Gothaer BarmeniaGothaer Beihilfetarif Genau-Für-Sie 2-Bett: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskostenversicherung Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett Barmenia Unterkunft im Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung für Krankenversicherung AG Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben. Barmenia-Allee 1 42119 Wuppertal Grundlage für Ihren Versicherungsschutz ist der Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- bedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: Teil I Musterbedingungen (MB/KK 09) und Teil II Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversicherung AG (TB/KK 13). Die Teile I und II finden Sie in einer separaten Unterlage. Teil III Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett. Der Teil III liegt Ihnen hier vor. Bezeichnung des Tarifs Genau-Für-Sie 2-Bett im Versicherungsschein: siehe Übersicht 1 - Leistungstabelle Stand: 01.07.2022 Unsere Leistungen im Überblick Hier erhalten Sie einen Überblick über die Leistungen des Tarifs Genau-Für-Sie 2-Bett. Den genauen Umfang der Leistungen finden Sie unter Abschnitt B. Leistungsstufe Erstattung Stationäre Heilbehandlung - Unterkunft im Zweibettzimmer zu den vereinbarten Leistungs-Prozentsätzen - Privatärztliche Behandlung (zum Beispiel Chefarzt) Wunschverlegung in ein anderes Krankenhaus Beitragsbefreiung bei Bezug von Elterngeld maximal drei Monate K 5253 0722 DT Seite 1 von 6 [Seite 2] Übersicht 1: Leistungstabelle Name im Versicherungsschein Leistungsstufe Leistungs-Prozentsatz Wahlleistungen im Krankenhaus und privatärztliche Behandlung Genau-Für-Sie 2-Bett 10 G2B10 10 % Genau-Für-Sie 2-Bett 15 G2B15 15 % Genau-Für-Sie 2-Bett 20 G2B20 20 % Genau-Für-Sie 2-Bett 20P G2B20P* 20 % Genau-Für-Sie 2-Bett 25 G2B25 25 % Genau-Für-Sie 2-Bett 30 G2B30 30 % Genau-Für-Sie 2-Bett 35 G2B35 35 % Genau-Für-Sie 2-Bett 40 G2B40 40 % Genau-Für-Sie 2-Bett 45 G2B45 45 % Genau-Für-Sie 2-Bett 50 G2B50 50 % Genau-Für-Sie 2-Bett 55 G2B55 55 % Genau-Für-Sie 2-Bett 100 G2B100 100 % * Die Leistungsstufe G2B20P entfällt mit Eintritt des Versorgungsfalles (siehe auch Abschnitt D. Ziffer 6 c). A. Vorbemerkung Wer kann versichert werden? Nach dem Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett können Personen versichert werden, die An- spruch auf Beihilfe haben. Das gilt auch für deren berücksichtigungsfähige Familien- angehörige. Ein Höchst- oder Mindestalter für die Aufnahme in den Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett gibt es nicht. Was müssen Sie bei der Tarif- Den Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett können Sie nur in Verbindung mit dem Tarif Genau- auswahl beachten? Für-Sie Krankenversicherung der Barmenia vereinbaren. Endet der Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung, endet gleichzeitig auch Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett. Das gilt nicht für Personen, die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung ange- hören und Anspruch auf Beihilfe für stationäre Wahlleistungen haben. In diesem Fall kann der Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett ohne den Tarif Genau-Für-Sie Krankenversiche- rung vereinbart werden. Der Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett sieht mehrere Leistungsstufen vor. Folgende Punkte sind im Zusammenhang mit der Leistungsstufe G2B20P wichtig für Sie: - Die Leistungsstufe G2B20P können Sie nur zusammen mit der Leistungsstufe G2B30 oder G2B50 vereinbaren. Die Ersatzleistung bei Verzicht auf die Unterkunft im Zweibettzimmer oder bei Verzicht auf die privatärztliche Behandlung, die Sie un- abhängig von ihrem vereinbarten Leistungs-Prozentsatz erhalten, werden aus der Leistungsstufe G2B30 oder G2B50 gezahlt. Die Ausgleichszahlung wird aus der Leistungsstufe G2B20P nicht zusätzlich gezahlt. - Nach den Leistungsstufen G2B30 und G2B20P beträgt der Leistungs-Prozentsatz bis zum Eintritt des Versorgungsfalles 50 %. Danach reduziert sich der Leistungs- Prozentsatz auf 30 % durch Wegfall der Leistungsstufe G2B20P. Dies setzt voraus, dass der Beihilfebemessungssatz mit Eintritt des Versorgungsfalles von 50 % auf 70 % erhöht wird. Ist durch Ihren Beihilfeträger eine andere Regelung vorgesehen, muss an Stelle des Versicherungsschutzes nach den Leistungsstufen G2B30 und G2B20P die Leistungsstufe G2B50 vereinbart werden. Sollte die Umstellung auf die K 5253 0722 DT Seite 2 von 6 [Seite 3] Leistungsstufe G2B30 mit dem Eintritt des Versorgungsfalls nicht bedarfsgerecht sein, da weiterhin ein Leistungs-Prozentsatz von 50 % benötigt wird, so ist eine Um- stellung auf die Leistungsstufe G2B50 unter Anrechnung der erworbenen Rechte vorzunehmen. Es ergibt sich dann ein höherer Beitrag. B. Tarifliche Leistungen Bitte beachten Sie diesen Hinweis! Der Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett bietet Ihnen und/oder den versicherten Personen1 einen Versicherungsschutz, der die Leistungen des Beihilfeträgers ergänzt. Sie vereinbaren mit der Barmenia eine prozentuale Kostenerstattung (Leistungs- Prozentsatz). Zusätzlich haben Sie unabhängig vom versicherten Leistungs-Prozentsatz eine Ersatzleistung versichert, wenn Sie das Zweibettzimmer oder die privatärztliche Behandlung im Krankenhaus nicht in Anspruch nehmen. Die Ausgleichszahlung wird aus der Leistungsstufe G2B20P nicht zusätzlich bezahlt. Wir erstatten die Gebühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen im tariflichen Um- fang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen deutschen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) hinaus. Bei Behandlungen im Ausland erstatten wir die Gebühren im tariflichen Umfang auch über die Höchstsätze der in dem jeweiligen Land bestehenden Gebührenordnungen, sonstigen Preisverzeichnisse, preislichen Re- gelwerke oder Preislisten hinaus. Was ist versichert und in welcher Die Barmenia ersetzt im Rahmen des Versicherungsvertrages die nachgewiesenen Höhe? Kosten im Umfang der vereinbarten Leistungsstufe. Beispiele: - Sie haben die Leistungsstufe G2B30 vereinbart? Ihr Leistungs-Prozentsatz ist 30 %. - Sie haben die Leistungsstufen G2B30 und G2B20P vereinbart? Ihr Leistungs- Prozentsatz liegt zusammen bei 50 %. Die Ersatzleistung bei Verzicht auf das Zwei- bettzimmer oder bei Verzicht auf die privatärztliche Behandlung im Krankenhaus wird aus der Leistungsstufe G2B20P nicht zusätzlich bezahlt. - Sie haben die Leistungsstufe G2B100 vereinbart? Ihr Leistungs-Prozentsatz ist 100 %. Details zum versicherten Leistungs-Prozentsatz finden Sie in der Leistungstabelle (Übersicht 1). 1. Stationäre Heilbehandlung Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer stationären Heilbehandlung (einschließ- lich stationärer Psychotherapie), Entbindung oder Fehlgeburt die Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Zweibettzimmer sowie die gesondert berechnete ärztliche Leistung bei einer stationären Behandlung. Die Kosten einer stationären Heilbehandlung nach den Ziffern 1 a) und c) ersetzen wir mit dem Leistungs-Prozentsatz der vereinbarten Leistungsstufe. a) Unterkunft und Verpflegung Versichert sind die Kosten für gesondert berechnete Unterkunft und Verpflegung im im Zweibettzimmer Zweibettzimmer bei einer stationären Heilbehandlung (auch stationäre Psychotherapie), Entbindung oder Fehlgeburt. Bei einer stationären Entbindung können Sie sich auch für ein Familienzimmer entscheiden. In dem Fall übernehmen wir die Kosten in Höhe des Zweibettzimmers. Unabhängig vom vereinbarten Leistungs-Prozentsatz sind in diesem Zusammenhang auch mögliche Zuzahlungen, die Sie nach den Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung selbst zu tragen haben, versichert. Bitte reichen Sie uns dazu den Beihilfe- bescheid ein. b) Ersatzleistung bei Verzicht An Stelle des Kostenersatzes für die Unterbringung und Verpflegung im Zweibettzim- auf die Unterkunft im Zweibett- mer, können Sie ein Krankenhaustagegeld wählen: zimmer Unabhängig vom vereinbarten Leistungs-Prozentsatz erhalten Sie 15 EUR für jeden Tag einer vollstationären Behandlung, wenn das Krankenhaus das Zweibettzimmer nicht gesondert berechnet. 1 Im Folgenden wird zur besseren Lesbarkeit darauf verzichtet, die versicherten Personen zu nennen. K 5253 0722 DT Seite 3 von 6 [Seite 4] c) Privatärztliche Behandlung Versichert sind die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen bei stationärer (zum Beispiel Chefarztbe- Heilbehandlung (einschließlich stationärer Psychotherapie), Entbindung oder Fehlge- handlung) burt. Unabhängig vom vereinbarten Leistungs-Prozentsatz sind in diesem Zusammenhang auch mögliche Zuzahlungen, die Sie nach den Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung selbst zu tragen haben, versichert. Bitte reichen Sie uns dazu den Beihilfebe- scheid ein. d) Ersatzleistung bei Verzicht An Stelle des Kostenersatzes für die gesondert berechnete ärztliche Leistung bei einer auf die privatärztliche stationären Heilbehandlung, Entbindung oder Fehlgeburt, können Sie ein Krankenhaus- Behandlung tagegeld wählen: Unabhängig vom vereinbarten Leistungs-Prozentsatz erhalten Sie 15 EUR für jeden Tag einer vollstationären Behandlung, wenn das Krankenhaus die privatärztliche Be- handlung nicht gesondert berechnet. e) Wunschverlegung in ein Versichert sind die Kosten für eine einmalige Wunschverlegung in ein anderes Kranken- anderes Krankenhaus haus innerhalb Deutschlands. Diese Kosten werden einmalig je Krankenhausaufenthalt bezahlt. Diese Leistung erhalten Sie in voller Höhe, unabhängig vom versicherten Leis- tungs-Prozentsatz. Eine intensivmedizinische Betreuung während des Transports ist im Rahmen der Wunschverlegung nicht erstattungsfähig. f) Verbleibende Restkosten Die nach Ziffer 1 a) und c) verbleibenden Kosten werden nach Vorleistung der Beihilfe in voller Höhe übernommen. Bitte reichen Sie uns dazu den Beihilfebescheid ein. 2. Weitere Leistungen und Vereinbarungen a) Beitragsbefreiung bei Wann haben Sie oder die versicherte Person Anspruch auf beitragsfreien Versi- Bezug von Elterngeld cherungsschutz? In der folgenden Situation haben Sie beitragsfreien Versicherungsschutz für den Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett. Erhalten Sie oder die versicherte Person Elterngeld im Sinne des Bundeseltern- geld- und Elternzeitgesetzes (BEEG)? Dann besteht beitragsfreier Versicherungsschutz für den Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett für die Dauer des Bezugs von Elterngeld. Die Beitragsfreiheit ist insgesamt auf einen Zeit- raum von maximal drei Monaten begrenzt. Der Anspruch auf beitragsfreien Versicherungsschutz besteht dann, wenn zum Zeit- punkt des erstmaligen Bezugs von Elterngeld die versicherte Person unmittelbar zuvor mindestens acht Monate im Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett versichert ist und eine Kopie des Elterngeldbescheides vorgelegt wird. Die Beitragsbefreiung gilt für den Beitrag des Tarifs Genau-Für-Sie 2-Bett einschließlich eines ggf. zu zahlenden Risikozuschlags. b) Anpassungsrecht Welche Rechte haben Sie, wenn sich der Beihilfemessungssatz ändert oder der Beihilfeanspruch entfällt? Wenn sich für beihilfeberechtigte Personen der Beihilfebemessungssatz ändert oder der Beihilfeanspruch entfällt, können Sie den Versicherungsschutz entsprechend anpassen. Ist eine Anpassung innerhalb des Tarifs Genau-Für-Sie 2-Bett nicht möglich, können an- dere für den Neuzugang geöffnete Tarife gewählt werden. Der Versicherungsschutz kann nur soweit erhöht werden, dass er die Verminderung des Beihilfebemessungssatzes oder den Fortfall des Beihilfeanspruchs ausgleicht, jedoch nicht mehr, als zur vollen Kostendeckung erforderlich ist. Wir werden einen solchen An- trag ohne erneute Gesundheitsprüfung annehmen, wenn die Anpassung des Versiche- rungsschutzes für alle betroffenen versicherten Personen spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw. Fortfall des Beihil- feanspruchs beantragt wird. Hinweis: Bitte legen Sie Ihrem Antrag den Nachweis Ihrer Beihilfestelle bei. Die Vertragsänderung wird dann zum Zeitpunkt der Änderung des Bei- hilfebemessungssatzes oder dem Wegfall des Beihilfeanspruchs wirksam. Die erhöhten K 5253 0722 DT Seite 4 von 6 [Seite 5] Leistungen werden ohne erneute Wartezeit auch für laufende Versicherungsfälle von dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt der Vertragsänderung an gewährt. Beispiel: Aktuelle Situation (Beihilfeberechtigter Bund mit zwei berücksichtigungsfähigen Kindern): - Beihilfeanspruch (Beihilfebemessungssatz): 70 % - Leistungs-Prozentsatz Genau-Für-Sie 2-Bett: 30 % 01.03.2023 (Beihilfeberechtigter Bund mit einem berücksichtigungsfähigen Kind): - neuer Beihilfeanspruch (Beihilfebemessungssatz): 50 % - erforderlicher Leistungs-Prozentsatz Genau-Für-Sie 2-Bett: 50 % Zeitraum zum Antrag auf Änderung des Leistungs-Prozentsatzes: 01.03. – 31.08.2023 Geht der Antrag auf Änderung des Leistungs-Prozentsatzes bis zum 31.08.2023 ein, wird die Vertragsänderung rückwirkend zum 01.03.2023 wirksam. C. Beiträge Monatliche Raten der Tarifbeiträge Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge ergeben sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Außerdem sind die monatli- chen Raten der Tarifbeiträge in der gültigen Beitragsübersicht enthalten. Zu § 8 (1.1) TB/KK 13: Festsetzung des Beitrages § 8 (1.1) TB/KK 13 lautet für diesen Tarif wie folgt: Als tarifliches Eintrittsalter gilt bei Personen, die das 21. Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene), der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Jahr der Geburt. Der Beitrag für Kinder (0 - 14 bzw. 15 - 21 Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden. Danach ist für sie der Bei- trag für das tarifliche Eintrittsalter 15 - 21 bzw. für Erwachsene zu zahlen. D. Weitere Hinweise zu Ihrem Hier erhalten Sie weitere Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz, die für Sie Versicherungsschutz wichtig sind. Grundlage sind die Teile I und II der AVB, die wir durch folgende ta- rifliche Regelungen ohne Nachteile für Sie geändert oder ergänzt haben. 1. Wann beginnt ihr Versiche- Zu § 3 (2.1) TB/KK 13: Wartezeiten rungsschutz? Sie haben Versicherungsschutz ohne Wartezeiten ab dem vertraglich vereinbarten Zeit- punkt. 2. Wie lange besteht Versiche- Zu § 1 (4) MB/KK 09: Geltungsbereich des Versicherungsschutzes rungsschutz im Ausland? Bei einem Auslandsaufenthalt im außereuropäischen Ausland besteht zeitlich unbe- grenzter Versicherungsschutz. Zu § 1 (5) MB/KK 09: Umfang des Versicherungsschutzes Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mit- gliedsstaat der Europäischen Union, in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die Schweiz, sind abweichend von § 1 (5) MB/KK 09 die Leistungen nicht auf die Inlandsleistungen begrenzt. 3. Was gilt bei stationären Reha- Zu § 4 (4.5) TB/KK 13: Umfang der Leistungspflicht bilitationsmaßnahmen bzw. Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen bzw. Anschlussheilbehandlungen leisten wir Anschlussheilbehandlungen? im vertraglich vereinbarten Umfang für den Teil, der über die Beihilfeleistungen hinaus- geht. 4. Was ist zu beachten, wenn Zu § 11 MB/KK 09: Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei auch anderweitige Leistungs- Ansprüchen gegen Dritte ansprüche bestehen? Wenn Sie bei einem anderen Versicherer eine Auslandsreise-Krankenversicherung ab- geschlossen haben, gehen dessen Verpflichtungen zur Leistung vor. Das gilt auch K 5253 0722 DT Seite 5 von 6 [Seite 6] dann, wenn in dieser Auslandsreise-Krankenversicherung ebenfalls nur eine nachran- gige Haftung vereinbart ist. Gleichwohl müssen Sie den anderen Versicherer nicht zu- erst in Anspruch nehmen. Die Regelung wirkt sich allein auf einen Ausgleich zwischen den Versicherern aus. Wird der Versicherungsfall zuerst uns gemeldet, werden wir in Vorleistung treten und den Schadensfall bedingungsgemäß regulieren. 5. Wann kann die Versicherung Zu § 13 (1) MB/KK 09: Kündigung durch den Versicherungsnehmer gekündigt werden? Nach dem Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett beträgt die Mindestvertragsdauer zwölf Monate. 6. Wann endet die Versicherung? Zu § 15 MB/KK 09: Beendigung bzw. Änderung der Versicherung a) Die Versicherung nach dem Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett endet mit dem Fortfall der Beihilfeberechtigung bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit bei der Beihilfe. Sie kön- nen dann im Rahmen von Abschnitt B. Ziffer 2 b (Anpassungsrecht) die Weiterversi- cherung in einen anderen für den Neuzugang geöffneten Tarif des Versicherers ver- langen. b) Mit der Beendigung der Versicherung nach den Leistungsstufen G2B30 oder G2B50 endet auch die Versicherung nach der Leistungsstufe G2B20P. c) Wenn Sie die Leistungsstufen G2B30 und G2B20P vereinbart haben, endet die Leistungsstufe G2B20P mit Eintritt des Versorgungsfalles. d) Endet der Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung, endet gleichzeitig auch Tarif Genau-Für-Sie 2-Bett. K 5253 0722 DT Seite 6 von 6