Gothaer BarmeniaGothaer Beihilfeergänzung Genau-Für-Sie Ergänzung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskostenversicherung Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Barmenia Ergänzungstarif mit Leistungen für ambulante Heilbehandlung sowie Krankenversicherung AG Zahnbehandlung und Zahnersatz für Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben. Barmenia-Allee 1 42119 Wuppertal Grundlage für Ihren Versicherungsschutz ist der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: Teil I Musterbedingungen (MB/KK 09) und Teil II Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversicherung AG (TB/KK 13). Die Teile I und II finden Sie in einer separaten Unterlage. Teil III Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung. Der Teil III liegt Ihnen hier vor. Bezeichnung des Tarifs Genau-Für-Sie Ergänzung im Versicherungsschein: GE Stand: 01.07.2022 Unsere Leistungen im Überblick Hier erhalten Sie einen Überblick über die Leistungen des Tarifs Genau-Für-Sie Ergänzung. Den genauen Umfang der Leistun- gen finden Sie unter Abschnitt B. Beihilfe-Ergänzungstarif, der die verbleibenden Kosten nach Vorleistung der Beihilfe und dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung übernimmt. Versichert sind die nach Abrechnung oder Ablehnung der Beihilfe verbleibenden Kosten für - Sehhilfen und operative Maßnahmen zur Behebung der Fehlsichtigkeit - Zahnärztliche Behandlung (dazu gehören Zahnbehandlung, zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnahmen sowie Zahnersatz und Kieferregulierung) Die verbleibenden Kosten werden aus dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung in folgender Höhe erstattet: Budget Sehhilfen verbleibende Kosten bis maximal 200 EUR alle zwei Kalenderjahre Budget operative Maßnahmen zur Behebung verbleibende Kosten bis maximal 1.000 EUR pro Auge der Fehlsichtigkeit (zum Beispiel LASIK) Zahnersatz und Kieferregulierung verbleibende Kosten im 1. bis 2. Kalenderjahr: 5.000 EUR und ab dem 3. Kalenderjahr: unbegrenzt Beitragsbefreiung bei Bezug von Elterngeld maximal 3 Monate K 5255 0722 DT Seite 1 von 5 [Seite 2] A. Vorbemerkung Wer kann versichert werden? Nach dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung können Personen versichert werden, die Anspruch auf Beihilfe haben. Das gilt auch für deren berücksichtigungsfähige Familien- angehörige. Ein Höchst- oder Mindestalter für die Aufnahme in den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung gibt es nicht. Was müssen Sie bei der Tarif- Folgende Punkte sind wichtig für Sie: auswahl beachten? - Den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung können Sie nur in Verbindung mit dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung der Barmenia vereinbaren. Dabei ist Vo- raussetzung, dass für die einzelne zu versichernde Person die Erstattungsprozent- sätze des Tarifs Genau-Für-Sie Krankenversicherung und der Beihilfebemessungs- satz zusammengerechnet 100 % betragen. - Den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung können Sie nicht in Verbindung mit dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus der Barmenia vereinbaren. - Sie vereinbaren den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung unabhängig von der Höhe Ihres individuellen Beihilfe-Bemessungssatzes. Dies gilt auch für Ihre berück- sichtigungsfähigen Angehörigen. B. Tarifliche Leistungen Bitte beachten Sie diesen Hinweis! Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung bietet Ihnen und/oder den versicherten Personen1 einen Versicherungsschutz, der die Leistungen des Beihilfeträgers ergänzt. Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung übernimmt die verbleibenden Kosten für Sehhilfen, operative Maßnahmen zur Behebung der Fehlsichtigkeit und die zahnärztliche Behand- lung (Zahnbehandlung, zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnahmen sowie Zahnersatz und Kieferregulierung), für die ein Leistungsanspruch nach dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung besteht. Besteht kein Leistungsanspruch aus dem Tarif Genau- Für-Sie Krankenversicherung, erfolgt auch keine Leistung aus dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung. Die in den für Sie gültigen Beihilfevorschriften festgelegten Kostendämpfungspauscha- len sind nicht versichert. Sie erhalten die tariflichen Leistungen auch dann, wenn die Beihilfe nicht vorleistet. Zu- stehende Leistungen der Beihilfe müssen in Anspruch genommen werden. Als Beleg dafür reicht der Beihilfe-Bescheid oder der Ablehnungs-Bescheid der Beihilfe aus. Leis- tungen, die nicht fristgerecht bei der Beihilfe eingereicht werden, sind nicht über den Ta- rif Genau-Für-Sie Ergänzung versichert. Wir erstatten die Gebühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen im tariflichen Um- fang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen deutschen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) hinaus. Bei Behandlungen im Ausland erstatten wir die Gebühren im tariflichen Umfang auch über die Höchstsätze der in dem jeweiligen Land bestehenden Gebührenordnungen, sonstigen Preisverzeichnisse, preislichen Re- gelwerke oder Preislisten hinaus. Was ist versichert und in welcher Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung übernimmt die verbleibenden Kosten nach Vor- Höhe? leistung der Beihilfe (nicht Voraussetzung) und dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversi- cherung für Sehhilfen, operative Maßnahmen zur Behebung der Fehlsichtigkeit und die zahnärztliche Behandlung (Zahnbehandlung, zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnah- men sowie Zahnersatz und Kieferregulierung). 1 Im Folgenden wird zur besseren Lesbarkeit darauf verzichtet, die versicherten Personen zu nennen. K 5255 0722 DT Seite 2 von 5 [Seite 3] 1. Verbleibende Kosten für Die verbleibenden Kosten für Sehhilfen und operative Maßnahmen zur Behebung der Sehhilfen und operative Fehlsichtigkeit des Tarifs Genau-Für-Sie Krankenversicherung ersetzen wir wie folgt: Maßnahmen zur Behebung der Fehlsichtigkeit a) Budget für Sehhilfen Die verbleibenden Kosten für Sehhilfen (auch Sonnenbrillen mit Sehstärke), Brillenrepa- raturen und Kontaktlinsen erstatten wir bis zu 200 EUR innerhalb von zwei Kalender- jahren. Ein Leistungsanspruch für den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht nach zwei Kalen- derjahren. Vor Ablauf von zwei Kalenderjahren entsteht erneuter Anspruch für eine Seh- hilfe bei einer festgestellten Veränderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien. b) Budget für operative Maß- Versichert sind die verbleibenden Kosten für operative Maßnahmen zur Behebung der nahmen zur Behebung Fehlsichtigkeit (zum Beispiel LASIK) einschließlich der erforderlichen Vor- und Nachun- der Fehlsichtigkeit tersuchungen. Sie werden ersetzt bis zu 1.000 EUR je Auge. Versicherungsschutz be- (zum Beispiel LASIK) steht nach Ablauf von zwei Jahren - gerechnet vom Versicherungsbeginn an. 2. Verbleibende Kosten für Die verbleibenden Kosten für zahnärztliche Behandlungen des Tarifs Genau-Für-Sie Zahnbehandlung, zahn- Krankenversicherung ersetzen wir in voller Höhe. medizinische Prophylaxe- Die verbleibenden Kosten für Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierung ersetzen Maßnahmen und Zahner- wir in voller Höhe (Begrenzung in den ersten beiden Kalenderjahren). satz a) Verbleibende Kosten für Dazu zählen zum Beispiel: Zahnbehandlung - Füllungen einschließlich Inlays, - Extraktionen, - Wurzelbehandlungen, - Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums. b) Verbleibende Kosten für Dazu zählen zum Beispiel: zahnmedizinische Prophy- - Erstellung des Mundhygienestatus, sowie eingehende Untersuchung auf Zahn-, laxe-Maßnahmen Mund- und Kieferkrankheiten sowie Beurteilung der Mundhygiene und des Zahn- fleischzustandes und die Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisungen, - Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung, - Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung, - Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen (so genannte professionelle Zahn- reinigung ausgenommen Bleaching), - Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen, - Fissurenversiegelung. Wenn Sie zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnahmen nutzen, wirkt sich das nicht auf den Anspruch einer möglichen Beitragsrückerstattung aus. Aus den Rech- nungen muss ersichtlich sein, dass es sich um zahnmedizinische Prophylaxe- Maßnahmen handelt. c) Verbleibende Kosten für Dazu zählen zum Beispiel: Zahnersatz sowie Zahn- - Prothesen, und Kieferregulierung - Stiftzähne, - Brücken, - Kronen, - Implantate, - funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, - Vor- und Nachbehandlungen (zum Beispiel Knochenaufbau) und Reparaturen sowie - Zahn- und Kieferregulierung (kieferorthopädische Behandlung). K 5255 0722 DT Seite 3 von 5 [Seite 4] Wir empfehlen Ihnen, uns vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan einzu- reichen. Wir klären dann gerne für Sie, mit welchen Leistungen Sie rechnen können. Die Leistungen für Zahnersatz einschließlich Vor- und Nachbehandlungen und Repara- turen sowie Zahn- und Kieferregulierung sind in den ersten beiden Kalenderjahren be- grenzt. Sie erhalten die verbleibenden Kosten in folgender Höhe erstattet: - In den ersten beiden Kalenderjahren zusammen maximal 5.000 EUR. - Ab dem dritten Kalenderjahr ist die Leistung unbegrenzt. Der Höchstbetrag entfällt, wenn die Kosten auf einen nach Versicherungsbeginn einge- tretenen Unfall zurückzuführen sind. 3. Weitere Leistungen und Vereinbarungen a) Beitragsbefreiung bei Wann haben Sie oder die versicherte Person Anspruch auf beitragsfreien Versi- Bezug von Elterngeld cherungsschutz? In der folgenden Situation haben Sie beitragsfreien Versicherungsschutz für den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung. Erhalten Sie oder die versicherte Person Elterngeld im Sinne des Bundeseltern- geld- und Elternzeitgesetzes (BEEG)? Dann besteht beitragsfreier Versicherungsschutz für den Tarif Genau-Für-Sie-Ergän- zung für die Dauer des Bezugs von Elterngeld. Die Beitragsfreiheit ist insgesamt auf ei- nen Zeitraum von maximal drei Monaten begrenzt. Der Anspruch auf beitragsfreien Versicherungsschutz besteht dann, wenn zum Zeit- punkt des erstmaligen Bezugs von Elterngeld die versicherte Person unmittelbar zuvor mindestens acht Monate im Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung versichert ist und eine Ko- pie des Elterngeldbescheides vorgelegt wird. Die Beitragsbefreiung gilt für den Beitrag des Tarifs Genau-Für-Sie Ergänzung ein- schließlich eines ggf. zu zahlenden Risikozuschlags. C. Beiträge Monatliche Raten der Tarifbeiträge Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge ergeben sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Außerdem sind die monatli- chen Raten der Tarifbeiträge in der gültigen Beitragsübersicht enthalten. Zu § 8 (1.1) TB/KK 13: Festsetzung des Beitrages § 8 (1.1) TB/KK 13 lautet für diesen Tarif wie folgt: Als tarifliches Eintrittsalter gilt bei Personen, die das 21. Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene), der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Jahr der Geburt. Der Beitrag für Kinder (0 - 14 bzw. 15 - 21 Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden. Danach ist für sie der Bei- trag für das tarifliche Eintrittsalter 15 - 21 bzw. für Erwachsene zu zahlen. D. Weitere Hinweise zu Ihrem Hier erhalten Sie weitere Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz, die für Sie Versicherungsschutz wichtig sind. Grundlage sind die Teile I und II der AVB, die wir durch folgende ta- rifliche Regelungen ohne Nachteile für Sie geändert oder ergänzt haben. 1. Wie lange besteht Versiche- Zu § 1 (4) MB/KK 09: Geltungsbereich des Versicherungsschutzes rungsschutz im Ausland? Bei einem Auslandsaufenthalt im außereuropäischen Ausland besteht zeitlich unbe- grenzter Versicherungsschutz, wenn die private Pflegepflichtversicherung während des Auslandsaufenthaltes fortgeführt wird. Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn die private Pflegepflichtversicherung in Form der großen Anwartschaftsversicherung fortgesetzt wird. K 5255 0722 DT Seite 4 von 5 [Seite 5] Zu § 1 (5) MB/KK 09: Umfang des Versicherungsschutzes Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mit- gliedsstaat der Europäischen Union, in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die Schweiz, sind abweichend von § 1 (5) MB/KK 09 die Leistungen nicht auf die Inlandsleistungen begrenzt. 2. Welche Leistungen wirken Zu § 4 (10) TB/KK 13: Umfang der Leistungspflicht sich nicht auf den Anspruch Leistungen für zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnahmen nach Ziffer 2 b) wirken sich auf Beitragsrückerstattung aus? nicht auf den Anspruch auf Beitragsrückerstattung dieses Tarifs aus, wenn für den Ver- sicherer in den jeweiligen Rechnungen erkennbar ist, dass es sich um Vorsorgeleistun- gen handelt. 3. Nachweis der Kosten Zu § 6 (1) MB/KK 09: Auszahlung der Versicherungsleistungen Anhand des Beihilfe-Bescheids bzw. Ablehnungs-Bescheids der Beihilfe ist der beihilfe- fähige Betrag und der Beihilfebemessungssatz pro Rechnung nachzuweisen. 4. Wann kann die Versicherung Zu § 13 (1) MB/KK 09: Kündigung durch den Versicherungsnehmer gekündigt werden? Nach dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung beträgt die Mindestvertragsdauer zwölf Mo- nate. 5. Wann endet die Versicherung? Zu § 15 MB/KK 09: Beendigung bzw. Änderung der Versicherung a) Die Versicherung nach dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung endet mit dem Fortfall der Beihilfeberechtigung bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit bei der Beihilfe. b) Endet der Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung, endet gleichzeitig auch Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung. K 5255 0722 DT Seite 5 von 5