HanseMerkur Gäste ab ein Jahr Basic: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Versicherungsbedingungen für die Krankenversicherung für ausländische Gäste Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, eventuellen gesonderten schriftlichen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland. In diesen Versicherungsbedingungen werden Versicherungsnehmer und versicherte Personen als „Sie“ bezeichnet. Sie sind Versicherungsnehmer, wenn Sie den Versicherungsvertrag mit der Advigon abgeschlossen haben. Eine versicherte Person sind Sie, wenn Sie beispielsweise als Mitreisender des Versicherungsnehmers mitversichert wurden. Versicherte Person können Sie zudem auch als Versicherungsnehmer sein. Diese Versicherungsbedingungen gelten für Sie als Versicherungs- nehmer und Sie als versicherte Person. Ihre Versicherungsbedingungen bestehen aus 3 Abschnitten. Im Abschnitt I befindet sich eine Übersicht über die Leistungsarten und die hierzu vorgesehenen tariflichen Leistungshöhen. Im Abschnitt II finden Sie insbesondere Erläuterungen zum versicherten Personenkreis, zu den Abschlussfristen und zur Prämienzahlung. Der genaue Wortlaut der Leistungsarten befindet sich im Abschnitt III. ADAKVI2 09.23 1 [Seite 2] Inhaltsverzeichnis Seite Abschnitt I – Leistungsübersicht Abschnitt II – allgemeine Bestimmungen 1 Versicherungsnehmer, versicherbare Person und Versicherungsfähigkeit 3 2 Abschluss, Beginn, Dauer und Beendigung des Versicherungsvertrages und des Versicherungsschutzes 3 3 Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 3 4 Was muss bei der Prämienzahlung beachtet werden? 3 5 Was ist bei der Leistungszahlung zu beachten? 4 6 Welches Recht findet Anwendung und wann verjähren die Ansprüche aus dem Vertrag? Für wen gelten die Bestimmungen? 4 7 Aufrechnung 4 8 Was ist bei Mitteilungen zu beachten? 4 9 An wen können Sie sich wenden, wenn Sie mit dem Versicherer einmal nicht zufrieden sind? 4 Abschnitt III – Leistungsbeschreibung 1 Versicherungsumfang 5 2 Versicherte Leistungen 5 3 Selbstbehalt und Leistungseinschränkungen 6 4 Ausschlüsse und Leistungspflicht 6 5 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen 6 Abschnitt I – Leistungsübersicht Den genauen Wortlaut der versicherten Leistungen und Ereignisse finden Sie unter den aufgeführten Ziffern im Abschnitt III Leistungsbe- schreibung. Versicherte Leistungen Tarif Tarif Die Höhe der Leistung ist abhängig von dem von Ihnen gewählten Tarif Basic Profi 2.1.1 Ambulante Heilbehandlungen gemäß der im Abschnitt III 1.2 beschriebenen Gebührenordnung 100 % 100 % Schmerzstillende Zahnbehandlungen gemäß der im Abschnitt III 1.2 beschriebenen 2.1.2 500,– EUR 1.000,– EUR Gebührenordnung pro Versicherungsjahr 2.1.3 Medikamente und Verbandmittel 100 % 100 % 2.1.4 Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen 100 % 100 % 2.1.5 Massagen, Packungen und Inhalationen pro Versicherungsjahr 300,– EUR 100 % 2.1.6 Hilfsmittel infolge eines Unfalls pro Versicherungsjahr 500,– EUR 100 % 2.1.7 Hilfsmittel (soweit die Advigon vorab hierüber ihre Zustimmung erteilt) pro Versicherungsjahr Nicht versichert 500,– EUR 2.1.8 Reparaturen von vorhandenen Hilfsmitteln pro Versicherungsjahr Nicht versichert 250,– EUR 2.1.9 Sehhilfen Nicht versichert 200,– EUR 2.1.10 Operationen 100 % 100 % Stationäre Heilbehandlungen in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleis- 2.1.11 100 % 100 % tungen (privatärztliche Behandlungen) 2.1.12 Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krebskrankheiten pro Versicherungsjahr Nicht versichert 300,– EUR 2.1.13 Vorsorgeuntersuchungen für Kinder nach in Deutschland gesetzlich eingeführten Programmen Nicht versichert 100 % 2.2.1 Zahnersatz mit 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags pro Versicherungsjahr Nicht versichert 1.250,– EUR 2.2.2 Zahnvorsorgeuntersuchungen pro Versicherungsjahr Nicht versichert 200,– EUR 2.3.1 Schwangerschaftsbehandlungen aufgrund von Beschwerden 100 % 100 % 2.3.2 Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen und Entbindungen Nicht versichert 100 % 2.4.1 Krankentransporte 100 % 100 % 2.4.2 Medizinisch sinnvoller Krankenrücktransport 100 % 100 % 2.5 Überführung in das Heimatland oder Bestattung in der Bundesrepublik Deutschland 10.000,– EUR 10.000,– EUR 2.6 Wahlweise Krankenhaustagegeld bis zu 14 Tage, pro Tag 75,– EUR 75,– EUR 2.7 Nachhaftung bis zur Wiederherstellung der Transportfähigkeit maximal für die Dauer von 3 Monaten 3 Monaten Selbstbehalt Der Selbstbehalt beträgt je Versicherungsfall 25,– EUR. 2 [Seite 3] Krankenversicherung – Ausländische Gäste Abschnitt II – Allgemeine Bestimmungen sicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versicherungsver- trages. Der Versicherungsvertrag endet auch für noch nicht abge- schlossene bzw. schwebende Versicherungsfälle 1 Versicherungsnehmer, versicherbare Personen und Versicherungsfähigkeit 2.4.1 zum vereinbarten Zeitpunkt; 2.4.2 mit dem Tod des Versicherungsnehmers; die versicherten 1.1 Versicherungsnehmer ist die natürliche oder juristische Personen können innerhalb von 2 Monaten nach dem Tod Person, die mit der Advigon den Versicherungsvertrag ab- den Versicherungsvertrag unter Benennung des zukünfti- geschlossen hat. Versicherte Personen sind die im Versi- gen Versicherungsnehmers fortsetzen; cherungsschein namentlich genannten Personen, für wel- 2.4.3 wenn die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit che die Prämie bezahlt wurde. Neugeborene von versicher- entfallen; ten Personen sind mit Vollendung der Geburt zum Tarif ih- 2.4.4 im Falle eines Rücktransportes mit Ankunft im nächstgele- rer Eltern versichert. Voraussetzung hierfür ist, dass genen und geeigneten Krankenhaus in Ihrem Heimatland. - sie binnen 2 Monaten nach dem Tag der Geburt rückwir- 2.5 Versicherungsjahr und Wartezeiten kend bei der Advigon versichert werden und 2.5.1 Als Versicherungsjahr gilt ein Zeitraum von 12 Monaten. - der Versicherungsvertrag mindestens seit 3 Monaten Das erste Versicherungsjahr beginnt ab Versicherungsbe- ununterbrochen bestand und ginn. Wird eine Leistung in einem Versicherungsjahr in An- - kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht. spruch genommen, die pro Versicherungsjahr begrenzt ist, 1.2 Versicherungsfähig sind Personen bis zum vollendeten 75. besteht nach Ausschöpfung der Leistungsgrenze Versiche- Lebensjahr, die sich nur vorübergehend in Deutschland rungsschutz für diese Leistung erst wieder nach Ablauf die- aufhalten. ses Versicherungsjahres. Ist eine Leistung pro Versiche- 1.3 Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versi- rungsjahr begrenzt, besteht Versicherungsschutz für diese chert sind Personen, Leistung auch bei Vertragslaufzeiten von weniger als 12 1.3.1 die im Aufenthaltsland der gesetzlichen Kranken- und/oder Monaten bis zum Ausschöpfen der Leistungsgrenze. Pflegeversicherungspflicht unterliegen; 2.5.2 Sofern der Versicherungsschutz oder Leistungen an Warte- 1.3.2 die dauernd pflegebedürftig sind sowie Personen, deren zeiten gebunden sind, rechnen sich diese vom Versiche- Teilhabe am allgemeinen Leben dauerhaft ausgeschlossen rungsbeginn an. Soweit nachstehend nicht besondere War- ist. Für die Einordnung sind insbesondere der mentale tezeiten genannt werden, beträgt die allgemeine Wartezeit Geisteszustand und die objektiven Lebensumstände der 31 Tage. Die allgemeine Wartezeit entfällt, wenn die An- Person zu berücksichtigen. Pflegebedürftig ist, wer für die tragstellung bis spätestens 31 Tage nach Einreise erfolgt. Verrichtungen des täglichen Lebens überwiegend fremder Das Datum der Einreise muss auf Verlangen der Advigon Hilfe bedarf; nachgewiesen werden. Die Wartezeit entfällt auch bei Un- 1.3.3 die eine Tätigkeit als Berufssportler ausüben. fällen und bei ärztlicher Hilfe zur Abwendung einer akuten 1.4 Für Personen, die die Voraussetzungen der Ziffern 1.1 und Lebensgefahr für Sie. Eine seit Einreise nachweisbare lü- 1.2 nicht erfüllen, kommt der Versicherungsvertrag auch ckenlos bis zum Versicherungsbeginn bestehende, ver- nicht durch Zahlung der Prämie zustande. Wird für diese gleichbare Vorversicherung wird auf die allgemeine Warte- Personen dennoch die Prämie gezahlt, so steht der Betrag zeit angerechnet. Die Leistungseinschränkungen gemäß dem Absender zur Verfügung. Abschnitt III 3 (Selbstbehalt und Leistungseinschränkun- gen) sowie Abschnitt III 4 (Ausschlüsse der Leistungs- 2 Abschluss, Beginn, Dauer und Beendigung des Versiche- pflicht) und die besonderen Wartezeiten gelten uneinge- rungsvertrages und des Versicherungsschutzes schränkt weiter. 2.1 Abschluss und Beginn des Versicherungsvertrages 3 Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 2.1.1 Der Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages kann jederzeit gestellt werden. Er ist für die gesamte noch 3.1 Der Versicherungsschutz gilt während des vorübergehen- verbleibende Dauer des Aufenthaltes zu stellen. den Aufenthaltes in Deutschland und für vorübergehende 2.1.2 Der Versicherungsvertrag kommt dadurch zustande, dass Reisen in die Staaten der Europäischen Union, die Schen- der hierfür vorgesehene Antrag ordnungsgemäß ausgefüllt gen-Staaten, nach Andorra, Monaco, San Marino und Vati- bei der Advigon eingeht und diese Ihnen eine Versiche- kanstadt, nicht jedoch in Ihrem Heimatland. Heimatland im rungsbestätigung sendet. Ordnungsgemäß ausgefüllt ist der Sinne dieser Bedingung ist Ihr ständiger Wohnsitz vor Ih- Antrag nur dann, wenn er alle geforderten Angaben eindeu- rem vorübergehenden Aufenthalt in Deutschland. tig und vollständig enthält. 3.2 Bei Versicherungsverträgen von mindestens 12-monatiger 2.1.3 Werden die Bestimmungen der Ziffern 2.1.1 oder 2.1.2 nicht Dauer besteht abweichend von Ziffer 3.1 auch Versiche- eingehalten, kommt der Versicherungsvertrag auch nicht rungsschutz bei einer vorübergehenden Rückkehr in Ihr durch Zahlung der Prämie zustande. In diesem Fall steht Heimatland. Der Versicherungsschutz im Heimatland ist auf die gezahlte Prämie dem Absender zur Verfügung. maximal 6 Wochen für alle Heimatlandaufenthalte je Versi- cherungsjahr begrenzt. 2.2 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein 4 Was muss bei der Prämienzahlung beachtet werden? bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn) nach Ablauf der Wartezeiten. Voraussetzung hierfür ist, dass der Versicherungsver- 4.1 Prämienhöhe trag zustande gekommen ist. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn Die Prämie für eine versicherte Person ergibt sich aus der Prä- des Versicherungsschutzes oder vor Ablauf der Wartezeit eingetre- mienübersicht. ten sind, wird nicht geleistet. 4.2 Zahlung der ersten oder einmaligen Prämie 2.3 Dauer 4.2.1 Die erste oder einmalige Prämie ist bei Vertragsbeginn Die Versicherung gilt für die vereinbarte Dauer. Die Höchstversiche- fällig. rungsdauer beträgt 5 Jahre. Die Höchstversicherungsdauer gilt auch unter Berücksichtigung von gleichartigen Versicherungsver- 4.2.2 Zahlen Sie die erste oder einmalige Prämie nicht rechtzei- trägen, die vorher nicht bei der Advigon bestanden haben. tig, haben Sie von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung oder verspätete 2.4 Beendigung Zahlung nicht zu vertreten. Haben Sie die nicht rechtzeitige Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- Zahlung jedoch zu vertreten, beginnt der Versicherungs- gungsrecht bleiben von diesen Vereinbarungen unberührt. Der Ver- schutz erst ab der Zahlung. 3 [Seite 4] 4.2.3 Außerdem kann die Advigon vom Vertrag zurücktreten, so- 7 Aufrechnung lange die Prämie nicht gezahlt ist. Der Rücktritt ist ausge- schlossen, wenn Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten Gegen Forderungen der Advigon kann nur aufgerechnet werden, haben. soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festge- stellt ist. 4.3 Zahlung der Folgeprämien 4.3.1 Wird die Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, übersendet 8 Was ist bei Mitteilungen zu beachten? die Advigon Ihnen eine Mahnung und setzt eine Zahlungs- frist von 2 Wochen. Alle für die Advigon bestimmten Anzeigen und Erklärungen sollen 4.3.2 Sind Sie nach Ablauf dieser Zahlungsfrist noch mit der Zah- an die im Versicherungsschein genannte Adresse in Textform ge- lung im Verzug, kann die Advigon den Vertrag kündigen, richtet werden. Die Vertragssprache ist Deutsch. wenn sie Sie mit der Mahnung darauf hingewiesen hat. 4.3.3 Hat die Advigon gekündigt und zahlen Sie nach Erhalt der 9 An wen können Sie sich wenden, wenn Sie mit dem Versi- Kündigung innerhalb eines Monats den angemahnten Be- cherer einmal nicht zufrieden sind? trag, besteht der Vertrag fort. Für Versicherungsfälle, die zwischen dem Ablauf der Zahlungsfrist und der Zahlung 9.1 Beschwerdemanagement eingetreten sind, besteht jedoch kein Versicherungsschutz. Sie können sich jederzeit an den Versicherer wenden. Die interne Beschwerdestelle steht Ihnen hierzu zur Verfügung. Sie erreichen 4.4 Prämieneinzug diese derzeit wie folgt: Ist Prämieneinzug von einem Konto vereinbart, erfolgt dieser un- verzüglich nach Mandatserteilung. Die Zahlung gilt als rechtzeitig, Advigon Versicherung AG wenn die Advigon die Prämie am Abbuchungstag einziehen kann Beschwerdemanagement und Sie dem berechtigten Prämieneinzug nicht widersprechen. Postfach 1130 Kann die Advigon die fällige Prämie ohne Ihr Verschulden nicht ein- Drescheweg 1 ziehen, gilt die Zahlung auch dann noch als rechtzeitig, wenn sie 9490 Vaduz unverzüglich nach der von der Advigon in Textform abgegebenen Liechtenstein Mahnung erfolgt. E-Mail: bm@advigon.com Internet: www.advigon.com 4.5 Prämienberechnung Die Berechnung der Prämie ist in den technischen Berechnungs- Wenn Sie mit einer Entscheidung nicht zufrieden sind oder eine grundlagen des Versicherers festgelegt. Bei einer Änderung der Verhandlung mit dem Versicherer einmal nicht zu dem von Ihnen Prämien, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird gewünschten Ergebnis geführt hat, stehen Ihnen insbesondere die das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter nachfolgenden Beschwerdemöglichkeiten offen: (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt. 9.2 Schlichtungsstelle 5 Was ist bei der Leistungszahlung zu beachten? 9.2.1 Sie können sich an die Schlichtungsstelle für Versicherun- gen wenden. Diese erreichen Sie derzeit wie folgt: 5.1 Fälligkeit der Zahlung Sobald der Versicherungs- und Prämienzahlungsnachweis vorliegt Schlichtungsstelle im Finanzdienstleistungsbereich und die Advigon ihre Zahlungspflicht und die Höhe der Leistung Postfach 343 festgestellt hat, zahlt sie spätestens innerhalb von 2 Wochen. 9490 Vaduz Ist die Zahlungspflicht festgestellt, lässt sich jedoch die Höhe der Liechtenstein Leistung nicht innerhalb eines Monats nach Eingang der Schaden- E-Mail: info@schlichtungsstelle.li anzeige bei der Advigon feststellen, kann ein angemessener Vor- Internet: www.schlichtungsstelle.li schuss auf die Leistung verlangt werden. Sind im Zusammenhang mit dem Versicherungsfall behördliche Er- Die Schlichtungsstelle ist unabhängig. Die Teilnahme am hebungen oder ein strafrechtliches Verfahren gegen Sie eingeleitet Schlichtungsverfahren erfolgt sowohl für Sie als Konsu- worden, kann die Advigon bis zum rechtskräftigen Abschluss dieser ment als auch für den Versicherer freiwillig. Bei Verfahren Verfahren die Regulierung des Schadens aufschieben. vor der Schlichtungsstelle gemäß Alternative Streit- beilegung-Gesetz haben Konsumenten einen Kostenbei- 5.2 Kosten in ausländischer Währung trag von CHF 50,00 zu leisten. Im Übrigen ist das Verfahren Die Advigon rechnet die entstandenen Kosten zum Eurokurs des kostenlos. Tages um, an dem die Belege bei ihr eingehen. Es gilt der amtliche Devisenkurs, es sei denn, die Devisen zur Bezahlung der Rech- 9.2.2 Wenn Sie Konsument sind und den Vertrag online (z. B. nungen wurden zu einem ungünstigeren Kurs erworben. über eine Webseite oder per E-Mail) abgeschlossen ha- Von den Leistungen kann die Advigon Mehrkosten abziehen, die ben, können Sie sich mit Ihrer Beschwerde auch online an dadurch entstehen, dass sie Überweisungen ins Ausland vornimmt die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr wenden. oder auf Ihr Verlangen besondere Überweisungsformen wählt. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an die zu- ständige Schlichtungsstelle weitergeleitet. 5.3 Leistung aus anderen Versicherungsverträgen Kann im Versicherungsfall eine Leistung aus einem anderen Versi- 9.3 Versicherungsaufsicht cherungsvertrag beansprucht werden, geht der anderweitige Ver- Sind Sie mit der Betreuung des Versicherers nicht zufrieden oder trag diesem vor. Wird der Versicherungsfall zuerst der Advigon ge- treten Meinungsverschiedenheiten auf, können Sie sich auch an die meldet, tritt diese in Vorleistung und wendet sich zwecks Kostentei- zuständige Aufsicht wenden. Der Versicherer unterliegt der Aufsicht lung direkt an den anderen Versicherer. der Finanzmarktaufsicht Liechtenstein (FMA). Die derzeitigen Kon- taktdaten sind: 6 Welches Recht findet Anwendung und wann verjähren die Ansprüche aus dem Vertrag? Finanzmarktaufsicht Liechtenstein Für wen gelten die Bestimmungen? Landstrasse 109 Postfach 279 In Ergänzung dieser Bestimmungen gelten das Versicherungsver- 9490 Vaduz tragsgesetz (VVG) sowie grundsätzlich deutsches Recht, soweit in- Liechtenstein ternationales Recht nicht entgegensteht. Ansprüche aus diesem E-Mail: info@fma-li.li Versicherungsvertrag verjähren in 3 Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in welchem die Leistung verlangt wer- Bitte beachten Sie, dass die FMA keine Schiedsstelle ist und ein- den kann. Ist ein Anspruch von Ihnen angemeldet worden, ist die zelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden kann. Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem die Entschei- dung der Advigon Ihnen in Textform zugeht. 9.4 Rechtsweg Alle Bestimmungen des Versicherungsvertrages gelten sinngemäß Außerdem haben Sie die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschrei- auch für die versicherten Personen. ten. 4 [Seite 5] Abschnitt III – Leistungsbeschreibung ge, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate sowie Sprechgeräte. 1 Versicherungsumfang 2.1 Heilbehandlungskosten 1.1 Als Versicherungsfall gilt die medizinisch notwendige Heil- Als Heilbehandlung im Sinne dieser Bedingungen gelten medizi- behandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versi- nisch notwendige cherungsfall beginnt mit Ihrer Heilbehandlung. Er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftig- 2.1.1 ärztliche ambulante Behandlungen; keit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine 2.1.2 schmerzstillende konservierende Zahnbehandlungen ein- Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der schließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, ent- Reparaturen von vorhandenem Zahnersatz, sofern diese steht ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- durch einen Zahnarzt durchgeführt oder verordnet werden; ten auch der Tod der versicherten Person sowie medizi- 2.1.3 ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel (als nisch notwendige Behandlungen wegen Beschwerden wäh- Medikamente gelten nicht – auch wenn sie ärztlich verord- rend der Schwangerschaft, Frühgeburten bis zur 36. net sind – Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Schwangerschaftswoche, Fehlgeburten, medizinisch not- Präparate); wendige Schwangerschaftsabbrüche, sofern die Behand- 2.1.4 ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikali- lungsnotwendigkeit bei Vertragsbeginn noch nicht bestan- sche Behandlungen; den hat, sowie ambulante Vorsorgeuntersuchungen. 2.1.5 ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen 1.2 Während Ihres Aufenthaltes steht Ihnen die Wahl unter den und Inhalationen; im Aufenthaltsland gesetzlich anerkannten und zugelasse- 2.1.6 ärztlich verordnete Hilfsmittel in einfacher Ausführung, die nen Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern frei. Kranken- allein infolge eines Unfalles erstmals notwendig werden und häuser müssen unter ständiger ärztlicher Leitung stehen. der direkten Behandlung der Unfallfolgen dienen; Sie müssen über ausreichende diagnostische und thera- 2.1.7 ärztlich verordnete Hilfsmittel in einfacher Ausführung, so- peutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten fern es sich um eine Erstanschaffung handelt und die vor- führen. Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen dürfen diese herige schriftliche Zusage bei der Advigon eingeholt wird; Krankenhäuser nicht durchführen und auch keine Rekonva- 2.1.8 ärztlich verordnete Reparaturen von vorhandenen Hilfsmit- leszenten aufnehmen. Die Advigon erstattet gemäß Ziffer 2 teln; (Versicherte Leistungen) die entstandenen Kosten. 2.1.9 Sehhilfen, wie z. B. Brillen und Kontaktlinsen, wenn sich die 1.2.1 In Deutschland übernimmt die Advigon die entstandenen Sehstärke um mindestens 0,5 Dioptrien verändert hat; Kosten der medizinisch notwendigen Heilbehandlung bis zu 2.1.10 unaufschiebbare Operationen; den sogenannten Schwellenwerten der in Deutschland gül- 2.1.11 unaufschiebbare stationäre Behandlungen in der allgemei- tigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Gebührenord- nen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen nung für Zahnärzte (GOZ). Als sogenannte Schwellenwerte (privatärztliche Behandlungen); gelten für Leistungen 2.1.12 Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krebser- krankungen nach in Deutschland gesetzlich eingeführten - nach der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz, Programmen nach Ablauf einer Wartezeit von 6 Monaten; - nach der GOÄ nach der Nr. 437 und dem Abschnitt M 2.1.13 für ambulante Vorsorgeuntersuchungen für Kinder nach in (Laborleistungen) der GOÄ der 1,15-fache Gebühren- Deutschland gesetzlich eingeführten Programmen. satz, - nach den Abschnitten A, E und O (technische Verrich- 2.2 Zahnersatz- und Zahnvorsorgekosten tungen) der 1,8-fache Gebührensatz, Als Zahnersatz im Sinne dieses Tarifs gelten Stiftzähne, Einlagefül- - für alle anderen Leistungen der GOÄ der 2,3-fache Ge- lungen, Überkronungen, kieferorthopädische Behandlungen, funkti- bührensatz. onsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen und implan- tologische Zahnleistungen. 1.2.2 Außerhalb Deutschlands übernimmt die Advigon die ent- standenen Kosten der medizinisch notwendigen Heilbe- 2.2.1 Die Advigon erstattet 80 % des erstattungsfähigen Rech- handlung, sofern sie nach der jeweils gültigen amtlichen nungsbetrags eines medizinisch notwendigen Zahnersatzes Gebührenordnung – sofern vorhanden – oder nach den in einfacher Ausführung nach einer Wartezeit von 6 Mona- ortsüblichen Gebühren berechnet wurden. ten. 1.3 Die Advigon leistet nur Untersuchungs- oder Behandlungs- 2.2.2 Nach einer Wartezeit von 6 Monaten erstattet die Advigon methoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin ganz die Kosten für eine Zahnvorsorgeuntersuchung je Versiche- oder überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus leistet rungsjahr. sie für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die ange- 2.3 Versicherungsleistungen bei Schwangerschaften und wandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden Geburten oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (z. B. Heilbehand- 2.3.1 Die Advigon erstattet die entstandenen Kosten einer durch lungen sowie Verordnungen nach den besonderen Thera- Beschwerden hervorgerufenen, medizinisch notwendigen pierichtungen Homöopathie, Anthroposophische Medizin Schwangerschaftsbehandlung, Entbindung bis zum Ende und Pflanzenheilkunde). Die Advigon kann jedoch ihre Leis- der 36. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt), Behandlung tungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwen- wegen Fehlgeburt sowie eines medizinisch notwendigen dung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arz- Schwangerschaftsabbruchs. Voraussetzung hierfür ist, dass neimittel angefallen wäre. die Behandlungsnotwendigkeit bei Beginn des Versiche- rungsvertrages noch nicht feststand. 2 Versicherte Leistungen 2.3.2 Sofern die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungs- vertrages noch nicht bestanden hat, erstattet die Advigon Im Versicherungsfall gewährt die Advigon die nachstehenden Leis- die Kosten für Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen tungen, soweit diese in dem von Ihnen gewählten Tarif versichert und Entbindungen nach Ablauf einer Wartezeit von 6 Mona- sind und der Versicherungsfall nach Beginn des Versicherungs- ten. Die Erstattung entsprechender Untersuchungs- und schutzes und nach Ablauf der Wartezeiten eingetreten ist. Eine Behandlungskosten durch Hebammen ist nur möglich, Übersicht hierzu finden Sie im Abschnitt I dieser Versicherungsbe- wenn die Kosten nicht gleichzeitig durch einen Arzt in dingungen. Rechnung gestellt werden. Sofern tarifliche Leistungen für Hilfsmittel vorgesehen sind, zählen nachfolgende Gegenstände als Hilfsmittel: Bandagen, Bruchbän- 2.4 Transportkosten der, Einlagen, Gehstützen und Kompressionsstrümpfe, Hörgeräte, 2.4.1 Die Advigon erstattet die Kosten für Krankentransporte in Korrekturschienen, Kunstglieder/Prothesen, Liege- und Sitzschalen, das nächsterreichbare geeignete Krankenhaus und zurück Krankenfahrstühle, Atemmonitorgeräte, Infusionspumpen, Inhalati- in die Unterkunft. onsgeräte, Sauerstoffgeräte, Überwachungsmonitoren für Säuglin- 2.4.2 Die Advigon erstattet die Mehrkosten für einen Rücktrans- port zu Ihrem Wohnort oder zum nächstgelegenen geeigne- ten Krankenhaus in Ihrem Heimatland, sofern der Rück- 5 [Seite 6] transport medizinisch sinnvoll und vertretbar ist, die Dauer Leistungen vor Behandlungsbeginn vom Versicherer schrift- der Behandlung im Krankenhaus in Deutschland nach der lich zugesagt wurden; Prognose des behandelnden Arztes voraussichtlich 14 Ta- 4.6 für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungsku- ge übersteigt oder die weitere Heilbehandlung in Deutsch- ren; land voraussichtlich mehr kostet als der Rücktransport. 4.7 für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort; die Einschränkung entfällt, wenn die Heilbehandlung 2.5 Überführungs- und Bestattungskosten durch einen dort eingetretenen Unfall notwendig wird; bei Die Advigon erstattet die notwendigen Mehrkosten, die im Falle des Erkrankungen entfällt sie, wenn Sie sich in dem Heilbad Ablebens einer versicherten Person durch die Überführung des oder Kurort nur vorübergehend und nicht zu Kurzwecken Verstorbenen in das Heimatland entstehen, oder übernimmt die aufgehalten haben; Kosten für eine Bestattung in Deutschland bis zur Höhe der Auf- 4.8 für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern, Kinder oder wendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Personen, mit denen Sie innerhalb der eigenen oder der Gastfamilie zusammenleben; nachgewiesene Sachkosten 2.6 Krankenhaustagegeld werden tarifgemäß erstattet; Im Falle einer stationären Behandlung zahlt die Advigon wahlweise 4.9 für durch Siechtum, Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung anstatt der Behandlungskosten (Ziffer 2.1.10 und 2.1.11) und des bedingte Behandlungen oder Unterbringungen; Krankentransports (Ziffer 2.4.1) ein Krankenhaustagegeld. Das 4.10 für psychoanalytische und psychotherapeutische Behand- Krankenhaustagegeld wird Ihnen ab Beginn der stationären Be- lung; handlung für jeden Tag, den Sie im Krankenhaus verbringen müs- 4.11 für Zahnersatz, Stiftzähne, Einlagefüllungen, Überkronun- sen, maximal für 14 Tage, gezahlt. Aufnahme- und Entlassungstag gen, Brücken, kieferorthopädische Behandlungen, prophy- gelten je als ein voller Tag. laktische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen, funkti- Das Wahlrecht auf die Leistung des Krankenhaustagegelds haben onsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen und Sie nur zu Beginn der stationären Behandlung. implantologische Zahnleistungen, soweit tariflich keine an- deren Regelungen bestehen; 2.7 Nachhaftung 4.12 für Immunisierungsmaßnahmen; Erfordert eine Erkrankung über das Ende des Versicherungsschut- 4.13 für Behandlungen wegen Störungen und Schäden der Fort- zes hinaus Heilbehandlung, weil die Rückreise wegen nachgewie- pflanzungsorgane einschließlich Sterilität, künstlicher Be- sener Transportunfähigkeit nicht möglich ist, so besteht die Leis- fruchtungen und dazugehörige Vorsorgeuntersuchungen tungspflicht der Advigon im Rahmen dieses Tarifes bis zur Wieder- und Folgebehandlungen; herstellung der Transportfähigkeit, maximal für die Dauer von 3 4.14 für Selbstmord, Selbstmordversuche und Folgen; Monaten weiter. 4.15 für Organspenden und deren Folgen. 3 Selbstbehalt und Leistungseinschränkungen 5 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen 3.1 Der Selbstbehalt beträgt je Versicherungsfall 25,– EUR. 5.1 Verpflichtung zur Kostenminderung 3.2 Für Kosten für Heilbehandlungen von Krankheiten, Be- Sie sind verpflichtet, den Schaden möglichst gering zu halten und schwerden und Unfallfolgen, die in den letzten 6 Monaten alles zu vermeiden, was zu einer unnötigen Kostenerhöhung führen vor Versicherungsbeginn bekannt waren, tragen Sie einen könnte. Dem Rücktransport zum nächstgelegenen und geeigneten Eigenanteil in Höhe von 5.000,– EUR je angefangenes Ver- Krankenhaus in Ihrem Heimatland müssen Sie bei Bestehen der sicherungsjahr. Die Leistungen hierfür sind für jede versi- Transportfähigkeit zustimmen, wenn die Advigon den Rücktransport cherte Person auf maximal 30.000,– EUR für die gesamte nach Art der Krankheit und deren Behandlungsbedürftigkeit ge- Vertragslaufzeit begrenzt. nehmigt. 3.3 Übersteigt eine Heilbehandlung das medizinisch notwendi- ge Maß oder übersteigen die Kosten einer Heilbehandlung 5.2 Verpflichtung zur Auskunft das ortsübliche Maß, so kann die Advigon die Leistungen Die übersandte Schadenanzeige der Advigon müssen Sie wahr- auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. heitsgemäß ausfüllen und unverzüglich zurücksenden. Sofern die Advigon es für notwendig erachtet, sind Sie verpflichtet, sich durch 4 Ausschlüsse der Leistungspflicht einen von ihr beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die Advigon leistet nicht, 5.3 Nachweispflicht 4.1 wenn Sie den Versicherungsfall vorsätzlich herbeigeführt Folgende Nachweise müssen Sie einreichen, die damit Eigentum haben oder arglistig über Umstände zu täuschen versu- der Advigon werden: chen, die für den Grund oder für die Höhe der Leistung von Bedeutung sind; 5.3.1 Originalbelege mit dem Namen der behandelten Person, 4.2 für Behandlungen, die der alleinige oder einer der Gründe der Bezeichnung der Krankheit sowie den von den Behan- für den Reiseantritt waren, und für Behandlungen, von de- delnden erbrachten Leistungen nach Art, Ort und Behand- nen bei Reiseantritt feststand, dass sie bei planmäßiger lungszeitraum. Besteht anderweitiger Versicherungsschutz Durchführung des Aufenthaltes stattfinden mussten, es sei für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in An- denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegat- spruch genommen, so genügen als Nachweis die mit Er- ten/Lebenspartners nach Lebenspartnerschaftsgesetz oder stattungsvermerken versehenen Rechnungskopien. eines Verwandten 1. Grades unternommen wurde; 5.3.2 Rezepte zusammen mit der Behandlungsrechnung und 4.3 für Behandlungen, die der alleinige oder einer der Gründe Rechnungen über Heil- oder Hilfsmittel zusammen mit der für den Versicherungsabschluss waren und für Behandlun- Verordnung. gen, von denen bei Versicherungsabschluss feststand, 5.3.3 Nachweis über die Höhe der Kosten, die bei planmäßiger dass sie während der Vertragslaufzeit stattfinden mussten; Rückreise entstehen würden, wenn Leistungen für einen 4.4 für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Rücktransport geltend gemacht werden. Ferner ist eine Folgen von Unfällen, die durch vorhersehbare Kriegsereig- ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes im Aus- nisse oder aktive Teilnahme an Unruhen verursacht und land vorzulegen mit einer ausführlichen Begründung für den nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlos- medizinisch sinnvollen und vertretbaren Rücktransport. sen sind; als vorhersehbar gelten Kriegsereignisse oder in- 5.3.4 Eine amtliche Sterbeurkunde und eine ärztliche Bescheini- nere Unruhen insbesondere dann, wenn das Auswärtige gung über die Todesursache, wenn Überführungs- bzw. Amt der Bundesrepublik Deutschland – vor Reisebeginn – Bestattungskosten gezahlt werden sollen. für das jeweilige Land eine Reisewarnung ausspricht; 5.3.5 Weitere Nachweise und Belege, die die Advigon anfordert, 4.5 für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitati- um ihre Leistungspflicht zu prüfen, wenn Ihnen die Beschaf- onsmaßnahmen, es sei denn, dass diese Behandlungen im fung billigerweise zuzumuten ist (z. B. Nachweise über das Anschluss an eine versicherte, vollstationäre Krankenhaus- Datum der Einreise). behandlung wegen eines schweren Schlaganfalles, schwe- ren Herzinfarktes oder einer schweren Skeletterkrankung (Bandscheiben-OP, Hüftendoprothese) erfolgen, zur Ver- kürzung des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus dienen und 6 [Seite 7] 5.4 Verpflichtung zur Sicherstellung von Ersatzansprüchen gegen Dritte 5.4.1 Haben Sie einen Ersatzanspruch gegen einen Dritten, geht dieser Anspruch auf die Advigon über, soweit diese den Schaden ersetzt. Den Ersatzanspruch oder ein Recht, das diesen sichert, müssen Sie unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften wahren und, falls nötig, dabei mithelfen, ihn durchzusetzen. Richtet sich der Ersatzan- spruch gegen eine Person, mit der Sie bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft leben, kann der Übergang nicht geltend gemacht werden, es sei denn, die- se Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 5.4.2 Ihre Ansprüche gegenüber Behandelnden, die ein zu hohes Honorar gestellt haben, gehen im gesetzlichen Umfang auf die Advigon über, falls diese die Kosten ersetzt hat. Sofern erforderlich, sind Sie zur Mithilfe bei der Durchsetzung der Ansprüche verpflichtet. 5.5 Folgen bei Nichtbeachtung der Obliegenheiten Verletzen Sie eine der vorgenannten Obliegenheiten vorsätzlich, ist die Advigon von der Verpflichtung zur Leistung befreit. Im Falle ei- ner grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist sie berechtigt, die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechen- den Verhältnis zu kürzen. Weisen Sie nach, dass die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt wurde, bleibt der Versicherungsschutz bestehen. 7