VRK Ausbildungstarif BAK: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskostenvollversicherung Teil III Krankheitskostenvollversicherungstarife für Beihilfeberechtigte B, B501, BFAM, B2, B2501, B2FAM und für Beihilfeberechtigte in Ausbildung BAK, BAKFAM, BAR und BARFAM Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) jahr. Bei Vereinbarung eines niedrigeren Erstattungsprozent- für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung satzes reduziert sich der Selbstbehalt entsprechend. Bei einem Teil I Musterbedingungen (MB/KK 2009) und Erstattungsprozentsatz von 50 % beispielsweise beträgt der Teil II Tarifbedingungen der Versicherer im Raum der Kirchen Selbstbehalt 300 € pro Kalenderjahr. Krankenversicherung. Sind unterschiedliche ambulante und stationäre Erstattungs- prozentsätze vereinbart, so wird für die Ermittlung des Selbst­ 1. A  llgemeines, Selbstbehalt, Kooperationen mit Leistungserbringern und Dynamisierung behalts der ambulante Erstattungsprozentsatz zu Grunde gelegt. Die Aufwendungen sind jeweils dem Kalenderjahr zuzurechnen, a) Allgemeines in dem die Behandlung erfolgte. Bei Arznei-, Heil- und E rstattungsfähig sind die Aufwendungen für eine medizinisch Hilfsmitteln gilt das Bezugsdatum. Bei Laborleistungen gilt notwendige Heilbehandlung nach den nachstehend aufgeführten das Datum, an dem die Laborleistung erbracht wurde. tariflichen Sätzen. Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Beginnt die Versicherung während des 2. Quartals eines Leistungen sowie für Heilpraktiker, Hebammen, Psychologische Kalenderjahres, so ermäßigt sich für das restliche Kalenderjahr Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten der Selbstbehalt um 25 %, bei Beginn im 3. Quartal um 50 % werden erstattet, wenn sie gemäß der jeweils gültigen und bei Beginn im 4. Quartal um 75 %. Gebührenordnungen (z.B. Gebührenordnung für Ärzte GOÄ, Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ, Gebührenordnung für Entsprechendes gilt bei Erhöhung des Selbstbehalts im Falle Heilpraktiker GebüH, HebammenhilfeGebührenverordnung HebGV eines Tarifwechsels für den hinzukommenden Teil des Selbst- und Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten behaltes. Bei Tarifwechsel mit Herabsetzung des summen- GOP) berechnet werden. mäßigen Selbstbehalts gilt für die Zeit vor und nach dem Tarif- Die Leistungen werden bis zu den jeweiligen Höchstsätzen wechsel der jeweils vereinbarte Selbstbehalt ungekürzt. Ein für der Gebührenordnungen gezahlt. Für die GOÄ, GOZ und GOP das Kalenderjahr bereits getragener Selbstbehalt wird auf den handelt es sich um Höchstsätze im Sinne des jeweiligen § 5 neuen Selbstbehalt jeweils angerechnet. Endet die Versicherung der Gebührenordnung. während eines Kalenderjahres, ermäßigt sich der Selbstbehalt nicht. b) Selbstbehalt und Erstattungsprozentsätze Im Tarif B501 bzw. B2501 sind Beihilfeberechtigte versiche- Die Versicherungsleistungen mindern sich um den Selbstbehalt. rungsfähig, deren Beihilfebemessungssatz sich nach den maß- Der Selbstbehalt beträgt unter Anrechnung aller erstattungsfä- geblichen Beihilfevorschriften bei Erhalt von Versorgungsbezügen higen Leistungen – pro versicherter Person und Kalenderjahr im um 20 % erhöht. Die Versicherung nach Tarif B501 bzw. B2501 Tarif B, B501, BFAM 0€ wird bei Eintritt des Versorgungsfalles in den Tarif B bzw. B2 mit Tarif B2, B2501, B2FAM 600 € 30 % Erstattungsprozentsatz umgestellt. Tarif BAK, BAKFAM 0€ Sieht die zu Grunde liegende Beihilfevorschrift im Versorgungs- Tarif BAR, BARFAM 0€ fall keinen 70 %igen Erstattungsprozentsatz vor, dann ist von vornherein an Stelle des Tarifs B501 bzw. B2501 der Der Versicherer ersetzt die erstattungsfähigen Aufwendungen Tarif B bzw. B2 mit 50 % Erstattungsprozentsatz zu versichern. zu den jeweils versicherten Erstattungsprozentsätzen. Der Erstattungsprozentsatz wird im Versicherungsschein ausge- c) Kooperationen mit Leistungserbringern wiesen. Die Leistungen aus diesem Tarif (einschließlich Selbst- Kooperationspartner der Versicherer im Raum der Kirchen behalt) dürfen zusammen mit der Erstattung der Beihilfe 100 % Krankenversicherung bzw. einer Tochtergesellschaft der HUK- der Aufwendungen nicht überschreiten. Andernfalls mindert sich COBURG stehen für eine medizinisch hochwertige und kosten- der Anspruch auf die tarifliche Leistung der Krankheitskosten- günstige Versorgung der Kunden. Die regionale Verteilung der vollversicherung entsprechend. Kooperationspartner ist unterschiedlich ausgeprägt. Die Der Selbstbehalt von 600 € bezieht sich auf einen fiktiven Adressen teilen wir gerne auf Anfrage mit. Sie sind darüber Erstattungsprozentsatz von 100 % pro Person und Kalender- hinaus einsehbar unter www.vrk.de. APV1130U, Stand: 01.2021 Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG, Doktorweg 2 – 4, 32752 Detmold Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Martin Böckel. Vorstand: Jürgen Mathuis (Sprecher), Jürgen Stobbe, Christian Zöller. Sitz der Aktiengesellschaft: Detmold; eingetragen beim Amtsgericht Lemgo HRB 6420; St.-Nr. 9212/101/00021 Die VRK Krankenversicherung ist eine Konzerngesellschaft der HUK-COBURG Unternehmensgruppe. [Seite 2] Durch Inanspruchnahme dieser Kooperationspartner kann sich sowie der tarifliche Erstattungsanspruch (wie im Tarif genannt) – Mittel, die nicht zu einer gezielten Behandlung einer bestehen- erhöhen. den Erkrankung eingesetzt werden. d) Dynamisierung Vitamin-, Nähr- und Stärkungspräparate werden bei nachgewie- Die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung prüft sener medizinischer Notwendigkeit zur Vermeidung lebensbe- in regelmäßigen Abständen, ob die im Tarif, wie z.B. unter drohlicher schwerer gesundheitlicher Schäden, z.B. Morbus Hilfsmittel, Sehhilfen, ambulante Kuren, ambulanter Entbindung, Crohn und Mukoviszidose oder während einer Schwangerschaft Haushaltshilfe, Ersatz-Krankenhaustagegeld, Besonderheiten in gezahlt. Ist auf Grund einer medizinischen Indikation eine norma- den ersten drei Versicherungsjahren bei Zahnersatz und le Nahrungsaufnahme nicht möglich, werden die Aufwendungen Überführung aufgeführten Leistungsbegrenzungen, Höchst- und für ärztlich verordnete Sondennahrung (enterale Ernährung) und Pauschalbeträge im Hinblick auf den medizinischen Fortschritt Dauertropfinfusionen (parenterale Ernährung) erstattet. und die Preisentwicklung noch angemessen sind. Diese können e) Heilmittel zugunsten des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person angepasst werden, soweit dies zur hinreichenden Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und Heilmittel. Als Heilmittel gelten die zur Beseitigung und Linde- rung von Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre und Behandlungen wie zum Beispiel Inhalationen, Kranken- Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu gymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, Hydrotherapie Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der und Packungen, Wärmebehandlungen, Elektrotherapie sowie Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. Lichttherapie, Ergotherapie, Logopädie und manuelle Therapie. 2. Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung Zusätzlich zu den Heilmittelanwendungen wird bei medizinischer Notwendigkeit eines Hausbesuchs Wegegeld bzw. Reiseentschä- Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen digung des nächsterreichbaren Therapeuten erstattet. Aufwendungen zu den jeweiligen versicherten Erstattungs- prozentsätzen. Medizinisch notwendige Heilmittel sind erstattungsfähig, soweit sie von einem staatlich geprüften Angehörigen der Heil- und a) ärztliche Leistungen Hilfsberufe (z.B. Physiotherapeut, Logopäde) angewandt Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige ärzt- werden. liche Leistungen gemäß Nr. 1. a). Zusätzlich zu den ärztlichen Bei der Erstattung dieser Aufwendungen werden maximal die Leistungen werden bei medizinischer Notwendigkeit Wegegeld Preise des beigefügten Heilmittel-Preisverzeichnisses zu Grunde bzw. Reiseentschädigung des nächsterreichbaren Arztes erstattet. gelegt. b) Heilpraktiker Es handelt sich um die beihilfefähigen Höchstsätze des Bundes- Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige ministeriums des Innern. Soweit sich diese verändern, verändert Leistungen für Heilpraktiker gemäß Nr. 1. a). sich insoweit auch die Höhe der Erstattungshöchstsätze, die der tariflichen Erstattung zugrunde gelegt werden. Das gleiche gilt, c) Transporte und Fahrtkosten im Rahmen von ambulanten wenn neue Positionen in das Verzeichnis der beihilfefähigen Behandlungen Höchstsätze des Bundesministeriums des Innern aufgenommen Erstattet werden: werden. Die jeweils aktuelle Fassung kann auch über www.vrk.de – Notfallkrankentransporte zum nächst erreichbaren Arzt oder abgerufen werden. Krankenhaus f) Hilfsmittel – Fahrten zu und von einer Dialysebehandlung, Chemo- oder Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige Strahlentherapie zum und vom nächstgelegenen geeigneten Hilfsmittel. Arzt oder Krankenhaus. Als Hilfsmittel gelten technische Mittel oder Körperersatzstücke Werden die o.g. Fahrten mit einem privaten Kraftfahrzeug durch- (kein Zahnersatz), die eine körperliche Beeinträchtigung unmittel- geführt, so wird ein Kilometersatz zu Grunde gelegt, der in der bar mildern oder ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. jeweils gültigen Fassung des Einkommensteuergesetzes geregelt Sehhilfen werden unter Nr. 2. g) geregelt. ist. Ebenso werden auf Nachweis des Versicherungsnehmers Ab einem Rechnungsbetrag von 1.200 € kann der Versicherer die Kosten des preisgünstigsten öffentlichen Verkehrsmittels mit der Vermittlung von Hilfsmitteln (siehe Nr. 6. d) Hilfsmittel- erstattet. service) beauftragt werden. d) Arznei- und Verbandmittel Für einzelne Hilfsmittel gelten folgende Höchstrechnungsbeträge: Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige – Perücken bei krankhaftem Haarausfall bis zu einem Rech- Arzneimittel. Auch Verbandsmaterial gilt als Arzneimittel. Als nungsbetrag von 500 €, Arzneimittel, auch wenn sie vom Humanmediziner verordnet sind – Hörhilfen bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.500 € pro und heilwirksame Stoffe enthalten, gelten nicht: Hörhilfe. Als Hörhilfe gelten Hörgeräte apparativ einschließlich – Nährmittel, dazugehöriger Ohranpassstücke, – Stärkungspräparate, z.B. Vitamine/Mineralstoffe, – Sehimplantate bis zu einem Rechnungsbetrag von 20.000 €, – kosmetische Präparate, – Schlafapnoe-Geräte (z.B. CPAP-/BiPAP-/Bilevel-Geräte) bis zu –Potenz-, Verhütungs-, Gewichtsreduktions- und Haarwuchs- einem Rechnungsbetrag von 1.250 €, mittel, – Prothesen bis zu einem Rechnungsbetrag von 15.000 € pro – Präparate zur Raucherentwöhnung, Lifestyle- und Anti-Aging- Prothese, präparate – C-LEG-Prothesen bis zu einem Rechnungsbetrag von 30.000 €, –2– [Seite 3] – Individuell angepasste Sitzschalensysteme bis zu einem Ein erneuter Leistungsanspruch für ambulante und/oder statio- Rechnungsbetrag von 5.000 €, näre Kuren bzw. medizinische Rehabilitationen entsteht nach – Krankenfahrstühle (ggf. inkl. Zubehör und Antrieb) bis zu einem Ablauf von 36 Monaten ab Beginn der letzten Kurmaßnahme, Rechnungsbetrag von 2.500 €, unabhängig von deren Zielrichtung. – Orthopädische Schuhe bis zu einem Rechnungsbetrag von Die Erstattung umfasst auch Vater/Mutter-Kind-Kuren, sofern für 1.500 € pro Kalenderjahr. die zu behandelnden Personen jeweils medizinische Notwendig- keit und Versicherungsschutz besteht. Bei Prothesen-BH und -Badeanzügen erfolgt der Abzug eines Nicht erstattet werden Aufwendungen für Unterkunft und Ver- Eigenanteils von 50 % des Rechnungsbetrags. Beispiel: Bei pflegung. einem Rechnungsbetrag von 200 € sind demnach 100 € auf Grund des Abzuges des Eigenanteils erstattungsfähig. Davon i) ambulante Anschlussheilbehandlung werden bei einem versicherten Erstattungsprozentsatz von 50 % Erstattet werden Aufwendungen für ambulante Anschlussheil- 50 € geleistet. behandlungen. Gezahlt werden die Aufwendungen bis zur Einlagen und orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen Dauer von 35 Tagen für ärztliche Behandlung und physikalische sind auf maximal 3 Paar pro Kalenderjahr begrenzt. Therapie, sofern sich die Maßnahme unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Nicht genannte Hilfsmittel werden bei medizinischer Notwendig- Operation anschließt. Als unmittelbar gilt der Anschluss, wenn keit ebenfalls erstattet. die Maßnahme innerhalb von 28 Tagen beginnt, es sei denn die Anschaffungskosten eines Blindenführhundes werden inklusive Einhaltung dieser Frist ist aus medizinischen Gründen (z.B. nach eines Einführungstrainings erstattet. Strahlentherapie zur Tumorbehandlung) nicht möglich. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für das Ausleihen und die j) ambulante Psychotherapie Reparatur eines erstattungsfähigen Hilfsmittels. Erstattet werden gemäß Nr. 1. a) Aufwendungen für eine medizi- Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel mit geringem therapeu- nisch notwendige ambulante Psychotherapie. Voraussetzung für tischen Nutzen und solche, die dem Fitness- und/oder Wellness- eine Leistung ist, dass die ambulante Psychotherapie von einem bereich zuzuordnen sind. Für Unterhaltungs- und Betriebskosten Arzt oder einem im Arztregister eingetragenen approbierten für Hilfsmittel wie Strom oder Batterien wird nicht geleistet. Psychotherapeuten bzw. Kinder- oder Jugendpsychotherapeuten g) Sehhilfen durchgeführt wird. Erstattet werden medizinisch notwendige Sehhilfen einschließlich Eine vorherige Zusage ist nicht erforderlich. Wenn der Versiche- Reparaturkosten unabhängig von der Art und Anzahl ausgehend rungsnehmer vorher eine Zusage einholt, unterstützt die von einem Rechnungsbetrag von maximal 600 € innerhalb von Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung auf Wunsch bei der Suche nach Ärzten und Psychotherapeuten. zwei Kalenderjahren. k) Schutzimpfungen Der Höchstbetrag bezieht sich auf die erstattungsfähigen Aufwendungen des Bezugsjahres der Sehhilfen sowie des voran- Erstattet werden Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff, soweit gegangenen Kalenderjahres. es sich um Schutzimpfungen gegen Tollwut, Wundstarrkrampf, Diphterie, Grippeschutz und Zeckenschutzimpfungen sowie Die Kosten für Reinigungs- und Pflegemittel sind nicht erstat- um die empfohlenen Impfungen der Ständigen Impfkommission tungsfähig. (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland handelt. Aufwendungen für eine Korrektur der Sehschärfe mittels Laser- Nicht erstattet werden Aufwendungen für Impfungen aufgrund technologie (wie LASIK-Operation) oder Kunstlinsen-Operation von Auslandsreisen. werden bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 € (500 € pro Auge) erstattet. l) Schwangerschaft und ambulante Entbindung h) ambulante Kuren und medizinische Rehabilitation Erstattet werden die für Krankheiten vorgesehenen Leistungen für Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen Unter einer Kur bzw. medizinischen Rehabilitation sind alle Maß- wegen Schwangerschaft. Erstattet werden Maßnahmen zur nahmen zur Erhaltung, Besserung oder Wiederherstellung der Pränataldiagnostik als erweiterte Schwangerschaftsvorsorge bis Gesundheit bzw. der Erwerbsfähigkeit, insbesondere ambulante zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 2.000 € und Geburts- und stationäre Heilbehandlung in einem anerkannten Heilbad vorbereitung und Schwangerschaftsgymnastik bei Hebammen oder Kurort (Sanatorium) in Deutschland zu verstehen. Eine Kur und Physiotherapeuten. Bei Hausentbindungen werden die Heb- bzw. medizinische Rehabilitation liegt dann vor, wenn unter ammenkosten sowie Kosten für ärztliche Behandlung erstattet. ärztlicher Aufsicht und mit ärztlicher Betreuung nach einem Außerdem wird zur Abgeltung anderweitiger Aufwendungen (z.B. bestimmten Plan aufgrund gemachter Erfahrungen natürliche Haushaltshilfe) eine einmalige Pauschale ausgehend von 500 € und ortsgebundene Mittel angewendet werden, um die Gesund- zum versicherten Erstattungsprozentsatz pro ambulanter Entbin- heit zu fördern. dung gezahlt. Ein Anspruch gemäß Nr. 2. r) besteht dann nicht. Erstattet werden bei einer ambulanten Kurbehandlung bzw. medi- m) Maßnahmen zur Erlangung einer Schwangerschaft zinischen Rehabilitation bis zur Dauer von 35 Tagen, für die (Kinderwunschbehandlung) anderweitig kein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleis- tung besteht, die Aufwendungen für ärztliche Behandlung, Kur- Erstattet werden Aufwendungen für nach deutschem Recht plan, Arzneien, Kurmittel, physikalische Therapie und Kurtaxe. zulässige medizinisch notwendige Maßnahmen zur Erlangung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung). Weist der Versicherungsnehmer die erstattungsfähigen Aufwen- dungen mit einer Pauschalabrechnung nach, so wird zur Abgel- Voraussetzungen für eine Erstattung sind, dass tung dieser Pauschalabrechnung ein Tagegeld ausgehend von – die Behandlung bei verheirateten bzw. in eheähnlicher Gemein- 50 € zum versicherten Erstattungsprozentsatz bis zu einer Dauer schaft lebenden Paaren bzw. bei Partnern in eingetragener von maximal 35 Tagen gezahlt. Lebenspartnerschaft erfolgt –3– [Seite 4] und der Sprachfähigkeit vorliegt. Voraussetzung ist, dass der Leis- – eine organisch bedingte Sterilität der versicherten Person tungserbringer von der versicherten Person nur mit Hilfe eines besteht, die allein mittels künstlicher Befruchtung/Insemina- Gebärdensprachdolmetschers/in die benötigten Informationen tion überwunden werden kann erhält und/oder der versicherten Person vom Leistungserbringer die erforderlichen Hinweise nur so vermittelt werden können. und Erstattungsfähig sind die nachgewiesenen Aufwendungen – eine hinreichende Erfolgsaussicht für die gewählte Behand- ausgehend von einem Rechnungsbetrag bis zum Stundensatz lungsmethode besteht in der jeweiligen Fassung des JVEG (Justizvergütungs- und und Entschädigungsgesetz). – zum Zeitpunkt der Behandlung die Frau das 45. Lebensjahr r) Haushaltshilfe noch nicht vollendet hat. Erstattet werden Aufwendungen für eine Haushaltshilfe, wenn Ein Leistungsanspruch besteht für bis zu 6 Inseminationszyklen einer versicherten Person auf Grund Krankheit oder Unfallfolgen sowie entweder bis zu 4 Versuche nach der Invitro-Fertilisation strenge Bettruhe ärztlich verordnet wurde und eine stationäre (IVF) oder bis zu 4 Versuche nach der intracytoplasmatischen Behandlung grundsätzlich geboten ist, die jedoch durch die Spermieninjektion (ICSI), einschließlich der dabei erforderlichen Haushaltshilfe vermieden oder verkürzt wird. IVF. Voraussetzung ist, dass im Haushalt ein minderjähriges Kind der Besteht ein Anspruch des bei uns nicht versicherten Partners auf versicherten Person lebt, für dessen Versorgung kein Angehöriger Leistungen für Kinderwunschbehandlung bei einer gesetzlichen zur Verfügung steht. Die Haushaltshilfe muss ärztlich verordnet Krankenkasse, einem anderen Privaten Krankenversicherer oder sein. Der tarifgemäßen Erstattung zu Grunde gelegt werden einem sonstigen Leistungsträger, so sind wir nur für die Auf- maximal 20 € Rechnungsbetrag für jeden vollen Kalendertag wendungen leistungspflichtig, die nach Vorleistung dieser Leis- (0 bis 24 Uhr), um den ein akutstationärer Krankenhausaufenthalt tungsträger verbleiben. durch den Einsatz einer Haushaltshilfe verkürzt oder vermieden n) Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation wird. Erstattet werden die Kosten bei ambulanter Behandlung gemäß s) häusliche Krankenpflege Nr. 1. a) bzw. stationärer Behandlung nach Nr. 3. a) bis d) Erstattet werden die Aufwendungen für die ärztlich verordnete – für einen in Deutschland zulässigen und dort durchgeführten Behandlungspflege innerhalb Deutschlands bei schweren Schwangerschaftsabbruch sowie Erkrankungen, die eine 24-stündige Überwachung aufgrund künstlicher Beatmung und eine medizinische Versorgung im – für eine Sterilisation, wenn für diese eine medizinische Rahmen der häuslichen Krankenpflege von medizinisch ausge- Indikation bei der versicherten Person besteht. bildeten Fachkräften erfordern. o) ambulante Operationen Voraussetzungen für die Erstattung sind, dass hierdurch Kosten Erstattet werden Aufwendungen für ärztliche Leistungen bei für ambulante ärztliche Behandlungen und/oder stationäre ambulanten Operationen im Rahmen der Gebührenordnung für Krankenhausaufenthalte verringert oder vermieden werden und Ärzte gemäß Nr. 1. a). die Behandlungspflege über die Versicherer im Raum der Kirchen p) ambulante Palliativversorgung Krankenversicherung beschafft wird oder vor Behandlungsbeginn eine Zusage durch den Versicherer vorliegt. Die Versicherer im Eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung liegt vor, wenn Raum der Kirchen Krankenversicherung vermittelt hierzu qualifi- eine versicherte Person mit einer nicht heilbaren, fortschreiten- zierte Dienstleister (z.B. ambulante Pflegedienste), die die den und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich Versorgung übernehmen. begrenzten Lebenserwartung eine besonders aufwendige Ver- sorgung benötigt. Die Palliativversorgung zielt dabei darauf ab, Bei Beschaffung durch die versicherte Person ohne Einschaltung die Betreuung der versicherten Person in der vertrauten häus- des Versicherers bzw. bei fehlender Zusage durch die Versicherer lichen Umgebung zu ermöglichen. im Raum der Kirchen Krankenversicherung sind die Kosten auf die Höhe begrenzt, die entstanden wären, wenn die Versicherer Erstattet werden Aufwendungen für ärztlich verordnete speziali- im Raum der Kirchen Krankenversicherung die häusliche sierte ambulante Palliativversorgung, sofern die spezialisierte Krankenpflege vermittelt hätte. Die Versicherer im Raum der ambulante Palliativversorgung über den Versicherer beschafft Kirchen Krankenversicherung empfiehlt rechtzeitig vor Beginn der wird. Die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung Behandlungspflege eine Kontaktaufnahme, um die Kostenüber­ vermittelt hierzu qualifizierte Dienstleister (z.B. ambulante nahme zu klären. Pflegedienste), die die Versorgung übernehmen. t) ambulante Entziehungmaßnahmen Bei Beschaffung durch die versicherte Person ohne Einschaltung des Versicherers bzw. fehlender Zusage des Versicherers sind Die Erstattung erfolgt gemäß § 5 (1.2) der AVB im tariflichen die Kosten auf die Höhe begrenzt, die entstanden wären, wenn Umfang. die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung die u) Organtransplantation und Knochenmarkspende spezialisierte ambulante Palliativversorgung vermittelt hätte. Es Erstattet werden Aufwendungen für eine Organtransplantation wird empfohlen, rechtzeitig vor Beginn der Behandlung Kontakt gemäß der Selbstverpflichtung der PKV (siehe Anhang der AVB) mit der Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung sowie die Kosten für aufzunehmen, um die Kostenübernahme zu klären. – die Typisierung zur Aufnahme in die Knochenmark-/Organ- q) Gebärdensprachdolmetscher spendedatei Erstattet werden die Aufwendungen für die Hinzuziehung eines Gebärdensprachdolmetschers/in bei medizinisch notwendigen – das Registrieren des Empfängers für die Transplantation Behandlungen, wenn die versicherte Person hörbehindert ist – die Aktivierungsgebühr, die Betriebskostenpauschale und die oder eine Behinderung mit besonders starker Beeinträchtigung Suchkosten (Fremdspendersuche). –4– [Seite 5] v) Medizinische Schulungen für chronisch Kranke lichen Erstattungsprozentsatz gezahlt. Werden keine gesondert Erstattet werden Aufwendungen für Erst- und Folgeschulungen, berechneten ärztlichen Leistungen geltend gemacht, wird ersatz- insbesondere bei Diabetes, Asthma oder Neurodermitis bis zu weise ein Krankenhaustagegeld ausgehend von 30 € zum tarif- einem Gesamtrechnungsbetrag von insgesamt 500 € innerhalb lichen Erstattungsprozentsatz erstattet. von drei Kalenderjahren. Werden weder der Leistungsanspruch für gesondert berechnete Als Schulungen gelten Maßnahmen, die von Anbietern mit geeig- Unterkunft noch gesondert berechnete ärztliche Leistungen neter fachlicher und pädagogischer Qualifikation, auf Basis geltend gemacht, wird ein Tagegeld ausgehend von insgesamt erprobter und evaluierter Konzepte sowie unter angemessenen 50 € zum tariflichen Erstattungsprozentsatz geleistet. organisatorischen Durchführungsbedingungen erbracht werden. Beispiel: versicherter Erstattungsprozentsatz von 50 %: Ein Nachweis über die Teilnahme ist vorzulegen. Verzicht auf Zweibettzimmer = 10 € 3. Erstattung bei stationärer Heilbehandlung Verzicht auf wahlärztliche Behandlung = 15 € Verzicht auf Wahlleistungen im Krankenhaus = 25 € Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den jeweiligen versicherten Erstattungs- Das Ersatz-Krankenhaustagegeld wird für jeden vollen Kalender- prozentsätzen. tag (0 bis 24 Uhr) des medizinisch notwendigen und durch- geführten Krankenhausaufenthaltes erstattet. Aufnahme- und a) Allgemeine Krankenhausleistungen Entlassungstag werden zusammen als ein Tag gewertet. Als Allgemeine Krankenhausleistungen gelten: Ein Anspruch auf Ersatz-Krankenhaustagegeld besteht nicht, – der allgemeine Pflegesatz, wenn gemäß Nr. 7. b) auf Wahlleistungen verzichtet wird. – die besonderen Pflegesätze und e) Stationäre Psychotherapie – die Abrechnungssätze gemäß Bestimmungen zum Fall- Erstattet werden bei stationärer Psychotherapie die Aufwen- pauschalensystem (DRG). dungen nach Nr. 3. a) bis d) für bis zu 30 Behandlungstage je Kalenderjahr. Erstattet werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für medizinisch notwendige Aufenthalte. Erfolgt die stationäre Psychotherapie in einer Kooperationsklinik der Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung, ent- Aufwendungen für einen Belegarzt sowie Beleghebamme/ fällt die Begrenzung auf 30 Behandlungstage. Die Zahlung eines -entbindungspfleger gelten als allgemeine Krankenhausleistung, Ersatzkrankenhaustagegelds gemäß Nr. 3. d) ist auf 30 Tage sofern keine Wahlleistungsvereinbarung geschlossen wurde. begrenzt. Bei Behandlungen in Privatkliniken sind die Kosten nur bis zu f) gemischte Krankenanstalten der Höhe erstattungsfähig, wie sie bei entsprechenden Leis- tungen in einem Krankenhaus der Maximalversorgung (z.B. Erstattet werden für medizinisch notwendige stationäre Kranken- nächstliegende Universitätsklinik) angefallen wären. Sollte die hausaufenthalte die Leistungen der gemischten Krankenanstalten Beihilfe mehr als die Leistungen eines Krankenhauses der gemäß Nr. 3. a) bis e). Maximalversorgung übernehmen, legt auch die Versicherer im g) Schwangerschaft und Entbindung Raum der Kirchen Krankenversicherung den von der Beihilfe Erstattet werden die unter Nr. 3. a) bis d) genannten Leistungen anerkannten Betrag zu Grunde. für Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung b) stationäre Transportkosten wegen Schwangerschaft und für die Entbindung im Krankenhaus Erstattet werden medizinisch notwendige professionelle Kranken- oder Entbindungsheim. und Rettungstransportkosten zum und vom nächsten geeigneten Sofern eine Pauschale für das gesunde Neugeborene in Rech- Krankenhaus. nung gestellt wird, sind diese Aufwendungen im Rahmen der c) Wahlleistungen Allgemeinen Krankenhausleistungen des bestehenden Versiche- rungsschutzes der Mutter erstattungsfähig. Als Wahlleistungen gelten die gesondert berechenbare Unterkunft im Zweibettzimmer (einschl. der Kosten eines Telefonanschlusses Die Aufwendungen für den Krankenhausaufenthalt des behand- und der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpfle- lungsbedürftigen Säuglings nach der Entbindung werden aus gung) sowie gesondert berechnete ärztliche und medizinische dessen Krankheitskostenversicherung erstattet. Leistungen (z. B. Chefarzt, Belegarzt sowie Beleghebamme/ h) Mitaufnahme einer Begleitperson (Rooming-in) -entbindungspfleger). Ist im Rahmen eines stationären Aufenthaltes nach Nr. 3. a) die Erstattet werden ärztliche Wahlleistungen für medizinisch not- Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen wendige stationäre Behandlungen im Rahmen des tariflichen notwendig, werden die vom Krankenhaus gesondert berechen- Leistungsversprechens gemäß Nr. 1. a). baren Kosten einer Begleitperson erstattet. Ein Anspruch auf Wahlleistungen besteht nicht, wenn gemäß i) Stationäre Kur und Sanatoriumsbehandlung sowie Nr. 7. b) darauf verzichtet wird. Aufwendungen für Belegarzt medizinische Rehabilitation sowie Beleghebamme/-entbindungspfleger gelten dann als Wahl- Erstattet werden bei einer stationären Kurbehandlung/Sanato- leistung, wenn eine Wahlleistungsvereinbarung geschlossen riumsbehandlung bzw. medizinischen Rehabilitation in Deutsch- wurde. land die Kosten gemäß Nr. 2. h), sofern die dort genannten d) Ersatz-Krankenhaustagegeld Merkmale einer Kur bzw. medizinischen Rehabilitation erfüllt Sofern das Krankenhaus berechtigt ist, gesonderte Kosten für die sind. Unterbringung im Zweibettzimmer zu berechnen und die versi- Die Erstattung umfasst auch Vater/Mutter-Kind-Kuren, sofern für cherte Person auf die Geltendmachung verzichtet, wird ersatz- die zu behandelnden Personen jeweils medizinische Notwendig- weise ein Krankenhaustagegeld ausgehend von 20 € zum tarif- keit und Versicherungsschutz besteht. –5– [Seite 6] j) stationäre Anschlussheilbehandlungen Erstattet werden die medizinisch notwendigen Leistungen gemäß Erstattet werden die Aufwendungen für Anschlussheilbehand- Nr. 1. a). lungen (AHB). Darüber hinaus wird im Anschluss an eine onkolo- b) Zahnersatz/Inlays gische Akutbehandlung innerhalb der drei Folgejahre je eine Als Zahnersatz (Honorar sowie Material- und Laborkosten) gelten onkologische Anschlussheilbehandlung pro Kalenderjahr über- prothetische, implantologische (z.B. Implantate, Stiftzähne, nommen. Brücken) sowie augmentative Leistungen (z.B. Knochenaufbau), Gezahlt werden die Aufwendungen nach Nr. 3. a) bis d), sofern Versorgung mit Kronen (z.B. Voll- und Teilkronen, Onlays) jeder die Maßnahme in Deutschland durchgeführt wird und sich an Art, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie eine stationäre Krankenhausbehandlung unmittelbar anschließt. funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen einschließ- Als unmittelbar gilt der Anschluss, wenn die Maßnahme inner- lich der damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nach- halb von 28 Tagen beginnt, es sei denn die Einhaltung dieser behandlungen, wie z.B. Entfernen von Zähnen, Wurzelbehand- Frist ist aus medizinischen Gründen (z.B. nach Strahlentherapie lungen oder Provisorien sowie die im Zusammenhang stehende zur Tumorbehandlung) nicht möglich. zahnärztliche Strahlendiagnostik sowie Heil- und Kostenpläne. Werden die genannten Maßnahmen in einer Kooperationsklinik Verblendungen bei Zahnersatz werden im Frontzahnbereich der Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung durchgeführt, wird je vollen Kalendertag (0 bis 24 Uhr) zusätzlich jeweils bis zum Zahn 5 erstattet. ein Krankenhaustagegeld ausgehend von 10 € zum versicherten Zur Inlayversorgung (Honorar sowie Material- und Laborkosten) Erstattungsprozentsatz ausgezahlt. Aufnahme- und zählen auch die damit in Zusammenhang stehenden Vor- und Entlassungstag werden zusammen als ein Tag gewertet. Nachbehandlungen (z.B. Wurzelbehandlung). Besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung aus Erstattet werden die ärztlichen Honorarkosten gemäß Nr. 1. a) der gesetzlichen Unfall- oder Krankenversicherung, der gesetz- und die Material- und Laborkosten. lichen Rentenversicherung, einer gesetzlichen Heil- oder Unfall- fürsorge, so ist der Versicherer, nur für die Aufwendungen leis- Erstattungshöchstsätze: tungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwen- Bei der Erstattung dieser Aufwendungen werden maximal die dig bleiben. jeweils teuersten Höchstsätze des Bundeseinheitlichen Leistungs- k) Stationäre Entziehungsmaßnahmen verzeichnisses für zahntechnische Leistungen (BEL) in seiner jeweils gültigen Fassung zu Grunde gelegt. Die Erstattungs- Erstattet werden Entziehungsmaßnahmen unter den in § 5 (1.2) höchstsätze sind im beigefügten Preis-/Leistungsverzeichnis der AVB genannten Voraussetzungen gemäß Nr. 3. a). Ein Kran- (PLV) für zahntechnische Leistungen niedergelegt. Darüber kenhaus- oder Ersatzkrankenhaustagegeld wird nicht ausgezahlt. hinaus sind im PLV auch Erstattungshöchstsätze für nicht im l) Hospizversorgung BEL geregelte zahntechnische Leistungen, wie z.B. Inlays oder Erstattet werden die Aufwendungen für stationäre oder teilstatio- Keramikkronen, enthalten. näre Versorgung in einem Hospiz, in dem die palliativmedizi- Soweit sich die jeweils teuersten Höchstsätze des BEL verändern, nische Behandlung erbracht wird, unter den Voraussetzungen verändert sich insoweit auch die Höhe der Erstattungshöchstsätze und in Höhe der entsprechenden Regelungen der Beihilfevor- der entsprechenden Positionen des PLV. Bei Positionen des PLV, schriften des Bundes in der jeweils gültigen Fassung (derzeit die nicht vom BEL erfasst sind, erfolgt eine Anpassung nach § 40 Abs. 2 BBhV). Weiterhin ist erforderlich, dass die versicher- Maßgabe der durchschnittlichen Veränderung der Höchstsätze te Person keiner Krankenhausbehandlung bedarf. des BEL. Die jeweils aktuelle Fassung des PLV kann auch über m) längerer Krankenhausaufenthalt/Hospizversorgung www.vrk.de abgerufen werden. Ab dem 91. Tag eines ununterbrochenen Krankenhaus-/Hospiz- c) Kieferorthopädie aufenthaltes (gemäß Nr. 3. a) und l)) erfolgt eine Leistung in Höhe des tatsächlich für den Zeitraum zu zahlenden Beitrags der Erstattet werden die Honorarkosten des Kieferorthopäden gemäß Krankheitskostenvollversicherung für die versicherte Person bis Nr. 1. a) und die Material- und Laborkosten sowie die im zum Ende dieses Krankenhaus-/Hospizaufenthaltes. Zusammenhang stehende zahnärztliche Strahlendiagnostik sowie Heil- und Kostenpläne. 4. Erstattung bei zahnärztlicher Behandlung, Zahnersatz Erstattungshöchstsätze: und Kieferorthopädie Es gelten die Erstattungshöchstsätze gemäß Nr. 4. b). Der Versicherer ersetzt tarifgemäß die erstattungsfähigen d) Stationäre Zahnleistungen Aufwendungen zu den jeweiligen versicherten Erstattungs- prozentsätzen. Für medizinisch notwendige stationäre Aufenthalte im Zusam- menhang mit einer Zahnersatz-/Inlaymaßnahme werden die a) Zahnbehandlung/Zahnvorsorge stationären Leistungen gemäß Nr. 3. a) bis d) nach den Er- Als im Rahmen des tariflichen Leistungsversprechens erstat- stattungsprozentsätzen und den Erstattungshöchstsätzen der tungsfähige Zahnbehandlungen gelten allgemeine zahnärztliche Nr. 4. b) erstattet. Leistungen, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, ferner Behandlungen bei Erkrankungen der Mund- e) Heil- und Kostenplan schleimhaut und des Parodontiums Parodontiums sowie die mit Wenn rechtzeitig vor Beginn der Behandlung bei Zahnersatz, den genannten Behandlungen in Zusammenhang stehende zahn- Inlays, und Kieferorthopädie ein Heil- und Kostenplan eingereicht ärztliche Strahlendiagnostik sowie Heil- und Kostenpläne. wird, informiert die Versicherer im Raum der Kirchen Darüber hinaus sind pro Kalenderjahr und versicherter Person Krankenversicherung über die Höhe der zu erwartenden neben den Aufwendungen für Zahnvorsorge (z.B. Individual- Erstattung. Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund des prophylaxe), zweimal die Kosten für professionelle Zahnreinigung fehlenden Heil- und Kostenplans erfolgt nicht. erstattungsfähig. –6– [Seite 7] 5. E rstattung von Aufwendungen während eines b) Gebührenrechtliche Unterstützung Auslandsaufenthaltes Bei Fragen zum Gebührenrecht bietet die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung Unterstützung bei Streitfragen a) Leistungen bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt und bei der Abwehr von ungerechtfertigten Ansprüchen. Auf Während eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes gemäß Wunsch wird die Kommunikation mit den Leistungserbringern wie § 1 (4) der AVB leistet der Versicherer im tariflichen Umfang mit Ärzten oder Krankenhäusern übernommen. sofern die Inanspruchnahme der Versicherungsleistung im c) Spezialistensuche Ausland nicht alleiniger Grund oder einer der Gründe für den Die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung unter- Antritt des Auslandsaufenthaltes war. In Erweiterung zu Nr. 1. a) stützt auf Wunsch für Behandlungen im tariflichen Rahmen bei werden die in dem jeweiligen Land bestehenden Gebühren- der Suche nach Behandlungsmöglichkeiten und Ärzten. ordnungen oder sonstigen Preisverzeichnisse, preisliche Regel- werke oder Preislisten zu Grunde gelegt. Sind solche nicht d) Hilfsmittelservice vorhanden, sind Grundlage der Erstattung ortsübliche oder, Ab einem Rechnungsbetrag von 1.200 € kann die Versicherer im sofern nicht vorhanden, landesübliche Preise. Der Versicherer Raum der Kirchen Krankenversicherung mit der Beschaffung des erbringt die Tarifleistungen auch bei Krankheiten (einschließlich Hilfsmittels über einen Kooperationspartner beauftragt werden. In chronischer Erkrankungen) oder Unfallfolgen, die bereits zu diesem Fall ist die Rückholung, der Austausch und die Reparatur Beginn des Auslandsaufenthalts bestehen, sofern im Ausland des Hilfsmittels sowie ein Notrufdienst durch den jeweiligen eine erhebliche Verschlimmerung des Gesundheitszustands Kooperationspartner gewährleistet. Die Versorgung mit dem eintritt. Hilfsmittel kann auch leihweise erfolgen. Für geplante Behandlungen im Ausland leistet der Versicherer e) Zweitmeinungsservice nur in dem Umfang, der bei einer wohnortnahen medizinischen Vor geplanten Operationen bzw. Behandlungen von schwerwie- Behandlung in Deutschland entstanden wäre. genden Erkrankungen werden die Aufwendungen für eine Zweit- Ist eine adäquate Behandlung in Deutschland nicht möglich, meinung eines spezialisierten Arztes erstattet, der auf Wunsch leistet der Versicherer auch für gezielt im Ausland durchgeführte des Versicherten einen ärztlichen Rat erteilt, sofern dies durch Behandlungen in den dort üblichen Kostenrahmen. die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung orga- b) Leistungen bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes nisiert wird. ins Ausland 7. Änderungen des Beihilfebemessungssatzes und Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes gemäß § 1 (5) Ausschluss von Wahlleistungen der AVB besteht Versicherungsschutz nach den im Aufenthalts- land üblichen Kostenrahmen. a) Änderungen des Beihilfebemessungssatzes Für Leistungen, die tarifgemäß nur in Deutschland erstattet wer- Bei Änderungen des Beihilfebemessungssatzes gelten folgende den, erfolgt eine Erstattung im Ausland begrenzt auf die Aufwen- Regelungen: dungen, die bei Durchführung der Behandlung in Deutschland Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Per- erstattet worden wären, sofern die Behandlung im Ausland nach son, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers eine ent- deutschem Recht zulässig ist. sprechende Herabsetzung des Versicherungsschutzes. Wird der c) Anrechnung von Leistungen Dritter Antrag spätestens 6 Monate nach Änderung des Beihilfebemes- Soweit im Versicherungsfall für Aufwendungen, die im Ausland sungssatzes gestellt, so kann die Herabsetzung des Versiche- entstanden sind, ein Dritter leistungspflichtig ist, oder eine Ent- rungsschutzes mit Wirkung zu dem Tag, an dem sich der schädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht Beihilfebemessungssatz ändert, beantragt werden. Diese Herab- werden kann, gehen diese Leistungsverpflichtungen vor. Dies gilt setzung gilt auch für noch nicht abgeschlossene Versicherungs- auch dann, wenn in einem dieser Versicherungsverträge eben- fälle. Wird der Antrag später als 6 Monate nach Erhöhung des falls eine nachrangige Haftung vereinbart ist. Die Ansprüche der Beihilfebemessungssatzes gestellt oder erlangt der Versicherer versicherten Person bleiben hiervon unberührt und unbeeinträch- von einer Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes Kenntnis, tigt. Soweit aus anderen Versicherungsverträgen eine Entschä- ohne dass ein Antrag gemäß Satz 1 vorliegt, erfolgt die entspre- digung beansprucht werden kann, steht es dem Versicherungs- chende Herabsetzung des Versicherungsschutzes auch für noch nicht abgeschlossene Versicherungsfälle mit Wirkung vom Beginn nehmer frei, wem er den Schadenfall meldet. Meldet der Versi- des folgenden Monats nach Kenntnis bzw. nach Eingang des cherungsnehmer den Versicherungsfall der Versicherer im Raum Antrages beim Versicherer. der Kirchen Krankenversicherung, wird diese im Rahmen ihrer Verpflichtungen in Vorleistung treten. Vermindert sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Person oder entfällt der Beihilfeanspruch, so erfolgt auf Antrag 6. Serviceleistungen des Versicherungsnehmers eine entsprechende Erhöhung des Versicherungsschutzes. Die erhöhten Leistungen werden ohne a) 24h-Kontakt bei Auslandsreisen erneute Risikoprüfung auch für noch nicht abgeschlossene Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Bei Auslandsreisen stellt die Versicherer im Raum der Kirchen Änderung an gewährt. Der Versicherungsschutz kann nur soweit Krankenversicherung einen 24h-Kontakt mit wichtigen Leistun- erhöht werden, dass er die Verminderung oder den Wegfall des gen, wie z.B. Organisation von Auslandsrücktransporten, tarifliche Beihilfebemessungssatzes ausgleicht, jedoch nicht mehr, als zur Kostenübernahme bei Krankenhausaufenthalten, Vermittlung und vollen Kostendeckung erforderlich ist. Benennung von deutsch-/englischsprachigen Ärzten/Kranken- häusern, zur Verfügung. Der 24h-Kontakt ist im Ausland mit der Diese Erhöhung des Versicherungsschutzes kann nur zu dem jeweils gültigen Vorwahl für Deutschland unter 69 6655533 Tag, an dem sich der Beihilfebemessungssatz ändert, beantragt erreichbar. und wirksam werden. Der entsprechende Antrag muss spätes- –7– [Seite 8] tens 6 Monate nach Änderung des Beihilfebemessungssatzes Die ausschließliche Verwendung der in der Rückstellung für gestellt werden. Die Änderung des Beihilfebemessungssatzes ist erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung angesammelten Beträge dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. zu Gunsten der Versicherten kann auch geschehen durch b) Ausschluss von Wahlleistungen Leistungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitrags- Der Versicherungsnehmer kann für die versicherten Personen erhöhungen sowie in Ausnahmefällen zur Abwendung eines beantragen, dass auf die Erstattung von Aufwendungen für Wahl- Notstandes (z. B. Verlustabdeckung). In diesen Fällen bestimmt leistungen gemäß Nr. 3. c) sowie auf die ersatzweise Inanspruch- der Vorstand den jeweils zu verwendenden Betrag, die Art, die nahme von Krankenhaustagegeld gemäß Nr. 3. d) verzichtet teilnahmeberechtigten Personen und den Zeitpunkt der wird. Der Tarifbeitrag ermäßigt sich entsprechend. Die Höhe der Verwendung. Ermäßigung ergibt sich aus dem Versicherungsschein. Die Beteiligung der Versicherten an den Überschüssen erfolgt Sieht die zu Grunde liegende Beihilfevorschrift generell keine nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichts- Wahlleistungen vor, so kann die Erstattung von Aufwendungen gesetzes (VAG) und der dazu erlassenen Rechtsverordnungen. für Wahlleistungen durch den Abschluss eines entsprechenden Beihilfeergänzungstarifs vorbehaltlich einer Risikoprüfung versi- 9. Monatsbeiträge chert werden. Bei Kindern und Jugendlichen gilt als tarifliches Eintrittsalter das 8. Beitragsrückerstattung tatsächliche Alter am Tag des Beginns der Versicherung. Zur Beitragsrückerstattung werden die in der Bilanz hierfür zu- Bei Erwachsenen gilt als Eintrittsalter der Unterschied zwischen rückgestellten Mittel verwendet. Für die Bildung dieser Rück- dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr in dem der Versiche­ stellung, die Festlegung der berechtigten Tarife und die Höhe rungsvertrag beginnt. einer Ausschüttung durch Auszahlung oder Gutschrift sind die Grundsätze des Versicherungsaufsichtsgesetzes und die dazu Die Beiträge für Kinder gelten bis zur Vollendung des 15. Lebens- erlassenen Rechtsverordnungen maßgebend, deren Einhaltung jahres, die für Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebens- von der Aufsichtsbehörde überwacht wird. jahres. Mit dem der Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Monat ist der dann gültige Jugendlichenbeitrag und mit dem der Wird für die festgelegten Tarife eine Beitragsrückerstattung ein- Vollendung des 18. Lebensjahres folgenden Monat der dann geräumt, so sind alle Personen teilnahmeberechtigt, gültige Erwachsenenbeitrag zu zahlen. – die während des ganzen abgelaufenen Geschäftsjahres Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem jeweils gültigen (Kalenderjahres) nach diesen Tarifen versichert waren Versicherungsschein. und – für das abgelaufene Kalenderjahr weder Aufwendungen zur Besondere Bedingungen für Ausbildungszeiten Erstattung noch zum Nachweis der Erbringung eines vereinbar- ten Selbstbehalts vorgelegt haben (Werden für den maßgeb- 10. Tarif BAK und BAKFAM lichen Zeitraum jedoch ausschließlich Aufwendungen für in § 1 (2) b) und (2.1) der AVB genannte Untersuchungen bzw. 10.1 Allgemeines Zahnvorsorgemaßnahmen und professionelle Zahnreinigung a) Aufnahmefähig sind gemäß Krankheitskostentarif Nr. 4. a) – auch im Rahmen eines etwaig bestehenden Selbstbehaltes – zur Erstattung vorgelegt, – Personen mit Anspruch auf Beihilfe, die in der Ausbildung bleibt die Teilnahmeberechtigung bestehen.) zu einem Beamtenberuf stehen (Beamtenanwärter und Referendare), und – nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gemäß – während des abgelaufenen Kalenderjahres ohne Beitragsrück- § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz der o.g. Personen, sofern stand versichert waren sie weder selbst beihilfeberechtigt sind, noch Anspruch und auf Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung – bis 30. Juni des Folgejahres nach diesen Tarifen ohne Bei- (GKV) haben. tragsrückstand noch versichert sind. b) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen Versicherte, die nach den Besonderen Bedingungen für Aus- endet für den Anspruchsberechtigten mit Ablauf des bildungszeiten nach Tarif BAK, BAKFAM, BAR und BARFAM Monats, in dem (siehe Nr. 10 und Nr. 11.) versichert sind, erhalten auch dann – die Ausbildung endet, Beitragsrückerstattung, wenn sie nicht während des ganzen – die Ausbildung vorzeitig aufgegeben wird bzw. mehr als abgelaufenen Geschäftsjahres (Kalenderjahres) versichert waren. 6 Monate unterbrochen ist, Die Teilnahmeberechtigung bleibt auch dann erhalten, wenn die – der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, Versicherung vor dem 30. Juni des Folgejahres durch Tod oder Eintritt der Pflichtversicherung endet. Eine Beitragsrückerstattung – das 39. Lebensjahr vollendet wird. und deren Höhe kann jedoch davon abhängig gemacht werden, c) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen dass die vorgenannten Voraussetzungen oder Teile davon endet für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß für mehrere aufeinanderfolgende Kalenderjahre erfüllt sind. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz mit Ablauf des Monats, Für die Jahre in denen – wenn auch nur vorübergehend – in dem eine Anwartschaftsversicherung bzw. ein beitragsfreies Ruhen – eine Berufstätigkeit aufgenommen wird, besteht oder bestand, entfällt der Anspruch auf Beitragsrück- erstattung. – Anspruch auf Leistungen einer GKV erlangt werden, Die Auszahlung oder Gutschrift der Beitragsrückerstattung wird – ein eigener Beihilfeanspruch besteht, im 2. Halbjahr des Folgejahres vorgenommen. – das 39. Lebensjahr vollendet wird, –8– [Seite 9] – der Beihilfeanspruch entfällt, c) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen – die Voraussetzungen des anspruchsberechtigten Ehegatten endet für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz mit Ablauf des Monats, in bzw. Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz dem wegfallen. – eine Berufstätigkeit aufgenommen wird, d) Endet die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen, erfolgt zum Ersten des Folgemonats eine Umstellung auf die – Anspruch auf Leistungen einer GKV erlangt werden, Tarife für Beihilfeberechtigte. Der Erstattungsprozentsatz ent- – ein eigener Beihilfeanspruch besteht, spricht dem des bisherigen Versicherungsschutzes. Ändert sich mit der Beendigung der Beihilfebemessungssatz, gelten – das 39. Lebensjahr vollendet wird, die Regelungen nach Nr. 10. f) dieser Bedingungen. – der Beihilfeanspruch entfällt, e) Die unter Nr.10. b) und c) genannten Beendigungsgründe – die Voraussetzungen des anspruchsberechtigten Ehegatten müssen vom Versicherungsnehmer innerhalb von 2 Monaten bzw. Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz seit deren Eintritt in Textform angezeigt werden. Wird diese wegfallen. Frist nicht eingehalten, erfolgt die Umstellung des Versiche- d) Endet die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen, rungsschutzes in die Tarife für Beihilfeberechtigte, die den erfolgt zum Ersten des Folgemonats eine Umstellung auf die Erstattungsprozentsätzen des bisherigen Versicherungs- Tarife für Beihilfeberechtigte. Der Erstattungsprozentsatz ent- schutzes entsprechen, rückwirkend zu dem in Nr. 10. d) spricht dem des bisherigen Versicherungsschutzes. Ändert Satz 1 genannten Termin. Eine durch rückwirkende sich mit der Beendigung der Beihilfebemessungssatz, gelten Umstellung auftretende Beitragsdifferenz ist vom Versicherer die Regelungen nach Nr. 11. f) dieser Bedingungen. zurück- bzw. vom Versicherungsnehmer nachzuzahlen. e) Die unter Nr. 11. b) und c) genannten Beendigungsgründe f) Der Beitrag nach der Umstellung richtet sich nach dem müssen vom Versicherungsnehmer innerhalb von 2 Monaten Eintrittsalter, das zum Umstellungstermin erreicht ist. Bestand seit deren Eintritt in Textform angezeigt werden. Wird diese vor der Krankheitskostenversicherung für Beihilfeberechtigte Frist nicht eingehalten, erfolgt die Umstellung des Versiche- in Ausbildung eine Krankheitskostenversicherung, für die rungsschutzes in die Tarife für Beihilfeberechtigte, die den Alterungsrückstellungen gebildet wurden, werden diese nach Erstattungsprozentsätzen des bisherigen Versicherungs- der Umstellung angerechnet. Dies erfolgt nach den Grund- schutzes entsprechen, rückwirkend zu dem in Nr. 11. d) sätzen der technischen Berechnungsgrundlagen. Satz 1 genannten Termin. Eine durch rückwirkende Umstel- g) Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die Versicherung lung auftretende Beitragsdifferenz ist vom Versicherer zurück- nach den Besonderen Bedingungen zum Umstellungstermin bzw. vom Versicherungsnehmer nachzuzahlen. zu kündigen. Die Kündigung kann nur innerhalb von 2 Mona- f) Der Beitrag nach der Umstellung richtet sich nach dem ten seit Durchführung der Umstellung erfolgen. Eintrittsalter, das zum Umstellungstermin erreicht ist. Bestand vor der Krankheitskostenversicherung für Beihilfeberechtigte 10.2 Leistungsversprechen der Tarife BAK und BAKFAM in Ausbildung eine Krankheitskostenversicherung für die Alterungsrückstellungen gebildet wurden, werden diese nach Es gilt das Leistungsversprechen der Krankheitskostenvollversi- der Umstellung angerechnet. Dies erfolgt nach den cherungstarife für Beihilfeberechtigte. Grundsätzen der technischen Berechnungsgrundlagen. g) Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die Versicherung 11. Tarif BAR und BARFAM nach den Besonderen Bedingungen zum Umstellungstermin zu kündigen. Die Kündigung kann nur innerhalb von 2 Mona- 11.1 Allgemeines ten seit Durchführung der Umstellung erfolgen. a) Aufnahmefähig sind 11.2  Besonderheiten im Leistungsversprechen der Tarife – Personen mit Anspruch auf Beihilfe, die in der Ausbildung BAR und BARFAM zu einem Beamtenberuf stehen (Beamtenanwärter und a) Erstattet werden die Aufwendungen für medizinisch notwen- Referendare), dige ärztliche Leistungen gemäß Nr. 1. a) zu 100 % im tarif- – nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 lichen Umfang, wenn für die Erstbehandlung Lebenspartnerschaftsgesetz der o.g. Personen, sofern sie – ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, weder selbst beihilfeberechtigt sind, noch Anspruch auf Leistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – ein Facharzt für Frauenheilkunde, haben, – ein Facharzt für Augenerkrankungen, – Personen, die studieren und Anspruch auf Beihilfe über – ein Facharzt für Kindererkrankungen, einen Elternteil oder Ehegatten haben. – ein Notarzt, b) Die Versicherung nach den Besonderen Bedingungen – ein Bereitschaftsarzt, endet für den Anspruchsberechtigten mit Ablauf des Monats, in dem – ein Kooperationspartner der Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung in Anspruch genommen wird. – die Ausbildung oder das Studium endet, Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungsrechnung – die Ausbildung oder das Studium vorzeitig aufgegeben wird oder eine Überweisung zu belegen. bzw. mehr als 6 Monate unterbrochen ist, Ansonsten werden die erstattungsfähigen Aufwendungen der – der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, Erst- und Folgebehandlung zu 80 % im tariflichen Umfang – das 39. Lebensjahr vollendet wird. erstattet. –9– [Seite 10] Zusätzlich zu den ärztlichen Leistungen wird bei medizinischer 12. Monatsbeiträge für Verträge nach den Besonderen Notwendigkeit Wegegeld bzw. Reiseentschädigung des nächst- Bedingungen für Ausbildungszeiten nach den Tarifen erreichbaren Arztes erstattet. BAK, BAKFAM, BAR und BARFAM b) Für Zahnersatz, Kronen, Inlays und Onlays sind die erstattungs- In den Beiträgen dieses Tarifs ist kein Anteil für die Bildung einer fähigen Aufwendungen pro versicherte Person im ersten Ver- Alterungsrückstellung gemäß § 8 a (2) AVB vorgesehen. sicherungsjahr (siehe § 8 (2.1) der AVB) auf 500 €, in den Der Erst- sowie die Folgebeiträge werden anhand folgender ersten beiden Versicherungsjahren auf insgesamt 1.000 € und Altersgruppen ermittelt: in den ersten 3 Versicherungsjahren auf insgesamt 1.500 € 16 – 20 Jahre begrenzt. Bei der Errechnung der Versicherungsleistung wird höchstens von diesen Rechnungsbeträgen ausgegangen. 21 – 25 Jahre Beispiel: 26 – 30 Jahre Bei einem versicherten Erstattungsprozentsatz von 50 % wer- 31 – 33 Jahre den im ersten Versicherungsjahr höchstens 250 € erstattet, 34 – 38 Jahre. in den ersten beiden Versicherungsjahren höchstens 500 € Wird mit Vollendung eines Lebensjahres die nächste Altersgruppe und in den ersten drei Versicherungsjahren höchstens 750 €. erreicht, ist vom darauf folgenden Monatsersten an der dann Diese Betragsbegrenzungen entfallen gültige Beitrag zu zahlen. – ab dem vierten Versicherungsjahr Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem jeweils gültigen Ver- sicherungsschein. – für solche Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind. Als Unfall gilt nicht, wenn durch Nahrungsaufnahme Schäden an der Biss- und Kaufunktion der Zähne verursacht werden. Die Aufwendungen gelten zum Zeitpunkt der Behandlung als entstanden. Nicht erstattet werden Aufwendungen für kieferorthopä- c)  dische Behandlungen. – 10 –