HUK-COBURG Ausbildungstarif BAK: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskostenvollversicherung Teil III Krankheitskostenvollversicherungstarife für Beihilfeberechtigte B, B501, BFAM, B2, B2501, B2FAM und für Beihilfeberechtigte in Ausbildung BAK, BAKFAM, BAR und BARFAM Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Der Selbstbehalt von 600 € bezieht sich auf einen fiktiven die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Erstattungsprozentsatz von 100 % pro Person und Kalender- Teil I Musterbedingungen (MB/KK 2009) und jahr. Bei Vereinbarung eines niedrigeren Erstattungsprozent- Teil II Tarifbedingungen der HUK-COBURG-Krankenversicherung. satzes reduziert sich der Selbstbehalt entsprechend. Bei einem Erstattungsprozentsatz von 50 % beispielsweise beträgt der 1. A  llgemeines, Selbstbehalt, Kooperationen mit Selbstbehalt 300 € pro Kalenderjahr. Leistungserbringern und Dynamisierung Sind unterschiedliche ambulante und stationäre Erstattungs- a) Allgemeines prozentsätze vereinbart, so wird für die Ermittlung des Selbstbehalts der ambulante Erstattungsprozentsatz zu Grunde E rstattungsfähig sind die Aufwendungen für eine medizinisch gelegt. notwendige Heilbehandlung nach den nachstehend aufgeführten tariflichen Sätzen. Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Die Aufwendungen sind jeweils dem Kalenderjahr zuzurechnen, Leistungen sowie für Heilpraktiker, Hebammen, Psychologische in dem die Behandlung erfolgte. Bei Arznei-, Heil- und Hilfs- Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten mitteln und digitalen Gesundheitsanwendungen gilt das Bezugs- werden erstattet, wenn sie gemäß der jeweils gültigen datum. Bei Laborleistungen gilt das Datum, an dem die Labor- Gebührenordnungen (z. B. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), leistung erbracht wurde. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), Gebührenordnung für Beginnt die Versicherung während des 2. Quartals eines Heilpraktiker (GebüH), HebammenhilfeGebührenverordnung Kalenderjahres, so ermäßigt sich für das restliche Kalenderjahr (HebGV) und Gebührenordnung für Psychologische der Selbstbehalt um 25 %, bei Beginn im 3. Quartal um 50 % Psychotherapeuten (GOP)) berechnet werden. und bei Beginn im 4. Quartal um 75 %. Die Leistungen werden bis zu den jeweiligen Höchstsätzen Entsprechendes gilt bei Erhöhung des Selbstbehalts im Falle der Gebührenordnungen gezahlt. Für die GOÄ, GOZ und GOP eines Tarifwechsels für den hinzukommenden Teil des Selbst- handelt es sich um Höchstsätze im Sinne des jeweiligen behaltes. Bei Tarifwechsel mit Herabsetzung des summen- § 5 der Gebührenordnung. mäßigen Selbstbehalts gilt für die Zeit vor und nach dem Tarif- wechsel der jeweils vereinbarte Selbstbehalt ungekürzt. Ein für b) Selbstbehalt und Erstattungsprozentsätze das Kalenderjahr bereits getragener Selbstbehalt wird auf den Die Versicherungsleistungen mindern sich um den Selbstbehalt. neuen Selbstbehalt jeweils angerechnet. Endet die Versicherung Der Selbstbehalt beträgt unter Anrechnung aller erstattungsfä- während eines Kalenderjahres, ermäßigt sich der Selbstbehalt higen Leistungen – pro versicherter Person und Kalenderjahr im nicht. Tarif B, B501, BFAM 0€ Im Tarif B501 bzw. B2501 sind Beihilfeberechtigte versiche- rungsfähig, deren Beihilfebemessungssatz sich nach den maß- Tarif B2, B2501, B2FAM 600 € geblichen Beihilfevorschriften bei Erhalt von Versorgungsbezügen Tarif BAK, BAKFAM 0€ um 20 % erhöht. Die Versicherung nach Tarif B501 bzw. B2501 wird bei Eintritt des Versorgungsfalles in den Tarif B bzw. B2 mit Tarif BAR, BARFAM 0€ 30 % Erstattungsprozentsatz umgestellt. Der Versicherer ersetzt die erstattungsfähigen Aufwendungen Sieht die zu Grunde liegende Beihilfevorschrift im Versorgungs- zu den jeweils versicherten Erstattungsprozentsätzen. Der fall keinen 70 %igen Erstattungsprozentsatz vor, dann ist Erstattungsprozentsatz wird im Versicherungsschein ausge- von vornherein an Stelle des Tarifs B501 bzw. B2501 der wiesen. Die Leistungen aus diesem Tarif (einschließlich Selbst- Tarif B bzw. B2 mit 50 % Erstattungsprozentsatz zu versichern. behalt) dürfen zusammen mit der Erstattung der Beihilfe 100 % der Aufwendungen nicht überschreiten. Andernfalls mindert sich der Anspruch auf die tarifliche Leistung der Krankheitskosten- vollversicherung entsprechend. AP0­0101U, Stand: 01.2025 HUK-COBURG-Krankenversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Klaus-Jürgen Heitmann, Stefan Gronbach, Dr. Hans Olav Herøy, Dr. Helen Reck, Dr. Jörg Rheinländer, Thomas Sehn, Daniel Thomas. Sitz der Aktiengesellschaft: Willi-Hussong-Straße 2, 96444 Coburg; eingetragen beim Amtsgericht Coburg unter HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021; E-Mail: info@huk-coburg.de [Seite 2] c) Kooperationen mit Leistungserbringern Arzneimittel, auch wenn sie vom Humanmediziner verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, gelten nicht: Kooperationspartner der HUK-COBURG-Krankenversicherung bzw. einer Tochtergesellschaft der HUK-COBURG stehen für •N  ährmittel, eine medizinisch hochwertige und kostengünstige Versorgung der • Stärkungspräparate, z. B. Vitamine/Mineralstoffe, Kunden. Die regionale Verteilung der Kooperationspartner ist unterschiedlich ausgeprägt. Die Adressen teilen wir gerne • kosmetische Präparate, auf Anfrage mit. Sie sind darüber hinaus einsehbar unter www.HUK.de • Potenz-, Verhütungs-, Gewichtsreduktions- und Haarwuchs- mittel, Durch Inanspruchnahme dieser Kooperationspartner kann sich der tarifliche Erstattungsanspruch (wie im Tarif genannt) • Präparate zur Raucherentwöhnung, Lifestyle- und Anti-Aging- erhöhen. präparate d) Dynamisierung sowie Die HUK-COBURG-Krankenversicherung prüft in regelmäßigen • Mittel, die nicht zu einer gezielten Behandlung einer bestehen- Abständen, ob die im Tarif, wie z. B. unter Hilfsmittel, Sehhilfen, den Erkrankung eingesetzt werden. ambulante Kuren, ambulanter Entbindung, Haushaltshilfe, Ersatz- Vitamin-, Nähr- und Stärkungspräparate werden bei nachgewie- Krankenhaustagegeld, Besonderheiten in den ersten drei sener medizinischer Notwendigkeit zur Vermeidung lebens- Versicherungsjahren bei Zahnersatz und Überführung aufge- bedrohlicher schwerer gesundheitlicher Schäden, z. B. Morbus führten Leistungsbegrenzungen, Höchst- und Pauschalbeträge im Crohn und Mukoviszidose oder während einer Schwangerschaft Hinblick auf den medizinischen Fortschritt und die Preis- gezahlt. Ist auf Grund einer medizinischen Indikation eine entwicklung noch angemessen sind. Diese können zugunsten normale Nahrungsaufnahme nicht möglich, werden die Aufwen- des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person ange- dungen für ärztlich verordnete Sondennahrung (enterale passt werden, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Ernährung) und Dauertropfinfusionen (parenterale Ernährung) Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unab- erstattet. hängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu e) Heilmittel Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. Heilmittel. Als Heilmittel gelten die zur Beseitigung und Linde- rung von Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen 2. Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung und Behandlungen wie zum Beispiel Inhalationen, Kranken- gymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydro- Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen therapie und Packungen, Wärmebehandlungen, Elektrotherapie Aufwendungen zu den jeweiligen versicherten Erstattungs- sowie Lichttherapie, Ergotherapie, Logopädie und manuelle prozentsätzen. Therapie. a) ärztliche Leistungen Zusätzlich zu den Heilmittelanwendungen wird bei medizinischer Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige ärzt- Notwendigkeit eines Hausbesuchs Wegegeld bzw. Reise- liche Leistungen gemäß Nr. 1. a). Zusätzlich zu den ärztlichen entschädigung des nächsterreichbaren Therapeuten erstattet. Leistungen werden bei medizinischer Notwendigkeit Wegegeld Medizinisch notwendige Heilmittel sind erstattungsfähig, soweit bzw. Reiseentschädigung des nächsterreichbaren Arztes erstat- sie von einem staatlich geprüften Angehörigen der Heil- und tet. Hilfsberufe (z. B. Physiotherapeut, Logopäde) angewandt werden. b) Heilpraktiker Bei der Erstattung dieser Aufwendungen werden maximal die Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige Preise des beigefügten Heilmittel-Preisverzeichnisses zu Grunde Leistungen für Heilpraktiker gemäß Nr. 1. a). gelegt. c) Transporte und Fahrtkosten im Rahmen von ambulanten Es handelt sich um die beihilfefähigen Höchstsätze des Behandlungen Bundesministeriums des Innern. Soweit sich diese verändern, verändert sich insoweit auch die Höhe der Erstattungshöchst- Erstattet werden: sätze, die der tariflichen Erstattung zugrunde gelegt werden. •N  otfallkrankentransporte zum nächst erreichbaren Arzt oder Das Gleiche gilt, wenn neue Positionen in das Verzeichnis der Krankenhaus beihilfefähigen Höchstsätze des Bundesministeriums des Innern aufgenommen werden. Die jeweils aktuelle Fassung kann auch • F ahrten zu und von einer Dialysebehandlung, Chemo- oder über www.HUK.de abgerufen werden. Strahlentherapie zum und vom nächstgelegenen geeigneten Arzt oder Krankenhaus. f) Hilfsmittel Werden die o.g. Fahrten mit einem privaten Kraftfahrzeug durch- Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige geführt, so wird ein Kilometersatz zu Grunde gelegt, der in der Hilfsmittel. jeweils gültigen Fassung des Einkommensteuergesetzes geregelt Als Hilfsmittel gelten technische Mittel oder Körperersatzstücke ist. Ebenso werden auf Nachweis des Versicherungsnehmers (kein Zahnersatz), die eine körperliche Beeinträchtigung unmittel- die Kosten des preisgünstigsten öffentlichen Verkehrsmittels bar mildern oder ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. erstattet. Sehhilfen werden unter Nr. 2. g) geregelt. d) Arznei- und Verbandmittel Ab einem Rechnungsbetrag von 1.200 € kann der Versicherer Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige mit der Vermittlung von Hilfsmitteln (siehe Nr. 6. h) Hilfsmittel- Arzneimittel. Auch Verbandsmaterial gilt als Arzneimittel. Als service) beauftragt werden. –2– [Seite 3] Für einzelne Hilfsmittel gelten folgende Höchstrechnungsbeträge: und stationäre Heilbehandlung in einem anerkannten Heilbad oder Kurort (Sanatorium) in Deutschland zu verstehen. Eine Kur bzw. • P erücken bei krankhaftem Haarausfall bis zu einem Rech- medizinische Rehabilitation liegt dann vor, wenn unter ärztlicher nungsbetrag von 500 €, Aufsicht und mit ärztlicher Betreuung nach einem bestimmten •H  örhilfen bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.500 € pro Plan aufgrund gemachter Erfahrungen natürliche und ortsgebun- Hörhilfe. Als Hörhilfe gelten Hörgeräte apparativ einschließlich dene Mittel angewendet werden, um die Gesundheit zu fördern. dazugehöriger Ohranpassstücke, Erstattet werden bei einer ambulanten Kurbehandlung bzw. • S ehimplantate bis zu einem Rechnungsbetrag von 20.000 €, medizinischen Rehabilitation bis zur Dauer von 35 Tagen, für die anderweitig kein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sach- • S chlafapnoe-Geräte (z. B. CPAP-/BiPAP-/Bilevel-Geräte) bis zu leistung besteht, die Aufwendungen für ärztliche Behandlung, einem Rechnungsbetrag von 1.250 €, Kurplan, Arzneien, Kurmittel, physikalische Therapie und Kurtaxe. • P rothesen bis zu einem Rechnungsbetrag von 15.000 € pro Weist der Versicherungsnehmer die erstattungsfähigen Aufwen- Prothese, dungen mit einer Pauschalabrechnung nach, so wird zur Abgel- •C  -LEG-Prothesen bis zu einem Rechnungsbetrag von 30.000 €, tung dieser Pauschalabrechnung ein Tagegeld ausgehend von 50 € zum versicherten Erstattungsprozentsatz bis zu einer Dauer • Individuell angepasste Sitzschalensysteme bis zu einem von maximal 35 Tagen gezahlt. Rechnungsbetrag von 5.000 €, Ein erneuter Leistungsanspruch für ambulante und/oder statio- • Krankenfahrstühle  (ggf. inkl. Zubehör und Antrieb) bis zu einem näre Kuren bzw. medizinische Rehabilitationen entsteht nach Rechnungsbetrag von 2.500 €, Ablauf von 36 Monaten ab Beginn der letzten Kurmaßnahme, • Orthopädische  Schuhe bis zu einem Rechnungsbetrag von unabhängig von deren Zielrichtung. 1.500 € pro Kalenderjahr. Die Erstattung umfasst auch Vater/Mutter-Kind-Kuren, sofern für Bei Prothesen-BH und -Badeanzügen erfolgt der Abzug eines die zu behandelnden Personen jeweils medizinische Notwendig- Eigenanteils von 50 % des Rechnungsbetrags. Beispiel: Bei keit und Versicherungsschutz besteht. einem Rechnungsbetrag von 200 € sind demnach 100 € auf Nicht erstattet werden Aufwendungen für Unterkunft und Grund des Abzuges des Eigenanteils erstattungsfähig. Davon Verpflegung. werden bei einem versicherten Erstattungsprozentsatz von 50 % 50 € geleistet. i) ambulante Anschlussheilbehandlung Einlagen und orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen Erstattet werden Aufwendungen für ambulante Anschluss- sind auf maximal 3 Paar pro Kalenderjahr begrenzt. heilbehandlungen. Gezahlt werden die Aufwendungen bis zur Dauer von 35 Tagen für ärztliche Behandlung und physikalische Nicht genannte Hilfsmittel werden bei medizinischer Notwendig- Therapie, sofern sich die Maßnahme unmittelbar an eine statio- keit ebenfalls erstattet. näre Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Operation Anschaffungskosten eines Blindenführhundes werden inklusive anschließt. Als unmittelbar gilt der Anschluss, wenn die Maß- eines Einführungstrainings erstattet. nahme innerhalb von 28 Tagen beginnt, es sei denn die Ein- haltung dieser Frist ist aus medizinischen Gründen (z. B. nach Erstattungsfähig sind auch die Kosten für das Ausleihen und die Strahlentherapie zur Tumorbehandlung) nicht möglich. Reparatur eines erstattungsfähigen Hilfsmittels. j) ambulante Psychotherapie Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel mit geringem therapeu- tischen Nutzen und solche, die dem Fitness- und/oder Wellness- Erstattet werden gemäß Nr. 1. a) Aufwendungen für eine medizi- bereich zuzuordnen sind. Für Unterhaltungs- und Betriebskosten nisch notwendige ambulante Psychotherapie. Voraussetzung für für Hilfsmittel wie Strom oder Batterien wird nicht geleistet. eine Leistung ist, dass die ambulante Psychotherapie von einem Arzt oder einem im Arztregister eingetragenen approbierten g) Sehhilfen Psychotherapeuten bzw. Kinder- oder Jugendpsychotherapeuten durchgeführt wird. Erstattet werden medizinisch notwendige Sehhilfen einschließlich Reparaturkosten unabhängig von der Art und Anzahl ausgehend Eine vorherige Zusage ist nicht erforderlich. Wenn der Versi- von einem Rechnungsbetrag von maximal 600 € innerhalb von cherungsnehmer vorher eine Zusage einholt, unterstützt die zwei Kalenderjahren. HUK-COBURG-Krankenversicherung auf Wunsch bei der Suche nach Ärzten und Psychotherapeuten. Der Höchstbetrag bezieht sich auf die erstattungsfähigen Auf- wendungen des Bezugsjahres der Sehhilfen sowie des voran- k) Schutzimpfungen gegangenen Kalenderjahres. Erstattet werden Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff, soweit Die Kosten für Reinigungs- und Pflegemittel sind nicht erstat- es sich um Schutzimpfungen gegen Tollwut, Wundstarrkrampf, tungsfähig. Diphterie, Grippeschutz und Zeckenschutzimpfungen sowie um die empfohlenen Impfungen der Ständigen Impfkommission Aufwendungen für eine Korrektur der Sehschärfe mittels Laser- (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland handelt. technologie (wie LASIK-Operation) oder Kunstlinsen-Operation werden bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 € (500 € pro Nicht erstattet werden Aufwendungen für Impfungen aufgrund Auge) erstattet. von Auslandsreisen. h) ambulante Kuren und medizinische Rehabilitation l) Schwangerschaft und ambulante Entbindung Unter einer Kur bzw. medizinischen Rehabilitation sind alle Maß- Erstattet werden die für Krankheiten vorgesehenen Leistungen nahmen zur Erhaltung, Besserung oder Wiederherstellung der für Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen Gesundheit bzw. der Erwerbsfähigkeit, insbesondere ambulante wegen Schwangerschaft. Erstattet werden Maßnahmen zur –3– [Seite 4] Pränataldiagnostik als erweiterte Schwangerschaftsvorsorge bis die Betreuung der versicherten Person in der vertrauten häus- zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 2.000 € und Geburts- lichen Umgebung zu ermöglichen. vorbereitung und Schwangerschaftsgymnastik bei Hebammen Erstattet werden Aufwendungen für ärztlich verordnete speziali- und Physiotherapeuten. Bei Hausentbindungen werden die Heb- sierte ambulante Palliativversorgung, sofern die spezialisierte ammenkosten sowie Kosten für ärztliche Behandlung erstattet. Außerdem wird zur Abgeltung anderweitiger Aufwendungen (z. B. ambulante Palliativversorgung über den Versicherer beschafft Haushaltshilfe) eine einmalige Pauschale ausgehend von 500 € wird. Die HUK-COBURG-Krankenversicherung vermittelt hierzu zum versicherten Erstattungsprozentsatz pro ambulanter Entbin- qualifizierte Dienstleister (z. B. ambulante Pflegedienste), die die dung gezahlt. Ein Anspruch gemäß Nr. 2. r) besteht dann nicht. Versorgung übernehmen. m) Maßnahmen zur Erlangung einer Schwangerschaft Bei Beschaffung durch die versicherte Person ohne Einschaltung (Kinderwunschbehandlung) des Versicherers bzw. fehlender Zusage des Versicherers sind die Kosten auf die Höhe begrenzt, die entstanden wären, wenn Erstattet werden Aufwendungen für nach deutschem Recht die HUK-COBURG-Krankenversicherung die spezialisierte am- zulässige medizinisch notwendige Maßnahmen zur Erlangung bulante Palliativversorgung vermittelt hätte. Es wird empfohlen, einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung). rechtzeitig vor Beginn der Behandlung Kontakt mit der Voraussetzungen für eine Erstattung sind, dass HUK-COBURG-Krankenversicherung aufzunehmen, um die Kostenübernahme zu klären. • die  Behandlung bei verheirateten bzw. in eheähnlicher Gemein- schaft lebenden Paaren bzw. bei Partnern in eingetragener q) Gebärdensprachdolmetscher Lebenspartnerschaft erfolgt Erstattet werden die Aufwendungen für die Hinzuziehung eines und Gebärdensprachdolmetschers/in bei medizinisch notwendigen Behandlungen, wenn die versicherte Person hörbehindert ist • e ine organisch bedingte Sterilität der versicherten Person oder eine Behinderung mit besonders starker Beeinträchtigung besteht, die allein mittels künstlicher Befruchtung/Insemina- der Sprachfähigkeit vorliegt. Voraussetzung ist, dass der Leis- tion überwunden werden kann tungserbringer von der versicherten Person nur mit Hilfe eines und Gebärdensprachdolmetschers/in die benötigten Informationen erhält und/oder der versicherten Person vom Leistungserbringer • e ine hinreichende Erfolgsaussicht für die gewählte Behand- die erforderlichen Hinweise nur so vermittelt werden können. lungsmethode besteht Erstattungsfähig sind die nachgewiesenen Aufwendungen und ausgehend von einem Rechnungsbetrag bis zum Stundensatz • z um Zeitpunkt der Behandlung die Frau das 45. Lebensjahr in der jeweiligen Fassung des JVEG (Justizvergütungs- und noch nicht vollendet hat. Entschädigungsgesetz). Ein Leistungsanspruch besteht für bis zu 6 Inseminationszyklen r) Haushaltshilfe sowie entweder bis zu 4 Versuche nach der In-vitro-Fertilisation Erstattet werden Aufwendungen für eine Haushaltshilfe, wenn (IVF) oder bis zu 4 Versuche nach der intracytoplasmatischen einer versicherten Person auf Grund Krankheit oder Unfallfolgen Spermieninjektion (ICSI), einschließlich der dabei erforderlichen strenge Bettruhe ärztlich verordnet wurde und eine stationäre IVF. Behandlung grundsätzlich geboten ist, die jedoch durch die Besteht ein Anspruch des bei uns nicht versicherten Partners auf Haushaltshilfe vermieden oder verkürzt wird. Leistungen für Kinderwunschbehandlung bei einer gesetzlichen Voraussetzung ist, dass im Haushalt ein minderjähriges Kind der Krankenkasse, einem anderen Privaten Krankenversicherer oder versicherten Person lebt, für dessen Versorgung kein Angehöriger einem sonstigen Leistungsträger, so sind wir nur für die Auf- zur Verfügung steht. Die Haushaltshilfe muss ärztlich verordnet wendungen leistungspflichtig, die nach Vorleistung dieser Leis- sein. Der tarifgemäßen Erstattung zu Grunde gelegt werden tungsträger verbleiben. maximal 20 € Rechnungsbetrag für jeden vollen Kalendertag n) Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation (0 bis 24 Uhr), um den ein akutstationärer Krankenhausaufenthalt durch den Einsatz einer Haushaltshilfe verkürzt oder vermieden Erstattet werden die Kosten bei ambulanter Behandlung gemäß wird. Nr. 1. a) bzw. stationärer Behandlung nach Nr. 3. a) bis d) s) häusliche Krankenpflege • für  einen in Deutschland zulässigen und dort durchgeführten Schwangerschaftsabbruch sowie Erstattet werden die Aufwendungen für die ärztlich verordnete Behandlungspflege innerhalb Deutschlands bei schweren • für  eine Sterilisation, wenn für diese eine medizinische Erkrankungen, die eine 24-stündige Überwachung aufgrund Indikation bei der versicherten Person besteht. künstlicher Beatmung und eine medizinische Versorgung im o) ambulante Operationen Rahmen der häuslichen Krankenpflege von medizinisch ausge- bildeten Fachkräften erfordern. Erstattet werden Aufwendungen für ärztliche Leistungen bei ambulanten Operationen im Rahmen der Gebührenordnung für Voraussetzungen für die Erstattung sind, dass hierdurch Kosten Ärzte gemäß Nr. 1. a). für ambulante ärztliche Behandlungen und/oder stationäre Krankenhausaufenthalte verringert oder vermieden werden p) ambulante Palliativversorgung und die Behandlungspflege über die HUK-COBURG-Kranken- Eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung liegt vor, wenn versicherung beschafft wird oder vor Behandlungsbeginn eine eine versicherte Person mit einer nicht heilbaren, fortschreiten- Zusage durch den Versicherer vorliegt. Die HUK-COBURG- den und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich Krankenversicherung vermittelt hierzu qualifizierte Dienstleister begrenzten Lebenserwartung eine besonders aufwendige Ver- (z. B. ambulante Pflegedienste), die die Versorgung über- sorgung benötigt. Die Palliativversorgung zielt dabei darauf ab, nehmen. –4– [Seite 5] Bei Beschaffung durch die versicherte Person ohne Einschal- Nicht erstattungsfähig sind Kosten, die für die Nutzung der DiGA tung des Versicherers bzw. bei fehlender Zusage durch die eingesetzt werden. Hierzu zählen zum Beispiel Anschaffungs-, HUK-COBURG-Krankenversicherung sind die Kosten auf die Unterhalts- oder Betriebskosten für elektronische Geräte, Betriebs- Höhe begrenzt, die entstanden wären, wenn die HUK-COBURG- systeme, Strom oder Batterien. Krankenversicherung die häusliche Krankenpflege vermittelt Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes hätte. Die HUK-COBURG-Krankenversicherung empfiehlt recht- die digitalen Gesundheitsanwendungen auch selbst zur Verfü- zeitig vor Beginn der Behandlungspflege eine Kontaktaufnahme, gung zu stellen. um die Kostenübernahme zu klären. t) ambulante Entziehungsmaßnahmen 3. Erstattung bei stationärer Heilbehandlung Die Erstattung erfolgt gemäß § 5 (1.2) der AVB im tariflichen Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen Umfang. Aufwendungen zu den jeweiligen versicherten Erstattungs- u) Organtransplantation und Knochenmarkspende prozentsätzen. Erstattet werden Aufwendungen für eine Organtransplantation a) Allgemeine Krankenhausleistungen gemäß der Selbstverpflichtung der PKV (siehe Anhang der AVB) Als Allgemeine Krankenhausleistungen gelten: sowie die Kosten für • d er allgemeine Pflegesatz, • d ie Typisierung zur Aufnahme in die Knochenmark-/Organ- spendedatei • d ie besonderen Pflegesätze und • d as Registrieren des Empfängers für die Transplantation • d ie Abrechnungssätze gemäß Bestimmungen zum Fall- pauschalensystem (DRG). • die  Aktivierungsgebühr, die Betriebskostenpauschale und die Suchkosten (Fremdspendersuche). Erstattet werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für medizinisch notwendige Aufenthalte. v) Medizinische Schulungen für chronisch Kranke Aufwendungen für einen Belegarzt sowie Beleghebamme/- Erstattet werden Aufwendungen für Erst- und Folgeschulungen, entbindungspfleger gelten als allgemeine Krankenhausleistung, insbesondere bei Diabetes, Asthma oder Neurodermitis bis zu sofern keine Wahlleistungsvereinbarung geschlossen wurde. einem Gesamtrechnungsbetrag von insgesamt 500 € innerhalb von drei Kalenderjahren. Bei Behandlungen in Privatkliniken sind die Kosten nur bis zu der Höhe erstattungsfähig, wie sie bei entsprechenden Leistungen in Als Schulungen gelten Maßnahmen, die von Anbietern mit geeig- einem Krankenhaus der Maximalversorgung (z. B. nächstliegende neter fachlicher und pädagogischer Qualifikation, auf Basis Universitätsklinik) angefallen wären. Sollte die Beihilfe mehr als erprobter und evaluierter Konzepte sowie unter angemessenen die Leistungen eines Krankenhauses der Maximalversorgung organisatorischen Durchführungsbedingungen erbracht werden. übernehmen, legt auch die HUK-COBURG-Krankenversicherung Ein Nachweis über die Teilnahme ist vorzulegen. den von der Beihilfe anerkannten Betrag zu Grunde. w) Digitale Gesundheitsanwendungen b) stationäre Transportkosten Erstattet werden im Versicherungsfall Aufwendungen für digitale Erstattet werden medizinisch notwendige professionelle Kranken- Gesundheitsanwendungen (DiGA). Digitale Gesundheitsanwen- und Rettungstransportkosten zum und vom nächsten geeigneten dungen sind Medizinprodukte niedriger Risikoklasse, deren Krankenhaus. Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versor- c) Wahlleistungen gung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Als Wahlleistungen gelten die gesondert berechenbare Unterkunft Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, im Zweibettzimmer (einschl. der Kosten eines Telefonanschlusses Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen und der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung) oder Behinderungen zu unterstützen. Voraussetzungen für eine sowie gesondert berechnete ärztliche und medizinische Leistungen Erstattung sind, dass (z. B. Chefarzt, Belegarzt sowie Beleghebamme/-entbindungs- • d ie digitalen Gesundheitsanwendungen vom Bundesinstitut für pfleger). Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale Erstattet werden ärztliche Wahlleistungen für medizinisch not- Gesundheitsanwendungen nach § 139e SGB V aufgenommen wendige stationäre Behandlungen im Rahmen des tariflichen worden sind Leistungsversprechens gemäß Nr. 1. a). • d ie digitalen Gesundheitsanwendungen, die nicht im Ver- Ein Anspruch auf Wahlleistungen besteht nicht, wenn gemäß zeichnis nach § 139e SGB V gelistet sind, vom Versicherer in Nr. 7. b) darauf verzichtet wird. Aufwendungen für Belegarzt sowie einer eigenen Liste als erstattungsfähig geführt werden. Beleghebamme/-entbindungspfleger gelten dann als Wahlleis- Weitere Voraussetzung ist, dass die DiGA von einem Arzt tung, wenn eine Wahlleistungsvereinbarung geschlossen wurde. oder Psychotherapeuten nach dem Psychotherapeutengesetz d) Ersatz-Krankenhaustagegeld (PsychThG) verordnet wurden. Die Aufwendungen für DiGA Sofern das Krankenhaus berechtigt ist, gesonderte Kosten für die werden bis zu den Kosten für die Standardversion, sofern nicht Unterbringung im Zweibettzimmer zu berechnen und die versi- aus ärztlicher oder therapeutischer Sicht die Notwendigkeit cherte Person auf die Geltendmachung verzichtet, wird ersatz- einer erweiterten Version schriftlich oder elektronisch begründet weise ein Krankenhaustagegeld ausgehend von 20 € zum tarif- wurde, und je Verordnung für maximal 12 Monate erstattet. lichen Erstattungsprozentsatz gezahlt. Werden keine gesondert Danach ist eine erneute Verordnung erforderlich. berechneten ärztlichen Leistungen geltend gemacht, wird ersatz- Der Anspruch umfasst ausschließlich die Aufwendungen für den weise ein Krankenhaustagegeld ausgehend von 30 € zum tarif- Erwerb der Nutzungsrechte an der Software. lichen Erstattungsprozentsatz erstattet. –5– [Seite 6] Werden weder der Leistungsanspruch für gesondert berechnete Gezahlt werden die Aufwendungen nach Nr. 3. a) bis d), sofern Unterkunft noch gesondert berechnete ärztliche Leistungen die Maßnahme in Deutschland durchgeführt wird und sich an geltend gemacht, wird ein Tagegeld ausgehend von insgesamt eine stationäre Krankenhausbehandlung unmittelbar anschließt. 50 € zum tariflichen Erstattungsprozentsatz geleistet. Als unmittelbar gilt der Anschluss, wenn die Maßnahme inner- Beispiel: versicherter Erstattungsprozentsatz von 50 %: halb von 28 Tagen beginnt, es sei denn die Einhaltung dieser Frist ist aus medizinischen Gründen (z. B. nach Strahlentherapie Verzicht auf Zweibettzimmer = 10 € zur Tumorbehandlung) nicht möglich. Verzicht auf wahlärztliche Behandlung = 15 € Werden die genannten Maßnahmen in einer Kooperationsklinik Verzicht auf Wahlleistungen im Krankenhaus = 25 € der HUK-COBURG-Krankenversicherung durchgeführt, wird je Das Ersatz-Krankenhaustagegeld wird für jeden vollen Kalender- vollen Kalendertag (0 bis 24 Uhr) zusätzlich ein Krankenhaus- tag (0 bis 24 Uhr) des medizinisch notwendigen und durch- tagegeld ausgehend von 10 € zum versicherten Erstattungs- geführten Krankenhausaufenthaltes erstattet. Aufnahme- und prozentsatz ausgezahlt. Aufnahme- und Entlassungstag werden Entlassungstag werden zusammen als ein Tag gewertet. zusammen als ein Tag gewertet. Ein Anspruch auf Ersatz-Krankenhaustagegeld besteht nicht, Besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung aus wenn gemäß Nr. 7. b) auf Wahlleistungen verzichtet wird. der gesetzlichen Unfall- oder Krankenversicherung, der gesetz- e) Stationäre Psychotherapie lichen Rentenversicherung, einer gesetzlichen Heil- oder Unfall- fürsorge, so ist der Versicherer, nur für die Aufwendungen leis- Erstattet werden bei stationärer Psychotherapie die Aufwen- tungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwen- dungen nach Nr. 3. a) bis d) für bis zu 30 Behandlungstage je dig bleiben. Kalenderjahr. Erfolgt die stationäre Psychotherapie in einer Kooperationsklinik k) Stationäre Entziehungsmaßnahmen der HUK-COBURG-Krankenversicherung, entfällt die Begrenzung Erstattet werden Entziehungsmaßnahmen unter den in § 5 (1.2) auf 30 Behandlungstage. Die Zahlung eines Ersatzkrankenhaus- der AVB genannten Voraussetzungen gemäß Nr. 3. a). Ein tagegelds gemäß Nr. 3. d) ist auf 30 Tage begrenzt. Krankenhaus- oder Ersatzkrankenhaustagegeld wird nicht ausge- f) gemischte Krankenanstalten zahlt. Erstattet werden für medizinisch notwendige stationäre Kranken- l) Hospizversorgung hausaufenthalte die Leistungen der gemischten Krankenanstalten Erstattet werden die Aufwendungen für stationäre oder teilstatio- gemäß Nr. 3. a) bis e). näre Versorgung in einem Hospiz, in dem die palliativmedizi- g) Schwangerschaft und Entbindung nische Behandlung erbracht wird, unter den Voraussetzungen Erstattet werden die unter Nr. 3. a) bis d) genannten Leistungen und in Höhe der entsprechenden Regelungen der Beihilfevor- für Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung schriften des Bundes in der jeweils gültigen Fassung (derzeit wegen Schwangerschaft und für die Entbindung im Krankenhaus § 40 Abs. 2 BBhV). Weiterhin ist erforderlich, dass die versicher- oder Entbindungsheim. te Person keiner Krankenhausbehandlung bedarf. Sofern eine Pauschale für das gesunde Neugeborene in Rech- m) längerer Krankenhausaufenthalt/Hospizversorgung nung gestellt wird, sind diese Aufwendungen im Rahmen der Allgemeinen Krankenhausleistungen des bestehenden Versiche- Ab dem 91. Tag eines ununterbrochenen Krankenhaus-/Hospiz- rungsschutzes der Mutter erstattungsfähig. aufenthaltes (gemäß Nr. 3. a) und l)) erfolgt eine Leistung in Höhe des tatsächlich für den Zeitraum zu zahlenden Beitrags der Die Aufwendungen für den Krankenhausaufenthalt des behand- Krankheitskostenvollversicherung für die versicherte Person bis lungsbedürftigen Säuglings nach der Entbindung werden aus zum Ende dieses Krankenhaus-/Hospizaufenthaltes. dessen Krankheitskostenversicherung erstattet. h) Mitaufnahme einer Begleitperson (Rooming-in) 4. E rstattung bei zahnärztlicher Behandlung, Zahnersatz Ist im Rahmen eines stationären Aufenthaltes nach Nr. 3. a) die und Kieferorthopädie Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen notwendig, werden die vom Krankenhaus gesondert berechen- Aufwendungen zu den jeweiligen versicherten Erstattungs- baren Kosten einer Begleitperson erstattet. prozentsätzen. i) Stationäre Kur und Sanatoriumsbehandlung sowie medizinische Rehabilitation a) Zahnbehandlung/Zahnvorsorge Erstattet werden bei einer stationären Kurbehandlung/Sanato- Als im Rahmen des tariflichen Leistungsversprechens erstat- riumsbehandlung bzw. medizinischen Rehabilitation in Deutsch- tungsfähige Zahnbehandlungen gelten allgemeine zahnärztliche land die Kosten gemäß Nr. 2. h), sofern die dort genannten Merk- Leistungen, prophylaktische, konservierende und chirurgische male einer Kur bzw. medizinischen Rehabilitation erfüllt sind. Leistungen, ferner Behandlungen bei Erkrankungen der Mund- schleimhaut und des Parodontiums sowie die mit den genannten Die Erstattung umfasst auch Vater/Mutter-Kind-Kuren, sofern für die zu behandelnden Personen jeweils medizinische Notwendig- Behandlungen in Zusammenhang stehende zahnärztliche Strah- keit und Versicherungsschutz besteht. lendiagnostik sowie Heil- und Kostenpläne. j) stationäre Anschlussheilbehandlungen Darüber hinaus sind pro Kalenderjahr und versicherter Person neben den Aufwendungen für Zahnvorsorge (z. B. Individual- Erstattet werden die Aufwendungen für Anschlussheilbehand- prophylaxe), zweimal die Kosten für professionelle Zahnreinigung lungen (AHB). Darüber hinaus wird im Anschluss an eine erstattungsfähig. onkologische Akutbehandlung innerhalb der drei Folgejahre je eine onkologische Anschlussheilbehandlung pro Kalenderjahr Erstattet werden die medizinisch notwendigen Leistungen gemäß übernommen. Nr. 1. a). –6– [Seite 7] b) Zahnersatz/Inlays 5. E rstattung von Aufwendungen während eines Als Zahnersatz (Honorar sowie Material- und Laborkosten) gelten Auslandsaufenthaltes prothetische, implantologische (z. B. Implantate, Stiftzähne, a) Leistungen bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt Brücken) sowie augmentative Leistungen (z. B. Knochenaufbau), Während eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes gemäß Versorgung mit Kronen (z. B. Voll- und Teilkronen, Onlays) jeder § 1 (4) der AVB leistet der Versicherer im tariflichen Umfang Art, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie funk- sofern die Inanspruchnahme der Versicherungsleistung im tionsanalytische und -therapeutische Leistungen einschließlich Ausland nicht alleiniger Grund oder einer der Gründe für den der damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehand- Antritt des Auslandsaufenthaltes war. In Erweiterung zu Nr. 1. a) lungen, wie z. B. Entfernen von Zähnen, Wurzelbehandlungen werden die in dem jeweiligen Land bestehenden Gebühren- oder Provisorien sowie die mit den genannten Behandlungen in ordnungen oder sonstigen Preisverzeichnisse, preisliche Regel- Zusammenhang stehende zahnärztliche Strahlendiagnostik sowie werke oder Preislisten zu Grunde gelegt. Sind solche nicht vor- Heil- und Kostenpläne. handen, sind Grundlage der Erstattung ortsübliche oder, sofern Verblendungen bei Zahnersatz werden im Frontzahnbereich nicht vorhanden, landesübliche Preise. Der Versicherer erbringt die Tarifleistungen auch bei Krankheiten (einschließlich chroni- jeweils bis zum Zahn 5 erstattet. scher Erkrankungen) oder Unfallfolgen, die bereits zu Beginn Zur Inlayversorgung (Honorar sowie Material und Laborkosten) des Auslandsaufenthalts bestehen, sofern im Ausland eine zählen auch die damit in Zusammenhang stehenden Vor- und erhebliche Verschlimmerung des Gesundheitszustands eintritt. Nachbehandlungen (z. B. Wurzelbehandlung). Für geplante Behandlungen im Ausland leistet der Versicherer Erstattet werden die ärztlichen Honorarkosten gemäß Nr. 1. a) nur in dem Umfang, der bei einer wohnortnahen medizinischen und die Material- und Laborkosten. Behandlung in Deutschland entstanden wäre. Erstattungshöchstsätze: Ist eine adäquate Behandlung in Deutschland nicht möglich, leistet der Versicherer auch für gezielt im Ausland durchgeführte Bei der Erstattung dieser Aufwendungen werden maximal die Behandlungen in den dort üblichen Kostenrahmen. jeweils teuersten Höchstsätze des Bundeseinheitlichen Leistungs- b) Leistungen bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes verzeichnisses für zahntechnische Leistungen (BEL) in seiner ins Ausland jeweils gültigen Fassung zu Grunde gelegt. Die Erstattungs- höchstsätze sind im beigefügten Preis-/Leistungsverzeichnis Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes gemäß § 1 (5) (PLV) für zahntechnische Leistungen niedergelegt. Darüber der AVB besteht Versicherungsschutz nach den im Aufenthalts- hinaus sind im PLV auch Erstattungshöchsätze für nicht im BEL land üblichen Kostenrahmen. geregelte zahntechnische Leistungen, wie z. B. Inlays oder Für Leistungen, die tarifgemäß nur in Deutschland erstattet wer- Keramikkronen, enthalten. den, erfolgt eine Erstattung im Ausland begrenzt auf die Aufwen- dungen, die bei Durchführung der Behandlung in Deutschland Soweit sich die jeweils teuersten Höchstsätze des BEL verändern, erstattet worden wären, sofern die Behandlung im Ausland nach verändert sich insoweit auch die Höhe der Erstattungshöchstsätze deutschem Recht zulässig ist. der entsprechenden Positionen des PLV. Bei Positionen des PLV, die nicht vom BEL erfasst sind, erfolgt eine Anpassung nach c) Anrechnung von Leistungen Dritter Maßgabe der durchschnittlichen Veränderung der Höchstsätze Soweit im Versicherungsfall für Aufwendungen, die im Ausland des BEL. Die jeweils aktuelle Fassung des PLV kann auch über entstanden sind, ein Dritter leistungspflichtig ist, oder eine Ent- www.HUK.de abgerufen werden. schädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht werden kann, gehen diese Leistungsverpflichtungen vor. Dies gilt c) Kieferorthopädie auch dann, wenn in einem dieser Versicherungsverträge eben- Erstattet werden die Honorarkosten des Kieferorthopäden gemäß falls eine nachrangige Haftung vereinbart ist. Die Ansprüche der Nr. 1. a) und die Material- und Laborkosten sowie die im Zusam- versicherten Person bleiben hiervon unberührt und unbeeinträch- menhang stehende zahnärztliche Strahlendiagnostik sowie Heil- tigt. Soweit aus anderen Versicherungsverträgen eine Entschä- und Kostenpläne. digung beansprucht werden kann, steht es dem Versicherungs- nehmer frei, wem er den Schadenfall meldet. Meldet der Versi- Erstattungshöchstsätze: cherungsnehmer den Versicherungsfall der HUK-COBURG-Kran- Es gelten die Erstattungshöchstsätze gemäß Nr. 4. b). kenversicherung, wird diese im Rahmen ihrer Verpflichtungen in Vorleistung treten. d) Stationäre Zahnleistungen Für medizinisch notwendige stationäre Aufenthalte im Zusam- 6. Serviceleistungen menhang mit einer Zahnersatz-/Inlaymaßnahme werden die Die Telefonnummern der genannten Hotlines können unter stationären Leistungen gemäß Nr. 3. a) bis d) nach den Er- www.HUK.de abgerufen oder in den Vertragsunterlagen ein- stattungsprozentsätzen und den Erstattungshöchstsätzen der gesehen werden. Nr. 4. b) erstattet. a) Medizinische Informationen und Beratung bei e) Heil- und Kostenplan ambulanter, zahnärztlicher und stationärer Wenn rechtzeitig vor Beginn der Behandlung bei Zahnersatz, Heilbehandlung Inlays, und Kieferorthopädie ein Heil- und Kostenplan eingereicht Über die „medizinische Hotline“ stellt die HUK-COBURG- wird, informiert die HUK-COBURG-Krankenversicherung über die Krankenversicherung rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr Höhe der zu erwartenden Erstattung. Eine Kürzung der Tarif- Informationen zum Thema Gesundheit und Auskunft im leistung allein auf Grund des fehlenden Heil- und Kostenplans Krankheitsfall, zu Medikamenten, verschiedenen Behandlungs- erfolgt nicht. methoden, Spezialkliniken und Fachärzten zur Verfügung. –7– [Seite 8] b) 24h-Kontakt bei Auslandsreisen der Antrag spätestens 6 Monate nach Änderung des Beihilfe- bemessungssatzes gestellt, so kann die Herabsetzung des Bei Auslandsreisen stellt die HUK-COBURG-Krankenversicherung Versicherungsschutzes mit Wirkung zu dem Tag, an dem sich einen 24h-Kontakt mit wichtigen Leistungen, wie z. B. Organi- der Beihilfebemessungssatz ändert, beantragt werden. Diese sation von Auslandsrücktransporten, tarifliche Kostenübernahme Herabsetzung gilt auch für noch nicht abgeschlossene Versiche- bei Krankenhausaufenthalten, Vermittlung und Benennung von rungsfälle. Wird der Antrag später als 6 Monate nach Erhöhung deutsch-/englischsprachigen Ärzten/Krankenhäusern, zur des Beihilfebemessungssatzes gestellt oder erlangt der Versiche- Verfügung. Der 24h-Kontakt ist im Ausland mit der jeweils rer von einer Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes Kenntnis, gültigen Vorwahl für Deutschland unter 69 6655544 erreich- ohne dass ein Antrag gemäß Satz 1 vorliegt, erfolgt die entspre- bar. chende Herabsetzung des Versicherungsschutzes auch für noch c) Gesundheitsportal nicht abgeschlossene Versicherungsfälle mit Wirkung vom Beginn des folgenden Monats nach Kenntnis bzw. nach Eingang des Unter der Internetadresse www.HUK.de können umfassende Antrages beim Versicherer. Informationen rund um das Thema Gesundheit und Aktuelles aus Medizin und Forschung abgerufen werden. Vermindert sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Person oder entfällt der Beihilfeanspruch, so erfolgt auf Antrag d) Juristische Hilfestellung des Versicherungsnehmers eine entsprechende Erhöhung des Bei Fragen zu Abrechnungen von Leistungserbringern oder Versicherungsschutzes. Die erhöhten Leistungen werden ohne etwaigen Diagnose- und Behandlungsfehlern kann Rat über die erneute Risikoprüfung auch für noch nicht abgeschlossene „juristische Hotline“ eingeholt werden. Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung an gewährt. Der Versicherungsschutz kann nur soweit e) Schnelligkeitsgarantie erhöht werden, dass er die Verminderung oder den Wegfall des Die HUK-COBURG-Krankenversicherung garantiert eine schnelle Beihilfebemessungssatzes ausgleicht, jedoch nicht mehr, als zur Bearbeitung der Leistungsanträge innerhalb von zwei Wochen. vollen Kostendeckung erforderlich ist. Sollte dies nicht innerhalb dieses Zeitraums geschehen, zahlt sie Diese Erhöhung des Versicherungsschutzes kann nur zu dem als „Entschuldigung“ 10 €. Die zwei Wochen zählen ab Post- Tag, an dem sich der Beihilfebemessungssatz ändert, beantragt eingang bei der HUK-COBURG-Krankenversicherung, Feiertage und wirksam werden. Der entsprechende Antrag muss spätes- innerhalb dieses Zeitraums verlängern die Frist entsprechend. tens 6 Monate nach Änderung des Beihilfebemessungssatzes Voraussetzung hierfür ist lediglich, dass der Leistungsscheck gestellt werden. Die Änderung des Beihilfebemessungssatzes ist verwendet wird. dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. f) Gebührenrechtliche Unterstützung b) Ausschluss von Wahlleistungen Bei Fragen zum Gebührenrecht bietet die HUK-COBURG-Kranken- Der Versicherungsnehmer kann für die versicherten Personen versicherung Unterstützung bei Streitfragen und bei der Abwehr beantragen, dass auf die Erstattung von Aufwendungen für von ungerechtfertigten Ansprüchen. Auf Wunsch wird die Wahlleistungen gemäß Nr. 3. c) sowie auf die ersatzweise Inan- Kommunikation mit den Leistungserbringern wie mit Ärzten oder spruchnahme von Krankenhaustagegeld gemäß Nr. 3. d) verzich- Krankenhäusern übernommen. tet wird. Der Tarifbeitrag ermäßigt sich entsprechend. Die Höhe der Ermäßigung ergibt sich aus dem Versicherungsschein. g) Spezialistensuche Sieht die zu Grunde liegende Beihilfevorschrift generell keine Die HUK-COBURG-Krankenversicherung unterstützt auf Wunsch Wahlleistungen vor, so kann die Erstattung von Aufwendungen für Behandlungen im tariflichen Rahmen bei der Suche nach für Wahlleistungen durch den Abschluss eines entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten und Ärzten. Beihilfeergänzungstarifs vorbehaltlich einer Risikoprüfung ver- h) Hilfsmittelservice sichert werden. Ab einem Rechnungsbetrag von 1.200 € kann die HUK-COBURG- 8. Beitragsrückerstattung Krankenversicherung mit der Beschaffung des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner beauftragt werden. In diesem Fall ist Zur Beitragsrückerstattung werden die in der Bilanz hierfür zu- die Rückholung, der Austausch und die Reparatur des Hilfsmittels rückgestellten Mittel verwendet. Für die Bildung dieser Rück- sowie ein Notrufdienst durch den jeweiligen Kooperationspartner stellung, die Festlegung der berechtigten Tarife und die Höhe gewährleistet. Die Versorgung mit dem Hilfsmittel kann auch einer Ausschüttung durch Auszahlung oder Gutschrift sind die leihweise erfolgen. Grundsätze des Versicherungsaufsichtsgesetzes und die dazu erlassenen Rechtsverordnungen maßgebend, deren Einhaltung i) Zweitmeinungsservice von der Aufsichtsbehörde überwacht wird. Vor geplanten Operationen bzw. Behandlungen von schwerwie- Wird für die festgelegten Tarife eine Beitragsrückerstattung ein- genden Erkrankungen werden die Aufwendungen für eine Zweit- geräumt, so sind alle Personen teilnahmeberechtigt, meinung eines spezialisierten Arztes erstattet, der auf Wunsch des Versicherten einen ärztlichen Rat erteilt, sofern dies durch • d ie während des ganzen abgelaufenen Geschäftsjahres die HUK-COBURG-Krankenversicherung organisiert wird. (Kalenderjahres) nach diesen Tarifen versichert waren und 7. Änderungen des Beihilfebemessungssatzes und • für das abgelaufene Kalenderjahr weder Aufwendungen zur Ausschluss von Wahlleistungen Erstattung noch zum Nachweis der Erbringung eines vereinbar- a) Änderungen des Beihilfebemessungssatzes ten Selbstbehalts vorgelegt haben (Werden für den maßgeb- lichen Zeitraum jedoch ausschließlich Aufwendungen für in Bei Änderungen des Beihilfebemessungssatzes gelten folgende § 1 (2) b) und (2.1) der AVB genannte Untersuchungen bzw. Regelungen: Zahnvorsorgemaßnahmen und professionelle Zahnreinigung Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte gemäß Krankheitskostentarif Nr. 4. a) – auch im Rahmen eines Person, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers eine etwaig bestehenden Selbstbehaltes – zur Erstattung vorgelegt, entsprechende Herabsetzung des Versicherungsschutzes. Wird bleibt die Teilnahmeberechtigung bestehen.) –8– [Seite 9] und b) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen •w  ährend des abgelaufenen Kalenderjahres ohne Beitragsrück- endet für den Anspruchsberechtigten mit Ablauf des stand versichert waren Monats, in dem und • die Ausbildung endet, • b is 30. Juni des Folgejahres nach diesen Tarifen ohne Bei- • die Ausbildung vorzeitig aufgegeben wird bzw. mehr als tragsrückstand noch versichert sind. 6 Monate unterbrochen ist, Versicherte, die nach den Besonderen Bedingungen für Aus- • der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, bildungszeiten nach Tarif BAK, BAKFAM, BAR und BARFAM • das 39. Lebensjahr vollendet wird. (siehe Nr. 10 und Nr. 11.) versichert sind, erhalten auch dann c) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen Beitragsrückerstattung, wenn sie nicht während des ganzen endet für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß abgelaufenen Geschäftsjahres (Kalenderjahres) versichert § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz mit Ablauf des Monats, waren. in dem Die Teilnahmeberechtigung bleibt auch dann erhalten, wenn die • eine Berufstätigkeit aufgenommen wird, Versicherung vor dem 30. Juni des Folgejahres durch Tod oder Eintritt der Pflichtversicherung endet. Eine Beitragsrückerstattung • Anspruch auf Leistungen einer GKV erlangt werden, und deren Höhe kann jedoch davon abhängig gemacht werden, • ein eigener Beihilfeanspruch besteht, dass die vorgenannten Voraussetzungen oder Teile davon für mehrere aufeinanderfolgende Kalenderjahre erfüllt sind. • das 39. Lebensjahr vollendet wird, Für die Jahre in denen – wenn auch nur vorübergehend – • der Beihilfeanspruch entfällt, eine Anwartschaftsversicherung bzw. ein beitragsfreies Ruhen • die Voraussetzungen des anspruchsberechtigten Ehegatten besteht oder bestand, entfällt der Anspruch auf Beitragsrück- bzw. Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz erstattung. wegfallen. Die Auszahlung oder Gutschrift der Beitragsrückerstattung wird d) Endet die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen, im 2. Halbjahr des Folgejahres vorgenommen. erfolgt zum Ersten des Folgemonats eine Umstellung auf Die ausschließliche Verwendung der in der Rückstellung für die Tarife für Beihilfeberechtigte. Der Erstattungsprozentsatz erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung angesammelten Beträge entspricht dem des bisherigen Versicherungsschutzes. zu Gunsten der Versicherten kann auch geschehen durch Leis- Ändert sich mit der Beendigung der Beihilfebemessungssatz, gelten die Regelungen nach Nr. 10. f) dieser Bedingungen. tungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung als Einmal- beitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen e) Die unter Nr. 10. b) und c) genannten Beendigungsgründe sowie in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstandes müssen vom Versicherungsnehmer innerhalb von 2 Monaten (z. B. Verlustabdeckung). In diesen Fällen bestimmt der Vorstand seit deren Eintritt in Textform angezeigt werden. Wird diese den jeweils zu verwendenden Betrag, die Art, die teilnahme- Frist nicht eingehalten, erfolgt die Umstellung des Versiche- berechtigten Personen und den Zeitpunkt der Verwendung. rungsschutzes in die Tarife für Beihilfeberechtigte, die den Erstattungsprozentsätzen des bisherigen Versicherungs- Die Beteiligung der Versicherten an den Überschüssen erfolgt schutzes entsprechen, rückwirkend zu dem in Nr. 10. d) nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichts- Satz 1 genannten Termin. Eine durch rückwirkende Um- gesetzes (VAG) und der dazu erlassenen Rechtsverordnungen. stellung auftretende Beitragsdifferenz ist vom Versicherer zurück- bzw. vom Versicherungsnehmer nachzuzahlen. 9. Monatsbeiträge f) Der Beitrag nach der Umstellung richtet sich nach dem Ein- Die Beiträge für Kinder gelten bis zur Vollendung des 16. trittsalter, das zum Umstellungstermin erreicht ist. Bestand vor Lebens-jahres, die für Jugendliche bis zur Vollendung des 21. der Krankheitskostenversicherung für Beihilfeberechtigte in Lebens-jahres. Mit dem der Vollendung des 16. Lebensjahres Ausbildung eine Krankheitskostenversicherung für die Alte- folgenden Monat ist der dann gültige Jugendlichenbeitrag und rungsrückstellungen gebildet wurden, werden diese nach der mit dem der Vollendung des 21. Lebensjahres folgenden Monat Umstellung angerechnet. Dies erfolgt nach den Grundsätzen der dann gültige Erwachsenenbeitrag zu zahlen. der technischen Berechungsgrundlagen. Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem jeweils gültigen g) Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die Versicherung Versicherungsschein. nach den Besonderen Bedingungen zum Umstellungstermin zu kündigen. Die Kündigung kann nur innerhalb von 2 Mona- Besondere Bedingungen für Ausbildungszeiten ten seit Durchführung der Umstellung erfolgen. 10. Tarif BAK und BAKFAM 10.2 Leistungsversprechen der Tarife BAK und BAKFAM 10.1 Allgemeines Es gilt das Leistungsversprechen der Krankheitskostenvollversi- cherungstarife für Beihilfeberechtigte. a) Aufnahmefähig sind • P ersonen mit Anspruch auf Beihilfe, die in der Ausbildung 11. T arif BAR und BARFAM zu einem Beamtenberuf stehen (Beamtenanwärter und Referendare), 11.1 Allgemeines • nicht  berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz der o.g. Personen, sofern a) Aufnahmefähig sind sie weder selbst beihilfeberechtigt sind, noch Anspruch auf • Personen mit Anspruch auf Beihilfe, die in der Ausbildung Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu einem Beamtenberuf stehen (Beamtenanwärter und haben. Referendare), –9– [Seite 10] • n icht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gemäß • ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz der o.g. Personen, sofern • ein Facharzt für Frauenheilkunde, sie weder selbst beihilfeberechtigt sind, noch Anspruch auf Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) • ein Facharzt für Augenerkrankungen, haben, • ein Facharzt für Kindererkrankungen, • P ersonen, die studieren und Anspruch auf Beihilfe über • ein Notarzt, einen Elternteil oder Ehegatten haben. • ein Bereitschaftsarzt, b) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen • ein Kooperationspartner der HUK-COBURG-Kranken- endet für den Anspruchsberechtigten mit Ablauf des versicherung in Anspruch genommen wird. Monats, in dem Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungsrechnung • die Ausbildung oder das Studium endet, oder eine Überweisung zu belegen. • d ie Ausbildung oder das Studium vorzeitig aufgegeben wird bzw. mehr als 6 Monate unterbrochen ist, Ansonsten werden die erstattungsfähigen Aufwendungen der Erst- und Folgebehandlung zu 80 % im tariflichen Umfang • der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, erstattet. • das 39. Lebensjahr vollendet wird. Zusätzlich zu den ärztlichen Leistungen wird bei medizini- c) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen scher Notwendigkeit Wegegeld bzw. Reiseentschädigung des endet für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß nächsterreichbaren Arztes erstattet. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz mit Ablauf des Monats, b) Für Zahnersatz, Kronen, Inlays und Onlays sind die erstat- in dem tungsfähigen Aufwendungen pro versicherte Person im ersten • e ine Berufstätigkeit aufgenommen wird, Versicherungsjahr (siehe § 8 (2.1) der AVB) auf 500 €, in den ersten beiden Versicherungsjahren auf insgesamt 1.000 € • A nspruch auf Leistungen einer GKV erlangt werden, und in den ersten 3 Versicherungsjahren auf insgesamt • e in eigener Beihilfeanspruch besteht, 1.500 € begrenzt. Bei der Errechnung der Versicherungs- • d as 39. Lebensjahr vollendet wird, leistung wird höchstens von diesen Rechnungsbeträgen aus- gegangen. • d er Beihilfeanspruch entfällt, Beispiel: • die  Voraussetzungen des anspruchsberechtigten Ehegatten bzw. Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz Bei einem versicherten Erstattungsprozentsatz von 50 % wer- wegfallen. den im ersten Versicherungsjahr höchstens 250 € erstattet, in den ersten beiden Versicherungsjahren höchstens 500 € d) Endet die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen, und in den ersten drei Versicherungsjahren höchstens 750 €. erfolgt zum Ersten des Folgemonats eine Umstellung auf die Tarife für Beihilfeberechtigte. Der Erstattungsprozentsatz ent- Diese Betragsbegrenzungen entfallen spricht dem des bisherigen Versicherungsschutzes. Ändert • ab dem vierten Versicherungsjahr sich mit der Beendigung der Beihilfebemessungssatz, gelten • für solche Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall die Regelungen nach Nr. 11. f) dieser Bedingungen. zurückzuführen sind. Als Unfall gilt nicht, wenn durch e) Die unter Nr. 11. b) und c) genannten Beendigungsgründe Nahrungsaufnahme Schäden an der Biss- und Kaufunktion müssen vom Versicherungsnehmer innerhalb von 2 Monaten der Zähne verursacht werden. seit deren Eintritt in Textform angezeigt werden. Wird diese Die Aufwendungen gelten zum Zeitpunkt der Behandlung als Frist nicht eingehalten, erfolgt die Umstellung des Versiche- entstanden. rungsschutzes in die Tarife für Beihilfeberechtigte, die den Erstattungsprozentsätzen des bisherigen Versicherungs- c) N  icht erstattet werden Aufwendungen für kieferorthopädische schutzes entsprechen, rückwirkend zu dem in Nr. 11. d) Behandlungen. Satz 1 genannten Termin. Eine durch rückwirkende Umstel- lung auftretende Beitragsdifferenz ist vom Versicherer zurück- 12. M  onatsbeiträge für Verträge nach den Besonderen bzw. vom Versicherungsnehmer nachzuzahlen. Bedingungen für Ausbildungszeiten nach den Tarifen BAK, BAKFAM, BAR und BARFAM f) Der Beitrag nach der Umstellung richtet sich nach dem Eintrittsalter, das zum Umstellungstermin erreicht ist. Bestand In den Beiträgen dieses Tarifs ist kein Anteil für die Bildung einer vor der Krankheitskostenversicherung für Beihilfeberechtigte Alterungsrückstellung gemäß § 8 a (2) AVB vorgesehen. in Ausbildung eine Krankheitskostenversicherung für die Der Erst- sowie die Folgebeiträge werden anhand folgender Alterungsrückstellungen gebildet wurden, werden diese nach Altersgruppen ermittelt: der Umstellung angerechnet. Dies erfolgt nach den Grund- sätzen der technischen Berechnungsgrundlagen. 16 – 20 Jahre g) Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die Versicherung 21 – 25 Jahre nach den Besonderen Bedingungen zum Umstellungstermin 26 – 30 Jahre zu kündigen. Die Kündigung kann nur innerhalb von 2 Mona- 31 – 33 Jahre ten seit Durchführung der Umstellung erfolgen. 34 – 38 Jahre. 11.2 B  esonderheiten im Leistungsversprechen der Wird mit Vollendung eines Lebensjahres die nächste Altersgruppe Tarife BAR und BARFAM erreicht, ist vom darauf folgenden Monatsersten an, der dann a) Erstattet werden die Aufwendungen für medizinisch notwen- gültige Beitrag zu zahlen. dige ärztliche Leistungen gemäß Nr. 1. a) zu 100 % im tarif- Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem jeweils gültigen Ver- lichen Umfang, wenn für die Erstbehandlung sicherungsschein. – 10 –