Union Krankenversicherung BeihilfeCOMFORT mit Selbstbehalt: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Union Krankenversicherung Aktiengesellschaft Teil II Tarif BeihilfeCOMFORT Krankheitskostenvollversicherung für Beihilfeberechtigte Stand: 01.01.2024, SAP-Nr.: 338152, 12.2023 Es gelten die AVB/VV – Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenvollversicherung. I. Allgemeine Bestimmungen 3.2 Tarifstufen ohne jährlichen Selbstbehalt 1. Versicherungsbedingungen Tarifstufen Erstat- Erstattungs- Erstattungs- Inhalt des Versicherungsvertrages ist: des Tarifs tungspro- prozentsatz prozentsatz Teil I: AVB/VV Beihilfe zentsatz für stationäre für Zahnbe- Teil II: Tarif BeihilfeCOMFORT COMFORT für ambu- Heilbehand- handlung, ohne jährli- lante Heil- lung Zahnersatz 2. Personenkreis chen Selbst- behand- und Kieferor- 2.1 Versicherungsfähig sind Personen, die Anspruch auf Beihilfe im behalt lung thopädie Krankheitsfall oder Heilfürsorge haben, sowie bei der Beihilfe berücksich- BC 100 100 % 100 % 100 % tigungsfähige Familienangehörige. BC 50 50 % 50 % 50 % BC 30 + 50 % 50 % 50 % 2.2 In der Tarifstufe BC 20k bzw. BC 20k SB des Tarifs BeihilfeCOM- BC 20k FORT sind Personen mit einem Beihilfebemessungssatz von 50 % versi- BC 45 45 % 45 % 45 % cherungsfähig, deren Beihilfebemessungssatz sich mit Eintritt des Ver- BC 40 40 % 40 % 40 % sorgungsfalles von 50 % auf 70 % erhöht. Zu diesem Zeitpunkt endet die BC 35 35 % 35 % 35 % Tarifstufe BC 20k bzw. BC 20k SB. BC 30 30 % 30 % 30 % BC 25 25 % 25 % 25 % 2.3 In der Tarifstufe BC 100 bzw. BC 100 SB des Tarifs BeihilfeCOM- BC 20 20 % 20 % 20 % FORT sind Personen versicherungsfähig, die vorübergehend keinen Bei- BC 15 15 % 15 % 15 % hilfeanspruch haben, soweit bisher bereits eine beihilfekonforme Absi- BC 10 10 % 10 % 10 % cherung beim Versicherer bestand. BC 50/35 50 % 35 % 50 % BC 45/30 45 % 30 % 45 % 3. Tarifstufen BC 40/25 40 % 25 % 40 % Der Tarif BeihilfeCOMFORT wird in Tarifstufen mit und ohne jährlichen BC 35/20 35 % 20 % 35 % Selbstbehalt angeboten. Die Tarifstufen mit der Bezeichnung SB enthal- BC 30/15 30 % 15 % 30 % ten einen jährlichen Selbstbehalt, der von den Versicherungsleistungen BC 25/15 25 % 15 % 25 % abgezogen wird (siehe Abschnitt II.F). BC 20/15 20 % 15 % 20 % Die Versicherung ist entsprechend dem Beihilfeanspruch nach folgenden Die Tarifstufe BC 20k kann nur zusammen mit der Tarifstufe BC 30 be- Tarifstufen zu vereinbaren: stehen. 3.1 Tarifstufen mit Selbstbehalt 4. Tarifkombinationen Neben dem Tarif BeihilfeCOMFORT können beim Versicherer nur Krank- Tarifstufen Erstat- Erstattungs- Erstattungs- heitskostenversicherungen geführt werden, die vom Versicherer aus- des Tarifs Bei- tungspro- prozentsatz prozentsatz drücklich zur Ergänzung dieses Tarifs angeboten werden. hilfe zentsatz für stationäre für Zahnbe- COMFORT mit für ambu- Heilbehand- handlung, II. Versicherungsleistungen Selbstbehalt lante Heil- lung Zahnersatz behand- und Kieferor- A. Ambulante Heilbehandlung lung thopädie Mit den vereinbarten Prozentsätzen werden Aufwendungen erstattet für: BC 100 SB 100 % 100 % 100 % BC 50 SB 50 % 50 % 50 % 1. Ärztliche Leistungen BC 30 SB + 50 % 50 % 50 % Der Versicherer erstattet Aufwendungen für ärztliche Leistungen, wie BC 20k SB z. B. Beratungen, Untersuchungen, Behandlungen, Hausbesuche, Rönt- BC 45 SB 45 % 45 % 45 % genleistungen, Behandlungen wegen Schwangerschaft, Entbindung oder BC 40 SB 40 % 40 % 40 % Fehlgeburt, operative Maßnahmen zur Behebung einer Fehlsichtigkeit. BC 35 SB 35 % 35 % 35 % BC 30 SB 30 % 30 % 30 % Ärztliche Leistungen sind nach den Grundsätzen der Gebührenordnung BC 25 SB 25 % 25 % 25 % für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattungsfä- BC 20 SB 20 % 20 % 20 % hig. BC 15 SB 15 % 15 % 15 % BC 10 SB 10 % 10 % 10 % 2. Arznei- und Verbandmittel, diätetische Lebensmittel und BC 50/35 SB 50 % 35 % 50 % Verbrauchsmaterialien BC 45/30 SB 45 % 30 % 45 % Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel, BC 40/25 SB 40 % 25 % 40 % diätetische Lebensmittel sowie unmittelbar zur Behandlung von schweren BC 35/20 SB 35 % 20 % 35 % Erkrankungen gehörende Verbrauchsmaterialien (siehe § 4 Absatz 3 BC 30/15 SB 30 % 15 % 30 % AVB/VV). BC 25/15 SB 25 % 15 % 25 % BC 20/15 SB 20 % 15 % 20 % 3. Vorsorgeuntersuchungen Der Versicherer erstattet Aufwendungen für gezielte Vorsorgeuntersu- Die Tarifstufe BC 20k SB kann nur zusammen mit der Tarifstufe BC 30 chungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführ- SB bestehen. ten Programmen. Die in den gesetzlichen Programmen vorgesehenen Al- tersgrenzen und zeitlichen Intervalle werden nicht angewendet. Für die Tarifstufen mit Selbstbehalt (siehe Abschnitt I Punkt 3.1) gilt: [Seite 2] Seite 2 von 6 Tarif BeihilfeCOMFORT Der tarifliche Selbstbehalt nach Abschnitt II.F wird für folgende Ziffern der 9. Naturheilkunde durch Ärzte GOÄ nicht angerechnet: Der Versicherer erstattet Aufwendungen für ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einschließlich Arznei und Verbandmittel im Rah- Vorsorgeuntersuchungen bei Schwangerschaft men des Hufeland-Leistungsverzeichnisses der Besonderen Therapie- 23 Erste Vorsorgeuntersuchung in der Schwangerschaft richtungen. 24 Untersuchung im Schwangerschaftsverlauf Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis werden bis zu den Höchstsätzen erstattet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen Vorsorgeuntersuchungen für Kinder im Rahmen der GOÄ liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entspre- 25 Neugeborenen-Erstuntersuchung chen. 26 Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten 10. Heilmittel Vorsorgeuntersuchungen für Erwachsene Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Heilmittel bis zu den beihilfe- 27 Untersuchung einer Frau zur Früherkennung von fähigen Höchstsätzen des Bundes. Hierzu gehören zum Beispiel Physio- Krebserkrankungen therapie (Krankengymnastik, Inhalationen, Lymphdrainagen, Massagen, 28 Untersuchung eines Mannes zur Früherkennung von Packungen und medizinische Bäder), Logopädie, Ergotherapie, Podolo- Krebserkrankungen gie und Osteopathie. 29 Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten bei einem Erwachsenen 11. Sehhilfen 4851 Zytologische Untersuchung zur Krebsdiagnostik Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Sehhilfen (Brillen, Kontaktlin- sen) bis zu einem Rechnungsbetrag von 500 Euro innerhalb von zwei Für alle Tarifstufen gilt: Kalenderjahren. Der Anspruch auf eine mögliche erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Der Versicherer erstattet darüber hinaus Kosten für die Refraktionsbe- (siehe § 8 Abs. 4 AVB/VV) wird durch die Inanspruchnahme dieser Leis- stimmung durch den Optiker. tungen nicht verwirkt. 12. Hilfsmittel (außer Sehhilfen) 4. Pränataldiagnostik Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Hilfsmittel, wie z. B. Geh- und Der Versicherer erstattet Kosten für Maßnahmen zur Pränataldiagnostik Stehhilfen, Rollstühle, Orthesen und orthopädische Schienen, Prothesen, als erweiterte Vorsorge während der Schwangerschaft. Hierzu zählen z. orthopädische Schuheinlagen, Kompressionsstrümpfe, elektronische B. Dopplersonografie, 3D/4D-Ultraschall, kardiale Echografie, Nacken- Sprechhilfen, Inhalations- und Atemtherapiegeräte, Geräte zur Schlafap- transparenztest sowie Triple-/Quadruple-Test. noebehandlung, Überwachungsmonitore, Applikationshilfen wie Ernäh- rungs- und Insulinpumpen, Blutzucker- und Blutdruckmessgeräte. Der 5. Kosten für Schwangerschaft und Entbindung Versicherer erstattet auch Aufwendungen für die Anschaffung eines Blin- Der Versicherer erstattet Leistungen der Hebamme und des Entbin- denhundes inklusive erforderlicher Trainingsmaßnahmen. dungspflegers nach den Grundsätzen der jeweiligen Hebammengebüh- renordnung bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen. Die Erstattungsfähigkeit für Hörgeräte ist auf 1.500 Euro Rechnungsbe- trag je Ohr begrenzt. 6. Schutzimpfungen Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Impfungen, die jeweils aktuell Der Versicherer erstattet auch die Kosten für die Reparatur eines erstat- von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut in tungsfähigen Hilfsmittels, maximal bis zum Preis für die Neuanschaffung. Abhängigkeit von Alter und Geschlecht empfohlen werden, einschließlich Impfstoff. Darüber hinaus erstattet der Versicherer Aufwendungen für die Hinzuzie- hung einer Kommunikationshilfe (zum Beispiel Gebärdendolmetscher, Ausgenommen sind Impfungen aus Anlass von Auslandsreisen oder aus Schriftdolmetscher), sofern diese für die Inanspruchnahme der tariflichen beruflichen Gründen. Leistungen erforderlich ist. Der Anspruch auf eine mögliche erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung 13. Digitale Gesundheitsanwendungen (siehe § 8 Abs. 4 AVB/VV) wird durch die Inanspruchnahme dieser Leis- Erstattungsfähig sind die Kosten für Digitale Gesundheitsanwendungen tungen nicht verwirkt. (DiGA) gemäß den AVB. Hinweis: Wir empfehlen Ihnen, die Inanspruchnahme von DiGA mit uns Für die Tarifstufen mit Selbstbehalt (siehe Abschnitt I Punkt 3.1) gilt: abzustimmen. Der tarifliche Selbstbehalt nach Abschnitt II.F wird für diese Leistungen nicht angerechnet. 14. Fahrt- und Transportkosten Der Versicherer erstattet Kosten für die medizinisch notwendigen Ret- 7. Psychotherapie tungsfahrten und -flüge zum Arzt oder Krankenhaus mit Rettungsmitteln Der Versicherer erstattet bis zu 50 psychotherapeutische Sitzungen je wie Notfallkranken-, Notarzt- und Rettungskraftwagen sowie Rettungs- versicherte Person in einem Kalenderjahr. Der Versicherer leistet für wei- hubschraubern. tere Sitzungen im Kalenderjahr, sofern die Beihilfe Leistungen erbringt. Kosten für den medizinisch notwendigen Transport zum und vom nächst- gelegenen geeigneten Arzt oder Krankenhaus werden ebenfalls erstattet, Psychotherapeutische Leistungen sind nach den Grundsätzen der Ge- wenn eine fachgerechte Betreuung durch dafür qualifiziertes medizini- bührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) und Ärzte (GOÄ) bis zu sches Personal oder die besonderen Einrichtungen eines Krankenwa- den dort festgelegten Höchstsätzen erstattungsfähig. gens benötigt werden. Nicht erstattungsfähig sind psychotherapeutische Behandlungen durch Darüber hinaus erstattet der Versicherer nachgewiesene Fahrtkosten zur Heilpraktiker. ambulanten Heilbehandlung bis zu 50 Euro Rechnungsbetrag für die Hin- und Rückfahrt bei: 8. Behandlung durch Heilpraktiker – ärztlich bescheinigter krankheits- oder unfallbedingter Geh- oder Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Untersuchungs- und Be- Sehunfähigkeit handlungsmethoden des Heilpraktikers bis zu den Höchstsätzen des Ge- – schweren Erkrankungen oder deren Behandlung (z. B. bührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH), einschließlich Arznei Chemotherapie, Strahlentherapie, Dialyse). und Verbandmittel. Heilpraktikerleistungen umfassen sämtliche Verrichtungen von Heilprak- 15. Sozialpädiatrische Zentren und Frühförderung tikern nach dem GebüH und darüber hinaus sonstige von Heilpraktikern Der Versicherer erstattet Kosten für sozialpädiatrische Behandlungen im üblicherweise durchgeführte Behandlungs- und Untersuchungsmetho- Sinne von § 119 SGB V und Frühförderungsbehandlungen im Sinne der den, soweit sie im Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen The- Frühförderungsverordnung: rapierichtungen enthalten sind. – bis zu den Beträgen, die die gesetzliche Krankenversicherung oder der Verband der privaten Krankenversicherung mit den Nicht erstattungsfähig sind psychotherapeutische Behandlungen durch Leistungserbringern vereinbart hat Heilpraktiker. – in Einrichtungen, die über einen Vertrag mit der privaten oder ge- setzlichen Krankenversicherung verfügen. [Seite 3] Seite 3 von 6 Tarif BeihilfeCOMFORT 16. Soziotherapie vom Krankenhaus berechenbaren Kosten einer vor- und nachstationären Der Versicherer erstattet Kosten für Soziotherapie im Sinne von § 37 a Behandlung im Sinne von § 115 a SGB V. und § 132 b SGB V: – nach Verordnung durch einen Arzt, einen psychologischen Psy- In Krankenhäusern, die nicht dem Geltungsbereich der Bundepflegesatz- chotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verordnung, dem Krankenhausfinanzierungsgesetz bzw. dem Kranken- – nach der Gebührenordnung für Ärzte oder bis zu den Beträgen, die hausentgeltgesetz unterliegen, gelten als allgemeine Krankenhausleis- die gesetzliche Krankenversicherung oder der Verband der privaten tungen die Kosten in der preiswertesten Zimmerkategorie. Heilmittel wer- Krankenversicherung mit dem Leistungserbringer vereinbart hat. den bis zu den beihilfefähigen Sätzen des Bundes erstattet. 17. Sozialmedizinische Nachsorge Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählt auch die aus medizini- Die Kosten für sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen im Sinne von schen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson der versi- § 43 Abs. 2 und § 132 c Abs.2 SGB V sind bei chronisch kranken oder cherten Person. schwerstkranken Kindern und Jugendlichen nach ärztlicher Verordnung erstattungsfähig. 2. Belegärzte, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Belegärzte, Beleghebammen 18. Künstliche Befruchtung und Belegentbindungspfleger. Maßnahmen der assistierten Reproduktionsmedizin (künstliche Befruch- tung) zur Erfüllung eines Kinderwunsches sind nur dann erstattungsfähig, Die Leistungen von Beleghebammen und -entbindungspflegern sind nach wenn der Versicherer diese vor Behandlungsbeginn (d. h. vor Beginn der den Grundsätzen der jeweiligen Hebammengebührenordnung bis zu den Hormonstimulation des ersten Behandlungszyklus) schriftlich zugesagt dort festgelegten Höchstsätzen erstattungsfähig. hat. 3. Anschlussheilbehandlung und medizinische Rehabilitation Eine schriftliche Zusage wird erteilt, wenn alle folgenden Voraus-setzun- Der Versicherer erstattet Aufwendungen für eine medizinisch notwendige gen erfüllt sind: Anschlussheilbehandlung oder medizinische Rehabilitation im Umfang a) es liegt eine organisch bedingte Sterilität der in diesem Tarif der Nummern B.1 und B.2. versicherten Person vor b) nach Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit durch den Hausarzt Wird die Anschlussheilbehandlung oder medizinische Rehabilitation am- oder den Gynäkologen bzw. Urologen wird vor Konsultation eines bulant durchgeführt, erstattet der Versicherer anstelle der allgemeinen Reproduktionsmediziners mit dem Versicherer Kontakt Krankenhausleistungen den Tagessatz der Einrichtung, in der die Be- aufgenommen handlung durchgeführt wird. c) es wurde noch kein Kind durch künstliche Befruchtung gezeugt d) die Frau hat das 40. Lebensjahr und der Mann das 50. Lebensjahr Als medizinische Rehabilitation gelten nicht Kur- und Sanatoriumsbe- zum Zeitpunkt der Kinderwunschbehandlung noch nicht vollendet handlungen, wie z.B. Klima-Kuren oder Mutter-Kind-Kuren. e) es handelt sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung mit hinreichender Aussicht auf Erfolg (Erfolgswahrscheinlichkeit über 4. Stationäre Kur 15 %) und Bei einer ärztlich verordneten Kur erstattet der Versicherer ärztliche Leis- f) die Behandlung erfolgt nach deutschem Recht. tungen, Arzneimittel sowie Aufwendungen für Heilmittel bis zu den beihil- fefähigen Sätzen des Bundes. Erstattet werden unter den oben genannten Voraussetzungen höchstens – 3 Inseminationen und Nicht erstattungsfähig sind Kosten für Unterbringung und Verpflegung so- – 3 In-vitro-Fertilisationen (IVF) oder 3 In-vitro-Fertilisationen / int- wie Kosten für wahlärztliche Leistungen. razytoplasmatische Spermieninjektionen (ICSI). 5. Ambulante Operationen Besteht für die Behandlung ein Anspruch des nicht in diesem Tarif versi- Der Versicherer erstattet Aufwendungen für ambulante stationserset- cherten Ehe- oder Lebenspartners gegenüber einem anderen Leistungs- zende Eingriffe im Krankenhaus. träger (z. B. gesetzliche oder private Krankenversicherung, Beihilfestelle), sind nur die Kosten erstattungsfähig, die vom Anspruch gegenüber dem 6. Entbindung anderen Leistungsträger nicht umfasst werden. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Entbindungen im Entbin- dungsheim bzw. Geburtshaus. 19. Häusliche Krankenpflege Der Versicherer erstattet Aufwendungen für die häusliche 7. Rooming-In Krankenpflege. Diese umfasst: Bei stationärer Behandlung eines nach diesem Tarif versicherten Kindes – Behandlungspflege erstattet der Versicherer Aufwendungen für die gesondert berechenbaren – Grundpflege und Kosten für die Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson im – hauswirtschaftliche Versorgung Umfang der Nummer 1. Voraussetzung ist, dass das Kind nicht älter als Die Maßnahme zur häuslichen Krankenpflege muss ärztlich verordnet 11 Jahre ist. sein und von Pflegefachkräften durchgeführt werden. Erstattungsfähig sind maximal die Gebühren, die in der Kranken- oder in der Pflegepflicht- 8. Fahrt- und Transportkosten versicherung mit den Leistungserbringern vereinbart sind. Der Versicherer erstattet Kosten für die medizinisch notwendigen Ret- tungsfahrten und -flüge oder die medizinisch notwendige Verlegung zum Leistungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden Krankenhaus mit Rettungsmitteln wie Notfallkranken-, Notarzt- und Ret- erstattet, wenn sie geeignet sind, eine stationäre Krankenhausbehand- tungskraftwagen sowie Rettungshubschraubern. lung zu vermeiden oder zu verkürzen. Besteht hierfür eine Leistungs- pflicht der Pflegepflichtversicherung nach § 36 SGB XI, endet der Leis- Kosten für den medizinisch notwendigen Hin- und Rücktransport oder die tungsanspruch aus diesem Tarif. medizinisch notwendige Verlegung zum nächstgelegenen zur Behand- lung geeigneten Krankenhaus werden ebenfalls erstattet, wenn dafür 20. Ambulante Kuren eine fachgerechte Betreuung durch dafür qualifiziertes medizinisches Bei einer ärztlich verordneten Kur erstattet der Versicherer ärztliche Leis- Personal oder die besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens be- tungen, Arzneimittel sowie Aufwendungen für Heilmittel. nötigt werden. Nicht erstattungsfähig sind Kosten für Unterbringung und Verpflegung. Der Versicherer erstattet nachgewiesene Fahrtkosten zur stationären Heilbehandlung bis zu 50 Euro Rechnungsbetrag für die Hin- und Rück- B. Stationäre Krankenhausbehandlung fahrt bei: Mit den vereinbarten Prozentsätzen werden Aufwendungen erstattet für: – ärztlich bescheinigter krankheits- oder unfallbedingter Geh- oder Sehunfähigkeit 1. Allgemeine Krankenhausleistungen – schweren Erkrankungen oder deren Behandlung (z. B. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleis- Chemotherapie, Strahlentherapie, Dialyse). tungen. Als allgemeine Krankenhausleistungen gelten die nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung berechneten Vergütungen sowie die [Seite 4] Seite 4 von 6 Tarif BeihilfeCOMFORT 9. Stationäre Kurzzeitpflege bei fehlendem Pflegegrad D. Sonstige Leistungen Der Versicherer erstattet Aufwendungen für stationäre Kurzzeitpflege bei Mit den vereinbarten Prozentsätzen werden Aufwendungen erstattet für: fehlender Pflegebedürftigkeit gemäß § 39c SGB V (Grund- und Behand- 1. Knochenmarkspende lungspflege) im Anschluss an eine stationäre Behandlung, bei akuter Ver- Der Versicherer erstattet Aufwendungen im Umfang der tariflichen Leis- schlimmerung einer Erkrankung, nach einer ambulanten Operation oder tungen für ambulante oder stationäre Heilbehandlung. sonstigen Krisensituationen, in denen eine vorübergehende häusliche o- der teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist. Als ambulante Heilbehandlung gelten auch die Typisierung zur Aufnahme in die Knochenmarkspenderdatei, das Registrieren des Empfängers für Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Unterbringung und Ver- die Transplantation, die Aktivierungsgebühr und die Suchkosten (Fremd- pflegung. spendersuche). Spätestens mit Beginn der Leistungspflicht der gesetzlichen Pflegeversi- 2. Lebendorganspende cherung endet die Leistung aus diesem Tarif. Der Versicherer erstattet die beim Organspender anfallenden Aufwen- dungen, sofern der Empfänger der Organ- oder Gewebespende in die- 10. Psychotherapie sem Tarif versichert ist. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für stationäre Psychotherapie im Umfang von den Nummern 1 und 2. Erstattet werden Aufwendungen des Organspenders im tariflichen Um- fang für: C. Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie – ambulante und stationäre Heilbehandlung Mit den vereinbarten Prozentsätzen werden Aufwendungen erstattet für: – die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung – aufgrund der Organspende erforderliche Leistungen zur medizini- 1. Zahnbehandlung und Zahnersatz schen Rehabilitation Der Versicherer erstattet Aufwendungen für: – die Erstattung des nachgewiesenen Ausfalls von Arbeitseinkünften – diagnostische und anästhetische Leistungen sowie Sozialversicherungsbeiträge für die Renten-, Arbeitslosen-, – chirurgische Maßnahmen (z. B. Knochenaufbau im Rahmen einer Kranken- und Pflegeversicherung Implantatversorgung) – Fahrt-, Transport- und Reisekosten, die unmittelbar im Zusam- – Behandlungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums menhang mit der medizinischen Behandlung stehen. – konservierende Leistungen einschließlich Gussfüllungen (Inlays) – Kronen und Brücken (mit Verblendung) sowie Veneers 3. Palliativ-und Hospizversorgung – Implantate zum Aufbringen von Zahnersatz Der Versicherer erstattet Aufwendungen für ambulante Palliativversor- – prothetische Leistungen gung gemäß § 37 b SGB V, sofern die Leistungserbringer über einen – Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen rechtswirksamen Versorgungsvertrag nach § 132 d SGB V verfügen. – funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für voll- und teilstationäre Hos- Zahnärztliche Leistungen sind nach den Grundsätzen der Gebührenord- pizversorgung in Hospizen, die über einen rechtswirksamen Versor- nung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten gungsvertrag über stationäre Hospizversorgung auf Basis des § 39 a Höchstsätzen erstattungsfähig. SGB V verfügen. Leistungen der Pflegepflichtversicherung werden ange- rechnet. Die erstattungsfähigen Kosten umfassen auch die dazugehörigen Heil- und Kostenpläne und die Material- und Laborkosten. 4. Krankenrücktransport, Überführung und Bestattung bei Aus- landsaufenthalten Hinweis: Wir empfehlen Ihnen bei Zahnersatzmaßnahmen und Gussfül- Bei Auslandsaufenthalten erstattet der Versicherer unabhängig von der lungen (Inlays), vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan zu- versicherten Tarifstufe folgende Leistungen mit einem Erstattungspro- sammen mit einer detaillierten Kostenaufstellung des zahntechnischen zentsatz von 100 %: Labors einzureichen. Wir prüfen den Heil- und Kostenplan und geben Ihnen über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Krankenrücktransport aus dem Ausland Erstattungsfähig sind alle Aufwendungen für einen medizinisch sinnvollen 2. Zahnvorsorge und vertretbaren Rücktransport (auch Ambulanzflugzeug): Der Versicherer erstattet Aufwendungen für prophylaktische zahnärztli- a) an den vor Beginn der Auslandsreise vorhandenen Wohnsitz oder che Leistungen nach Abschnitt B der GOZ einschließlich der professio- b) in ein von der versicherten Person benanntes und aus medizinischer nellen Zahnreinigung und der Fissurenversiegelung. Sicht geeignetes Krankenhaus in Deutschland. Der Anspruch auf eine mögliche erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn eine stationäre Behandlung (siehe § 8 Abs. 4 AVB/VV) wird durch die Inanspruchnahme dieser Leis- voraussichtlich länger als 14 Tage dauert oder die voraussichtlichen tungen nicht verwirkt. Kosten der Heilbehandlung im Ausland die Kosten des Rücktransports übersteigen würden. Für die Tarifstufen mit Selbstbehalt (siehe Abschnitt I Punkt 3.1) gilt: Der tarifliche Selbstbehalt nach Abschnitt II.F wird für diese Leistungen nicht Wird die versicherte Person beim Rücktransport von einem Mitreisenden angerechnet. begleitet, erstattet der Versicherer die Kosten für eine Begleitperson, wenn die Begleitung medizinisch notwendig, behördlich angeordnet oder 3. Kieferorthopädie seitens des ausführenden Transportunternehmens vorgeschrieben ist. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für: Unabhängig davon, ob für die Begleitperson beim Versicherer zum – kieferorthopädische Leistungen bei einem Behandlungsbeginn und Zeitpunkt des Rücktransports Versicherungsschutz für Rücktransporte Versicherungsbeginn vor Vollendung des 18. Lebensjahres aus dem Ausland besteht oder nicht. Unabhängig vom Alter der versicherten Person erstattet der Versicherer Für den Rücktransport muss das jeweils kostengünstigste Transportmittel Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, sofern: gewählt werden, wenn medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Der – diese aufgrund eines Unfalls, der nachweislich nach dem Versicherer ersetzt die Aufwendungen ohne Abzug der Kosten, die durch Versicherungsbeginn eingetreten ist, notwendig sind oder die ursprünglich geplante Rückreise entstanden wären. – die Beihilfe Leistungen erbringt. Überführung oder Bestattung im Todesfall Die erstattungsfähigen Kosten umfassen auch die dazugehörigen Heil- Beim Tode der versicherten Person werden die Kosten der Bestattung und Kostenpläne und die Material- und Laborkosten. am Sterbeort oder der Überführung an deren letzten ständigen Wohnsitz erstattet. Hinweis: Wir empfehlen Ihnen, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan zusammen mit einer detaillierten Kostenaufstellung des zahn- E. Recht auf Erhöhung des Versicherungsschutzes technischen Labors einzureichen. Wir prüfen den Heil- und Kostenplan Der Versicherungsnehmer hat das Recht, seinen Versicherungsschutz und geben Ihnen über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich ohne erneute Gesundheitsprüfung und W artezeiten in einen beihilfekon- Auskunft. [Seite 5] Seite 5 von 6 Tarif BeihilfeCOMFORT formen Tarif ohne Selbstbehalt umzustellen und/oder zum Grundtarif pas- sende beihilfekonforme Ergänzungstarife, sofern Versicherungsfähigkeit Tarifstufen des Basis-Selbst- Prozen- Tatsächlicher besteht, für die betroffene versicherte Person zu vereinbaren. Tarifs behalt / Ka- tuale Selbstbehalt BeihilfeCOM- lenderjahr für Absiche- nach prozen- Die Umstellung bzw. die Hinzuversicherung kann bei Eintritt der folgen- FORT mit Selbst- Leistungen rung tualer Absi- den Anlässe für die jeweils betroffene versicherte Person ausgeübt wer- behalt der Ab- cherung den: schnitte – Ernennung zum Beamten auf Probe A und C – Geburt oder Adoption eines Kindes BC 100 SB 600,00 € 100 % 600,00 € – Heirat – einmalig zu Beginn des 5. Kalenderjahres nach Versicherungsbeginn BC 50 SB 600,00 € 50 % 300,00 € im Tarif BeihilfeCOMFORT. BC 50/35 SB BC 30 SB + BC 600,00 € 50 % 300,00 € Bei dem Wechsel von einem Beamtenverhältnis in eine selbstständige 20k SB berufliche Tätigkeit oder in ein Arbeitnehmerverhältnis hat der Versiche- BC 45 SB 600,00 € 45 % 270,00 € rungsnehmer das Recht, für die betroffene versicherte Person eine für BC 45/30 SB das Neugeschäft geöffnete Krankentagegeldversicherung ohne erneute BC 40 SB 600,00 € 40 % 240,00 € Gesundheitsprüfung und Wartezeiten wie folgt zu vereinbaren: BC 40/25 SB (a) Arbeitnehmer können eine Krankentagegeldversicherung mit Leistun- BC 35 SB 600,00 € 35 % 210,00 € gen ab dem 43. Tag einer Arbeitsunfähigkeit vereinbaren: BC 35/20 SB – bis jeweils zur Höhe des auf den Kalendertag umgerechneten und BC 30 SB 600,00 € 30 % 180,00 € aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommens BC 30/15 SB – höchstens jedoch 130 % des maximalen Krankengeldes der gesetz- BC 25 SB 600,00 € 25 % 150,00 € lichen Krankenversicherung für Arbeitnehmer zu dem Zeitpunkt, an BC 25/15 SB dem das Optionsrecht ausgeübt wird. BC 20 SB 600,00 € 20 % 120,00 € BC 20/15 SB (b) Selbstständige können eine Krankentagegeldversicherung mit Leis- BC 15 SB 600,00 € 15 % 90,00 € tungen ab dem 15. Tag einer Arbeitsunfähigkeit vereinbaren: BC 10 SB 600,00 € 10 % 60,00 € – bis jeweils zur Höhe des auf den Kalendertag umgerechneten und aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommens – höchstens jedoch 130 % des maximalen Krankengeldes der gesetz- Der Basis-Selbstbehalt beträgt für ambulante Heilbehandlung, Zahnbe- lichen Krankenversicherung für Arbeitnehmer zu dem Zeitpunkt, an handlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (Abschnitte A und C) dem das Recht auf Erhöhung des Versicherungsschutzes ausgeübt 600 Euro pro Kalenderjahr. Die tatsächliche Höhe Ihres Selbstbehaltes wird richtet sich nach Ihrer versicherten Tarifstufe. Haben Sie beispielsweise – Selbstständige Existenzgründer können die Krankentagegeldversi- einen Beihilfeanspruch von 50 % und somit die Tarifstufe BC 50 SB ver- cherung mit höchstens 90 % des maximalen Krankengeldes der ge- sichert, beträgt Ihr Selbstbehalt 50 % von 600 Euro, d. h. insgesamt 300 setzlichen Krankenversicherung vereinbaren. Euro pro Kalenderjahr. Die Umstellung bzw. die Hinzuversicherung ist innerhalb von drei Mona- Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar eines Jahres, verringert sich ten ab dem Zeitpunkt, zu dem der Anlass eingetreten ist, zu beantragen. der Selbstbehalt für dieses Jahr um jeweils ein Zwölftel für jeden Monat, Die Umstellung bzw. Hinzuversicherung erfolgt zum nächsten Monatsers- in dem die Versicherung noch nicht bestand. ten nach Antragsstellung. Der Eintritt des Anlasses ist umgehend durch die vom Versicherer geforderten geeigneten Nachweise zu belegen. Wird innerhalb eines Kalenderjahres eine Verminderung oder Erhöhung des Selbstbehaltes vereinbart, wird pro Monat ein Zwölftel des im jeweils Sind Erschwernisse (z. B. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse) maßgeblichen Tarif gültigen jährlichen Selbstbehaltes zugrunde gelegt. vereinbart, werden diese beim Wechsel in die neuen Tarife übertragen. Endet die Versicherung während eines Jahres, vermindert sich der Zuschläge werden dabei in der Höhe an den geänderten Leistungsum- Selbstbehalt nicht. fang und an die Beitragshöhe des neuen Tarifs angepasst. Kosten für präventive ärztliche Untersuchungen nach den unter Abschnitt F. Selbstbehalt II.A Nummer 3 aufgezählten Ziffern der GOÄ, Schutzimpfungen nach Ab- Für die Tarifstufen mit Selbstbehalt (siehe Abschnitt I Punkt 3.1) gilt: schnitt II.A Nummer 6 und prophylaktische zahnärztliche Leistungen nach Abschnitt II.C Nummer 2 werden nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Von den Versicherungsleistungen für ambulante Heilbehandlung, Zahn- behandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (Abschnitte A und C) wird insgesamt ein absoluter Selbstbehalt pro Kalenderjahr in folgender Höhe abgezogen: [Seite 6] Seite 6 von 6 Tarif BeihilfeCOMFORT Besondere Bedingungen „A“ für Personen in Berufsausbildung Besondere Bedingungen „W“ für Beamte auf Widerruf 1. Versicherungsfähigkeit 1. Versicherungsfähigkeit Die Besonderen Bedingungen können zum Tarif BeihilfeCOMFORT ver- Die Besonderen Bedingungen können zum Tarif BeihilfeCOMFORT ver- einbart werden. Versicherungsfähig sind: einbart werden. Versicherungsfähig sind: a) Schüler, Studenten und Personen in Berufsausbildung, die keine a) Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst hauptberufliche Tätigkeit ausüben b) nicht berufstätige Ehepartner bzw. eingetragene Lebenspartner b) nicht berufstätige Ehepartner bzw. eingetragene Lebenspartner der nach a) versicherten Personen der nach a) versicherten Personen c) nach Beendigung des Vorbereitungsdienstes vorübergehend c) nach Beendigung der Ausbildung vorübergehend arbeitslose arbeitslose Personen, die beim Versicherer bereits bisher nach Personen, die beim Versicherer bereits bisher nach Besonderen Besonderen Bedingungen für Beamte auf Widerruf versichert Bedingungen für Personen in Berufsausbildung versichert waren. waren. Die Besonderen Bedingungen können ab Beginn des Kalenderjahres ver- Für die Dauer der Gültigkeit dieser Besonderen Bedingungen erhält die einbart werden, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollen- Tarifbezeichnung den Zusatz „W“. det. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall Für die Dauer der Gültigkeit dieser Besonderen Bedingungen erhält die der Versicherungsfähigkeit unverzüglich mitzuteilen. Tarifbezeichnung den Zusatz „A“. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall 2. Ende der Besonderen Bedingungen der Versicherungsfähigkeit unverzüglich mitzuteilen Die Besonderen Bedingungen entfallen für: Personen nach Buchstabe a): 2. Ende der Besonderen Bedingungen – mit Beendigung des Vorbereitungsdienstes Die Besonderen Bedingungen entfallen für: – zum Ende des Monats der Vollendung des 39. Lebensjahres. Personen nach Buchstabe a): – mit Beendigung der Schule, des Studiums bzw. der Berufsausbil- Personen nach Buchstabe b): dung – mit der Aufnahme einer Berufstätigkeit – wenn die Schul- oder Berufsausbildung bzw. das Studium um mehr – mit Wegfall der Versicherungsfähigkeit des Ehepartners bzw. als sechs Monate unterbrochen wird eingetragenen Lebenspartners – zum Ende des Monats der Vollendung des 39. Lebensjahres. – zum Ende des Monats der Vollendung des 39. Lebensjahres. Personen nach Buchstabe b): Personen nach Buchstabe c): – mit der Aufnahme einer Berufstätigkeit – mit Beendigung der Arbeitslosigkeit – mit Wegfall der Versicherungsfähigkeit des Ehepartners bzw. – nach maximal achtzehn Monaten eingetragenen Lebenspartners – zum Ende des Monats der Vollendung des 39. Lebensjahres. – zum Ende des Monats der Vollendung des 39. Lebensjahres. Bei Entfallen der Besonderen Bedingungen wird die Versicherung – ohne Personen nach Buchstabe c): dass es eines Antrags bedarf – ohne Unterbrechung im Tarif Beihil- – mit Beendigung der Arbeitslosigkeit feCOMFORT weitergeführt. Der Beitrag in diesem Tarif richtet sich dann – nach maximal achtzehn Monaten nach dem zum Zeitpunkt der Beendigung der Besonderen Bedingungen – zum Ende des Monats der Vollendung des 39. Lebensjahres. erreichten Alter. Bei Entfallen der Besonderen Bedingungen wird die Versicherung – ohne 3. Beiträge dass es eines Antrags bedarf – ohne Unterbrechung im Tarif Beihil- Während der Gültigkeit dieser Besonderen Bedingungen gilt Folgendes: feCOMFORT weitergeführt. Der Beitrag in diesem Tarif richtet sich dann nach dem zum Zeitpunkt der Beendigung der Besonderen Bedingungen 3.1 Der Beitrag richtet sich nach dem jeweiligen Lebensalter. Mit Beginn erreichten Alter. des Kalenderjahres der Vollendung des 16., 21., 26., 31. bzw. 36. Le- bensjahres ist der Beitrag der Altersgruppe 16 - 20, 21 - 25, 26 - 30, 31 - 3. Beiträge 35 bzw. 36 - 39 zu zahlen. Die Beiträge ergeben sich aus der jeweils gül- Während der Gültigkeit dieser Besonderen Bedingungen richtet sich der tigen Beitragstabelle. Beitrag nach dem jeweiligen Lebensalter. Mit Beginn des Kalenderjahres der Vollendung des 20., 25., 30. bzw. 35. Lebensjahres ist der Beitrag der 3.2 Bei der Gegenüberstellung, sowie bei der Überprüfung und gegebe- Altersgruppe 20 - 24, 25 - 29, 30 - 34 bzw. 35 - 39 zu zahlen. Die Beiträge nenfalls Anpassung der Beiträge gemäß § 8 Absatz 5 AVB/VV werden ergeben sich aus der jeweils gültigen Beitragstabelle. versicherte Personen in der Altersgruppe 16 - 20 der Beobachtungsein- heit Erwachsene zugeordnet. Abkürzungsverzeichnis AVB/VV Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krank- heitskostenvollversicherung GebüH Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GOZ Gebührenordnung für Zahnärzte GOP Gebührenordnung für Psychotherapeuten STIKO Ständige Impfkommission