrscheinlichkeiten jeweils 5 %. Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen § 5 Monatsbeiträge von Unfällen und für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme an Es gelten die im Versicherungsschein ausgewiesenen Beiträge. Die Höhe Kriegsereignissen verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung aner- des Tarifbeitrags richtet sich nach dem erreichten Alter bei Eintritt in den kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einge- jeweiligen Tarif (Eintrittsalter). Bei einer Änderung der Beiträge wird dem schlossen sind; Eintrittsalter gemäß § 8a Teil I der AVB Rechnung getragen. b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich de- Die Beiträge für Kinder gelten bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres, ren Folgen sowie für Entwöhnungsmaßnahmen einschließlich Entzie- die für Jugendliche bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Mit dem hungskuren. Bei medizinisch notwendigen Entgiftungsmaßnahmen der Vollendung des 16. Lebensjahres folgenden Monat ist der dann gültige wird das Krankenhaustagegeld gemäß § 2 gezahlt. Jugendlichenbeitrag und mit dem der Vollendung des 21. Lebensjahres c) für Behandlungen in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versi- folgenden Monat der dann gültige Erwachsenenbeitrag (Eintrittsalter 21) cherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, zu zahlen. wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versiche- -1-

[Seite 1] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung (KV303_202211) Teil I Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versi- cherung (MB/KK 2009) Teil II Tarifbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung (im Text kursiv hervorgehoben) Inhalt Der Versicherungsschutz Ende der Versicherung § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 2 Beginn des Versicherungsschutzes § 14 Kündigung durch den Versicherer § 3 Wartezeiten § 15 Sonstige Beendigungsgründe § 4 Umfang der Leistungspflicht § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Sonstige Bestimmungen § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 7 Ende des Versicherungsschutzes § 17 Gerichtsstand § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Pflichten des Versicherungsnehmers § 19 Wechsel in den Standardtarif § 8 Beitragszahlung § 20 Wechsel in den Basistarif § 8a Beitragsberechnung § 21 Sonstiges § 8b Beitragsanpassung § 9 Obliegenheiten Anhang § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen § 11 Ansprüche gegen Dritte § 12 Aufrechnung Personen- und Funktionsbezeichnungen stehen für alle Geschlechter gleichermaßen. Der Versicherungsschutz § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Ver- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt sicherungsschutzes werden (vgl. aber § 15 Absatz 3). Während des ersten Monats eines Teil I vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Auf- (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern verein- ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versi- bart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleis- cherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit tungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. a) in der Krankheitskosten-Versicherung Ersatz von Aufwendungen für (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen an- b) in der Krankenhaustagegeld-Versicherung bei stationärer Heilbe- deren Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt- handlung ein Krankenhaustagegeld. schaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflich- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung tet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versi- cherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medi- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in zinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versi- die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt wer- cherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. den, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den tech- ten auch nischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit Schwangerschaft und die Entbindung, der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach ein Risikozuschlag (§ 8a Absatz 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs- gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersu- ausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil chungen), des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Absatz 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversiche- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. rungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versi- nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. cherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versiche- dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungs- aufsichtsgesetz (VAG siehe Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen. Teil II (1) Als Versicherungsfall gelten auch Aufwendungen für nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch (d. h., wegen medizi- nischer oder kriminologischer Indikation). -1- [Seite 2] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG (2) In Erweiterung von Teil I Absatz 2 b) erstreckt sich der Versi- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund beson- cherungsschutz auf sämtliche zur Früherkennung von Krankheiten derer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über medizinisch notwendigen ambulanten Untersuchungen. den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (3) Der Versicherungsschutz wird für vorübergehende Aufenthalte (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus im außereuropäischen Ausland über den in Teil I Absatz 4 ge- einem anderen Vertrag über eine Krankheitskosten-Vollversicherung nannten Zeitraum hinaus ausgedehnt, wenn der Versicherer vor ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurück- Beginn des Auslandsaufenthaltes unterrichtet wird. gelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vorausset- zung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendi- (4) Die Schweiz wird in allen Bestimmungen den in Teil I, gung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz Absatz 5, genannten Staaten bzw. den anderen Mitgliedstaaten der in Abweichung von § 2 Absatz 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen Europäischen Union und anderen Vertragsstaaten des Abkommens soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen über den Europäischen Wirtschaftsraum gleichgestellt. Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hin- zukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Teil I Teil II (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- (1) Wird eine im Versicherungsantrag angezeigte Krankheit im schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versi- Versicherungsschein nicht ausgeschlossen oder gegen Risikozu- cherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht schlag mitversichert, dann besteht Anspruch auf Leistungen für die vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des nach Ablauf der Wartezeit erforderliche Heilbehandlung. Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Ab- (2) Sämtliche Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Ver- schluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind sicherungsnehmer innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit die ohne Wartezeiten zu versichernden Personen auf seine Kosten vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsände- ärztliche Zeugnisse über ihren Gesundheitszustand vorlegt. Dies rungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Ver- kann auch über ein Formblatt des Versicherers erfolgen. Gehen die sicherungsschutzes. Befundberichte nicht innerhalb dieser Frist ein, dann gilt der Antrag (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu- für den Abschluss einer Versicherung mit bedingungsgemäßen schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage Wartezeiten. der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer ver- sichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate § 4 Umfang der Leistungspflicht nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz Teil I darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen einfachen Beitragshöhe zulässig. nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. Teil II (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für zwei Versi- genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der cherungsjahre abgeschlossen; er verlängert sich stillschweigend um Apotheke bezogen werden. je ein Jahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf schriftlich kündigt. Die Dauer einer be- (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- stehenden Vorversicherung mit gleichartigen Leistungen wird bei sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kranken- Tarifwechsel angerechnet. häusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende Jede Person kann jeweils nur nach einem Ambulant-, Stationär- und diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Kranken- Zahntarif versichert werden. geschichten führen. (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet vom (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betref- anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder fenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von dem Kalenderjahr zusammen. Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zuge- (3) Sofern vom Versicherungsnehmer nachgewiesen wird, dass für sagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für das Neugeborene oder Adoptivkind gemäß Teil I Abs. 2 bzw. die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Abs. 3 kein Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- (SGB V, siehe Anhang) besteht, verzichtet der Versicherer auf die oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin in Teil I Abs. 2 genannte dreimonatige Mindestversicherungsdauer überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und eines Elternteils. Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend be- währt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen (4) Sind beide Elternteile bei der NÜRNBERGER Krankenversiche- Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann rung AG versichert, darf die Absicherung des Neugeborenen nicht jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An- höher sein als diejenige des Elternteils mit dem umfassenderen wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel Versicherungsschutz. angefallen wäre. (5) Sind die Voraussetzungen für die Mitversicherung eines Neuge- (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich borenen oder Adoptivkindes ohne Wartezeit gemäß Teil I Abs. 2 2.000,00 EUR überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in bzw. Abs. 3 bzw. Teil II Abs. 3 erfüllt, dann besteht Versiche- Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die rungsschutz auch für Geburtsschäden sowie für angeborene Krank- beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Aus- heiten und Gebrechen. kunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbe- handlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei § 3 Wartezeiten Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Ko- Teil I stenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehand- lung notwendig ist. Sie entfällt (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder a) bei Unfällen; der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht schaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe Anhang) über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Ehe- oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder son- schließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird. stige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, ein- em benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungs- nehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. -2- [Seite 3] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Teil II Voraussetzungen für die Erstattung sind: (1) Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heil- - das Vorliegen einer organisch bedingten Sterilität der versi- behandlungen mit den tariflichen Sätzen erstattet. Aufwendungen cherten Person, für ärztliche und zahnärztliche Leistungen sowie Leistungen von - dass nach fachärztlich gynäkologischer Feststellung eine hin- Heilpraktikern werden erstattet, wenn sie gemäß den jeweils gül- reichende Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer tigen Gebührenordnungen berechnet werden. Aufwendungen für Schwangerschaft besteht und Psychotherapie werden für höchstens 30 Behandlungen bzw. bei - dass die zu behandelnde weibliche Person das 41. Lebensjahr stationärem Krankenhausaufenthalt für 30 Behandlungstage je Ka- bei Beginn der Behandlung noch nicht überschritten hat. lenderjahr erstattet. Voraussetzung dafür ist, dass die Psychothe- Besteht ein Anspruch des bei dem Versicherer nicht versi- rapie von einem in eigener Praxis tätigen approbierten psycho- cherten Partners auf Leistungen für reproduktionsmedizinische logischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendpsychothera- Verfahren bei einer Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetz- peuten, oder von einem approbierten Arzt, mit Zusatzbezeichnung buches, einem sonstigen Leistungsträger oder einem anderen Psychotherapie oder Psychoanalyse durchgeführt wird. In Ergän- Unternehmen der Privaten Krankenversicherung, so werden nur zung zu Teil I Abs. 4 hat die versicherte Person auch die freie Wahl die Aufwendungen tariflich erstattet, die nach Vorleistung unter den frei gemeinnützigen Krankenhäusern, die unter ständiger eines dieser Leistungsträger verbleiben. ärztlicher Leitung stehen, über ausreichend diagnostische und the- rapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten füh- i) Transport- und Fahrtkosten ren. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Transporte und a) Ärztliche Leistungen Fahrten Als ärztliche Leistungen gelten die nach der Gebührenordnung - zur ambulanten Notfallbehandlung, für Ärzte (GOÄ) berechenbaren Leistungen. Dazu zählen auch - bei ambulanter Dialyse, Aufwendungen für Laserbehandlungen zur Sehschärfenkorrektur - bei Strahlentherapie bei Krebserkrankungen und Chemo- (z. B. LASEK, LASIK inkl. Vor- und Nachuntersuchungen). Zu- therapie sätzlich zu den ärztlichen Leistungen wird Wegegeld bzw. Rei- sowie seentschädigung des nächsterreichbaren Arztes erstattet. - bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit zum und vom b) Leistungen von Heilpraktikern nächstgelegenen Arzt, Physiotherapeuten oder geeigneten Bei Inanspruchnahme von Heilpraktikern werden die Aufwen- Krankenhaus. dungen erstattet, soweit sie gemäß dem Gebührenverzeichnis für - bei stationsersetzenden ambulanten Operationen am Tag der Heilpraktiker (GebüH) berechnet werden und die Höchstsätze Operation nicht überschreiten. zum und vom nächstgelegenen geeigneten Arzt, Physiothera- c) Schutzimpfungen peuten oder Krankenhaus. Bei einer Entfernung von bis zu 30 km Erstattet werden Aufwendungen für Schutzimpfungen ein- sind in den oben genannten Fällen auch die Aufwendungen für schließlich Impfstoff gegen Diphtherie, Virus-Hepatitis B, In- Transporte und Fahrten zu einem anderen als dem nächstgele- fluenza (Virusgrippe), Keuchhusten, übertragbare Kinderläh- gen geeigneten Arzt, Physiotherapeuten oder Krankenhaus er- mung, Masern, Mumps, Röteln, Tuberkulose, Wundstarrkrampf, stattungsfähig. Tollwut und Frühsommermeningo-Enzephalitis (Zeckenschut- Für medizinisch notwendige Transporte werden 100 % der er- zimpfung). stattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Transporte sind solche d) Arzneimittel im Rettungswagen, Rettungshubschrauber oder durch ein Auch Verbandmaterial gilt als Arzneimittel. Als Arzneimittel Transportunternehmen mit medizinisch notwendiger Begleitung gelten nicht Nährmittel und Stärkungspräparate, kosmetische von medizinischem Personal. Präparate und ähnliches, auch wenn sie vom Behandelnden Für medizinisch notwendige Fahrten werden 100 % der erstat- verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten; bestimmte tungsfähigen Aufwendungen, jedoch für die Hin- und Rückfahrt medikamentenähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich insgesamt maximal 100,00 EUR ersetzt. Bei Fahrten im privaten sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z. B. bei Enzymm- Fahrzeug werden als erstattungsfähiger Betrag 0,30 EUR pro angelkrankheiten, Morbus-Crohn und Mukoviszidose, zu ver- gefahrenen Kilometer zugrunde gelegt. Eine Fahrt liegt vor bei meiden, gelten jedoch als Arzneimittel. Ist auf Grund einer me- Benutzung von Taxis, öffentlichen Verkehrsmitteln oder des pri- dizinischen Indikation eine normale Nahrungsaufnahme nicht vaten Fahrzeugs. möglich, zählen Aufwendungen für verordnete Sondernahrung j) Häusliche Behandlungspflege (enterale Ernährung) und Dauerinfusion (parenterale Ernährung) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ambulante häusliche ebenfalls zu den Arzneimitteln. Behandlungspflege. Behandlungspflege umfasst krankheitsspe- e) Heilmittel zifische Pflegemaßnahmen oder spezifische Hilfeleistungen, Als Heilmittel gelten die zur Beseitigung und Linderung von - die dazu beitragen sollen, die ärztlichen Behandlungsziele zu Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Aufwendungen und erreichen Behandlungen wie Inhalation, Krankengymnastik und Übungs- - die in die ärztliche Behandlung eingebunden sind, ohne vom behandlungen, Ergotherapie, Logopädie, Massagen, Hydrothera- Arzt vorgenommen werden zu müssen, und pie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektrotherapie sowie - die Bestandteil eines ärztlichen Behandlungsplans sind und Lichttherapie. vom Arzt verantwortet werden f) Hilfsmittel Ersetzt die häusliche Behandlungspflege eine stationäre Heilbe- Als Hilfsmittel gelten technische Mittel und Körperersatzstücke, handlung, sind zusätzlich die Aufwendungen für Grundpflege und die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen mildern oder hauswirtschaftliche Versorgung für bis zu 4 Wochen je Versi- ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel, Behandlungs- cherungsfall erstattungsfähig. und Kontrollgeräte. Dazu zählen die Aufwendungen für An- schaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und Wartung sowie Voraussetzung ist, dass der Leistungserbringer (z. B. ambulan- Einweisung in den Gebrauch. Ebenfalls erstattungsfähig ist die ter Pflegedienst, Sozialstation) einen Vertrag nach § 132a Anschaffung eines Blindenführhundes einschließlich der erfor- Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V, siehe Anhang) ge- derlichen Trainingsmaßnahmen. Nicht erstattungsfähig sind schlossen hat. Aufwendungen für sonstige Unterhalts- und Betriebskosten Die Aufwendungen sind pro versicherte Person maximal bis zu (z. B. Strom und Batterien) von Hilfsmitteln. dem Betrag erstattungsfähig, den der Leistungserbringer nach g) Hausentbindung seiner Vergütungsvereinbarung nach § 132a Fünftes Buch So- Bei Hausentbindungen werden die Hebammen- bzw. Entbin- zialgesetzbuch (SGB V, siehe Anhang) verlangen kann. dungspflegerkosten sowie Kosten für ärztliche Behandlung er- k) Allgemeine Krankenhausleistungen und ambulant durchgeführte stattet. Anstelle der Erstattung dieser Kosten kann die Zahlung Operationen einer Pauschale von 1.023,00 EUR (2.000,00 DM) gewählt wer- Allgemeine Krankenhausleistungen sind der allgemeine Pflege- den. satz, die besonderen Pflegesätze und die Sonderentgelte im h) Künstliche Befruchtung Rahmen einer stationären, teilstationären sowie vor- und nach- Erstattet werden 100 % der Aufwendungen für maximal vier stationären Behandlung. Als allgemeine Krankenhausleistungen Versuche je reproduktionsmedizinischem Verfahren (z. B. Inse- gelten, wenn keine gesondert berechenbare Unterkunft in An- mination nach hormoneller Stimulation, In-Vitro-Fertilisation spruch genommen wird, auch gesondert berechnete Leistungen oder In-Vitro-Fertilisation mit Intracytoplasmatischer Spermi- eines Belegarztes, ferner gesondert berechnete Leistungen einer eninjektion) sowie für in diesem Zusammenhang verordnete Beleghebamme bzw. eines Belegentbindungspflegers. Arzneimittel. -3- [Seite 4] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählen auch medi- q) Digitale Gesundheitsanwendungen zinisch notwendige Transportkosten zum und vom nächstgele- Für substitutive Krankenversicherungsverträge gilt: genen für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus in der Erstattet werden 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen Bundesrepublik Deutschland sowie die Mehraufwendungen für für digitale Gesundheitsanwendungen. den medizinisch notwendigen und ärztlich verordneten Rück- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für digitale Gesundheits- transport eines erkrankten Versicherten aus dem Ausland an anwendungen, die seinen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland, - vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in sofern eine ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland nicht das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § sichergestellt ist. Soweit medizinische Gründe nicht entgegen- 139e SGB V aufgenommen wurden und stehen, ist bei Rücktransporten aus dem Ausland das jeweils - durch einen in § 4 Teil I Absatz 2 oder § 4 Teil II Absatz 1 auf- kostengünstigste Transportmittel zu wählen. geführten Leistungserbringer verordnet wurden. Den Allgemeinen Krankenhausleistungen sind Aufwendungen für ambulant durchgeführte Operationen, die in Abschnitt C VIII Der Anspruch umfasst ausschließlich die Aufwendungen für den Nr. 3 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aufgeführt sind, Erwerb der Nutzungsrechte an der Software. Nicht umfasst sind gleichgestellt. Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehö- Aufwendungen im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen ren der operative Eingriff (ohne physikalische Therapiekosten), Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die Anschaffung und die Anästhesie und die pathologische Untersuchung des Opera- den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, tionspräparates. Strom- und Batteriekosten. l) Wahlleistungen (2) In der Krankenhaustagegeld-Versicherung wird für jeden vollen Als Wahlleistungen gelten gesondert berechenbare Unterkunft Tag einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung und (einschließlich der Kosten eines Telefonanschlusses und der vom einer Entbindung im Krankenhaus oder Entbindungsheim ohne Kos- Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung) sowie ge- tennachweis und ohne zeitliche Begrenzung das versicherte Kran- sondert berechenbare ärztliche Leistungen (gesondert verein- kenhaustagegeld gezahlt. Dabei werden Aufnahme- und Entlas- barte privatärztliche Behandlung). sungstag je als ein voller Tag gewertet. Als Krankenhäuser im Sinne m) Schwangerschaft und Entbindung von Teil I Absatz 4 gelten hierbei auch Bundeswehrkrankenhäuser. Für Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung we- Bei einem stationären Krankenhausaufenthalt aufgrund psychothe- gen Schwangerschaft und für die Entbindung im Krankenhaus rapeutischer Behandlung wird das versicherte Krankenhaustagegeld oder Entbindungsheim werden die für Krankheiten vorgesehenen für maximal 30 Tage je Kalenderjahr gezahlt. Leistungen gewährt. Die Aufwendungen für die Unterbringung (3) Beitragsrückerstattung und Verpflegung des gesunden Neugeborenen sind bei Nachver- a) Zur Beitragsrückerstattung werden die in der Bilanz hierfür zu- sicherung gemäß § 2 Teil I Absatz 2 eingeschlossen. rückgestellten Mittel verwendet. Für die Bildung dieser Rück- n) Zahnbehandlung stellung, die Festlegung der berechtigten Tarife und die Höhe Als Zahnbehandlung gelten allgemeine zahnärztliche Leis- einer Ausschüttung durch Auszahlung oder Gutschrift sind die tungen, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leis- Grundsätze des Versicherungsaufsichtsgesetzes und die dazu tungen, ferner Behandlungen bei Erkrankungen der Mund- erlassenen Rechtsverordnungen maßgebend, deren Einhaltung schleimhaut und des Parodontiums. Aufwendungen für zahnpro- von der Aufsichtsbehörde überwacht wird. phylaktische Leistungen werden einmal pro Kalenderjahr er- b) Wird für die festgelegten Tarife eine Beitragsrückerstattung stattet. eingeräumt, so sind alle Personen teilnahmeberechtigt, die o) Zahnersatz, Kieferorthopädie während des ganzen abgelaufenen Geschäftsjahres (Kalender- Als Zahnersatz gelten prothetische und implantologische Lei- jahres) nach diesen Tarifen versichert waren, für das abgelau- stungen, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, Ver- fene Kalenderjahr Leistungen nicht erhalten haben und am sorgung mit Kronen jeder Art sowie funktionsanalytische und 30. Juni des Folgejahres nach diesen Tarifen ohne Beitrags- -therapeutische Leistungen einschließlich der damit im Zusam- rückstand noch versichert sind. Die Teilnahmeberechtigung menhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen. bleibt auch dann erhalten, wenn die Versicherung vor dem Für kieferorthopädische Leistungen gelten die Erstattungssätze 30. Juni des Folgejahres durch Tod oder Eintritt der Pflichtver- für Zahnersatz. sicherung endet. p) Palliativversorgung Eine Beitragsrückerstattung und deren Höhe kann jedoch davon Für substitutive Krankenversicherungsverträge gilt: abhängig gemacht werden, dass die vorgenannten Vorausset- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete zungen oder Teile davon für mehrere aufeinander folgende Ka- spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), die darauf lenderjahre erfüllt sind. abzielt, die Betreuung der versicherten Person in der vertrauten Die Anwartschaftsversicherung nimmt an der Beitragsrücker- häuslichen Umgebung oder in dem familiären Bereich zu er- stattung nicht teil. möglichen, wenn c) Die Auszahlung oder Gutschrift der Beitragsrückerstattung wird - die versicherte Person an einer nicht heilbaren, fortschrei- nach dem 30. Juni des Folgejahres vorgenommen. tenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet, d) Die ausschließliche Verwendung der in der Rückstellung für er- - eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen folgsabhängige Beitragsrückerstattung angesammelten Beträge Monaten - bei Kindern auch Jahren - zu erwarten ist, und zugunsten der Versicherten kann auch geschehen durch Leis- - eine besonders aufwändige Versorgung notwendig ist. tungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung als Einmal- Als häusliche Umgebung gelten hierbei auch Altersheime und beitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen stationäre Pflegeeinrichtungen. sowie in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstandes. In Erstattungsfähig sind Aufwendungen durch Ärzte und durch diesen Fällen bestimmt der Vorstand den jeweils zu verwen- Fachkräfte für spezialisierte ambulante Palliativversorgung. denden Betrag, die Art, die teilnahmeberechtigten Personen und Kann eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie den Zeitpunkt der Verwendung. der versicherten Person bzw. eine Versorgung in einer Pflege- e) Die Beteiligung der Versicherten an den Überschüssen erfolgt einrichtung nicht mehr angemessen erbracht werden, so sind die nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsge- Aufwendungen für eine ärztlich vorordnete, notwendige statio- setzes (VAG) und der dazu erlassenen Rechtsverordnungen. näre oder teilstationäre Versorgung in einem Hospiz, in dem (4) In Erweiterung von Teil I Absatz 2 steht der versicherten Person palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, ebenfalls er- die Wahl unter den in Krankenhausambulanzen oder medizinischen stattungsfähig. Versorgungszentren tätigen approbierten Ärzten und Zahnärzten Die erstattungsfähigen Aufwendungen für ambulante, stationäre frei, soweit sie ihre Rechnungen nach der Gebührenordnung für oder teilstationäre Versorgung werden nach Abzug anderweitiger Ärzte bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellen. Leistungsansprüche, z. B. aus der privaten Pflegeversicherung, bis zu der Höhe erstattet, die für die Versorgung eines Versi- (5) In Erweiterung von Teil I Absatz 3 können Arznei-, Verband-, cherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden Heil- und Hilfsmittel auch von in Krankenhausambulanzen oder wäre. medizinischen Versorgungszentren tätigen approbierten Ärzten und Zahnärzten verordnet werden. (6) Die Absätze 4 und 5 gelten entsprechend für psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, die in Krankenhausambulanzen oder medizinischen Versorgungszen- tren tätig sind. (7) Der Versicherer kann sich bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung in den in Teil I Absatz 5 näher bezeichneten Kran- kenanstalten nicht auf eine fehlende Leistungszusage berufen, wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Aufenthalts des Versicherten war, oder die Einliefe- rung aufgrund eines akuten Anlasses erfolgte. -4- [Seite 5] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Ist ein anderer Kostenträger (z. B. Deutsche Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft) vorhanden, sind gegebenenfalls nur Eigen- Teil I behalte erstattungsfähig. (1) Keine Leistungspflicht besteht (4) Die Leistungseinschränkung nach Teil I Absatz 1 e) entfällt. a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen (5) Die Leistungseinschränkung nach Teil I, Absatz 1 a) gilt außer- von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verur- halb der Bundesrepublik Deutschland nur, wenn vor Antritt der sacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- Auslandsreise das Auswärtige Amt für das betroffene Land eine drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst nach b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich Antritt der Auslandsreise ausgesprochen, besteht solange Versi- deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- cherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ziehungskuren; ist. c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kran- § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen kenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- Teil I rungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benach- geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versi- richtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs- cherers. pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, anderes vorsieht; wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsbe- rechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren stän- verlangen. digen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthal- tes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Le- benspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nach- (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für gewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten bringung. noch verpfändet werden. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Teil II Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag her- (1) Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen den absetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder son- einschlägigen Rechtsvorschriften entsprechen und insbesondere stigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten folgende Angaben enthalten: Namen der behandelten Person, Be- Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. zeichnung der Krankheit, Art der Leistungen sowie das jeweilige Behandlungsdatum. Wenn nur Krankenhaustagegeld gezahlt wird, (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- ist als Nachweis eine Bescheinigung über die stationäre Heilbe- versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine ge- handlung einzureichen, die den Namen der behandelten Person, die setzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbe- Bezeichnung der Krankheit, das Aufnahme- und das Entlassungs- schadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaus- datum sowie Angaben über eventuelle Beurlaubungstage enthält. tagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der Der Nachweis ist nach Beendigung der stationären Behandlung gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. alsbald zu führen, bei längerem Krankenhausaufenthalt können (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles ei- Zwischennachweise vorgelegt werden. nen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamt- (2) Rechnungen sind, möglichst gesammelt je Krankheitsfall, nach erstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. beendeter Behandlung alsbald einzureichen, Rechnungen für Be- Teil II handlungen aus dem letzten Kalenderjahr möglichst bis zum 30. Juni des Folgejahres. (1) Teil I Absatz 1 b) bezieht sich nicht auf medizinisch notwendige (3) In Bezug auf Teil I Absatz 4 gilt als Kurs des Tages der offizielle Entgiftungsmaßnahmen. Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- (2) Teil I Absatz 1 c), gilt entsprechend für Krankenhausambulanzen delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt oder medizinische Versorgungszentren, deren Rechnungen der Ver- der Kurs gemäß "Devisenkursstatistik", Veröffentlichungen der sicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem hat. Stand, es sei denn, die versicherte Person weist, insbesondere durch (3) In Abänderung von Teil I Absatz 1 d) werden bei einer ambu- Bankbeleg, nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnung not- lanten Kurbehandlung bis zur Dauer von vier Wochen die Aufwen- wendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. dungen für ärztliche Behandlung, Kurplan, Arzneien, Kurmittel, (4) Überweisungskosten werden nicht abgezogen, wenn der Versi- physikalische Therapie und Kurtaxe mit den tariflichen Sätzen er- cherungsnehmer oder die versicherte Person ein Inlandskonto be- stattet. Ein erneuter Leistungsanspruch entsteht erst nach dem Ab- nennt, auf das die Beträge überwiesen werden können. lauf von 36 Monaten. Aufwendungen für Rehabilitationsmaßnahmen (5) Übersetzungskosten werden nicht erhoben. werden erstattet, sofern es sich um sog. Anschlussheilbehandlungen (AHB) bei schweren Erkrankungen aus den Bereichen Kardiologie, (6) Ist ein Krankenhausausweis ausgegeben worden, gilt das Abtre- Orthopädie, Neurologie, Onkologie (Krebserkrankung), Angiologie tungsverbot nach Teil I Absatz 6 insoweit nicht. (Gefäßerkrankungen), Rheumatologie, Gastroenterologie, Endokri- nologie (Hormonerkrankungen) oder Gynäkologie handelt und die § 7 Ende des Versicherungsschutzes AHB innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Krankenhaus- behandlung beginnt. Die Frist gilt nicht, wenn der Beginn einer AHB Teil I aus medizinischen Gründen (z. B. nach Strahlentherapie nach einer Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungs- Tumorbehandlung) früher nicht möglich ist. fälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. -5- [Seite 6] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung cherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Be- scheinigung verlangen. Teil I (7) Bei anderen als den in Absatz 6 genannten Versicherungen kann die (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gel- Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer ten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit be- endet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlos- des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in sen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser be- dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs- stimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Absatz 2 VVG (siehe An- Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif hang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täu- anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am schung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate Ersten eines jeden Monats fällig. bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Bei- (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Ge- Versicherung dienende Krankheitskosten-Versicherung (§ 193 schäftsgebühr verlangen. Absatz 3 VVG - siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nicht- entrichten. versicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversiche- Teil II rung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht (1) Nach Ablauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. Lebensjahr ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens vollendet wird, ist der im Tarif für die nächsthöhere Altersstufe fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden vorgesehene Beitrag zu entrichten. nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum (2) Bei der Versicherung von Neugeborenen gemäß § 2 Teil I laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Absatz 2 bzw. der Versicherung von Adoptivkindern gemäß § 2 Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Teil I Absatz 3 ist der Beitrag von dem auf die Geburt bzw. die Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Adoption folgenden Monat an zu entrichten. Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. (3) Der Versicherer erhebt gemäß Teil I Absatz 2 Monatsbeiträge. Bei nicht monatlicher Beitragszahlung wird ein Beitragsnachlass (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders (Skonto) in Höhe von vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. 1 % bei vierteljährlicher Zahlung 2 % bei halbjährlicher Zahlung (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate 4 % bei Jahreszahlung gewährt. in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Ver- sicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der (4) Abweichend von Teil I Absatz 4 ist der erste Beitrag unverzüg- rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage lich nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen, jedoch nicht der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. vor dem Tag des im Versicherungsschein angegebenen Versiche- rungsbeginns. (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskosten-Versicherung (§ 193 (5) Für jede Mahnung werden Mahnkosten erhoben. Absatz 3 VVG - siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitrags- anteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der § 8 a Beitragsberechnung Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitrags- rückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes Teil I sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versi- höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter cherers festgelegt. Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versi- einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitrags- cherungsschutzes, wird das Geschlecht und das bei Inkrafttreten der anteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag Änderung erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten Person be- des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt rücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe An- Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Ein- hang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbe- trittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine dingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungs- Fassung. grundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder rückstellung zu bilden ist. wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des über- nächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsneh- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders ver- mer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, einbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszu- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem schläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Bei- Teil II tragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbe- Bei einer Änderung der Beiträge bzw. des Versicherungsschutzes dingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die ver- (Tarifwechsel) erfolgt eine, in den technischen Berechnungsgrund- sicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem lagen des Versicherers festgelegte, Anrechnung der Alterungsrück- Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die Hilfebedürf- stellung gemäß Teil I Absatz 2 innerhalb der Tarife der Krank- tigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem heitskosten-Versicherung bzw. innerhalb der Tarife der Kranken- Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versi- haustagegeld-Versicherung. Dabei wird ein Umstellungsrabatt auf den Tarifbeitrag des bei Inkrafttreten der Änderung erreichten Le- bensalters eingeräumt. -6- [Seite 7] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG § 8 b Beitragsanpassung Teil II Teil I Bei Krankheitskosten-Versicherungen wird auf die Meldung einer Krankenhausbehandlung (Teil I Absatz 1) verzichtet. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- tungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder auf- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen grund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht Teil I der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Absatz 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Ver- rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen- pflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Absatz 1 bis 6 ge- überstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung nannten Obliegenheiten verletzt wird. von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer über- (2) Wird eine der in § 9 Absatz 5 und 6 genannten Obliegenheiten ver- prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders ange- letzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der passt. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Absatz 3 VVG - siehe An- festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozu- hang) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Absatz 1 VVG (siehe An- schlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung hang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegen- werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche heitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. Zuschlag (§ 19 Absatz 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kal- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der kulierten Zuschlägen verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. (2) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsver- evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Mo- nats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte folgt. Teil I Teil II (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatz- Der in Teil I Absatz 1 genannte Vomhundertsatz beträgt 10 % bei ansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen For- dem Vergleich der Versicherungsleistungen sowie 5 % bei dem derungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, Vergleich der Sterbewahrscheinlichkeiten. diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Er- satz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. § 9 Obliegenheiten (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen Teil I (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften anzuzeigen. zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Absatz 3) haben auf Verlangen des Versi- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vor- cherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versiche- sätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der rungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Um- Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen fanges erforderlich ist. keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahr- lässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Ver- sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las- hältnis zu kürzen. sen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Gene- gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund sung hinderlich sind. des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Krankheitskosten-Versicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetz- § 12 Aufrechnung lichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich Teil I zu unterrichten. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur (6) Eine weitere Krankenhaustagegeld-Versicherung darf nur mit Einwil- aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig ligung des Versicherers abgeschlossen werden. festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versiche- Teil I rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum eine Krankheitskosten-Versicherung oder eine dafür bestehende Anwart- Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer schaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer drei Monaten kündigen. den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser beschränkt werden. Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versiche- rungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. -7- [Seite 8] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei § 14 Kündigung durch den Versicherer Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder Teil I eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krank- einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsneh- heitskosten-Versicherung (§ 193 Absatz 3 VVG - siehe Anhang) sowie in mer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi- der substitutiven Krankheitskosten-Versicherung gemäß § 195 Absatz 1 cherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausge- deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung schlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, erhöht. die neben einer Krankheitskosten-Vollversicherung besteht. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpas- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeld-Versicherung oder einer sungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Krankheitskosten-Teilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 Absatz 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur in- nis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei nerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Mo- Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des naten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. gungsrecht bleiben unberührt. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfech- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife tung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Per- beschränkt werden. sonen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang die- (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder ser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Absatz 7 Sätze 1 und 2 ent- Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versi- sprechend. cherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Teil II (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Ver- (1) Wegen einer Verletzung der dem Versicherungsnehmer bei der sicherung (§ 193 Absatz 3 VVG - siehe Anhang), setzt die Kündigung Schließung des Vertrages obliegenden Anzeigepflicht gemäß § 19 nach den Abs. 1,2,4,5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei i. V. m. den §§ 21 und 194 Absatz 1 Sätze 3 und 4 VVG (siehe An- einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der hang) kann der Versicherer vom Vertrag nicht mehr zurücktreten, den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wenn seit der Schließung drei Jahre verstrichen sind. Die Frist be- wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei läuft sich auf zehn Jahre, wenn die Anzeigepflicht vorsätzlich oder Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte arglistig verletzt worden ist. Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; (2) Der Versicherer verzichtet auch bei einer Krankheitskosten- liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr Teilversicherung auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis Teil I Absatz 2. zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskosten-Vollversicherung und gleich- § 15 Sonstige Beendigungsgründe zeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Absatz 1 VVG - siehe Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, Teil I dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versi- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- cherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versi- Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach cherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- Maßgabe von § 146 Absatz 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abge- Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. schlossene Verträge. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche- (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitrags- rungsverhältnis. rückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum voll- ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis ins- das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer an- gesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten derweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Bei- künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- tragszuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des ge- halb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist wöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die be- genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine troffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. erlangt haben. Teil II (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten Ein getrennt lebender Ehegatte oder rechtskräftig Geschiedener Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwart- kann seinen Vertragsteil als selbstständige Versicherung fortsetzen. schaftsversicherung fortzusetzen. Die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit müssen erfüllt sein. Entsprechendes gilt für den getrennt lebenden eingetragenen Teil II Lebenspartner oder bei Aufhebung der eingetragenen Lebenspart- nerschaft. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, bei einer Kündigung auf- grund des Eintritts der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- cherungspflicht rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versi- cherungspflicht, eine Umwandlung der Krankheitskosten-Vollversi- cherung in eine Zusatzversicherung für gesetzlich krankenversi- cherte Personen zu beantragen. Für die Höhe der Beiträge ist dann das zum Umstellungszeitpunkt erreichte Alter maßgebend. Die er- worbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Be- rechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlage angerechnet. So- weit der Leistungsumfang der Zusatzversicherung - auch in Teilbe- reichen - nicht höher oder umfassender als der der zuvor beste- henden Krankheitskosten-Vollversicherung ist, wird die Umstellung ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten vorgenom- men. -8- [Seite 9] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 19 Wechsel in den Standardtarif Teil I Teil I Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen der Textform. seines Vertrages, die die in § 257 Absatz 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) ge- § 17 Gerichtsstand nannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbei- tragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsga- Teil I rantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 und rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versiche- Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte rungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen Person keine weitere Krankheitskosten-Teil- oder Vollversicherung be- gewöhnlichen Aufenthalt hat. Verlegt der Versicherungsnehmer nach stehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der in Satz 1 genannten Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus dem Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt Geltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes oder ist sein Wohn- zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers sitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht auf Wechsel in den Standardtarif folgt. bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Ver- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz träge. oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. § 20 Wechsel in den Basistarif Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin- seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- gungen tragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erst- malige Abschluss der bestehenden Krankheitskosten-Vollversicherung Teil I ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Le- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der bensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versiche- aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetz- rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhält- lichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch So- und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Ände- zialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen rungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung schlag erhoben. § 19 Absatz 1 Satz 4 gilt entsprechend. der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche- rungsnehmer folgt. § 21 Sonstiges (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil II durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf- tigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi- Auszüge aus den in den §§ 1 bis 20 erwähnten Gesetzen, die ins- cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des besondere die in den Teilen I und II erwähnten Bestimmungen ent- Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne halten, sind dem Bedingungstext als Anhang beigefügt. neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen be- rücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt wor- den sind, Vertragsbestandteil. -9- [Seite 10] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG ANHANG Information für den Versicherungsnehmer Soweit nicht in den AVB Abweichendes bestimmt ist, gelten die gesetz- (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Absatz 2 nach Eintritt des Versi- lichen Vorschriften, insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei (VVG), das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), das Sozialgesetzbuch denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, (SGB) und das Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG). Die für den Versi- der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles cherungsnehmer wichtigsten Bestimmungen sind in diesem Anhang ab- noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- gedruckt. Er enthält Auszüge aus folgenden Gesetzen: sicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Absatz 2 bis 4 erlöschen nach Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss: dies gilt nicht für Versi- Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversiche- cherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Ver- rung (SGB V) sicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit § 14 Fälligkeit der Geldleistung (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versiche- rungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versi- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der cherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Ein- des Versicherers notwendigen Erhebungen. haltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Vorsatz oder auf grobe Fahrlässigkeit. Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Abschlagszahlung in Höhe des Betrages verlangen, den der Versicherer Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungs- solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungs- nehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob nehmers nicht beendet werden können. fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- nehmer. § 19 Anzeigepflicht (3) Abweichend vom Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklä- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt rung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, er- oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. heblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arg- Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklä- listig verletzt hat. rung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur An- (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers zeige verpflichtet. nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungs- falles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraus- (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach setzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson- Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. derte Mitteilung in Textform auf die Rechtsfolge hingewiesen hat. (3) Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsneh- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer mer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwirksam. hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verlet- zung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen ge- Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- schlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des zahlung nicht zu vertreten. Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- Vertragsbestandteil. pflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht ange- Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. zeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsände- § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie rung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zah- Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang lungsfrist bestimmen, die mindestens 2 Wochen betragen muss. Die Be- der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. stimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beiträge der Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf die- Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen ses Recht hinzuweisen. angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beiträge jeweils ge- § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers trennt anzugeben. (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Absatz 2 bis 4 zustehenden (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versiche- Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist be- rungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Zinsen oder ginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Be- nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung ange- stimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristab- ben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. lauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden - 10 - [Seite 11] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versiche- Absatz 2 bleibt unberührt. rungspflichtig sind oder 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder § 86 Übergang von Ersatzansprüchen vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen oder Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz ha- Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil ben oder des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der gel- Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung tenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchset- des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leis- zung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der tungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Er- Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten-Versicherungs- satz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen vertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- § 194 Anzuwendende Vorschriften sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (1) Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Scha- densversicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 an- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen zuwenden. Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemein- nicht anzuwenden. § 19 Absatz 4 ist auf die Krankenversicherung nicht schaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verletzung der Anzei- werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verur- gepflicht nicht zu vertreten hat. Abweichend von § 21 Absatz 3 Satz 1 sacht. beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei Jahre. § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in § 195 Versicherungsdauer Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunter- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen nehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Per- Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversi- sonen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine cherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist Krankheitskosten-Versicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebens- tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentu- versicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. alen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalen- (2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversi- derjährlich 5.000,00 EUR begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuer- cherungen können Vertragslaufzeiten vereinbart werden. halten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte (3) Bei der Krankenversicherung einer Person mit befristetem Aufent- durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht ge- haltstitel für das Inland kann vereinbart werden, dass sie spätestens nach deckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000,00 EUR. fünf Jahren endet. Ist eine kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleich- Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die artiger neuer Vertrag nur mit einer Höchstlaufzeit geschlossen werden, die unter Einschluss der Laufzeit des abgelaufenen Vertrags fünf Jahre nicht überschreitet; dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem an- deren Versicherer geschlossen wird. Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) § 146 Substitutive Krankenversicherung, Abs. 1 Nr. 5 (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 und 2. Für Versi- (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im gesetz- cherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines Prozentsatzes der ent- lichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflege- standenen Aufwendungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen versicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), in Höhe von 20, 30 oder 50 % der versicherten Behandlungskosten. darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 6 nur nach Art der Le- § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien bensversicherung betrieben werden, wobei aus dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertragungswerts des Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif im Sinne des Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten § 152, Abs. 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen vorzusehen des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Ab- ist. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. satz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prä- § 153 Notlagentarif mie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schut- zimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstat- ten. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege ben; für Pflegedienste, die einer Kirche oder einer Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahr- zuzuordnen sind, können die Rahmenempfehlungen gemeinsam mit den nehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorga- übrigen Partnern der Rahmenempfehlungen auch von der Kirche oder der nisationen auf Bundesebene haben unter Berücksichtigung der Richtli- Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen nien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 gemeinsam Rahmenempfehlungen werden, dem die Einrichtung angehört. Vor Abschluss der Vereinbarung über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abzuge- ist der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Kran- - 11 - [Seite 12] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG kenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stel- lungnahmen sind in den Entscheidungsprozess der Partner der Rahmen- § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte, Abs. 2a (in empfehlungen einzubeziehen. In den Rahmenempfehlungen sind insbe- sondere zu regeln: der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung) 1. Inhalte der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Abgren- (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private zung, Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen 2. Eignung der Leistungserbringer, 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr 3. Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung, vollendet haben und die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 4. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des dem verordnenden Vertragsarzt und dem Krankenhaus, Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Lebensjahr 5. Grundsätze der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließ- vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 des Vierten lich deren Prüfung, Buches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 nicht übersteigt 6. Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen und und über diese Vorversicherungszeit verfügen, einen brancheneinheit- 7. Grundsätze zum Verfahren der Prüfung der Leistungspflicht der Kran- lichen Standardtarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leis- kenkassen sowie zum Abrechnungsverfahren einschließlich der für tungen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen diese Zwecke jeweils zu übermittelnden Daten. Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag der ge- Die Rahmenempfehlungen nach Satz 4 sind bis zum 1. Juli 2013 abzu- setzlichen Krankenversicherung und für Ehegatten oder Lebenspartner geben. In den Rahmenempfehlungen nach Satz 4 Nummer 7 können insgesamt 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der auch Regelungen über die nach § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 in gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern das jährliche Richtlinien geregelten Inhalte getroffen werden; in diesem Fall gilt § 302 Gesamteinkommen der Ehegatten oder Lebenspartner die Jahresarbeits- Absatz 4. entgeltgrenze nicht übersteigt, (2) Über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter den über die Preise und deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leis- in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch Personen, die das 55. tungserbringer zur Fortbildung schließen die Krankenkassen Verträge Lebensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die die Voraussetzungen mit den Leistungserbringern. Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen, für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung sind Vergütungsabschläge vorzusehen. Dem Leistungserbringer ist eine erfüllen und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt nach Frist zu setzen, innerhalb derer er die Fortbildung nachholen kann. Er- beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen; dies gilt bringt der Leistungserbringer in diesem Zeitraum die Fortbildung nicht, auch für Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des Versiche- ist der Vertrag zu kündigen. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, rungsnehmers nach § 10 familienversichert wären, dass die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden. In 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach beamten- den Verträgen ist zu regeln, dass im Falle von Nichteinigung eine von rechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf den Parteien zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Ver- Beihilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter tragsinhalt festlegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen brancheneinheit- Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Kran- lichen Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe ergänzende Ver- kenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des tragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei Krankheit jeweils Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Bei der vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch Auswahl der Leistungserbringer ist ihrer Vielfalt, insbesondere der Be- den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in Nummer deutung der freien Wohlfahrtspflege, Rechnung zu tragen. Abweichend 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, von Satz 1 kann die Krankenkasse zur Gewährung von häuslicher Krankenpflege geeignete Personen anstellen. Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung) § 1 Form und Voraussetzungen (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbe- 1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder bereits amten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, mitein- mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; ander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspart- 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind; nerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; abgegeben werden. 4. wenn sich die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartner- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie schaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner zu wollen. diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebens- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann partnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspart- kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. nerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. - 12 -