Hallesche Beihilfetarif CAZ: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Tarif CAZ Krankheitskosten-Vollversicherung für Beihilfeberechtigte Fassung Januar 2027 Wesentliche Merkmale des Tarifs CAZ Ambulante Heilbehandlung, stationäre Rehabilitationsbehandlungen sowie Kur- und Rehabehandlung Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Kuren ambulante ärztliche Heilbehandlung Zahnärztliche Leistungen ambulante und stationäre Fahrten und Transporte Zahnbehandlung, Zahnersatz und Strahlen-Diagnostik und -Therapie kieferorthopädische Maßnahmen Heilmittel gemäß tariflichem Rechnungshöchstbeträge in den ersten Heilmittel¬verzeichnis 4 Kalenderjahren Arznei- und Verbandmittel Sehhilfen Digitale Gesundheitsanwendungen Hilfsmittel Schutzimpfungen gemäß den Empfehlungen Erstattungshöhe der STIKO Kostenerstattung entsprechend der gewählten Psychotherapie Tarifstufe (z.B. 50% in Tarifstufe CAZ.50) ambulante Entbindungen zzgl. einer Pauschale entsprechend der gewählten Tarifstufe Nicht versichert sind Heilpraktikerbehandlung stationäre Anschlussheilbehandlungen (AHB) Familien- und Haushaltshilfe Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingun- gen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. I. Versicherungsfähigkeit Eintritt des Versorgungsfalles 50% der erstattungs- fähigen Aufwendungen. Danach reduziert sich der Versicherungsfähig sind Personen mit Anspruch auf Erstattungssatz auf 30% durch Wegfall der Tarif- Beihilfe im Sinne einer Beihilfeverordnung, die bei stufe CAZ.120. Sollte die Reduzierung des Versiche- Versicherungsbeginn im Tätigkeitsgebiet des Versi- rungsschutzes auf die Tarifstufe CAZ.30 nach Ein- cherers wohnen. tritt des Versorgungsfalles nicht bedarfsgerecht Die Versicherungsfähigkeit setzt weiterhin voraus, sein, da weiterhin ein 50%iger Versicherungsschutz dass die Beiträge weiterer Tarife der Krankheitskos- benötigt wird, so ist zum Zeitpunkt des Eintritts des tenvollversicherung, in denen bereits Versiche- Versorgungsfalles ein Tarifwechsel in die Tarifstufe rungsschutz besteht, geschlechtsunabhängig erho- CAZ.50 unter Anrechnung der erworbenen Rechte ben werden. bei einem dann höheren Beitrag vorzunehmen. Sollte bereits vor Eintritt des Versorgungsfalles be- Die Versicherung nach Tarif CAZ endet mit Ende des kannt sein, dass auch im Versorgungsfall der Beihil- Monats, in dem der Beihilfeanspruch wegfällt (Wei- febemessungssatz nur 50% beträgt, ist zu diesem terversicherung siehe Tarifbedingung Nummer 3 zu Zeitpunkt bereits anstelle des Versicherungsschut- § 2 MB/KK 2009). zes nach der Tarifstufenkombination CAZ.30 + Nach der Tarifstufenkombination CAZ.30 + CAZ.120 CAZ.120 die Tarifstufe CAZ.50 zu wählen. beträgt der prozentuale Erstattungssatz bis zum Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 14 [Seite 2] II. Höhe der Erstattung Transporte sind erstattungsfähig, wenn während der Beförderung eine fachliche Betreuung oder die Die gemäß Abschnitt III. erstattungsfähigen tarifli- besonderen Einrichtungen eines speziellen Trans- chen Aufwendungen werden entsprechend der ver- portmittels erforderlich sind. sicherten Prozentstufe anteilig erstattet: Tarifstufe CAZ.50 50% des Rechnungsbetrages 1.4 Strahlen-Diagnostik und -Therapie Tarifstufe CAZ.45 45% des Rechnungsbetrages 1.5 Heilmittel Tarifstufe CAZ.40 40% des Rechnungsbetrages Tarifstufe CAZ.35 35% des Rechnungsbetrages Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heil- Tarifstufe CAZ.30 30% des Rechnungsbetrages mittel: Tarifstufe CAZ.25 25% des Rechnungsbetrages Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Heilgym- Tarifstufe CAZ.20 20% des Rechnungsbetrages nastik, Massagen, physiotherapeutische Palliativ- Tarifstufe CAZ.120 20% des Rechnungsbetrages versorgung, Packungen/ Hydrotherapie/ Bäder, In- Tarifstufe CAZ.10 10% des Rechnungsbetrages halationen, Kälte- und Wärmebehandlung, elektri- sche und physikalische Heilbehandlung, Elektrothe- III. Versicherungsleistungen rapie, Lichttherapie, Bestrahlungen, Logopädie, Er- gotherapie (Beschäftigungstherapie), Podologie, Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Ernährungstherapie, Geburtsvorbereitung/ Schwan- 1. Ambulante Heilbehandlung, Fahrten und gerschaftsgymnastik sowie Rückbildungsgymnastik. Transporte, Kurbehandlung und Rehabilitation Nach vorheriger schriftlicher Zusage besteht dar- 1.1 Arztbehandlungen über hinaus Versicherungsschutz für Rehabilitati- Hierzu gehören Beratungen, Besuche, Behandlun- onssport / Funktionstraining in Gruppen durch hier- gen, Untersuchungen, Wegegebühren, Operationen für anerkannte Leistungserbringer. sowie Sonderleistungen. Die Aufwendungen sind bis zu den im Heilmittelver- zeichnis (Anhang 1) genannten Preisen erstattungs- 1.2 Heilpraktikerbehandlungen fähig. Hierzu gehören – soweit im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH – Stand 1985) aufgeführt – Be- 1.6 Arznei- und Verbandmittel ratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistun- 1.7 Sehhilfen und refraktive Chirurgie gen und Wegegebühren bis zum jeweiligen in dem GebüH – Stand 1985 aufgeführten Höchstbetrag. Brillen – Brillengestell bis zu 180 € – oder Kon- taktlinsen*. 1.3 Fahrten und Transporte * Werden anstelle einer medizinisch not- Fahrten und Transporte zum und vom nächst er- wendigen Brille medizinisch nicht notwen- reichbaren geeigneten Arzt, Krankenhaus oder dige Kontaktlinsen bezogen, so werden AHB-Einrichtung sowie zur und von der nächst er- die erstattungsfähigen Kosten auf den Be- reichbaren geeigneten Heilmittelanwendung ge- trag begrenzt, der bei Bezug der Brille an- mäß III.1.5 bei gefallen wäre. Aufwendungen im Zusammenhang einer Kor- Notfällen, rektur von Fehlsichtigkeit mittels refraktiver Gehunfähigkeit, Chirurgie (z.B. Lasik) sind erstattungsfähig. Dialyse, Tiefenbestrahlung, 1.8 Medizinische Hilfsmittel (mit Ausnahme von Chemotherapie, Sehhilfen) ambulanten Operationen am Tag der Opera- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel tion, sofern eine aktive Teilnahme am Straßen- (sächliche und technische Mittel sowie Körperer- verkehr aus medizinischen Gründen nicht erfol- satzstücke), gen kann, stationären sowie vor- und nachstationären Be- handlungen. Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 14 [Seite 3] die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfol- die aus Anlass einer Auslandsreise angeraten sind gen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. und Impfungen wegen beruflicher Tätigkeit, zu de- Krankenfahrstühle, Prothesen), ren Angebot der Arbeitgeber aufgrund gesetzlicher die zur Therapie und Diagnostik erforderlich Vorschriften verpflichtet ist. sind (z.B. Blutdruckmessgeräte), die zur Lebenserhaltung erforderlich sind (le- 1.10 Psychotherapie benserhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beat- mungsgeräte). 1.11 Soziotherapie Aufwendungen für Soziotherapie sind erstattungs- Erstattungsfähig ist ferner die Anschaffung und fähig, wenn die versicherte Person wegen schwerer Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstat- psychischer Erkrankungen nicht in der Lage ist, ärzt- tungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuzie- liche oder ärztlich verordnete Leistungen selbst- hung einer Kommunikationshilfe nach der Kommu- ständig in Anspruch zu nehmen und wenn diese ge- nikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprach- eignet ist Krankenhausbehandlung zu vermeiden dolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für oder zu verkürzen, oder wenn Krankenhausbehand- die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem lung geboten, aber nicht ausführbar ist. Tarif erforderlich ist. Für Soziotherapie dürfen Ärzte für Psychiatrie oder Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Un- Nervenheilkunde oder, nach Verordnung durch terweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmit- diese Ärzte, auch Fachkräfte für Soziotherapie in An- teln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und spruch genommen werden. Absätzen von orthopädischen Maßschuhen. Ein Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden in- Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel, nerhalb von drei Jahren je Versicherungsfall. deren Kosten die Pflegepflichtversicherung Aufwendungen für Ärzte sind im tariflichen Umfang dem Grunde nach zu erstatten hat, innerhalb des Gebührenrahmens der Gebührenord- die dem Fitness-, Wellness- und/oder Entspan- nung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. nungsbereich zuzuordnen sind, die Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel Bei Aufwendungen für Fachkräfte für Soziotherapie des täglichen Lebens sind (z.B. Fieberthermo- ist höchstens der Betrag erstattungsfähig, der für meter, Anti-Allergie-Bettwäsche). die Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre. Hilfsmittel, die für einen eingrenzbaren Zeitraum benötigt werden, sollen vorrangig mietweise bezo- 1.12 Leistungen durch Hebammen/ gen werden. Entbindungspfleger Generell bietet der Versicherer Unterstützung bei Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hebam- der Auswahl und Anschaffung oder Anmietung des menhilfe (z.B. Mutterschaftsvorsorge, Schwange- geeigneten Hilfsmittels über den Hilfsmittelservice. renbetreuung, Geburtshilfe, Wochenbettbetreu- Daher wird empfohlen, bei Hilfsmitteln ab einem ung, Wegegebühren), auch wenn diese von Entbin- Rechnungsbetrag von 350 € dem Versicherer vor dungspflegern erbracht werden. Bezug des Hilfsmittels die ärztliche Verordnung vor- zulegen. Bei einer Hausgeburt wird neben der Kostenerstat- tung für Hebammenhilfe und der Kostenerstattung 1.9 Schutzimpfungen gemäß III.1.1 bis 1.9 zur Abgeltung anderweitiger Aufwendungen eine Geburtspauschale aus 600 € in Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Grip- Höhe der versicherten Prozentstufe der Mutter er- peschutzimpfungen, Impfungen gegen Tetanus, stattet. Diphtherie, Tollwut, Poliomyelitis (Kinderlähmung) und für Zeckenschutzimpfungen. Für eine Entbindung in einer von Hebammen oder Entbindungspflegern geleiteten Einrichtung (z.B. Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Ein- Geburtshaus, Hebammenhaus) sind anstelle der Ge- zel- und Mehrfachimpfungen, die von der Ständigen burtspauschale von 600 € die entstandenen Auf- Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) wendungen erstattungsfähig, höchstens jedoch die empfohlen werden; ausgenommen sind Impfungen, Aufwendungen, die bei einer entsprechenden Ge- Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 14 [Seite 4] burt im Krankenhaus entstanden wären. Diese Auf- Die Anzahl der erstattungsfähigen Versuche erhöht wendungen sind auch erstattungsfähig, wenn nach sich um die Anzahl der Versuche, in denen eine kli- einer begonnenen Geburt (Einsetzen von Eröff- nisch nachgewiesene Schwangerschaft eintrat, nungswehen oder Blasensprung) die Verlegung in diese aufgrund von Komplikationen (z.B. wegen ein Krankenhaus erforderlich wird. Abort) jedoch erfolglos verlaufen ist. Für Säuglings- und Kleinkinderausstattung wird pau- Bei erfolgreicher Geburt nach künstlicher Befruch- schal ein Zuschuss aus 250 € in Höhe der Prozent- tung besteht erneuter Anspruch auf die tariflichen stufe des versicherten Kindes erstattet, wenn das Leistungen für künstliche Befruchtung, solange die Kind zum Zeitpunkt der Mitversicherung unter drei oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Jahre ist. Wenn für die versicherte Person oder deren Partner bei einem anderen Leistungsträger neben dem Bei- 1.13 Künstliche Befruchtung hilfeträger (z.B. gesetzliche oder private Kranken- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für künstliche versicherung, Staat) Anspruch auf Leistungen für re- Befruchtung (Maßnahmen der assistierten Repro- produktionsmedizinische Verfahren besteht, geht duktionsmedizin zur Kinderwunschbehandlung) dieser Anspruch der Leistungspflicht des Versiche- nach vorheriger schriftlicher Zusage, die erteilt wird, rers vor. Der Versicherer ist in diesem Fall nur für wenn über die medizinische Notwendigkeit der Heil- solche Aufwendungen leistungspflichtig, die nach behandlung hinaus folgende weitere Voraussetzun- Vorleistung des anderen Leistungsträgers verblei- gen erfüllt sind: ben. Der erstattungsfähige Betrag vermindert sich Bei der versicherten Person besteht eine orga- um diese Vorleistung. nisch bedingte Sterilität, die ausschließlich mit- tels reproduktionsmedizinischer Maßnahmen 1.14 Kryokonservierung überwunden werden kann. Erstattungsfähig sind nach vorheriger schriftlicher Zum Zeitpunkt der Behandlung hat die Frau das Zusage die Aufwendungen für eine einmalige Kryo- 40. Lebensjahr noch nicht vollendet. konservierung von Ei- bzw. Samenzellen oder Keim- Die Behandlung wird bei Ehepaaren oder Paa- zellgewebe. Dabei werden die Kosten für ren in eheähnlicher Gemeinschaft durchgeführt die Vorbereitung und die Entnahme, und es werden ausschließlich Ei- und Samenzel- die Aufbereitung, len des Paares verwendet (homologe Befruch- den Transport, tung). das Einfrieren, Die Behandlung entspricht deutschem Recht. die Lagerung und Vor Behandlungsbeginn wird ein Therapie- und das spätere Auftauen Kostenplan vorgelegt. von Ei- bzw. Samenzellen oder Keimzellgewebe er- Tariflich erstattungsfähig sind unter den oben ge- stattet. nannten Voraussetzungen folgende Leistungen: Bis zu Die Zusage wird erteilt, wenn die versicherte Person 8 Inseminationszyklen im Spontanzyklus und eine medizinisch notwendige, voraussichtlich 3 Inseminationszyklen nach hormoneller Stimu- keimzellschädigende Therapie erhält und lation Leistungen für künstliche Befruchtung nach III.1.13 beanspruchen könnte. sowie höchstens insgesamt bis zu 3 Versuche aus folgenden Maßnahmen: Die Kosten für die Lagerung werden nur erstattet, solange die versicherte Person Leistungen für In-vitro-Fertilisation (IVF) künstliche Befruchtung nach III.1.13 beanspruchen intracytoplasmatischen Spermieninjektion könnte. (ICSI) (einschließlich der dabei erforderlichen IVF) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu intratubaren Gametentransfer (GIFT), hiervon 100% erstattet. max. 2 Versuche. Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 14 [Seite 5] 1.15 Spezialisierte ambulante Palliativ- medizinische Behandlungspflege (z.B. Wund- versorgung versorgung, Verbandswechsel). Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich Bei der Krankenhausvermeidungspflege sind verordnete spezialisierte ambulante Palliativversor- darüber hinaus auch Aufwendungen für die im gung (SAPV), die darauf abzielt, die Betreuung der Einzelfall erforderliche Grundpflege (z.B. Kör- versicherten Person in der vertrauten häuslichen perpflege, An- und Auskleiden) sowie hauswirt- Umgebung oder dem familiären Bereich zu ermögli- schaftliche Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen) chen, wenn für bis zu vier Wochen je Versicherungsfall er- die versicherte Person an einer nicht heilbaren, stattungsfähig, sofern keine Pflegebedürftig- fortschreitenden und weit fortgeschrittenen keit im Sinne der Pflegeversicherung besteht. Erkrankung leidet, Über vier Wochen hinaus sind diese Aufwen- eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen dungen nur dann erstattungsfähig, wenn und oder wenigen Monaten – bei Kindern auch Jah- soweit der Versicherer sie vorher schriftlich zu- ren – zu erwarten ist, und gesagt hat. eine besonders aufwändige Versorgung not- b) Von den in Absatz a) genannten erstattungsfä- wendig ist. higen Aufwendungen werden 100% erstattet, Als häusliche Umgebung gelten hierbei auch Alters- soweit sie angemessen sind. Angemessen sind heime, stationäre Pflegeeinrichtungen und Hospize. Aufwendungen bis zur Höhe der allgemein orts- üblichen Sätze. Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Auf- wendungen durch Ärzte und durch Fachkräfte für Falls auf Dauer, voraussichtlich für mindestens spezialisierte ambulante Palliativversorgung bis zu 6 Monate, ein besonders hoher Pflegebedarf an der Höhe des Betrags, der für die Versorgung eines medizinischer Behandlungspflege besteht, der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversiche- die ständige Anwesenheit einer geeigneten rung aufzuwenden wäre. Pflegekraft zur individuellen Kontrolle und Ein- satzbereitschaft erfordert, 1.16 Häusliche Krankenpflege insbesondere weil behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität und Häufigkeit Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfol- verordnete häusliche Krankenpflege (bestehend gen oder die Bedienung und Überwachung ei- aus medizinischer Behandlungspflege, Grundpflege nes lebenserhaltenden Hilfsmittels (z.B. Beat- und hauswirtschaftlicher Versorgung) außerhalb mungsgerätes) am Tag und in der Nacht erfor- von stationären Einrichtungen wie Pflegeheimen, derlich ist, liegt Intensiv-Behandlungspflege Hospizen und Rehabilitationseinrichtungen durch vor. geeignete Fachkräfte, wenn und soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erfor- Ist diese Intensiv-Behandlungspflege sowohl in derlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann der häuslichen Umgebung als auch in einer im und wenn Umkreis von 50 km hiervon befindlichen geeig- neten Einrichtung (Pflegeheim) möglich, gelten die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des die jeweils günstigsten Kosten für die Behand- Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist lungspflege als angemessen; dies gilt nicht für (Sicherungspflege) oder Intensiv-Behandlungspflege in häuslicher Um- Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht gebung bei Personen, die das 18. Lebensjahr durchführbar ist oder wenn sie durch die häus- noch nicht vollendet haben. liche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird (Krankenhausvermeidungspflege), Die angemessenen Aufwendungen für Intensiv- Behandlungspflege werden auch in stationären im nachfolgenden Umfang: Einrichtungen (z.B. Pflegeheime) erstattet. a) Erstattungsfähig sind bei der Sicherungspflege Zur Feststellung der Angemessenheit der Auf- und Krankenhausvermeidungspflege die im Ein- wendungen wird empfohlen, eine Kostenzu- zelfall erforderlichen Aufwendungen für die sage des Versicherers einzuholen. Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 14 [Seite 6] 1.17 Sozialpädiatrie und Frühförderung onären Krankenhausaufenthalt, einer ambulan- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Sozialpä- ten Operation oder einer ambulanten Kranken- diatrie und Frühförderung in sozialpädiatrischen hausbehandlung. Zentren bis zur Höhe der mit den gesetzlichen Kos- In diesem Fall sind die Aufwendungen für bis zu tenträgern vereinbarten Pauschalen. Wenn bei ei- 6 Monate erstattungsfähig. Der erstattungsfä- nem anderen Leistungsträger neben dem Beihilfe- hige Betrag vermindert sich um Aufwendungen, träger Anspruch auf Leistungen besteht, ist dieser die auch für Häusliche Krankenpflege nach Anspruch vorrangig in Anspruch zu nehmen. Der er- III.1.16 erstattungsfähig sind. stattungsfähige Betrag vermindert sich um diese c) die haushaltsführende Person stirbt. In diesem Vorleistung. Fall sind die Aufwendungen für bis zu 6 Monate, 1.18 Medizinische Schulungen für chronisch in besonders begründeten Ausnahmefällen Kranke nach schriftlicher Zusage für bis zu 12 Monate, aus der Prozentstufe des jüngsten im Haushalt Erstattungsfähig sind angemessene Aufwendungen verbleibenden und in diesem Tarif versicherten für Erst- und Folgeschulungen, insbesondere bei Di- Kindes erstattungsfähig. Dies gilt auch, wenn abetes, Asthma oder Neurodermitis. Ab einem Rech- die haushaltsführende Person nicht in diesem nungsbetrag von mehr als 500 € pro Kalenderjahr Tarif versichert war. sind die darüber hinausgehenden Kosten nur erstat- tungsfähig, soweit der Versicherer die Leistung 2. Die Familien- und Haushaltshilfe im Rahmen des vorab schriftlich zugesagt hat. Abs. 1 kann auch durch Eltern oder Kinder erbracht Als Schulungen gelten Maßnahmen, die von Anbie- werden, welche nicht im Haushalt der betroffenen tern mit geeigneter fachlicher und pädagogischer versicherten Person leben. In diesem Fall sind bis zu Qualifikation, auf Basis erprobter und evaluierter insgesamt 150 € je Tag für nachgewiesene ausgefal- Konzepte sowie unter geeigneten organisatori- lene Arbeitseinkünfte und für Aufwendungen schen Durchführungsbedingungen erbracht wer- dadurch notwendiger Fahrten erstattungsfähig. den. Ein Nachweis über die Teilnahme ist vorzule- Werden anstelle der Familien- und Haushaltshilfe gen. gemäß Abs. 1 Kinder vorübergehend in einem Heim oder einem fremden Haushalt untergebracht, dann 1.19 Familien- und Haushaltshilfe sind hierfür nachgewiesene angemessene Aufwen- 1. Erstattungsfähig sind angemessene Aufwen- dungen einschließlich dadurch notwendiger Fahrten dungen für Familien- und Haushaltshilfe bis zu ins- bis zu insgesamt 150 € je Tag erstattungsfähig. gesamt 150 € je Tag, 3. Bestehen für die Aufwendungen nach Abs. 1 soweit der versicherten Person eine Weiterfüh- und 2 Ansprüche gegen andere Kostenträger neben rung des Haushalts aufgrund einer der folgen- dem Beihilfeträger, sind diese vorrangig in Anspruch den Fälle nicht möglich ist und zu nehmen. Der erstattungsfähige Betrag vermin- soweit keine weitere im Haushalt lebende Per- dert sich um diese Vorleistung. son den Haushalt im erforderlichen Umfang weiterführen kann. 1.20 Unterkunftskosten bei ambulanten 1.1 Bei Schwangerschaft oder Entbindung. Behandlungen 1.2 Wenn im Haushalt ein Kind lebt, welches das Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine not- 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das be- wendige Unterkunft bei auswärtigen ambulanten hindert und deshalb auf Hilfe angewiesen ist, und ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen gemäß III.1.1 und 1.10, soweit diese nicht in einem a) eine medizinisch notwendige außerhäusliche Umkreis von 30 km um den Wohnort möglich sind. Unterbringung der versicherten Person auf- Die Aufwendungen sind bis zu einem Höchstbetrag grund einer Krankheit erfolgt. aus 30 € pro Tag entsprechend der versicherten Pro- b) bei einer schweren Krankheit oder wegen aku- zentstufe erstattungsfähig. Ist eine Begleitperson ter Verschlimmerung einer Krankheit der versi- erforderlich, so sind deren Kosten für Unterkunft cherten Person, insbesondere nach einem stati- Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 14 [Seite 7] ebenfalls bis zu einem Höchstbetrag von 30 € täg- Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Kuren sowie Vä- lich erstattungsfähig. ter- bzw. Müttergenesungskuren sind auch dann erstattungsfähig, wenn es sich nicht um 1.21 Kurbehandlung / Rehabilitation eine medizinisch notwendige Rehabilitations- 1. Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in Re- maßnahme, sondern um eine aus medizini- habilitationseinrichtungen oder in wohnortnahen schen Gründen notwendige Vorsorgemaß- Einrichtungen sowie Kuren in einem Heilbad oder nahme handelt. Kurort: Die Maßnahmen erfolgen in Einrichtungen, Erstattungsfähig sind die Aufwendungen gemäß welche für die jeweilige Maßnahme von einem III.1.1 bis 1.19 einschließlich der Aufwendungen für gesetzlichen Rehabilitationsträger bzw. Beihil- Kurtaxe und Kurplan, wenn diese notwendig sind feträger anerkannt sind. um Krankheiten bzw. deren Verschlimmerung zu Bestehen in diesen Einrichtungen Pauschal- vermeiden oder zu verhüten oder um die Dienstfä- preise, aufgrund von Preisvereinbarungen mit higkeit des Versicherten wiederherzustellen oder zu einem gesetzlichen Rehabilitationsträger bzw. erhalten. Beihilfeträger, ist die Erstattungsfähigkeit auf Für Unterkunft und Verpflegung ist bei Kuren in ei- diesen Pauschalpreis begrenzt. Ist dies nicht nem Heilbad oder Kurort als Zuschuss ein Tagegeld der Fall sind die Aufwendungen für Unterkunft erstattungsfähig, wenn eine ambulante ärztliche und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Behandlung und die Anwendung von Heilmitteln am Tagessatzes der Einrichtung erstattungsfähig. Wohnort nicht ausreichend sind. Das Tagegeld be- Besteht ein Pauschalpreis, ist es ausreichend, misst sich aus 30 € je Tag, entsprechend der versi- wenn durch schriftliche Bestätigung der Ein- cherten Prozentstufe. Es ist für die Dauer der Maß- richtung nachgewiesen wird, dass dieser dem nahme, höchstens aber für jeweils 28 Tage im Kalen- anerkannten Preis des gesetzlichen Rehabilita- derjahr erstattungsfähig. Ein erneuter Anspruch be- tionsträgers bzw. Beihilfeträgers entspricht. steht jeweils frühestens im dritten darauffolgenden Die Aufwendungen sind für die Dauer der Maß- Kalenderjahr, es sei denn, es ist aus medizinischen nahme, höchstens aber für jeweils 21 Tage im Gründen eine Maßnahme in einem kürzeren Zeitab- Kalenderjahr erstattungsfähig, darüber hinaus, stand dringend notwendig. wenn eine Verlängerung aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist. 2. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, Mutter- Kind- bzw. Vater-Kind-Kuren sowie Väter- bzw. Müt- Ein erneuter Anspruch besteht jeweils frühes- tergenesungskuren: tens im dritten darauffolgenden Kalenderjahr, darüber hinaus, wenn aus medizinischen Grün- Erstattungsfähig sind Aufwendungen gemäß III.1.1. den eine Maßnahme in einem kürzeren Zeitab- bis 1.19 sowie Aufwendungen für Unterkunft und stand dringend erforderlich ist. Verpflegung der versicherten Person und der aus medizinischen Gründen notwendigen Begleitperso- Die Aufwendungen sind erstattungsfähig so- nen – ein¬schließlich der jeweiligen Fahrtkosten bis weit der Versicherer diese vor Beginn der Be- insgesamt 250 € zur An- und Abreise – unter folgen- handlung schriftlich zugesagt hat. Eine Zusage den Voraussetzungen: erfolgt, wenn nach Prüfung durch den Versi- cherer die zuvor genannten Voraussetzungen Medizinisch notwendige stationäre Rehabilita- erfüllt sind. Eine vorherige Zusage ist nicht er- tionsmaßnahmen sind nur erstattungsfähig, forderlich, soweit die erstattungsfähigen Leis- wenn durch eine Maßnahme nach Abs. 1 kein tungen von der Beihilfe anerkannt werden und gleichwertiger Erfolg erzielt werden kann. ein entsprechender Beihilfebescheid vorgelegt Nicht aus diesem Tarif erstattungsfähig sind ist. stationäre Anschlussheilbehandlungen und sta- tionäre Entziehungsmaßnahmen. Die Leis- tungsvoraussetzungen hierfür ergeben sich aus Tarif CSR in Verbindung mit den Tarifbedingun- gen Teil II zu § 5 MB/KK 2009. Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 14 [Seite 8] 2. Zahnleistungen Die tarifliche Leistung für Zahnersatz setzt voraus, 2.1 Zahnbehandlung dass dem Versicherer vor Behandlungsbeginn, so- fern die hierfür anfallenden Kosten voraussichtlich Hierzu gehören allgemeine, prophylaktische, kon- den Rechnungsbetrag von 2.500 € übersteigen, ein servierende und chirurgische Leistungen, Röntgen- Heil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoran- leistungen, Behandlung von Mund- und Kieferer- schlags des zahntechnischen Labors) vorgelegt krankungen, Parodontose-Behandlung sowie Inlays wird. Bei Nichtvorlage besteht hinsichtlich der über einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni- 2.500 € hinausgehenden erstattungsfähigen Auf- schen Leistungen und Materialien. wendungen nur Anspruch auf die Hälfte der tarifli- chen Leistung. 2.2 Zahnersatz und kieferorthopädische Maßnahmen Bei Zahnersatz in Form von Implantaten ist dem Ver- sicherer vor Behandlungsbeginn unabhängig von Hierzu gehören prothetische Leistungen, Zahnkro- der Höhe des Rechnungsbetrages ein Heil- und Kos- nen jeder Art, Zahnbrücken und Stiftzähne, Repara- tenplan (inklusive des Kostenvoranschlags des zahn- tur von Zahnersatz, Aufbissbehelfe und Schienen, medizinischen Labors) vorzulegen. Bei Nichtvorlage kieferorthopädische Maßnahmen, funktionsanalyti- besteht unabhängig vom Rechnungsbetrag nur An- sche und funktionstherapeutische Maßnahmen so- spruch auf die Hälfte der tariflichen Leistung. wie Implantate (einschließlich der in diesem Zusam- menhang notwendigen vorbereitenden chirurgi- 3. Digitale Gesundheitsanwendungen schen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferkno- chens), einschließlich der jeweils zugehörigen zahn- 3.1 Zu 100% erstattungsfähig sind im Versiche- technischen Leistungen und Materialien. rungsfall Aufwendungen für im Verzeichnis für digi- tale Gesundheitsanwendungen des Bundesinstituts 2.3 Rechnungshöchstbeträge für Arzneimittel und Medizinprodukte (vgl. § 139e Abs. 1 SGB V siehe Anhang 2) enthaltene digitale In den ersten 4 Kalenderjahren gelten für Leistun- Gesundheitsanwendungen bis zu den dort genann- gen nach III.2.1 und 2.2 zusammen nachstehende er- ten Preisen, falls diese Anwendungen stattungsfähige Rechnungshöchstbeträge, aus de- nen die Leistung erbracht wird: a) nach Verordnung des behandelnden Arztes oder des behandelnden Psychotherapeuten, insgesamt oder 2.000 € im 1. Kalenderjahr b) nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versi- 4.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr cherers 6.000 € im 1. bis 3. Kalenderjahr 8.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr in Anspruch genommen werden. unbegrenzt ab dem 5. Kalenderjahr 3.2 Zu 80% bis zu einem Rechnungsbetrag von Der jeweilige Höchstbetrag bezieht sich auf die für 2.000 € jährlich erstattungsfähig sind im Versiche- Behandlungen in den jeweiligen Kalenderjahren an- rungsfall auch andere digitale Gesundheitsanwen- fallenden erstattungsfähigen Aufwendungen. dungen, soweit der Versicherer deren Erstattung Im jeweiligen Erstattungsfall wird vorzugsweise aus vor ihrer Anwendung schriftlich zugesagt hat. dem Rechnungsbetrag mit dem höheren Erstat- tungssatz geleistet. Erstattungsfall ist die Gesamt- 3.3 Die Leistungen werden zunächst für höchstens heit aller gleichzeitig eingereichten zahnärztlichen 12 Monate erbracht. Danach ist jeweils eine erneute Kostenbelege. Die Leistungsabrechnung erfolgt Verordnung bzw. vorherige schriftliche Zusage er- stets in der Reihenfolge der Einreichung der Kosten- forderlich. belege. 3.4 Der Versicherer kann anstelle der Leistung von Die oben aufgeführten Rechnungshöchstbeträge Aufwendungsersatz die digitalen Gesundheitsan- gelten nicht für einen durch Unfall verursachten wendungen auch selbst zur Verfügung stellen. Die Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Ver- Begrenzung nach III.3.3 gilt in diesem Fall entspre- tragsabschluss ereignet hat und durch eine ärztliche chend. Bescheinigung nachgewiesen wird. Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 14 [Seite 9] 3.5 Die erstattungsfähigen Aufwendungen umfas- V. Leistungsanpassung sen ausschließlich die Kosten für den Erwerb der Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhal- Nutzungsrechte an der digitalen Gesundheitsan- ten, können im Fall einer Beitragsanpassung im Tarif wendung. Nicht erstattet werden die Kosten im Zu- CAZ auch betragsmäßig festgelegte erstattungsfä- sammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesund- hige Höchstbeträge mit Zustimmung des Treuhän- heitsanwendungen, insbesondere für die Anschaf- ders geändert werden. fung und den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batteriekosten. Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen des § 203 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes IV. Besondere Bedingungen zur (siehe Anhang 2) und § 18 Teil I Abs. 1 der Allgemei- Anpassung des Versicherungsschutzes nen Versicherungsbedingungen (MB/KK 2009) auch berechtigt, die im Heilmittelverzeichnis genannten Der Erstattungsprozentsatz des Tarifs CAZ (siehe Leistungen und Höchstpreise mit Wirkung für beste- Abschnitt II.) darf zusammen mit dem Beihilfebe- hende Versicherungsverhältnisse auch für den noch messungssatz 100% nicht übersteigen. Der Versi- nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres cherungsnehmer ist verpflichtet, Erhöhungen des den veränderten Verhältnissen anzupassen. Beihilfebemessungssatzes dem Versicherer inner- halb von 6 Monaten – vom Eintritt der Erhöhung an gerechnet – schriftlich anzuzeigen. In diesem Fall ändert der Versicherer – auch mit Wir- kung für laufende Versicherungsfälle – die Versiche- rungsleistung und den zu zahlenden Beitrag gemäß des jeweiligen Tarifs zum 1. des Monats, in dem die Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes eintritt. Erlangt der Versicherer von der Erhöhung des Beihil- febemessungssatzes Kenntnis, ohne dass dieses der Versicherungsnehmer angezeigt hat, ist der Versi- cherer berechtigt, den Versicherungsschutz zum nächstfolgenden Monatsende im Sinne von Satz 1 zu ändern. Hallesche PM 69u– 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 14 [Seite 10] Anhang 1 – Heilmittelverzeichnis Hierzu zählen Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie usw. Richtwert im Sinne des Heilmittelverzeichnisses ist die Zeitangabe zur regelmäßig medizinisch notwendigen Dauer der jeweiligen Therapiemaßnahme (Regelbehandlungszeit). Er beinhaltet die Durchführung der The- rapiemaßnahme einschließlich der Vor- und Nachbereitung. Die Regelbehandlungszeit darf nur aus medizi- nischen Gründen unterschritten werden. erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Krankengymnastik / Bewegungsübungen Manuelle Therapie, Richtwert: 15-25 Minuten 41,00 Physiotherapeutische Erstbefundung zur Er- 19,00 Chirogymnastik (funktionelle Wirbelsäu- 23,60 stellung eines Behandlungsplans, einmal je Be- lengymnastik) als Einzelbehandlung, Richt- handlungsfall wert: 15-20 Minuten Physiotherapeutischer Bericht auf schriftliche 77,90 Bewegungsübungen Anforderung der verordnenden Person als Einzelbehandlung, Richtwert: 10-20 Minu- 15,80 Physiotherapeutische Diagnostik (PD), einmal 42,30 ten je Blankoverordnung in einer Gruppe (2-5 Personen), Richtwert: 9,80 Bedarfsdiagnostik (BD), einmal je Blanko- 31,70 10-20 Minuten verordnung Bewegungsübungen im Bewegungsbad Krankengymnastik (KG), auch auf neurophysio- 34,20 als Einzelbehandlung, einschließlich der er- 37,90 logischer Grundlage, Atemtherapie, als Einzel- forderlichen Nachruhe, Richtwert: 20-30 Mi- behandlung einschließlich der erforderlichen nuten Massage, Richtwert: 15-20 Minuten in einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilneh- 27,60 Krankengymnastik auf neurophysiologischer 54,20 mer, einschließlich der erforderlichen Nach- Grundlage (KG-ZNS nach Bobath, Vojta, Pro- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten priozeptive Neuromuskuläre Fazilitation in einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilneh- 18,80 [PNF]) bei zentralen Bewegungsstörungen mer, einschließlich der erforderlichen Nach- nach Vollendung des 18. Lebensjahres als Ein- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten zelbehandlung, Richtwert: 25-35 Minuten Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), 132,60 Krankengymnastik auf neurophysiologischer 67,80 Richtwert: 120 Minuten, je Behandlungstag Grundlage (KG-ZNS nach Bobath, Vojta) bei (Hinweis: Diese spezielle Therapie ist an be- zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbe- stimmte Indikationen gebunden.) handlung für Kinder längstens bis zur Voll- Gerätegestützte Krankengymnastik (KG- 64,30 endung des 18. Lebensjahres, Richtwert: 30-45 Gerät), einschließlich Medizinischen Aufbau- Minuten trainings (MAT) und Medizinischer Trainings- Krankengymnastik in einer Gruppe (2-8 Perso- 15,30 therapie (MTT), je Sitzung für eine parallele nen), Richtwert: 20-30 Minuten, je Teilnehmer Einzelbehandlung bis zu 3 Personen, Richt- Krankengymnastik bei zerebralen Dysfunktio- 19,10 wert: 60 Minuten nen in einer Gruppe (2-4 Personen), Richtwert: Traktionsbehandlung mit Gerät (z.B. Schräg- 10,20 20-30 Minuten, je Teilnehmer brett, Extensionstisch, Perl’sches Gerät, Schlin- Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Muko- 102,40 gentisch) als Einzelbehandlung, Richtwert: 10- viszidose und schweren Bronchialerkrankun- 20 Minuten gen als Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minu- Massagen ten Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile: Krankengymnastik im Bewegungsbad Klassische Massagetherapie (KMT), Seg- 25,00 als Einzelbehandlung, einschließlich der er- 39,00 ment-, Periost-, Reflexzonen-, Bürsten- und forderlichen Nachruhe, Richtwert: 20-30 Mi- Colonmassage, Richtwert: 15-20 Minuten nuten Bindegewebsmassage (BGM), Richtwert: 20- 29,90 in einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilneh- 27,90 30 Minuten mer, einschließlich der erforderlichen Nach- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten in einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilneh- 18,40 mer, einschließlich der erforderlichen Nach- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten Hallesche PM 69u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 14 [Seite 11] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Manuelle Lymphdrainage (MLD) An- oder absteigendes Vollbad (Überwär- 30,40 Teilbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 41,40 mungsbad), einschließlich der erforderlichen Großbehandlung, Richtwert: 45 Minuten 62,10 Nachruhe Ganzbehandlung, Richtwert: 60 Minuten 82,80 Wechselbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe Kompressionsbandagierung einer Extremi- 26,50 Teilbad 14,00 tät, Aufwendungen für das notwendige Pols- Vollbad 20,30 ter- und Bindenmaterial (z.B. Mullbinden, Bürstenmassagebad, einschließlich der erfor- 28,90 Kurzzugbinden, Fließpolsterbinden) sind da- derlichen Nachruhe neben erstattungsfähig Naturmoorbad, einschließlich der erforderlichen Nach- Unterwasserdruckstrahlmassage, einschließ- 38,90 ruhe lich der erforderlichen Nachruhe, Richtwert: Teilbad 49,80 15-20 Minuten Vollbad 63,80 Palliativversorgung Sandbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe Physiotherapeutische Komplexbehandlung in 75,90 Teilbad 43,60 der Palliativversorgung, Richtwert: 60 Minuten Vollbad 49,80 Balneo-Phototherapie (Sole-Photo-Therapie) 49,80 Aufwendungen hierfür sind gesondert erstattungsfähig, und Licht-Öl-Bad, einschließlich Nachfetten sofern sie nicht bereits von spezialisierter ambulanter und der erforderlichen Nachruhe Palliativversorgung (SAPV) umfasst sind. Medizinische Bäder mit Zusatz Packungen, Hydrotherapie, Bäder Hand-, Fußbad 10,20 Heiße Rolle, einschließlich der erforderlichen 15,70 Teilbad, einschließlich der erforderlichen 20,30 Nachruhe, Richtwert: 10-15 Minuten Nachruhe Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile, ein- Vollbad, einschließlich der erforderlichen 28,10 schließlich der erforderlichen Nachruhe Nachruhe bei Anwendung wieder verwendbarer Pa- 18,70 bei mehreren Zusätzen je weiterer Zusatz 4,80 ckungsmaterialien (z.B. Paraffin, Fango-Pa- Bei Teil- und Vollbädern mit ortsgebundenen raffin, Moor-Paraffin, Pelose, Turbatherm) natürlichen Heilwässern erhöhen sich die bei Anwendung einmal verwendbarer natür- Höchstbeträge um 4,80 €. licher Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango, Gashaltige Bäder Pelose, Schlamm, Schlick) ohne Verwendung Gashaltiges Bad (z.B. Kohlensäurebad, Sauer- 32,00 von Folie oder Vlies zwischen Haut und stoffbad), einschließlich der erforderlichen Peloid Nachruhe Teilpackung 41,70 Gashaltiges Bad mit Zusatz, einschließlich 34,20 Großpackung 55,00 der erforderlichen Nachruhe Schwitzpackung (z.B. Spanischer Mantel, Salz- 22,70 Gashaltiges Bad mit ortsgebundenen natürli- 39,00 hemd, Dreiviertelpackung nach Kneipp), ein- chen Heilwässern und mit Zusatz, einschließ- schließlich der erforderlichen Nachruhe lich der erforderlichen Nachruhe Kaltpackung (Teilpackung) Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad), 31,90 Anwendung von Lehm, Quark o.ä. 11,80 einschließlich der erforderlichen Nachruhe Anwendung einmal verwendbarer Peloide 23,40 Radon-Bad, einschließlich der erforderlichen 28,10 (Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Nachruhe Schlamm, Schlick) ohne Verwendung von Fo- Radon-Zusatz, je 500.000 Millistat 4,80 lie oder Vlies zwischen Haut und Peloid Inhalationen Heublumensack, Peloidkompresse 14,00 Inhalationstherapie – auch mittels Ultraschallverneblung Sonstige Packungen (z.B. Wickel, Auflagen, 7,10 als Einzelinhalation 14,30 Kompressen), auch mit Zusatz als Rauminhalation in einer Gruppe, je Teil- 5,60 Trockenpackung 4,80 nehmer Guss als Rauminhalation in einer Gruppe bei An- 8,70 Teilguss, Teilblitzguss, Wechselteilguss 4,80 wendung ortsgebundener natürlicher Heil- Vollguss, Vollblitzguss, Wechselvollguss 7,10 wässer, je Teilnehmer Abklatschung, Abreibung, Abwaschung 6,30 An- oder absteigendes Teilbad (z.B. Hauffe), 18,70 Aufwendungen für die für Inhalationen erforderlichen einschließlich der erforderlichen Nachruhe Zusätze sind daneben gesondert erstattungsfähig. Radon-Inhalation im Stollen 17,20 Radon-Inhalation mittels Hauben 21,00 Hallesche PM 69u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 14 [Seite 12] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Kälte- und Wärmebehandlung Bericht an die verordnende Person 7,60 Kältetherapie bei einem oder mehreren Kör- 14,90 Bericht auf besondere Anforderung der ver- 134,90 perteilen mit lokaler Applikation intensiver ordnenden Person Kälte in Form von Eiskompressen, tiefgekühl- Einzelbehandlung bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und ten Eis- oder Gelbeuteln, direkter Abreibung, Schluckstörungen Kaltgas und Kaltluft mit entsprechenden Ap- Richtwert: 30 Minuten 60,10 paraturen sowie Eisteilbädern in Fuß- oder Richtwert: 45 Minuten 82,50 Armbadewannen, Richtwert: 5-10 Minuten Richtwert: 60 Minuten 105,00 Wärmetherapie mittels Heißluft– bei einem 8,70 Richtwert: 90 Minuten 119,00 oder mehreren Körperteilen, Richtwert: 10-20 Gruppenbehandlung bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Minuten Schluckstörungen je Teilnehmer Ultraschall-Wärmetherapie, Richtwert: 10-20 17,00 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 45 Minuten 74,20 Minuten Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 45 Minu- 39,80 Elektrotherapie ten Elektrotherapie einzelner oder mehrerer Kör- 9,80 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 90 Minuten 134,90 perteile mit individuell eingestellten Strom- Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 90 Minu- 67,60 stärken und Frequenzen, Richtwert: 10-20 Mi- ten nuten Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) Elektrostimulation bei Lähmungen, Richtwert: 21,60 Funktionsanalyse und Erstgespräch, ein- 54,90 je Muskelnerveinheit 5-10 Minuten schließlich Beratung und Behandlungsplanung, Iontophorese, Phonophorese 9,50 einmal je Behandlungsfall Hydroelektrisches Teilbad (Zwei- oder Vierzel- 17,20 Einzelbehandlung lenbad), Richtwert: 10-20 Minuten bei motorisch-funktionellen Störungen, 65,60 Hydroelektrisches Vollbad (z.B. Stangerbad), 33,40 Richtwert: 45 Minuten auch mit Zusatz, einschließlich der erforderli- bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 87,40 chen Nachruhe, Richtwert: 10-20 Minuten rungen, Richtwert: 60 Minuten Lichttherapie bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 109,20 Behandlung mit Ultraviolettlicht wert: 75 Minuten als Einzelbehandlung 4,80 Einzelbehandlung als Beratung zur Integration in das in einer Gruppe, je Teilnehmer 4,00 häusliche und soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbe- 4,80 im häuslichen oder sozialen Umfeld, einmal pro Behand- zirks mit Ultraviolettlicht lungsfall Reizbehandlung mehrerer umschriebener 8,00 bei motorisch-funktionellen Störungen, 174,70 Hautbezirke mit Ultraviolettlicht Richtwert: 120 Minuten Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 9,50 bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 210,00 Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Fel- 13,20 rungen, Richtwert: 120 Minuten der bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 175,30 wert: 120 Minuten Logopädie (Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluck- therapie) Parallelbehandlung (bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden Personen) Ausführlicher Bericht (ausgenommen der 20,70 sprachtherapeutische Bericht für den verord- bei motorisch-funktionellen Störungen, 52,50 nenden Arzt) Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 70,00 Stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeu- 134,90 rungen, Richtwert: 60 Minuten, je Teilneh- tische Erstdiagnostik zur Erstellung eines Be- mer handlungsplans, einmal je Behandlungsfall, bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 87,40 Richtwert: 60 Minuten wert: 75 Minuten, je Teilnehmer Stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeu- 67,60 Gruppenbehandlung tische Bedarfsdiagnostik, Richtwert: 30 Minu- bei motorisch-funktionellen Störungen, 23,00 ten Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer je Kalenderhalbjahr sind Aufwendungen für bis zu zwei bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 30,60 Einheiten Diagnostik (entweder eine Einheit Erstdiagnos- rungen, Richtwert: 60 Minuten, je Teilneh- tik und eine Einheit Bedarfsdiagnostik oder zwei Einhei- mer ten Bedarfsdiagnostik) innerhalb eines Behandlungsfalls bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 53,50 erstattungsfähig wert: 105 Minuten, je Teilnehmer Hallesche PM 69u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 14 [Seite 13] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € bei psychisch-funktionellen Störungen als 80,80 Indikationsspezifische Kontrolle auf Sitz- und 20,40 Belastungserprobung, Richtwert: 180 Minu- Passgenauigkeit ten, je Teilnehmer Behandlungsabschluss ggf. einschließlich der 30,60 Hirnleistungstraining / Neuropsychologisch 65,60 Entfernung der Nagelkorrekturspange orientierte Einzelbehandlung, Richtwert: 45 Nagelspangenbehandlung, zweimal je Behand- 65,80 Minuten lungstag Hirnleistungstraining, Einzelbehandlung als 175,30 Aufschlag für besonderen Aufwand bei der Be- 20,10 Beratung zur Integration in das häusliche und handlung von Kindern bis zur Vollendung des soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs im 14. Lebensjahres oder von Personen mit Un- häuslichen oder sozialen Umfeld, Richtwert: guis incarnatus in den Stadien 2 bis 3 (Diagno- 120 Minuten, einmal pro Behandlungsfall segruppe UI2), zweimal je Behandlungstag Hirnleistungstraining als Parallelbehandlung 52,50 Regulierung der Orthonyxiespange nach Ross- 43,10 bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden Fraser, einteilig einschließlich Spangenkon- Personen, Richtwert: 45 Minuten, je Teil- trolle nach 1 bis 2 Tagen nehmer Ersatzversorgung mit einer Orthonyxiespange 74,60 Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung, 30,60 nach Ross-Fraser, einteilig infolge Verlusts Richtwert: 60 Minuten, je Teilnehmer oder Bruchs der Spange bei vorhandenem Mo- Podologie dell einschließlich Applikation Podologische Behandlung (klein), Richtwert: 41,60 Versorgung mit einer konfektionierten bilate- 86,10 35 Minuten ralen Federstahldraht-Orthonyxiespange, drei- Podologische Behandlung (groß), Richtwert: 59,80 teilig, einschließlich individueller Spangenfor- 50 Minuten mung, Applikation und Spangensitzkontrolle Podologischer Befund, je nach Behandlung 4,20 nach 1 bis 2 Tagen Erstversorgung mit einer Federstahldraht-Or- 223,80 Versorgung mit einer konfektionierten Klebe- 43,10 thonyxiespange nach Ross-Fraser, einteilig, spange einschließlich Applikation und Span- einschließlich Abdruck und Anfertigung der gensitzkontrolle nach 1 bis 2 Tagen Passiv-Nagelkorrektur-Spange nach Modell, Ernährungstherapie Applikation sowie Spangenkontrolle nach 1 bis Ernährungstherapie ist als Heilmittel erstattungsfähig, 2 Wochen wenn sie durch Diätassistenten, Oecotrophologen oder Erst- und Eingangsbefundung Ernährungswissenschaftler erbracht wird. Erstbefundung (klein), Richtwert: 20 Minuten 33,10 Ernährungstherapeutische Anamnese, einmal 47,10 Erstbefundung (groß), einmal je Kalender- 66,30 je Behandlungsfall, Richtwert: 30 Minuten jahr, Richtwert: 45 Minuten Ernährungstherapeutische Anamnese, einmal 94,00 Eingangsbefundung, einmal je Leistungser- 26,70 je Behandlungsfall, Richtwert: 60 Minuten bringer, Richtwert: 20 Minuten Berechnung und Auswertung von Ernährungs- 77,00 Therapiebericht auf schriftliche Anforderung 20,10 protokollen und Entwicklung entsprechender der verordnenden Person individueller Empfehlungen, Richtwert: 60 Mi- Anpassung einer einteiligen unilateralen oder 117,00 nuten bilateralen Nagelkorrekturspange, z.B. nach Notwendige Abstimmung der Therapie mit ei- 77,00 Ross-Fraser ner dritten Partei Fertigung einer einteiligen unilateralen oder 64,10 Ernährungstherapeutische Intervention als 47,10 bilateralen Nagelkorrekturspange, z.B. nach Einzelbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Ross-Fraser Ernährungstherapeutische Intervention als 94,00 Nachregulierung der einteiligen unilateralen 58,70 Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minuten oder bilateralen Nagelkorrekturspange, Ernährungstherapeutische Intervention als 94,00 z.B. nach Ross-Fraser Einzelbehandlung im häuslichen oder sozialen Vorbereitung des Nagels, Anpassung und Auf- 114,90 Umfeld, Richtwert: 60 Minuten setzen einer mehrteiligen bilateralen Nagel- Ernährungstherapeutische Intervention als 32,90 korrekturspange Gruppenbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Vorbereitung des Nagels, Anpassung und Auf- 63,50 Ernährungstherapeutische Intervention als 65,80 setzen einer einteiligen Kunststoff- oder Me- Gruppenbehandlung, Richtwert: 60 Minuten tall-Nagelkorrekturspange Hallesche PM 69u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 14 [Seite 14] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgymnastik / Hausbesuch bei der Beratung im häuslichen 31,80 Rückbildungsgymnastik und sozialen Umfeld (Mehraufwand). Der Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgym- 16,50 Hausbesuch ist nur erstattungsfähig, wenn die nastik bei Unterweisung in der Gruppe (bis zu Leistungen Einzelbehandlung oder Hirnleis- 10 Schwangere je Gruppe), höchstens 14 Stun- tungstraining als Beratung oder Ernährungs- den, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Teil- therapeutische Intervention zur Integration in nehmer das häusliche und soziale Umfeld ohne ärztlich Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgym- 21,40 verordneten Hausbesuch erbracht wurden. nastik als Einzelunterweisung, auf ärztliche An- Aufwendungen für Leistungen ärztlich verord- ordnung, höchstens 28 Unterrichtseinheiten à neter Hausbesuch einschl. der Fahrtkosten 15 Minuten, je Einheit oder Besuch eines Patienten in einer sozialen Rückbildungsgymnastik bei Unterweisung in 16,50 Einrichtung sind daneben nicht erstattungsfä- der Gruppe (bis zu 10 Personen), höchstens 10 hig. Stunden, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Übermittlungsgebühr für Mitteilung/Bericht 1,70 Teilnehmer an die verordnende Person Rückbildungsgymnastik als Einzelunterwei- 21,40 Versorgungsbezogene Pauschale je Blanko- 113,40 sung, auf ärztliche Anordnung, höchstens 20 verordnung Unterrichtseinheiten à 15 Minuten, je Einheit Rehabilitationssport / Funktionstraining Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreu- Anhang 2 ung und Überwachung, je Teilnehmer allgemeiner Rehasport 8,10 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V] Rehasport im Wasser 10,80 § 139e Verzeichnis für digitale Gesundheits- Rehasport in Herzgruppen 12,50 anwendungen; Verordnungsermächtigung Rehasport für schwerstbehinderte Men- 17,20 schen, die einen erhöhten Betreuungsauf- (1) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- wand erfordern zinprodukte führt ein Verzeichnis erstattungsfähi- ger digitaler Gesundheitsanwendungen nach § 33a. Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr: Das Verzeichnis ist nach Gruppen von digitalen Ge- allgemeiner Rehasport 11,90 Rehasport im Wasser 16,30 sundheitsanwendungen zu strukturieren, die in ih- Rehasport in Kinderherzgruppen 23,00 ren Funktionen und Anwendungsbereichen ver- Rehasport für schwerstbehinderte Kinder 21,90 gleichbar sind. Das Verzeichnis und seine Änderun- Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins 16,10 gen sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und für Kinder und Erwachsene Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu Funktionstraining in Gruppen unter fachkundi- 7,60 machen und im Internet zu veröffentlichen. ger Anleitung und Überwachung, je Teilneh- mer Versicherungsvertragsgesetz [VVG] Sonstiges Ärztlich verordneter Hausbesuch 14,00 § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung Ärztlich verordneter Hausbesuch einschließlich 31,80 (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des der Fahrtkosten, pauschal. Werden auf dem- Abs. 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des selben Weg mehrere Patienten besucht, sind Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausge- die Aufwendungen nur anteilig je Patient er- stattungsfähig. schlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als Besuch eines oder mehrerer Patienten in einer 20,70 vorübergehend anzusehenden Veränderung der sozialen Einrichtung/Gemeinschaft, einschließ- Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die lich der Fahrtkosten, je Patient pauschal Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichen- den Wahrung der Belange der Versicherungsneh- mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Hallesche PM 69u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 14