DKV BeihilfeMed Kompakt Eco Tarif BKEA: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) BeihilfeMed Eco Tarifsystem Für Beamtenanwärter BeihilfeMed Kompakt Eco Tarif BKEA BeihilfeMed Kompakt Eco Hessen Tarif BKEHA (Keine Leistungen bei stationärer Heilbehandlung. Im Übrigen analog Tarif BKEA.) BeihilfeMed Extra Eco Tarif BEXEA – Aufbaustufe bei Zahnbehandlung, Zahnersatz und stationärer Heilbehandlung BeihilfeMed Zahn Eco Tarif BZEA – Aufbaustufe bei Zahnersatz Sehr geehrter Versicherungsnehmer, diese AVB sind Grundlage für unser gemeinsames Vertragsverhältnis. Der vereinbarte Versicherungsschutz ergibt sich aus diesen AVB, dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den gesetzlichen Vorschriften. Es gilt deutsches Recht. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 1/27 [Seite 2] Unser Leistungsversprechen für Sie kurz im Überblick. Der genaue Umfang unserer Leistungen einschließlich der Ein- schränkungen ist auf den nachfolgenden Seiten geregelt. BeihilfeMed Kompakt Eco Tarif BKEA Ergänzende Leistungen bei einem Auslandsaufenthalt bis  Aufwendungen für ambulante, zahnärztliche und stationä- zu sechs Wochen re Leistungen werden jeweils zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe im Rahmen etwaiger Höchstbeträ- - jeweils nach Anrechnung von etwaigen Beihilfeansprü- ge erstattet. Hiervon werden etwaige Selbstbeteiligungen chen: für ambulante Leistungen abgezogen. Ambulante und stationäre Heilbehandlung.  Zudem gilt bei ambulanten ärztlichen Leistungen grund- Schmerzstillende Behandlung im Mund- und Zahnbereich, Zahn- sätzlich das sogenannte Hausarztmodell (siehe Teil 1, Nr. füllung in einfacher Ausführung (nicht aber Zahnersatz und 1.1.1). Bei Erstbehandlung durch einen Hausarzt sind grundsätzlich 100% der erstattungsfähigen Aufwendun- Zahnkronen). gen Ausgangspunkt für die obige Erstattung, anderenfalls Transport in das nächstgelegene Krankenhaus oder zum 75%. nächsterreichbaren Notfallarzt.  Bei Zahnersatz, Zahnkronen und Einlagefüllungen sind Mehrkosten eines Rücktransportes aus dem Ausland. 70% der erstattungsfähigen Aufwendungen Ausgangs- punkt für die obige Erstattung. Diese ist in den ersten fünf Transport von Arzneimitteln und Blutkonserven ins Ausland. Versicherungsjahren auf die vorgesehenen Höchstbeträ- Max. 12.000 EUR für die Überführung aus dem Ausland. ge begrenzt. Max. 6.000 EUR für die Beisetzung im Ausland. Ambulante Leistungen Ergänzende Leistungen bei Teilnahme an einem Funktions- Ambulante Behandlung und Untersuchung sowie Kinder- training oder am Rehabilitationssport wunschbehandlung unter bestimmten Voraussetzungen jeweils mit Selbstbeteiligung. - jeweils nach Anrechnung von etwaigen Beihilfeansprüchen. Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Pro- grammen ohne Altersgrenzen und Schutzimpfungen. BeihilfeMed Zahn Eco Tarif BZEA Lasik Operation mit Höchstbeträgen und Selbstbeteiligung. Aufbaustufe bei Zahnersatz und dem Grunde nach fehlen- der Beihilfeleistungen: Psychotherapie - Ausgangspunkt für die Erstattung nach der vereinbarten Tarifstufe sind von der 1. Sitzung an 70% der 70% zusammen mit den Tarifleistungen aus Tarif BKEA und ggf. erstattungsfähigen Aufwendungen. BKHEA für Zahnersatz, Zahnkronen, Einlagefüllungen (in den ersten fünf Versicherungsjahren begrenzte Erstattung). Leistungen des Heilpraktikers zu bestimmten Höchstbeträgen. Verschreibungspflichtige Arzneimittel sowie Verband- und Hilfs- mittel jeweils mit Selbstbeteiligung. Zusätzliche Leistungen für BeihilfeMed Eco Tarife Heilmittel (z.B. Massagen, Bäder, Logopädie, Ergotherapie, Beitragsfreiheit ab dem 92. Tag eines Krankenhausaufenthal- Osteopathie) mit Selbstbeteiligung. tes. Sehhilfen zu bestimmten Höchstbeträgen. Beratung und Informationen durch die Experten unseres Ge- sundheitstelefons (vgl. Druckstück B 541) Digitale Gesundheitsanwendungen, die im DiGA-Verzeichnis enthalten sind. Transport im Notfall zum Arzt bzw. Krankenhaus. Besondere Hinweise Pauschale bei bestimmten ambulanten Operationen. Für folgende ambulante und stationäre Leistungen benötigen Sie Pauschale bei einer ambulanten Entbindung. unsere vorherige Zusage in Textform (z.B. per Brief oder E- Mail): Zahnärztliche Leistungen  Psychotherapie Zahnbehandlung einschließlich Einlagefüllungen, Zahnkronen  Entziehungsmaßnahme und Zahnersatz, Material- und Laborkosten, Individual-  Anschlussheilbehandlung Prophylaxe einschließlich professioneller Zahnreinigung. Wir empfehlen die vorherige Klärung Ihres Leistungsanspruchs Stationäre Leistungen bei Allgemeine Krankenhausleistungen.  Kinderwunschbehandlung, Belegärztliche Leistungen.  Lasik Operation  Bezug von Hilfsmitteln (z.B. Hörgeräte, Atemtherapiegerä- te), für die die Einschaltung unseres Hilfsmittelservices vor- BeihilfeMed Kompakt Eco Hessen Tarif BKEHA gesehen ist, Aufbaustufe BKEHA 15 für Hessen:  Zahnersatz, Zahnkronen und Einlagefüllungen, Aufwendungen für ambulante und zahnärztliche Leistungen  Stationäre Behandlung in einem Krankenhaus, das auch werden im Rahmen der Tarife BKEA zu 15% ersetzt. Leistungen Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt, für stationäre Heilbehandlung sind nicht versichert.  einem über sechs Monate dauernden Auslandsaufenthalt außerhalb der EU / des EWR. BeihilfeMed Extra Eco Tarif BEXEA Wir ersetzen zusammen mit den Leistungen aus den verein- barten BeihilfeMed Eco-Tarifen und Beihilfeansprüchen insgesamt 90% bei Zahnbehandlung, 70% bei Zahnersatz, Zahnkronen, Einlagefüllungen (in den ersten fünf Versicherungsjahren begrenzte Erstattung), 100% bei belegärztlicher Behandlung im Krankenhaus. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 2/27 [Seite 3] Inhaltsverzeichnis Tei l 1 Be ihi lf eM ed Ec o T a rif e Allgemeines: Was ist versichert? 4 Allgemeines: Wie ermitteln Sie Ihren Leistungsanspruch? 4 Ta rif e BK E A, B K EH A 1. Was sind unsere Leistungen bei ambulanter Heilbehandlung? 5 2. Was sind unsere Leistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung? 12 3. Was sind unsere Leistungen bei stationärer Heilbehandlung? 13 4. Was sind unsere Leistungen bei voll- und teilstationärer Hospizversorgung? 14 5. Welche Serviceleistungen bieten wir Ihnen? 14 6. Wer kann versichert werden? Kann die Versicherung in anderen Tarifen fortgeführt werden? 15 Auf b au st u f e T a ri f BE X EA 1. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung? 16 2. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei stationärer Heilbehandlung? 17 3. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei Auslandsreisen? 17 4. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei Teilnahme an einem Funktionstraining bzw. am Reha- bilitationssport? 18 5. Wer kann versichert werden? Kann die Versicherung in anderen Tarifen fortgeführt werden? 18 Auf b au st u f e T a ri f BZ EA 1. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung? 18 2. Wer kann versichert werden? 19 Tei l 2 All g e m ein e B est im m u ng e n 1. Welche Untersuchungs-/Behandlungsmethoden und Arzneimittel stehen unter Versicherungsschutz? 20 2. Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungspflicht eingeschränkt sein? 20 3. Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? 20 4. Gibt es Wartezeiten? 21 5. Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? 21 6. Welche Voraussetzungen müssen Rechnungen erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? 21 7. Erhalten Sie für eine beabsichtigte Heilbehandlung Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungs- schutzes? 21 8. Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? 22 9. Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? 22 10. Wann haben Sie Anspruch auf eine erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung? 22 11. Welche Obliegenheiten (Mitwirkungspflichten) sind zu beachten? 22 12. Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? 23 13. Wie berechnen wir die Beiträge? 23 14. Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? 23 15. Gibt es eine Beitragsbefreiung bei Krankenhausaufenthalten? 24 16. Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? 24 17. Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? 24 18. Kann die versicherte Person in andere Tarife umstellen? Welche Regelungen gelten für die Selbst- beteiligungen? 24 19. Was geschieht, wenn sich der Beihilfebemessungssatz ändert bzw. der Beihilfeanspruch wegfällt? 25 20. Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? 26 21. An wen können Sie sich bei Beschwerden bzw. für eine außergerichtliche Streitbeilegung wenden? 27 22. Welche Gerichte sind zuständig? 27 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 3/27 [Seite 4] Teil 1 BeihilfeMed Eco Tarife - Anwärter Allgemeines: Was ist versichert? Wir bieten Versicherungsschutz bei Krankheiten, Unfällen und anderen jeweils im Tarif genannten Ereignissen. Im Versicherungsfall ersetzten wir Aufwendungen für Heilbehandlung und andere vereinbarte Leistungen. Dar- über hinaus erbringen wir Serviceleistungen. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten auch:  Vorsorgeuntersuchungen und Zahnprophylaxe,  Schutzimpfungen,  Schwangerschaft und Entbindung,  Kinderwunschbehandlung,  durch Krankheit erforderliche Sterilisation,  ein nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt,  digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA),  Rücktransport aus dem Ausland, Transport von Arzneimitteln und Blutkonserven,  Versorgung in einem stationären Hospiz,  Todesfall. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn aus medizinischen Gründen keine Be- handlung mehr erforderlich ist. Muss die Heilbehandlung auf eine andere Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, so entsteht ein neuer Versicherungsfall. Voraussetzung ist, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt. Allgemeines: Wie ermitteln Sie Ihren Leistungsanspruch? Maßgeblich für die Ermittlung des Leistungsanspruchs ist die Art, der Umfang und die Höhe der erstattungsfä- higen Aufwendungen. Art und Umfang unserer Versicherungsleistungen ergeben sich aus diesen AVB. Die Hö- he der erstattungsfähigen Aufwendungen beträgt – sofern nicht anders geregelt - 100%. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden grundsätzlich jeweils zu den Prozentsätzen der jeweils vereinbarten Tarifstufe erstattet. Es gibt folgende Tarifstufen mit den entsprechenden Erstattungs-Prozentsätzen: BeihilfeMed Kompakt Eco Tarife – Anwärter BKEA und BKEHA Tarifstufe 100 50 45 40 35 30 25 20 15 10 BKEA  Diese Tarifstufe ist nur für Personen, die Anspruch nach den Beihilferege- Tarifstufe lungen des Bundeslandes Hessen oder einen damit übereinstimmenden Anspruch haben. 15 __ BKEHA  Leistungen bei stationärer Heilbehandlung sieht diese Tarifstufe nicht vor. Erstattungs- 100 50 45 40 35 30 25 20 15 10 prozentsatz* * Bei bestimmten Leistungen werden die Erstattungs-Prozentsätze der jeweiligen Tarifstufe durch Höchstbe- träge begrenzt. Sie erkennen diese in den folgenden Leistungsbeschreibungen daran, dass ergänzend eine Tabelle mit den Tarifstufen und dazugehörigen Höchstbeträgen eingefügt ist. Diese gibt Auskunft über unse- ren maximalen Leistungsbetrag in der jeweiligen Tarifstufe. Hiervon werden gegebenenfalls noch tarifliche Selbstbeteiligungen abgezogen. Die Selbstbeteiligungen sind ebenfalls in Tabellenform dargestellt. Berechnungsbeispiel: Vereinbart ist die Tarifstufe BKEA 50. Es gilt das Hausarztmodell. Für ärztliche Leistungen gilt grundsätzlich eine jährliche Selbstbeteiligung (SB) in Höhe von 20%, maximal 300,00 Euro für diese Tarifstufe. Zur Erstattung wird eine Rechnung vom Orthopäden über einen erstattungsfähigen Betrag von 1.000,00 Euro eingereicht. Die hierfür vorgesehene Selbstbeteiligung besteht noch in vollem Umfang. Vor der Behandlung wurde ein Hausarzt im Sinne Vor der Behandlung wurde kein Hausarzt im Sinne dieser AVB eingeschaltet. Die Höhe der erstattungs- dieser AVB eingeschaltet. Die Höhe der erstattungs- fähigen Aufwendungen beträgt in diesem Fall 100%. fähigen Aufwendungen beträgt in diesem Fall 75%. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 4/27 [Seite 5] Es gilt: Es gilt: 1. 1.000 EUR x 100% (mit Hausarzt) = 1.000 EUR 1. 1.000 EUR x 75% (kein Hausarzt) = 750 EUR 2. 1.000 EUR x 50% (BKEA50) = 500 EUR 2. 750 EUR x 50% (BKEA50) = 375 EUR 3. 500 EUR – 100 EUR (20% SB) = 400 EUR 3. 375 EUR – 75 EUR (20% SB) = 300 EUR Wir zahlen also 400 EUR aus. Wir zahlen also 300 EUR aus. Die bei der Auszahlung berücksichtigte SB von 100 Die bei der Auszahlung berücksichtigte SB von 75 Euro rechnen wir auf die maximale jährliche SB von Euro rechnen wir auf die maximale jährliche SB von 300 Euro an. Für das Versicherungsjahr verbleibt für 300 Euro an. Für das Versicherungsjahr verbleibt für weitere Versicherungsfälle somit eine restliche SB weitere Versicherungsfälle somit eine restliche SB von 200 Euro. von 225 Euro. Die Aufbaustufen Tarife BEXEA und BZEA stocken im vereinbarten Umfang eingeschränkte Beihilfeleistungen z.B. bei Zahnersatz auf. Die Beihilfe kürzt mitunter die ärztlichen Gebühren hinsichtlich der GOÄ/GOZ Vielfa- chen. Zudem sind die Material- und Laborkosten nur bedingt beihilfefähig. Die bei den Aufbaustufen angegebe- nen Erstattungsprozentsätze spiegeln die maximale Gesamterstattung wieder. Diese berücksichtigt sowohl die Leistungen aus den BeihilfeMed Eco Kompakt Tarifen, die etwaige Erstattungsleistung vom Beihilfegeber sowie die aufzufüllende Leistung aus den Tarifen BEXEA und BZEA der zum Gesamterstattungsprozentsatz führt. Berechnungsbeispiel: Vereinbart ist die Tarifstufe BKEA 50 und die Aufbaustufe BEXEA. Zur Erstattung wird eine Rechnung für Zahnersatz über einen erstattungsfähigen Betrag von 1.000,00 Euro eingereicht. Die in den ersten fünf Versicherungsjahren geltenden Höchstbeträge für Zahnersatz wenden wir aufgrund der längeren Vertragsdauer nicht mehr an. Es gilt: 1.000 EUR x 35% (BKEA50  50% von 70% für Zahnersatz siehe Tarif BKEA Nr. 2.2) = 350 EUR 1.000 EUR x 27% (50% von 54% für Zahnersatz als geschätzte Beihilfeleistung) = 270 EUR (Begrenzte Beihilfefähigkeit bei GOÄ/GOZ-Vielfache und Material- und Laborkosten) Höhe der Vorleistungen gesamt: = 620 EUR Wir ersetzen: 1.000 EUR x 70% (BEXEA) = 700 Euro minus Vorleistungen von 620 Euro = 80 EUR. Be ihi lf eM ed K o mp a kt E co T a rif e BK E A u n d B K EH A 1. Was sind unsere Leistungen bei ambulanter Heilbehandlung? 1.1 Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für: 1.1.1 Ärztliche Leistungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe im Rahmen etwaiger Höchstbeträge und nach Ausschöpfung einer grundsätzlich vorgesehenen Selbstbeteiligung. Für die ambulanten ärztlichen Leistungen (ausgenommen Psychotherapie) steht das tarifbezogene sogenannte Hausarztmodell im Vordergrund. Dies bedeutet, dass unsere Versicherungsleistung für den jeweiligen Versi- cherungsfall von der vorherigen Einschaltung des Hausarztes abhängig ist. Im Übrigen kann die versicherte Person unter den niedergelassenen Ärzten frei wählen. Erfolgt die Erstbehandlung durch einen Hausarzt, so ist Ausgangspunkt für die obige Erstattung 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Hausärzte im Sinne dieser AVB sind:  Ärzte ohne (Fach)Gebietsbezeichnung  Ärzte für Allgemeinmedizin  als Hausarzt tätige Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung  Fachärzte für Augenerkrankungen  Praktische Ärzte  Fachärzte für Gynäkologie  Fachärzte für Kindererkrankungen ohne Schwerpunktbezeichnung  Notärzte, Bereitschaftsärzte Erfolgt die Erstbehandlung nicht durch einen Hausarzt, so ist Ausgangspunkt für die obige Erstattung 75% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Der reduzierte Erstattungssatz gilt dann für alle erforderlichen weiteren Behandlungen im Versicherungsfall. Der Hausarzt kann nachträglich eingeschaltet werden. Bestätigt er in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail) die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung durch den Facharzt, dann gilt: Wir ersetzen die anschließenden Weiter- behandlungen entsprechend dem Erstattungsprozentsatz der vereinbarten Tarifstufe. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 5/27 [Seite 6] Es gelten folgende Besonderheiten:  Vorsorgeuntersuchungen (Eine Selbstbeteiligung gilt hierfür nicht), nach gesetzlich eingeführten Programmen – ohne Altersbegrenzungen, insbesondere - zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen und Männern, - zur Früherkennung von Herz- und Kreislauferkrankungen, Nierenerkrankungen und Zuckerkrankheit, - zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung des Kindes.  Schutzimpfungen (Eine Selbstbeteiligung gilt hierfür nicht), die von der - Ständigen Impfkommission des zuständigen Bundesinstitutes bzw. - Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit empfohlen werden. Die Aufwendungen für die hierbei verwendeten Impfstoffe erstatten wir ebenfalls. Diese Regelung gilt auch für Reiseimpfungen.  Lasik Operation (Methode zur Behebung von Fehlsichtigkeit mittels Lasertechnik) In den einzelnen Tarifstufen gelten folgende Höchstbeträge. BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 1.200,00 600,00 540,00 480,00 420,00 360,00 300,00 240,00 180,00 120,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Der Versicherungsfall umfasst die Behandlung beider Augen einschließlich der notwendigen Vor- und Nachuntersuchungen durch den Leistungserbringer.  Kinderwunschbehandlung (Inseminationen und künstliche Befruchtung) Für den Leistungsanspruch müssen die folgenden Voraussetzungen gemeinsam erfüllt sein: - Bei der versicherten Person muss eine organisch bedingte Sterilität vorliegen. Diese kann allein mit In- seminationen / künstlicher Befruchtung überwunden werden. Ist diese Voraussetzung erfüllt, leisten wir auch für die Behandlung des nicht bei uns versicherten Partners. Dies gilt allerdings nur, soweit dieser gegenüber einem anderen Kostenträger keinen Leistungsanspruch hat. - Bei Behandlungsbeginn hat die Frau das 40. und der Mann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet. - Die Behandlung erfolgt bei verheirateten bzw. in eheähnlicher Gemeinschaft lebenden Paaren. - Für die gewählte Behandlungsmethode besteht eine Erfolgsaussicht von mindestens 15%. Wir leisten - bei der Insemination bis zu sechsmal sowie entweder - bei der In-vitro-Fertilisation/IVF bis zu dreimal oder - bei der intracytoplasmatischen Spermieninjektion/ICSI bis zu dreimal. Wir empfehlen Ihnen, uns vor Beginn der Kinderwunschbehandlung die Ergebnisse der durchgeführten Di- agnostik bei beiden Partnern und den Behandlungsplan vorzulegen. Sie erhalten dann eine Mitteilung über die zu erwartende Erstattungsleistung. Wir leisten auch für Aufwendungen einer Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzell- gewebe sowie der dazugehörigen ärztlichen Leistungen für eine spätere Kinderwunschbehandlung. Voraussetzungen sind, dass - die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint und - wir Ihnen vor Beginn der Behandlung eine Zusage in Textform gegeben haben.  Leisten wir für ambulante Entziehungsmaßnahmen? Ja, und zwar, wenn folgende Voraussetzungen gemeinsam erfüllt sind: - Die versicherte Person hat – abgesehen von Beihilfeleistungen – keinen anderweitigen Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung. - Wir müssen vor Beginn der Maßnahme eine Zusage erteilt haben. Derartige Zusagen erteilen wir in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail). Diese können wir von einer Begutachtung über die Erfolgsaussich- ten durch einen von uns beauftragten Arzt abhängig machen. Die Anzahl der erstattungsfähigen ambulanten und stationären Entziehungsmaßnahmen ist auf insgesamt drei Maßnahmen begrenzt. Vorangegangene Entziehungsmaßnahmen rechnen wir an. Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für weitere Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren.  Psychotherapie (Für diese Leistungen gelten weder das Hausarztmodell noch die Selbstbeteiligung.) Ausgangspunkt für die Erstattung nach der jeweils vereinbarten Tarifstufe sind 70% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Dies gilt ab der 1. Sitzung. Wir leisten aber nur dann, wenn und soweit wir vor der Behandlung eine Zusage gegeben haben. Derartige Zusagen erteilen wir in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail). 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 6/27 [Seite 7] Als Psychotherapie gilt die psychotherapeutische Heilbehandlung nach der Richtlinien-Psychotherapie. Die- se beinhaltet die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die analytische Psychotherapie und die Ver- haltenstherapie. Sie haben Fragen zu den Therapiemethoden? Sie wünschen Hilfe bei der Suche nach einem geeigneten Therapeuten? Unser Expertenteam gibt Ihnen Auskunft. Sie erreichen uns unter der gebührenfreien Ruf- nummer 0800/3746 444. Welche Psychotherapeuten kann die versicherte Person wählen? Bei ambulanter Psychotherapie muss ein Arzt mit einer der folgenden Facharzt- oder Zusatzbezeichnungen die Behandlung vornehmen: Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Psychiater und Psychotherapeut Facharzt für Psychotherapeutische Medizin Psychotherapie oder Psychoanalyse Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychosomatiker und Psychotherapeut Die ambulante Psychotherapie können auch andere für diese Behandlung zugelassene und staatlich anerkann- te Therapeuten durchführen. Diese müssen niedergelassen und im Arztregister eingetragen sein. Dies können z.B. ein Psychologischer Psychotherapeut bzw. bei Kindern und Jugendlichen ein Kinder- und Jugendlichen- psychotherapeut sein. Die versicherte Person kann auch Einrichtungen aufsuchen, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter vorge- sehen sind. Dies sind z.B. zugelassene medizinische Versorgungszentren. Nach welchen Gebührenvorschriften sind die Aufwendungen für Leistungen von Ärzten und Psychothe- rapeuten erstattungsfähig? Die Aufwendungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze1 der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen. Die Gebühren müssen den Bemessungsgrundsätzen der GOÄ entsprechen. Für die ärztlichen Leistungen gilt grundsätzlich eine Selbstbeteiligung in Höhe von 20% bis folgende Höchstbeträge erreicht sind. Die Selbstbeteiligung beträgt in den einzelnen Tarifstufen je versicherte Person und Versicherungsjahr maximal BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 600,00 300,00 270,00 240,00 210,00 180,00 150,00 120,00 90,00 60,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Die Selbstbeteiligung gilt nicht für Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen und Psychotherapie. 1.1.2 Leistungen des Heilpraktikers einschließlich hierzu verordneter Arzneimittel Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. In den einzelnen Tarifstufen gelten je Versicherungsjahr folgende Höchstbeträge: BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA BKEA BKEA BKEHA 100 50 45 40 35 30 25 20 10 15 250,00 125,00 112,50 100,00 87,50 75,00 62,50 50,00 37,50 25,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Voraussetzung ist, dass die Behandlungen im jeweils gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Das Honorar für die jeweilige Leistung ist nur erstattungsfähig, soweit es im Rahmen der Beträ- ge des GebüH liegt. Unsere Leistung ist nicht auf die in Teil 2 Nr. 1 beschriebenen Methoden und Arzneimittel beschränkt. Welche Heilpraktiker können Sie wählen? Die versicherte Person kann unter den Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes frei wäh- len. Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für vom Heilpraktiker durchgeführte Psychotherapie. 1.1.3 Verschreibungspflichtige Arzneimittel sowie Verbandmittel. Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe - abzüglich der hierfür vorgesehenen Selbstbeteiligung -, mit folgenden Besonderheiten: 1 Höchstsätze der GOÄ sind der 3,5fache Satz für persönliche Leistungen des Arztes, der 2,5fache Satz bei medizinisch-technischen Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ bzw. der 1,3fache Satz bei Laborleistungen nach Abschnitt M der GOÄ. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 7/27 [Seite 8] Voraussetzung ist eine Verordnung durch den Arzt bzw. Zahnarzt. Die versicherte Person muss die Arzneimittel aus der Apotheke (auch Versand- oder Internetapotheke) bezie- hen. Der Bezug kann auch über eine andere behördlich zugelassene Abgabestelle erfolgen. Aufwendungen für ärztlich verordnete Sondennahrung ersetzen wir, sofern wegen einer medizinischen Indikati- on eine normale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist. Wir ersetzen nicht – auch nicht bei einer vorliegenden Verordnung – Aufwendungen für:  Mittel, die ausschließlich zum Zweck der Empfängnisverhütung verordnet werden (z.B. Ovulationshemmer).  Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion sowie Präparate zur Steigerung der sexuellen Potenz.  Mittel zur Abmagerung, Appetitzügelung und Regulierung des Körpergewichts.  Präparate zur Verbesserung des Haarwuchses.  Präparate zur Raucherentwöhnung.  Präparate, die bei Anti-Aging-Behandlung, Lifestyle-Behandlung bzw. kosmetischer Behandlung (z.B. Falt- englättung) eingesetzt werden.  Vitaminpräparate außer Vitaminmonopräparaten zur gezielten Behandlung von Vitaminmangelerkrankungen,  Stärkungsmittel.  kosmetische Mittel, Pflege- und Desinfektionsmittel, Badezusätze.  Mineralwässer sowie Nährmittel außer Sondennahrung (siehe oben).  Nicht verschreibungspflichte Arzneimittel und Arzneimittel die vom Heilpraktiker verordnet wurden. In den einzelnen Tarifstufen gelten - je versicherte Person und Versicherungsjahr - folgende Selbstbeteiligun- gen: BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 500,00 250,00 225,00 200,00 175,00 150,00 125,00 100,00 75,00 50,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR 1.1.4 Heilmittel Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe - abzüglich der hierfür vorgesehenen Selbstbeteiligung – im Rahmen der im Heilmittelverzeichnis der Bundesbeihilfeverordnung genannten Höchstbeträge. Als Heilmittel gelten alle in diesem Heilmittelverzeichnis aufgeführten Leistungen. Das sind physikalisch- medizinische Leistungen (z.B. Krankengymnastik, Massagen), medizinische Bäder sowie logopädische, podo- logische und ergotherapeutische Leistungen. Ernährungstherapeutische Maßnahmen bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen, soweit wir vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Leistungszusage gegeben haben. Eine solche Zusage ist nicht erfor- derlich bei der Erkrankung Mukoviszidose/zystische Fibrose. Wir ersetzen auch erstattungsfähige Aufwendungen für osteopathische Leistungen, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Voraussetzung ist eine Verordnung durch den Arzt, Zahnarzt bzw. Heilpraktiker. Die Leistungen müssen von Angehörigen staatlich anerkannter therapeutischer Berufe (z.B. Physiotherapeut bzw. Ergotherapeut) erbracht werden. Diese müssen in eigener Praxis tätig sein. Leisten wir auch bei ambulanten Anschlussheilbehandlungen? Ja, und zwar, wenn die folgenden Voraussetzungen gemeinsam erfüllt sind:  Es muss sich um eine medizinisch notwendige Weiterbehandlung (Anschlussheilbehandlung) nach einem Aufenthalt im Akutkrankenhaus handeln.  Die Behandlung muss innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beginnen.  Wir müssen vor Beginn der Behandlung eine Zusage mit Angaben zur Höhe unserer Erstattungsleistung er- teilt haben. Derartige Zusagen erteilen wir in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail). In den einzelnen Tarifstufen gelten - je versicherte Person und Versicherungsjahr - folgende Selbstbeteiligun- gen: BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 200,00 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für  sonstige Leistungen, wie z.B. Thermal-, Sauna- und ähnliche Bäder,  Mehraufwendungen, die für die Behandlung in der Wohnung der versicherten Person entstehen,  Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger,  sonstige Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 8/27 [Seite 9] 1.1.5 Hilfsmittel (außer Sehhilfen). Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe abzüglich der hierfür vorgesehen Selbstbeteiligung. Für Hörgeräte gelten zudem Höchstbeträge. Voraussetzung ist, dass die Hilfsmittel durch einen Arzt, Zahnarzt bzw. Heilpraktiker verordnet wurden. Folgende Hilfsmittel können Sie nach Verordnung direkt beziehen:  Bandagen, Blindenstock, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur, Gehstützen,  Inhalationsgeräte,  Kompressionsstrümpfe, Korrekturschienen,  orthopädische Maßschuhe (erstattungsfähig ist der Teil der Aufwendungen, der 100 Euro – bis zum 20. Le- bensjahr 50 Euro – übersteigt),  orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen,  Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf). Aufwendungen für weitere Hilfsmittel, z.B. Atemtherapiegeräte, Krankenfahrstühle, Hörgeräte ersetzen wir ebenfalls, wenn Sie diese weiteren Hilfsmittel über unseren Hilfsmittelservice beziehen. Sie erreichen unseren Service te- lefonisch unter 0800/3746 444 (gebührenfreie Rufnummer). Wir ersetzen darüber hinaus die Aufwendungen für die Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln. Dies gilt auch für die erforderliche Unterweisung zum Gebrauch von Hilfsmitteln. Wenn Sie die weiteren Hilfsmittel ohne Einschaltung unseres Hilfsmittelservices bezogen haben, sind die Auf- wendungen zu 80% erstattungsfähig. In diesem Fall sind auch die Aufwendungen für die Reparatur, Wartung und Unterweisung auch nur zu 80% er- stattungsfähig. Kann unser Hilfsmittelservice die Hilfsmittel nicht beschaffen, gilt: 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen sind Ausgangspunkt für die Erstattung im Rahmen der vereinbarten Tarifstufe. Dies gilt auch, wenn Sie die Hilfsmittel im Rahmen einer unfall- oder notfallbedingten Behandlung beziehen. Der Bezug muss innerhalb von zwei Tagen nach dem Unfall oder Notfall erfolgen. Für Hörgeräte gelten in den einzelnen Tarifstufen folgende Höchstbeträge. Die Höchstbeträge gelten je Ohr. BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 1.500,00 750,00 675,00 600,00 525,00 450,00 375,00 300,00 225,00 150,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR In den einzelnen Tarifstufen gelten - je versicherte Person und Versicherungsjahr – folgende Selbstbeteiligun- gen: BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 500,00 250,00 225,00 200,00 175,00 150,00 125,00 100,00 75,00 50,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Wir ersetzen nicht: Aufwendungen  für die Reparatur an Sohlen und Absätzen von orthopädischen Maßschuhen,  für Gebrauch (z.B. Batterien) und Pflege (z.B. Reinigungs- oder Desinfektionsmittel) von Hilfsmitteln,  für Produkte, die dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind. 1.1.6 Sehhilfen (einschließlich Reparatur). Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. In den einzelnen Tarifstufen gelten innerhalb von 48 Monaten folgende Höchstbeträge: BKEA 15 BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEHA BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 15 10 300,00 150,00 135,00 120,00 105,00 90,00 75,00 60,00 45,00 30,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Als Sehhilfen gelten Brillengläser und -gestelle sowie Kontaktlinsen, auch Tages- und Monatslinsen. Wir ermitteln den Erstattungsbetrag ausgehend vom Bezugs- bzw. Reparaturdatum der aktuell eingereichten Rechnung. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 9/27 [Seite 10] 1.1.7 Digitale Gesundheitsanwendungen Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. Dies bezieht sich maximal auf die Beträge, die für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung verein- bart sind. Wir ersetzen Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA). Als solche gelten Medizinprodukte mit niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu be- stimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch die Behandelnden die Erkennung, Überwa- chung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kom- pensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen. Die DiGA müssen im DiGA-Verzeichnis nach § 139e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte aufgenommen sein. Die DiGA muss durch einen Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten verordnet worden sein. Die Aufwendungen werden je Verordnung für maximal 12 Monate erstattet. Danach ist eine erneute Verordnung erforderlich. Wir können Ihnen anstelle des Aufwendungsersatzes die DiGA auch selbst zur Verfügung stellen. Der Anspruch nach Nr. 1.1.7 umfasst ausschließlich die Aufwendungen für den Erwerb der Nutzungsrechte an der Software sowie etwaige im Behandlungspaket enthaltene Hardware. Wir ersetzen nicht: Aufwendungen im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendun- gen, insbesondere für die Anschaffung und den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batteriekosten. 1.1.8 Transport in folgenden Fällen:  Nach einem Unfall oder im Notfall - zum nächsterreichbaren Arzt bzw. - zum nächstgelegenen, für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus,  zu und von der ambulanten Dialysebehandlung, Röntgentiefen- und Chemotherapie,  zu und von der medizinisch notwendigen ambulanten Behandlung, wenn mindestens eine der folgenden Vo- raussetzungen vorliegt: - Schwerbehinderung mit dem Zusatz „aG“ (außergewöhnlich Gehbehindert), „Bl“ (Blindheit) bzw. „H“ (Hilflos) oder - Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 3, 4 oder 5. Bei Nutzung eines privaten Kraftfahrzeuges sind für jeden Kilometer 0,22 Euro erstattungsfähig. 1.1.9 Häusliche Krankenpflege Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. Bei Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung bezieht sich dies maximal auf die Beträge, die für Versi- cherte in der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbart sind. Voraussetzung ist eine Verordnung durch den Arzt. Wir ersetzen Aufwendungen für häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn  dadurch eine stationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird (Krankenhausvermeidungs- pflege),  eine ambulante Palliativversorgung erforderlich ist. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Behandlungspflege, Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Ist die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich (Sicherungspfle- ge), gilt: Wir ersetzen die Aufwendungen für Behandlungspflege wie Verband- oder Katheterwechsel durch ge- eignete Pflegekräfte. Zudem ersetzen wir in folgenden Fällen Aufwendungen für die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftli- che Versorgung (Unterstützungspflege):  Wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit,  nach einem krankheits- oder unfallbedingten Krankenhausaufenthalt,  nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten krankheits- oder unfallbedingten Kranken- hausbehandlung. Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vor- liegt. 1.1.10 Haushaltshilfe Wir ersetzen Aufwendungen für ärztlich verordnete Haushaltshilfe. Dies setzt voraus, dass der versicherten Person die Weiterführung des Haushaltes aus folgenden Gründen nicht möglich ist:  Wegen schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit,  nach einem krankheits- oder unfallbedingten Krankenhausaufenthalt,  nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten krankheits- oder unfallbedingten Kranken- hausbehandlung. Außerdem kann keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 10/27 [Seite 11] Der Anspruch für die Haushaltshilfe besteht längstens für vier Wochen. Weitere Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegt. Diese Voraussetzung gilt nicht, wenn im Haushalt ein Kind lebt. Dieses hat bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet oder ist behindert und auf Hilfe angewiesen. Zudem verlängert sich in diesen Fällen der Anspruch auf Haushaltshilfe auf längstens 26 Wochen. Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. In den einzelnen Tarifstufen gelten folgende Höchstbeträge: BKEA 15 BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 Pro 15,00 7,50 6,75 6,00 5,25 4,50 3,75 3,00 2,25 1,50 Stunde EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Pro 90,00 45,00 40,50 36,00 31,50 27,00 22,50 18,00 13,50 9,00 Tag EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Führen Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad die Hilfe durch, gilt: Wir ersetzen die erforderli- chen Fahrkosten (ausgehend von einem Grundbetrag von 0,22 Euro pro Km) und einen etwaigen Verdienstaus- fall ebenfalls insgesamt bis zu den Beträgen in oben aufgeführter Tabelle. 1.1.11 Kurzzeitpflege Wir ersetzen bei Kurzzeitpflege nur die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendun- gen für Betreuung und medizinische Behandlungspflege. Für den Leistungsanspruch müssen folgende Voraussetzungen gemeinsam erfüllt sein:  Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der Unterstützungspflege nach Nr. 1.1.9 reichen bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, nach einem krankheits- oder un- fallbedingten Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten krank- heits- oder unfallbedingten Krankenhausbehandlung nicht aus, um ein Verbleiben in der Häuslichkeit zu er- möglichen.  Die Kurzzeitpflege muss ärztlich verordnet sein.  Die Kurzzeitpflege muss in zugelassenen Einrichtungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch oder in anderen geeigneten Einrichtungen erbracht werden.  Es liegt keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vor. Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. In den einzelnen Tarifstufen gelten folgende Höchstbeträge2: BKEA 15 BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEHA BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 15 10 1.774,00 887,00 798,30 709,60 620,90 532,20 443,50 354,80 266,10 177,40 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Ein Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf 8 Wochen je Kalenderjahr begrenzt. Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für die Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten. 1.1.12 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. Dies bezieht sich maximal auf die Beträge, die für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung verein- bart sind. Voraussetzung ist eine Verordnung durch den Arzt. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung gemäß § 37b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, die darauf abzielen, die Betreuung der versicherten Person in der vertrauten häusli- chen Umgebung zu ermöglichen. Anspruchsberechtigt sind versicherte Personen mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrit- tenen Erkrankung. Gleichzeitig muss die Lebenserwartung begrenzt sein. Weitere Voraussetzung ist, dass die- se Personen eine besonders aufwändige Versorgung benötigen. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung kann auch in stationären Pflegeeinrichtungen oder einer ver- gleichbaren geeigneten Einrichtung erbracht werden. 2 Grundlage ist der nach § 42 Absatz 2 Satz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch festgelegte Höchstbetrag in Höhe von 1.774 Euro (Stand: 1. Januar 2022). 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 11/27 [Seite 12] 1.1.13 Leistungen der Hebamme / des Entbindungspflegers, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Aufwendungen für Geburtsvorbereitungskurse und Rückbildungsgymnastik von versicherten Frauen sind erstat- tungsfähig. Dies gilt auch dann, wenn die Kurse mit dem Ehe- oder Lebenspartner durchgeführt werden. Die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzen wir zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe. 1.1.14 Bei einer ambulanten Operation zahlen wir neben dem Ersatz von Aufwendungen zusätzlich eine Pauschale. Diese beträgt nach der vereinbarten Tarifstufe BKEA 15 BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEHA BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 15 10 200,00 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Als ambulante Operationen gelten die in unserem umfangreichen Verzeichnis aufgeführten Leistungen, z.B. Entfernung der Rachenmandeln, Nasen-/Kehlkopfpolypen. Das Verzeichnis (Druckstück B 500/4) erhalten Sie kostenlos auf Anforderung. Sie erreichen uns unter der gebührenfreien Rufnummer 0800/3746 444. Wir zahlen keine Pauschale  für ambulante Operationen in den folgenden Bereichen: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Augenheil- kunde, Zahnheilkunde, Chirurgie der Körperoberfläche,  für ambulante Hand- und Fußoperationen. 1.1.15 Bei einer ambulanten Entbindung der versicherten Person zahlen wir neben dem Ersatz von Aufwendungen zusätzlich eine Pauschale. Bei Mehrlingsgeburten zahlen wir diese nur einmal. Die Pauschale beträgt nach der vereinbarten Tarifstufe BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA BKEA 15 BKEA 100 50 45 40 35 30 25 20 BKEHA 10 15 1.000,00 500,00 450,00 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR 2. Was sind unsere Leistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für: 2.1 Zahnbehandlung (außer Zahnersatz, Einlagefüllungen und Zahnkronen) zu den Prozentsätzen der verein- barten Tarifstufe. Es gelten folgende Besonderheiten:  Gezielte Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.  Individual-Prophylaxe einschließlich professioneller Zahnreinigung (PZR).  Material- und Laborkosten Voraussetzung ist, dass die Gebühren im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind.3  Erstellen eines Heil- und Kostenplanes 2.2 Zahnersatz, Zahnkronen und Einlagefüllungen. Ausgangspunkt für die Erstattung nach den Prozentsätzen der jeweils vereinbarten Tarifstufe sind 70% der erstattungsfähigen Aufwendungen; in den ersten fünf Versicherungsjahren maximal bis zu den nachfolgend aufgeführten Höchstbeträgen. Es gelten folgende Besonderheiten:  Zahnkronen, Brücken und Prothesen einschließlich der vorbereitenden Maßnahmen.  Implantologische Leistungen einschließlich der vorbereitenden Maßnahmen.  Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen.  Einlagefüllungen einschließlich der vorbereitenden Maßnahmen.  Material- und Laborkosten Voraussetzung ist, dass die Gebühren im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind.4 In den einzelnen Tarifstufen gelten folgende Höchstbeträge: 3 Sind zwischen den Innungsverbänden der Zahntechniker und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen Höchstpreise verein- bart, gelten diese als üblich. 4 Siehe Fußnote 3. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 12/27 [Seite 13] Im ersten In den ersten In den ersten In den ersten In den ersten Versiche- zwei Versiche- drei Versiche- vier Versiche- fünf Versiche- Tarifstufe rungsjahr rungsjahren rungsjahren rungsjahren rungsjahren insgesamt insgesamt insgesamt insgesamt insgesamt BKEA 100 1.000,00 EUR 2.000,00 EUR 3.000,00 EUR 4.000,00 EUR 5.000,00 EUR BKEA 50 500,00 EUR 1.000,00 EUR 1.500,00 EUR 2.000,00 EUR 2.500,00 EUR BKEA 45 450,00 EUR 900,00 EUR 1.350,00 EUR 1.800,00 EUR 2.250,00 EUR BKEA 40 400,00 EUR 800,00 EUR 1.200,00 EUR 1.600,00 EUR 2.000,00 EUR BKEA 35 350,00 EUR 700,00 EUR 1.050,00 EUR 1.400,00 EUR 1.750,00 EUR BKEA 30 300,00 EUR 600,00 EUR 900,00 EUR 1.200,00 EUR 1.500,00 EUR BKEA 25 250,00 EUR 500,00 EUR 750,00 EUR 1.000,00 EUR 1.250,00 EUR BKEA 20 200,00 EUR 400,00 EUR 600,00 EUR 800,00 EUR 1.000,00 EUR BKEA 15 150,00 EUR 300,00 EUR 450,00 EUR 600,00 EUR 750,00 EUR BKEHA 15 BKEA 10 100,00 EUR 200,00 EUR 300,00 EUR 400,00 EUR 500,00 EUR Die Begrenzung auf Höchstbeträge gilt nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurückzuführen sind. Maßgeblich für die zeitliche Zuordnung der Höchstbeträge sind die Behandlungstage. Bei Wechsel aus einer anderen Krankheitskostenvollversicherung der DKV mit Versicherungsschutz für zahn- ärztliche Heilbehandlung gilt Folgendes: Bei der Ermittlung des Höchstbetrags rechnen wir die in dem bisheri- gen Tarif bereits zurückgelegte Versicherungszeit an. Dies gilt nicht bei einem Wechsel aus einer Auslands- reise-Krankenversicherung. Wir empfehlen Ihnen, vor der eigentlichen Behandlung einen Heil- und Kostenplan sowie einen Kostenvoran- schlag über Material- und Laborkosten vorzulegen. Sie erhalten dann eine Mitteilung über die zu erwartende Erstattungsleistung. 2.3 Welche Zahnärzte kann die versicherte Person wählen? Die versicherte Person kann unter den niedergelassenen Zahnärzten frei wählen. Sie kann auch Einrichtungen aufsuchen, die zur Versorgung gesetzlich Versicherter vorgesehen sind. Dies sind z.B. zugelassene medizini- sche Versorgungszentren. Zahnersatz gilt auch dann als zahnärztliche Heilbehandlung, wenn sie von einem Arzt ausgeführt worden sind. 2.4 Nach welchen Gebührenvorschriften sind die Aufwendungen für Leistungen von Zahnärzten erstat- tungsfähig? Die Aufwendungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze5 der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen. Die Gebühren müssen den Be- messungsgrundsätzen der GOÄ bzw. der GOZ entsprechen. 2.5 Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für Kieferorthopädische Maßnahmen. 3. Was sind unsere Leistungen bei stationärer Heilbehandlung? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Prozentsätzen der vereinbarten Tarifstufe für: 3.1 Allgemeine Krankenhausleistungen. 3.2 Belegärztliche Leistungen. Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte. Sie behandeln die Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses. Nach welchen Gebührenvorschriften sind die Aufwendungen für Leistungen von Ärzten erstattungsfä- hig? Die Aufwendungen sind erstattungsfähig, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze6 der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen. Die Gebühren müssen den Bemessungsgrundsätzen der GOÄ entsprechen. 5 Höchstsätze sind der 3,5fache Satz für persönliche Leistungen des Zahnarztes nach der GOÄ bzw. GOZ, der 2,5fache Satz bei medi- zinisch-technischen Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ bzw. der 1,3fache Satz bei Laborleistungen nach Ab- schnitt M der GOÄ. 6 Höchstsätze der GOÄ sind der 3,5fache Satz für persönliche Leistungen des Arztes, der 2,5fache Satz bei medizinisch-technischen Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ bzw. der 1,3fache Satz bei Laborleistungen nach Abschnitt M der GOÄ. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 13/27 [Seite 14] 3.3 Leistungen der Beleghebamme / des Belegentbindungspflegers. Die Gebühren müssen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sein. 3.4 Transporte zum und vom Krankenhaus bis zu einer Entfernung von 100 km. Ab einer Entfernung von mehr als 100 km ersetzen wir nur die Transportkosten zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. 3.5 Welche Krankenhäuser kann die versicherte Person wählen? Die versicherte Person hat die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen. Sie müssen über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen. 3.6 Leisten wir auch bei stationärer Psychotherapie? Ja, aber nur dann, wenn und soweit wir vor Beginn der Behandlung eine Zusage gegeben haben. Derartige Zu- sagen erteilen wir in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail). 3.7 Leisten wir auch bei Anschlussheilbehandlungen? Ja, und zwar, wenn die folgenden Voraussetzungen gemeinsam erfüllt sind:  Es muss sich um eine medizinisch notwendige Weiterbehandlung (Anschlussheilbehandlung) nach einem Aufenthalt im Akutkrankenhaus handeln.  Die Behandlung muss innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beginnen.  Wir müssen vor Beginn der Behandlung eine Zusage mit Angaben zur Höhe unserer Erstattungsleistung er- teilt haben. Derartige Zusagen erteilen wir in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail). Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für  Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger,  sonstige Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. 3.8 Leisten wir auch bei Entziehungsmaßnahmen? Ja, und zwar, wenn die folgenden Voraussetzungen gemeinsam erfüllt sind:  Die versicherte Person hat – abgesehen von Beihilfeleistungen – keinen anderweitigen Anspruch auf Kos- tenerstattung oder Sachleistung.  Wir müssen vor Beginn der Maßnahme eine Zusage erteilt haben. Derartige Zusagen erteilen wir in Text- form (z.B. per Brief oder E-Mail). Diese können wir von einer Begutachtung über die Erfolgsaussichten durch einen von uns beauftragten Arzt abhängig machen. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, ersetzen wir nur die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen. Die Anzahl der erstattungsfähigen ambulanten und stationären Entziehungsmaßnahmen ist auf insgesamt drei Maßnahmen begrenzt. Vorangegangene Entziehungsmaßnahmen rechnen wir an. Wir ersetzen nicht: Aufwendungen für weitere Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren. 3.9 Hinweis zu stationären Heilbehandlungen Beachten Sie bei Behandlungen in Krankenhäusern, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, folgendes: Bitte klären Sie vor der Behandlung Ihren Leistungsanspruch mit uns ab. 3.10 Wie rechnen wir die Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung eines gesunden Neugeborenen ab? Berechnet das Krankenhaus eine Fallpauschale für das gesunde Neugeborene, gilt Folgendes: Diese Aufwen- dungen gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Sie sind im Rahmen des bestehenden Versiche- rungsschutzes der Mutter erstattungsfähig. 4. Was sind unsere Leistungen bei voll- und teilstationärer Hospizversorgung? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für voll- und teilstationäre Hospizversorgung im Rahmen unserer hierfür geltenden Tarifbedingungen (vgl. Druckstück B 110/5). 5. Welche Serviceleistungen bieten wir Ihnen? Unsere umfangreichen Serviceleistungen des  Gesundheitstelefons und  24-Stunden-Notruf-Services sind in gesonderten AVB Serviceleistungen (vgl. Druckstück B 541) aufgeführt. Sie sind Gegenstand des Versi- cherungsschutzes nach diesen Tarifen. Die AVB Serviceleistungen gelten nur in Verbindung mit diesen AVB. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 14/27 [Seite 15] 6. Wer kann versichert werden? Kann die Versicherung in anderen Tarifen fortgeführt werden? 6.1 BeihilfeMed Kompakt Eco Tarife BKEA, BKEHA 6.1.1 Versichert werden können Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst (Anwärter, Referendare). Daneben sind deren bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Ehe- bzw. eingetragene Lebenspartner versicherbar. Das Ein- trittsalter muss mindestens 15 Jahre betragen. Die Tarifstufe BKEA 100 kann nur im Rahmen der Fortführungsrechte vereinbart werden. Zur Versicherungsfähigkeit gemäß Ihrer Fortführungsrechte siehe Nr. 6.1.3. 6.1.2 Die Versicherung nach den Tarifen BKEA und ggf. BKEHA endet mit Ablauf des Monats, in dem  die Versicherungsfähigkeit gemäß Nr. 6.1.1 nicht mehr gegeben ist bzw.  das 39. Lebensjahr vollendet wird. Die Versicherung nach diesen Tarifen endet dann auch für die mitversicherten Ehe- bzw. eingetragenen Le- benspartner. Liegt einer der genannten Gründe für die Beendigung der Anwärtertarife vor, müssen Sie uns dies innerhalb von zwei Monaten mitteilen. 6.1.3 Entfällt die Versicherungsfähigkeit oder ist das Höchstalter von 39 Lebensjahren erreicht, können Sie folgendes beantragen: 6.1.3.1 Fortführung des Versicherungsvertrages  nach Tarif BKEA im Tarif BKE / BKEF bzw. Tarif BKEHA im Tarif BKEH oder  im Rahmen des Optionsrechtes (siehe Teil 2, Nr. 18.1 – Fristen beachten) nach Tarifen der BeihilfeMed Kompakt Tarife. Voraussetzungen sind: Sie haben weiterhin einen Anspruch auf Beihilfe. Den Versicherungsschutz führen wir nahtlos fort. 6.1.3.2 Fortführung des Versicherungsvertrages bei vorübergehender Arbeitslosigkeit nach Abschluss der Anwärter- oder Referendarausbildung nach  den Bestimmungen des Tarifs BMUNI oder  Tarifstufe BKEA 100. Voraussetzungen sind: Sie haben keinen Anspruch auf Beihilfe. Zudem besteht kein anderweitiger Versiche- rungsschutz, z.B. in der gesetzlichen Krankenversicherung. Den Versicherungsschutz führen wir nahtlos fort. Sie können den Versicherungsvertrag bei Wegfall des Beihilfeanspruchs auch gemäß Teil 2, Nr. 19 fortführen. Für Tarifstufe BKEA 100 gilt außerdem Folgendes: Im Anschluss an die abgeschlossene Ausbildung als Referendar bzw. Anwärter muss Aussicht auf die Über- nahme in ein Beamtenverhältnis (Verbeamtung) bestehen. Zudem müssen Sie uns einen geeigneten Nachweis über die abgeschlossene Ausbildung vorlegen. Dies kann z.B. mit amtlicher Bestätigung, Urkunde oder Zeugnis des zuständigen Amtes oder der zuständigen Behörde erfolgen. Für bisher nach Tarif BKEA mitversicherte Ehe- und Lebenspartner kann die Versicherung ebenfalls nach Tarif- stufe BKEA 100 fortgeführt werden. Voraussetzung ist, dass diese Person weiterhin nicht berufstätig ist. Tarifstufe BKEA 100 endet mit der Verbeamtung. Bei Verbeamtung können Sie Ihre Versicherung in die Tarife BKE, BKEF bzw. BKEH umstellen. Aufgrund des Optionsrechtes (siehe Teil 2, Nr. 18.1 – Fristen beachten) können auch die BeihilfeMed Kompakt Tarife gewählt werden. Tarifstufe BKEA 100 endet auch, wenn die maximale Laufzeit von 36 Monaten erreicht ist oder die Arbeitslosig- keit ohne Verbeamtung endet. Tarifstufe BKEA 100 endet auch, wenn eine versicherte Person vor Ablauf der 36 Monate 39 Jahre alt wird. Besteht in diesen Fällen weiterhin kein Beihilfeanspruch, können Sie den Versiche- rungsvertrag  nach den BeihilfeMed Tarifen BKE, BKEF bzw. BKEH im Rahmen der Anwartschaftsversicherung weiterfüh- ren, wenn die Aussicht auf Übernahme in ein Beamtenverhältnis weiterhin gegeben ist, oder  nach den Bestimmungen gemäß Teil 2, Nr. 19.1 fortführen. Dies kann auch im Rahmen einer Anwart- schaftsversicherung erfolgen. 6.1.3.3 Besteht nach Abschluss der Anwärter- bzw. Referendarausbildung  eine Pflicht- oder Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung und  Aussicht auf Übernahme in ein Beamtenverhältnis (Verbeamtung). Wenn ja, bieten wir Ihnen den Abschluss einer Besonderen Vereinbarung an. Mit dieser Vereinbarung erhalten Sie sich die Rechte gemäß Nr. 6.1.3.1. Dies gilt für den Fall einer vorüberge- henden Wartezeit bis zur voraussichtlichen Verbeamtung. Diese Besondere Vereinbarung endet mit der Verbe- amtung. Sie endet zudem, wenn die maximale Laufzeit von 36 Monaten erreicht ist. Sie endet auch, wenn die versicherte Person vor Ablauf der 36 Monate 39 Jahre alt wird. Endet die Besondere Vereinbarung und es besteht kein Anspruch auf Beihilfe, können Sie den Versicherungs- vertrag  nach den BeihilfeMed Tarifen BKE, BKEF bzw. BKEH im Rahmen der Anwartschaftsversicherung weiterfüh- ren, wenn die Aussicht auf Übernahme in ein Beamtenverhältnis weiterhin gegeben ist, oder  nach den Bestimmungen gemäß Teil 2, Nr. 19.1 fortführen. Dies kann auch im Rahmen einer Anwart- schaftsversicherung erfolgen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 15/27 [Seite 16] 6.1.3.4 Ist die versicherte Person nach Abschluss der Anwärter- bzw. Referendarausbildung  bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig und  besteht eine Aussicht auf Übernahme in ein Beamtenverhältnis (Verbeamtung), können Sie die Versicherung nach den Tarifen BKEA bzw. BKEHA für maximal 36 Monate fortführen. Diese Versicherung endet mit der Verbeamtung. Sie endet vorher, wenn die versicherte Person vor Ablauf der 36 Mo- nate 39 Jahre alt wird. Endet diese Fortführung, haben Sie folgende Möglichkeiten:  Sie können Ihre Versicherung in die Tarife BKE, BKEF bzw. BKEH umstellen.  Bei Verbeamtung können Sie aufgrund des Optionsrechtes (siehe Teil 2, Nr. 18.1 – Fristen beachten) in die BeihilfeMed Kompakt Tarife umstellen.  Sie können die Versicherung auch nach den Bestimmungen gemäß Teil 2, Nr. 19.1 fortführen. Dies kann auch im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung erfolgen. 6.1.3.5 Der Beitrag für die oben genannten Fortführungsvarianten richtet sich nach dem zum Zeitpunkt der Umstellung erreichten tariflichen Alter. Dieses Alter errechnen wir aus dem Unterschied zwischen Kalenderjahr und Ge- burtsjahr. Eventuell vorhandene Alterungsrückstellungen rechnen wir an. Bisher bestehende Zuschläge für ein erhöhtes Risiko werden grundsätzlich zu den gleichen Prozentsätzen auch auf die Mehrleistungen übertragen. Bereits bestehende Leistungsausschlüsse gelten auch für die Mehrleistungen. 6.2 BeihilfeMed Kompakt Eco Hessen Tarif BKEHA Der Tarif BKEHA 15 kann nur in Kombination mit den Tarifstufen BKEA vereinbart werden. Versichert werden können Personen, die einen Anspruch nach den Beihilferegelungen des Bundeslandes Hes- sen oder einen damit übereinstimmenden Anspruch haben. Endet Tarif BKEA, so endet zeitgleich auch Tarif BKEHA. Be ihi lf eM ed Ex t r a E c o T ar if B E X EA Dieser Tarif muss zusammen mit Tarif BKEA und ggf. Tarif BKEHA bestehen. Daneben kann zusätzlich die Aufbaustufe BZEA bestehen. 1. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung? 1.1 Wir stocken mit unseren Leistungen aus BEXEA eingeschränkte Beihilfeleistungen auf. Mit diesen Leistungen sowie denen aus BKEA und ggf. BKEHA und den Beihilfeleistungen erhalten Sie die erstattungsfähigen Auf- wendungen für:  Zahnbehandlung im Rahmen von Teil 1, Nr. 2.1, 2.3 und 2.4 der Tarife BKEA/BKEHA bis zu den Höchstsätzen der GOÄ bzw. GOZ insgesamt zu 90%.  Zahnersatz, Zahnkronen und Einlagefüllungen im Rahmen von Teil 1, Nr. 2.2 bis 2.4 der Tarife BKEA/BKEHA bis zu den Höchstsätzen der GOÄ bzw. GOZ insgesamt zu 70%. In den ersten fünf Versicherungsjahren ist unsere Erstattungsleistung begrenzt. Es gelten die Tarif BKEA und ggf. BKHEA jeweils zugrundeliegenden Höchstbeträge (vgl. Teil 1, Nr. 2.2 Tarife BKEA und ggf. BKEHA). Zur Ermittlung der Höchstbeträge rechnen wir die Leistungen aus allen BeihilfeMed Eco-Tarifen zusammen. Maßgeblich für die Zuordnung des Versicherungsjahres und den damit geltenden Höchstbetrag ist auch für Tarif BEXEA die zurückgelegte Versicherungszeit im Tarif BKEA. Vorversicherungszeiten berücksichtigen wir entsprechend (vgl. Teil 1, Tarif BKEA, Nr. 2.2). Die Begrenzung auf Höchstbeträge gilt nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurückzuführen sind. 1.2 Wichtige Hinweise: Voraussetzung für die Erstattung – im oben genannten Umfang – ist, dass die Aufwendungen grundsätzlich beihilfefähig sind. Mit Tarif BEXEA sind Aufwendungen abgedeckt, die aufgrund der Beihilfevorschriften der Höhe nach nur eingeschränkt beihilfefähig sind. Tarif BEXEA stockt also nicht zusätzlich das Leistungsniveau der Tarife BKEA bzw. BKEHA auf. Für Beamtenanwärter und deren bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Angehörige gilt: Diese Personen haben nach den Beihilfevorschriften der meisten Bundesländer grundsätzlich keinen Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen bei Zahnersatz. Diese Personen erhalten in bestimmten Fällen (z.B. bei Unfall) ausnahmsweise eine Beihilfe. Ist dies der Fall, erhalten sie aus diesem Tarif keine Leistungen für Zahnersatz gemäß Nr. 1.1 zweiter Aufzählungspunkt. Den dafür erforderlichen Versicherungsschutz bieten wir diesen Per- sonen mit Tarif BZEA. Soweit Beihilfeverordnungen einen Selbstbehalt vorsehen, gehört dieser nicht zu den erstattungsfähigen Auf- wendungen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 16/27 [Seite 17] 2. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei stationärer Heilbehandlung? Wir stocken mit unseren Leistungen aus BEXEA eingeschränkte Beihilfeleistungen auf. Mit diesen Leistungen sowie denen aus BKEA und den Beihilfeleistungen erhalten Sie die erstattungsfähigen Aufwendungen für:  Belegärztliche Behandlung im Krankenhaus im Rahmen von Teil 1, Nr. 3.2 des Tarifs BKEA bis zu den Höchstsätzen der GOÄ insgesamt zu 100%. Wichtige Hinweise: Voraussetzung für die Erstattung ist, dass die Aufwendungen beihilfefähig sind und gleichzeitig eine Versiche- rung nach Tarif BKEA und ggf. BKEHA besteht. Tarif BEXEA stockt also nicht zusätzlich das Leistungsniveau der Tarife BKEA, BKEHA auf. Soweit Beihilfeverordnungen einen Selbstbehalt vorsehen, gehört dieser nicht zu den erstattungsfähigen Auf- wendungen. 3. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei Auslandsreisen? Wir ersetzen bei einem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen nach Anrechnung von etwaigen Beihil- feansprüchen die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen für: 3.1 Ärztliche Leistungen. 3.2 Arznei- und Verbandmittel. 3.3 Heilmittel im Rahmen der im Heilmittelverzeichnis der Bundesbeihilfeverordnung genannten Höchstbeträge. 3.4 Stationäre Behandlung (einschließlich Unterkunft und Verpflegung). 3.5 Den notwendigen Transport in das nächstgelegene Krankenhaus oder zum nächsterreichbaren Notfall- arzt durch anerkannte Rettungskräfte. 3.6 Schmerzstillende Behandlung im Mund- und Zahnbereich, Zahnfüllung in einfacher Ausführung (nicht aber Zahnersatz und Zahnkronen). 3.7 Mehrkosten eines Rücktransports aus dem Ausland. Folgende Voraussetzungen müssen dafür gemeinsam erfüllt sein:  Der Rücktransport der versicherten Person muss medizinisch notwendig sein.  Der Rücktransport erfolgt an den Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes der versicherten Person oder in das diesem Wohnsitz nächstgelegene Krankenhaus.  Der Rücktransport wird über uns organisiert. Dafür bieten wir einen 24-Stunden-Notruf-Service an. Sie er- reichen ihn unter der Rufnummer +49 221/578 94005 (Kosten gemäß Tarif des jeweiligen inländischen bzw. ausländischen Netzbetreibers bzw. Mobilfunkanbieters). Wird der Rücktransport nicht über uns organisiert, so ersetzen wir die Mehrkosten zu 80%. 3.8 Transport von Arzneimitteln und Blutkonserven ins Ausland. Folgende Voraussetzungen müssen dafür gemeinsam erfüllt sein:  Die versicherte Person benötigt - lebensnotwendige Arzneimittel, die vor Ort nicht erhältlich sind oder - Blutkonserven, die vor Ort nicht erhältlich sind bzw. sie hat den berechtigten Wunsch nach Blutkonser- ven aus Deutschland (z.B. Eigenblutkonserven).  Der Transport wird über uns organisiert. Dafür bieten wir einen 24-Stunden-Notruf-Service an. Sie errei- chen ihn unter der Rufnummer +49 221/578 94005 (Kosten gemäß Tarif des jeweiligen inländischen bzw. ausländischen Netzbetreibers bzw. Mobilfunkanbieters). Wird der Transport nicht über uns organisiert, so ersetzen wir die Transportkosten zu 80%. Der Transport erfolgt von der nächstgelegenen Abgabestelle (Apotheke, Krankenhaus oder andere behördlich zugelassene Abgabestelle) bis zur versicherten Person. Dabei sind die geltenden Transport- sowie Im- und Ex- portbestimmungen zu beachten. 3.9 Todesfall im Ausland, und zwar für die  Überführung der verstorbenen versicherten Person aus dem Ausland an den Ort des gewöhnlichen Aufent- haltes bis zu 12.000 Euro.  Beisetzung der verstorbenen versicherten Person im Ausland bis zu 6.000 Euro. Unser Dienstleister organisiert eine Beisetzung im Ausland oder eine Überführung an den Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes der versicherten Person. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 17/27 [Seite 18] Rufen Sie unseren 24-Stunden-Notruf-Service an. Sie erreichen ihn unter der Rufnummer +49 221 578/94005 (Kosten gemäß Tarif des jeweiligen inländischen bzw. ausländischen Netzbetreibers bzw. Mobilfunkanbieters). 3.10 Die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzen wir auch dann, wenn diese nicht beihilfefähig sind. Soweit Bei- hilfeverordnungen einen Selbstbehalt vorsehen, gehört dieser nicht zu den verbleibenden Aufwendungen. 3.11 Für die Leistungen bei Auslandsreisen gilt abweichend zu Teil 2 Nr. 5 dieser AVB Folgendes: Wir leisten nicht für Auslandsreisen, die zum Zwecke einer Heilbehandlung unternommen werden. Die Bundesrepublik Deutschland und Länder, in denen die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat, gelten nicht als Ausland. Der Auslandsschutz endet nach Ablauf der sechsten Woche des Auslandsaufent- haltes. Dies gilt auch für schwebende Versicherungsfälle. Muss die versicherte Person ihren Aufenthalt wegen medizinisch notwendiger Heilbehandlung über sechs Wochen hinaus ausdehnen, gilt Folgendes: Es besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. 4. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei Teilnahme an einem Funktionstraining bzw. am Rehabili- tationssport? 4.1 Wir ersetzen, nach Anrechnung von etwaigen Beihilfeansprüchen, die erstattungsfähigen Aufwendungen für:  Ärztlich verordnete Teilnahme an einem Funktionstraining, z.B. Trockengymnastik, Wassergymnastik, in Gruppen bzw. Einrichtungen, die zur Erbringung solcher Leis- tungen zu Lasten der gesetzlichen Rehabilitationsträger zugelassen sind zu 100%.  Ärztlich verordnete Teilnahme am Rehabilitationssport, wie z.B. Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen, Bewegungsspiele, in Sportgemeinschaften, die zur Erbrin- gung solcher Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Rehabilitationsträger zugelassen sind zu 100%. Fahrtkosten und Aufwendungen für Sportbekleidung sind nicht erstattungsfähig. Die in Rechnung gestellten Beträge müssen im Rahmen der in Deutschland üblichen Vergütungen berechnet sein. Als üblich gelten die mit den gesetzlichen Rehabilitationsträgern vereinbarten Vergütungen. 4.2 Die erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzen wir auch dann, wenn diese nicht beihilfefähig sind. 5. Wer kann versichert werden? Kann die Versicherung in anderen Tarifen fortgeführt werden? Versichert werden können Personen,  die nach Tarif BKEA und ggf. BKEHA versichert sind und  deren Beihilfebemessungssatz mit dem Erstattungssatz der gewählten Tarifstufe zusammen 100% ergeben. Beispiel: Der Beihilfebemessungssatz beträgt 50%. Dann muss die Tarifstufe BKEA50 gewählt werden. Endet Tarif BKEA, so endet gleichzeitig auch Tarif BEXEA. Können Sie Tarif BKEA gemäß Teil 1, Nr. 6.1.3 in BKE fortführen, können Sie Tarif BEXEA entsprechend in Tarif BEXE fortführen. BeihilfeMed Zahn Eco Tarif BZEA Dieser Tarif kann nur unter den in Nr. 2 genannten Voraussetzungen vereinbart werden. Daneben ist Tarif BEXE(A) möglich. Hinweis zu den Tarifbezeichnungen: Ist den Tarifbezeichnungen ein „(A)“ angefügt, so handelt es sich um zwei Tarife. Bei BEXE(A) handelt es sich beispielhaft um die Tarife BEXE und BEXEA. 1. Was sind unsere ergänzenden Leistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung? Wir stocken unsere Leistungen aus den vereinbarten Tarifen BKE(A) und ggf. Tarif BKEF, BKEH(A) wie folgt auf: Mit unseren Leistungen aus Tarif BZEA und den vorstehenden Tarifen ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen für:  Zahnersatz, Zahnkronen und Einlagefüllungen im Rahmen von Teil 1, Nr. 2.2 bis 2.4 der Tarife BKE(A)/BKEF/BKEH(A) bis zu den Höchstsätzen der GOÄ bzw. GOZ insgesamt zu 70%. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 18/27 [Seite 19] Unsere Leistungen aus der Aufbaustufe BZEA sind in den ersten fünf Versicherungsjahren begrenzt. Es gelten folgende Höchstbeträge: In den ersten In den ersten In den ersten In den ersten Im ersten Versi- zwei Versiche- drei Versiche- vier Versiche- fünf Versiche- Tarif cherungsjahr rungsjahren rungsjahren rungsjahren rungsjahren insgesamt insgesamt insgesamt insgesamt insgesamt BZEA 500,00 EUR 1.000,00 EUR 1.500,00 EUR 2.000,00 EUR 2.500,00 EUR Die Begrenzung auf Höchstbeträge gilt nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurückzuführen sind. Für die zeitliche Zuordnung der Höchstbeträge sind die Behandlungstage maßgeblich. Für die Zuordnung des Ver- sicherungsjahres und den damit geltenden Höchstbetrag ist die zurückgelegte Versicherungszeit im Tarif BKE(A) maßgeblich. Vorversicherungszeiten berücksichtigen wir entsprechend (vgl. Teil 1, Tarif BKE(A), Nr. 2.2). Wichtiger Hinweis: Mit Tarif BZEA sind Aufwendungen – im oben genannten Umfang – abgedeckt, die aufgrund der Beihilfevor- schriften grundsätzlich nicht beihilfefähig sind. Werden ausnahmsweise Beihilfeleistungen (z.B. bei Unfall) erbracht, rechnen wir diese auf die Leistungen aus diesem Tarif an. 2. Wer kann versichert werden? Versichert werden können Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst (Anwärter, Referendare). Daneben sind deren bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Ehe- bzw. eingetragene Lebenspartner und Kinder versicherbar. Voraussetzung ist, dass für die genannten Personen eine Versicherung nach Tarif BKE(A) und ggf. BKEF, BKEH(A) besteht. Zudem müssen Beihilfebemessungssatz mit dem Erstattungssatz der gewählten Tarifstufe zusammen 100% ergeben. Beispiel: Der Beihilfebemessungssatz beträgt 50%. Dann muss die Tarifstufe BKE(A)50 gewählt werden. Tarif BZEA endet gleichzeitig mit Entfall der Voraussetzungen nach Absatz 1. Er endet auch, wenn sich für die versicherte Person der Status der Beihilfe ändert, z.B. bei Übernahme in ein Beamtenverhältnis. Tarif BZEA endet spätestens mit Vollendung des 39. Lebensjahres. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 19/27 [Seite 20] Teil 2 Allgemeine Bestimmungen 1. Welche Untersuchungs-/Behandlungsmethoden und Arzneimittel stehen unter Versicherungsschutz? Wir leisten für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über- wiegend anerkannt sind. Darüber hinaus leisten wir unter folgenden Voraussetzungen für weitere Methoden und Arzneimittel: Diese müssen sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben. Oder sie müssen deswegen angewendet werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung ste- hen. Wir können in diesen Fällen unsere Leistungen jedoch auf den Betrag herabsetzen, der bei einer schulme- dizinischen Behandlung angefallen wäre. 2. Was ist nicht versichert und in welchen Fällen kann unsere Leistungspflicht eingeschränkt sein? 2.1 Unsere Leistungspflicht wird bestimmt durch Art und Umfang unserer Versicherungsleistungen in den einzelnen Leistungsbeschreibungen der Tarife (vgl. Teil 1). Wir leisten jedoch generell nicht für:  Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die jeweils durch Kriegsereignisse verursacht wurden oder als Wehr- dienstbeschädigung anerkannt sind. Außerdem leisten wir nicht für die Folgen solcher Krankheiten und Un- fälle. Diese Einschränkungen gelten nicht, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen: - Die versicherte Person wird im Ausland vom Eintritt eines Kriegsereignisses überrascht, - sie nimmt an diesem Ereignis nicht aktiv teil und - sie hat unverschuldet keine Möglichkeit, das betroffene Gebiet zu verlassen.  Solche Krankheiten und Unfälle, die von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführt worden sind, ein- schließlich deren Folgen.  Behandlungen durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kin- der. Nachgewiesene Sachkosten erstatten wir tarifgemäß.  Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenhäusern, deren Rechnungen wir aus wichtigem Grunde von unserer Leistungserstattung ausgeschlossen haben. Dies gilt erst dann, wenn wir Ihnen den Ausschluss mitgeteilt haben. Ist zum Zeitpunkt unserer Mitteilung die Behandlung noch nicht ab- geschlossen, gilt Folgendes: Wir ersetzen die weiteren Aufwendungen für längstens drei Monate, gerechnet ab dem Zeitpunkt des Zugangs unserer Mitteilung.  Eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. 2.2 Unsere Leistungspflicht kann zusätzlich in folgenden Fällen eingeschränkt bzw. ausgeschlossen sein:  Wir können unsere Zahlungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, falls mehr oder umfangreiche- re Leistungen als medizinisch notwendig erbracht werden. Dasselbe gilt, soweit die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.  Bei einem Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung bzw. auf eine ge- setzliche Heil- oder Unfallfürsorge gilt: Wir ersetzen nur die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendun- gen.  Die Gesamterstattung ist – auch bei Anspruch auf Leistungen gegenüber mehreren Kostenträgern – insge- samt auf die Summe Ihrer Aufwendungen begrenzt. Beihilfeansprüche rechnen wir also an.  Weitere Einschränkungen können sich ergeben: - vor Beginn und nach Ende des Versicherungsschutzes (vgl. Teil 2 Nr. 3), - bei Aufenthalten im Ausland (vgl. Teil 2 Nr. 5), - bei Verletzung von Obliegenheiten (vgl. Teil 2 Nr. 12), - bei einem Beitragsrückstand (vgl. Teil 2 Nr. 14). 3. Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? 3.1 Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt (Versicherungsbe- ginn). Er beginnt jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). 3.2 Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. Eine Be- sonderheit gilt für Versicherungsfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages, aber vor Versicherungs- beginn eingetreten sind. Hier leisten wir lediglich nicht für die Aufwendungen, die in der Zeit vor Versicherungs- beginn angefallen sind. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 3.3 Für das neugeborene Kind einer versicherten Person kann der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und Wartezeiten ab Vollendung der Geburt beginnen. Dazu müssen Sie das Kind spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend zur Versicherung bei uns anmelden. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfas- sender sein als der der versicherten Person. Unter diesen Voraussetzungen stehen dann auch angeborene Anomalien und Krankheiten unter Versicherungsschutz. Diese Regelungen gelten entsprechend bei Adoption eines minderjährigen Kindes. Allerdings können wir bei ei- nem erhöhten Krankheitsrisiko einen Zuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe verlangen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 20/27 [Seite 21] 3.4 Der Versicherungsschutz endet mit Beendigung des Versicherungsvertrages (vgl. Teil 1, Nr. 6.1.2, Teil 2, Nr. 19 und Nr. 20). Dies gilt auch, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist. 4. Gibt es Wartezeiten? In den Tarifen BKEA und BKEHA sowie den Aufbaustufen BEXEA und BZEA gibt es keine Wartezeiten. 5. Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? 5.1 Bei vorübergehenden Aufenthalten im europäischen Ausland besteht Versicherungsschutz. Der gewöhnliche Aufenthalt muss weiterhin in Deutschland sein. Liegen die Behandlungskosten über denen, wie sie bei einer Behandlung in Deutschland anfallen würden, gilt Folgendes: Wir ersetzen diese Aufwendungen, wenn und so- weit sie in dem jeweiligen europäischen Staat üblich sind. Dies gilt auch bei Verlegung des gewöhnlichen Auf- enthaltes in einen anderen Staat der Europäischen Union bzw. des Europäischen Wirtschaftsraums. 5.2 Bei vorübergehenden Aufenthalten im außereuropäischen Ausland bleibt der Versicherungsschutz für sechs Monate ab Beginn des Auslandsaufenthaltes bestehen. Unsere Versicherungsleistungen sind auf das Doppelte der Leistungen begrenzt, wie sie bei einer Behandlung in Deutschland zu erbringen wären. Voraussetzung da- für ist, dass die im außereuropäischen Ausland entstehenden Aufwendungen höher und dort üblich sind. Muss die versicherte Person ihren Aufenthalt wegen medizinisch notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausdehnen, gilt Folgendes: Solange sie die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, besteht für bis zu zwei weitere Monate Versicherungsschutz. Bitte teilen Sie uns unverzüglich mit, wenn der vorübergehende Aufenthalt im außereuropäischen Ausland län- ger als sechs Monate dauern wird. Wir prüfen dann, ob eine Vereinbarung zur weiteren Fortführung des Versi- cherungsschutzes möglich ist. 5.3 Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Staat außerhalb der Europäischen Union bzw. des Eu- ropäischen Wirtschaftsraums endet die Versicherung. 5.4 Bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland können Sie die betreffende Versicherung auch im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Eine solche Versicherung erhält die erworbenen Rech- te, bietet aber keinen Versicherungsschutz. Sie hat daher geringere Beiträge. Wichtiger Hinweis zum Auslandsaufenthalt: Wir empfehlen Ihnen, rechtzeitig vor Antritt einer länger dauernden Auslandsreise eine Auslandsreise- Krankenversicherung abzuschließen. Dies kann auch bei kürzeren Reisen Sinn machen. Die Leistungen dieser Tarife sind grundsätzlich nur auf das deutsche Gesundheitssystem ausgerichtet. Auch sind die Beihilfeleistun- gen bei Auslandsaufenthalten begrenzt. Die Tarifleistungen können somit ggf. zur Deckung aller Kosten nicht ausreichen. Rufen Sie uns bei Bedarf unter der gebührenfreien Rufnummer 0800/3746 444 an. Der Tarif BEXEA bietet u.a. ergänzenden Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten bis zu sechs Wochen (vgl. dort, Teil 1, Tarif BEXEA, Nr. 3). 6. Welche Voraussetzungen müssen Rechnungen erfüllen und wann erhalten Sie unsere Leistungen? 6.1 Zur Prüfung unserer Leistungspflicht können wir Originalrechnungen verlangen. Beteiligt sich ein anderer Kos- tenträger (z.B. die Beihilfe), reicht auch eine Kopie aus. Auf der Kopie muss der andere Kostenträger die Höhe seiner Leistung vermerkt haben. Wir können von Ihnen den Nachweis vorheriger Bezahlung verlangen. Rechnungen müssen den Namen der behandelten Person, die Behandlungsdaten, die einzelnen Leistungen sowie die Krankheitsbezeichnungen enthalten. Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel müssen Sie uns zusam- men mit der Verordnung senden. Wir empfehlen, Rezepte zusammen mit der dazugehörigen Arztrechnung vor- zulegen. Beim Bezug einer Brille genügt die Angabe der Dioptrienwerte in der Optikerrechnung. 6.2 Krankheitskosten in ausländischer Währung rechnen wir zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns ein- gehen, in Euro um. 6.3 Sie erhalten die Versicherungsleistungen, sobald wir festgestellt haben, ob und in welcher Höhe wir leistungs- pflichtig sind. Sollten wir dafür länger als einen Monat brauchen, erhalten Sie auf Wunsch vorab einen Ab- schlag. Maßgebend dafür ist die Höhe des Betrags, den wir nach den bisherigen Feststellungen voraussichtlich mindestens zahlen müssen. Die Monatsfrist ist unterbrochen, solange wir unsere Feststellungen infolge Ihres Verschuldens nicht beenden können. 7. Erhalten Sie für eine beabsichtigte Heilbehandlung Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungs- schutzes? 7.1 Vor Beginn einer Heilbehandlung können Sie in Textform (z.B. Brief oder E-Mail) Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Voraussetzung ist, dass die Kosten der Heilbehandlung voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden. Sie erhalten dann von uns innerhalb von vier Wochen die Auskunft. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, erteilen wir die Antwort unverzüg- lich, spätestens aber nach zwei Wochen. Wir berücksichtigen dabei auch einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 21/27 [Seite 22] 7.2 Die Frist beginnt mit dem Eingang des Auskunftsverlangens bei uns. Haben wir die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, gilt die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung als notwendig. Sind wir dann der Auffassung, dass die Heilbehandlung nicht notwendig ist, müssen wir dies beweisen. 8. Können Sie bzw. die versicherte Person Auskunft über Gutachten oder Stellungnahmen verlangen? 8.1 Zur Prüfung unserer Leistungspflicht können wir Gutachten oder Stellungnahmen einholen. Über deren Inhalt müssen wir Ihnen bzw. der versicherten Person auf Verlangen Auskunft geben. Sie bzw. die versicherte Person sind auch berechtigt, Einsicht in diese Dokumente zu nehmen. In Ausnahmefällen dürfen wir nur einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht geben. Dies ist der Fall, wenn (therapeutische) Gründe entgegenstehen, dass Sie bzw. die versicherte Person Auskunft oder Einsicht bekommen. 8.2 Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. 8.3 Haben Sie das Gutachten oder die Stellungnahme auf unsere Veranlassung eingeholt, erstatten wir Ihnen die entstandenen Kosten. 9. Können Sie Ihre Leistungsansprüche auf Dritte übertragen? Sie dürfen Ihre Ansprüche auf Leistung weder abtreten noch verpfänden. Dieses Abtretungsverbot gilt nicht, wenn wir mit einer DKV-Card die Übernahme von Aufwendungen bei stationärem Aufenthalt in einem Kranken- haus garantieren. Das Abtretungsverbot gilt auch dann nicht, wenn wir auf Ihren Wunsch direkt mit dem statio- nären Hospiz abrechnen. Außerdem gilt das Abtretungsverbot nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlosse- ne Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. 10. Wann haben Sie Anspruch auf eine erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung? 10.1 Vom Überschuss eines Geschäftsjahres aus der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversi- cherung verwenden wir nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften mindestens 80% zugunsten der Versiche- rungsnehmer. Dabei bilden wir auch eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung mit folgen- den Verwendungsmöglichkeiten: Wir können  die Rückstellung als Einmalbeitrag verwenden, um Beitragserhöhungen abzuwenden oder abzumildern,  die Rückstellung auszahlen,  die Leistungen erhöhen bzw. den Beitrag senken,  für gesundheitsbewusstes Verhalten eine AktivPrämie ausloben. Damit belohnen wir bestimmte von uns an- geratene Maßnahmen, z.B. den Besuch eines Fitnesskurses. Wir entscheiden jährlich darüber, in welcher Form und zu welchem Zeitpunkt wir die Rückstellung verwenden. Dabei entscheiden wir auch, welche Tarife in welcher Höhe an der Beitragsrückerstattung teilnehmen. Ein un- abhängiger Treuhänder muss unseren Entscheidungen zustimmen. 10.2 In Ausnahmefällen dürfen wir aus der Rückstellung Beträge entnehmen, um einen drohenden Notstand (z.B. Verlustabdeckung) abzuwenden. Dies darf nur im Interesse der versicherten Person erfolgen. Die Aufsichtsbe- hörde muss zustimmen. 10.3 Entscheiden wir uns für eine Beitragsrückerstattung in Form der Auszahlung gilt: Ein Anspruch für die versicher- te Person besteht nur, wenn folgende Voraussetzungen gemeinsam vorliegen:  Aus der Versicherung der versicherten Person haben wir für das Geschäftsjahr keine Leistungen für ambu- lante und/oder zahnärztliche Heilbehandlung erbracht. Ausgenommen sind Leistungen für Vorsorgeuntersu- chungen, Schutzimpfungen und Zahnprophylaxe einschließlich professioneller Zahnreinigungen (PZR). Die- se Leistungen müssen in der Rechnung als eigenständige Leistungen ausgewiesen sein. Sie dürfen nicht im Zusammenhang mit einer Heilbehandlung durchgeführt worden sein.  Die Versicherung hat in diesem Tarif während des ganzen Geschäftsjahres bestanden und besteht noch am 30. Juni des folgenden Geschäftsjahres. Diese Voraussetzung gilt nicht, wenn die Versicherung nach Ablauf des Geschäftsjahres wegen Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung oder wegen Tod geendet hat.  Für die Versicherung besteht kein Beitragsrückstand zum 31. Dezember des Geschäftsjahres. Wir können die Höhe der Beitragsrückerstattung nach der Anzahl der aufeinander folgenden Jahre, für die ein Anspruch besteht, staffeln. Wir zahlen die Beitragsrückerstattung nicht vor dem 1. Juli des Folgejahres aus. 11. Welche Obliegenheiten (Mitwirkungspflichten) sind zu beachten? 11.1 Zur Prüfung unserer Leistungspflicht und des Leistungsumfangs benötigen wir von Ihnen bzw. der versicherten Person ggf. Auskünfte. Sie bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, uns die gewünschten Auskünfte zu ge- ben. 11.2 Die versicherte Person muss sich von einem von uns beauftragten Arzt untersuchen lassen, wenn wir sie hierzu auffordern. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 22/27 [Seite 23] 11.3 Die versicherte Person hat möglichst für eine Minderung des Schadens zu sorgen. Sie muss alles unterlassen, was der Genesung entgegensteht. 11.4 Die versicherte Person darf neben den Tarifen des BeihilfeMed Eco Tarifsystems keine weitere Krankheitskos- tenteil- oder Krankheitskostenvollversicherung (Ausnahme: Auslandsreise-Krankenversicherung) bei uns oder einem anderen privaten Krankenversicherer fortführen oder abschließen. 12. Welche Folgen kann die Verletzung von Obliegenheiten haben? 12.1 Sie erhalten keine Leistungen, wenn eine der genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzt wird. Wenn eine Obliegenheit grob fahrlässig (z.B. in besonders hohem Maße) verletzt wird, können wir unsere Leistung kürzen. Die Kürzung erfolgt entsprechend der Schwere des Verschuldens. Bei der Verletzung von Auskunfts- und Un- tersuchungspflichten können wir nur kürzen, wenn wir Sie hierauf gesondert hingewiesen haben. Diese Hinwei- se erhalten Sie in Textform (z.B. per Brief oder E-Mail). Sie erhalten jedoch dann Leistungen, wenn die Verlet- zung der Obliegenheit keinen Einfluss auf unsere Leistungspflicht hat. Dies gilt nicht, wenn Sie uns arglistig (z.B. durch eine falsche Auskunft) täuschen. 12.2 Wir rechnen Ihnen die Kenntnis und das Verhalten der versicherten Person zu. 13. Wie berechnen wir die Beiträge? 13.1 Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Wir berechnen ihn vom Versicherungsbeginn an. Zu Beginn der Versicherung zahlen Sie den Beitrag, der dem Eintrittsalter der versicherten Person entspricht. Das Eintrittsalter errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Jahr, in dem die Versicherung beginnt und dem Geburtsjahr. Sie zahlen nur einen Risikobeitrag. Das bedeutet: Es werden keine Rückstellungen für das Alter angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. Wir berechnen den Beitrag in diesem Tarif nach Altersgruppen. Für die versicherte Person, die das 19., 24., 29. bzw. 34. Lebens- jahr vollendet, gilt daher der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe. Diesen Beitrag haben Sie ab Beginn des dann folgenden Kalenderjahres zu zahlen. 13.2 Die Beiträge berechnen wir nach den Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes und der Krankenversi- cherungsaufsichtsverordnung. Die Einzelheiten sind in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festge- legt. Soweit eine Alterungsrückstellung gebildet wird, ist eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen wegen des Älterwerdens ausgeschlossen. Eine Alterungsrückstellung dient dazu, den mit zuneh- mendem Alter eintretenden Anstieg der Krankheitskosten vorzufinanzieren. 13.3 Bei einer Änderung der Beiträge berücksichtigen wir das erreichte Alter der versicherten Person. Zur Bestim- mung des Alters kommt es auf den Zeitpunkt an, zu dem die Änderung wirksam wird. Dem Eintrittsalter der ver- sicherten Person tragen wir dadurch Rechnung, dass wir – außer in den Ausbildungstarifen – eine Alterungs- rückstellung anrechnen. 13.4 Bei Beitragsänderungen können wir auch vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. 14. Wann ist der Beitrag zu zahlen und welche Folgen kann eine verspätete Zahlung haben? 14.1 Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versi- cherungsschein. Der Beitrag ist am Ersten eines jeden Monats fällig. Den ersten Beitrag müssen Sie unverzüg- lich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. 14.2 Im Lastschriftverfahren zahlen Sie rechtzeitig, wenn wir den Beitrag zum Fälligkeitstag einziehen können und Sie der Einziehung nicht widersprechen. Können wir den fälligen Beitrag ohne Ihr Verschulden nicht einziehen, erhalten Sie von uns in Textform eine Zahlungsaufforderung. Wenn Sie dann den Beitrag unverzüglich zahlen, ist die Beitragszahlung noch rechtzeitig. 14.3 Für Versicherte mit Anspruch auf Leistungen aus den Tarifen BKEA bzw. BKEHA sowie BEXEA, BZEA gilt Folgendes: Sind Sie mit einem Betrag von zwei Monatsbeiträgen im Rückstand, erhalten Sie von uns eine Mahnung. Darüber hinaus haben Sie für jeden angefangenen Monat des Rückstandes einen Säumniszuschlag von 1% des Beitragsrückstandes zu zahlen. Hinzu kommen Mahnkosten in nachgewiesener Höhe. Ist der Bei- tragsrückstand zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung höher als ein Monatsbeitrag, gilt Folgendes: Sie er- halten von uns eine zweite Mahnung. In dieser weisen wir Sie auf das mögliche Ruhen des Versicherungsver- trages hin. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als ein Monatsbeitrag, ruht der Versicherungsvertrag. Das Ruhen tritt ab dem ersten Tag des nachfol- genden Monats ein. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im branchenweit einheitlichen Notlagen- tarif versichert. Hierüber erhalten Sie von uns eine entsprechende Mitteilung zusammen mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für diesen Tarif. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein bzw. endet, wenn die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne der sozialrechtlichen Vorschriften ist bzw. wird. 14.4 Für Versicherte mit Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gilt Folgendes: Solange Sie den ersten Beitrag schuldhaft nicht zahlen, sind wir leistungsfrei und können auch vom Vertrag zurücktreten. Die nicht rechtzeitige Zahlung der Folgebeiträge kann zum Verlust des Versicherungsschutzes und zur Kündi- gung des Vertrages führen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 23/27 [Seite 24] 15. Gibt es eine Beitragsbefreiung bei Krankenhausaufenthalten? Ja, und zwar für den über 91 Tage hinausgehenden Krankenhausaufenthalt der versicherten Person. Folgende Voraussetzungen müssen gemeinsam erfüllt sein:  Sie haben einen Anspruch auf Kostenerstattung für vollstationäre, mindestens 92 Tage dauernde ununter- brochene Heilbehandlung und  der betroffene Tarif besteht (auch für die Dauer einer Anwartschaftsversicherung) mindestens während der letzten 12 Monate ohne Beitragsrückstände. Die Beitragsbefreiung gilt ab dem Ersten des Monats, in dem die Voraussetzungen erfüllt sind. Sie bezieht sich auf volle Monatsbeiträge einschließlich des gesetzlichen Beitragszuschlages und etwaiger Risikozuschläge. Die Beitragsfreiheit gilt für alle vereinbarten Tarife, die in diesen AVB enthalten sind. 16. Unter welchen Voraussetzungen können wir die Beiträge ändern? 16.1 Wir garantieren im Rahmen dieser AVB Ihren Leistungsanspruch für die gesamte Dauer der Versicherung. Bei der Kalkulation des Beitrags berücksichtigen wir z.B. die Kosten der Heilbehandlung und die Lebenserwartung. Spätere Änderungen bei diesen Faktoren können die Ausgaben für unsere Leistungen beeinflussen. Wir ver- gleichen daher mindestens jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kal- kulierten Leistungen. Ergibt dieser Vergleich eine Abweichung bei den Leistungen von über 5%, müssen wir alle Beiträge überprüfen und, soweit erforderlich, ändern. In allen Fällen darf die Abweichung jedoch nicht nur vorübergehend sein. Eine Beitragsänderung können wir nur durchführen, wenn ihr ein unabhängiger Treuhänder zustimmt. Bei einer Beitragsanpassung können wir auch einen vereinbarten Risikozuschlag ändern. 16.2 Wir prüfen bei Änderungen des Beitrags auch den Zuschlag, der für die Beitragsbegrenzung im branchenweit einheitlichen Basistarif erforderlich ist. Die gleiche Prüfung erfolgt für den Zuschlag, der für die Beitragsgarantie im branchenweit einheitlichen Standardtarif erforderlich ist. Dabei vergleichen wir diese Zuschläge mit den kal- kulierten Zuschlägen. Soweit erforderlich, passen wir die Zuschläge dann ebenfalls an. 16.3 Die Änderung und die Gründe für die Anpassung teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des über- nächsten Monats, der auf diese Mitteilung folgt, wirksam. 17. Unter welchen Voraussetzungen können wir die AVB ändern? 17.1 Die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen können sich dauerhaft – z.B. durch Gesetze – ändern. In die- sem Fall können wir die AVB an die geänderten Verhältnisse anpassen. Ein unabhängiger Treuhänder achtet dann darauf, dass die Änderung im Interesse der Versicherten erforderlich erscheint und angemessen ist. Die Änderung und die Gründe hierfür teilen wir Ihnen mit. Die Änderung wird zu Beginn des übernächsten Monats, der auf unsere Mitteilung folgt, wirksam. 17.2 Durch höchstrichterliche Entscheidungen oder bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichts- oder Kartellbe- hörden können AVB-Regelungen wider Erwarten für unwirksam erklärt werden. In diesen Fällen können wir die Regelung durch eine neue ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Versicherungsvertrages notwendig ist. Das ist auch möglich, wenn eine Fortsetzung des Vertrages ohne die neue Regelung für eine der Vertragsparteien nicht zumutbar wäre. Die neue Regelung muss unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- rungsnehmer angemessen berücksichtigen. Sie wird zwei Wochen, nachdem wir Sie über die Änderung und die hierfür maßgeblichen Gründe informiert haben, wirksam. 18. Kann die versicherte Person in andere Tarife wechseln? Welche Regelungen gelten für die Selbstbeteili- gungen? 18.1 Optionsrecht Sie haben die Möglichkeit  mit Beendigung der Versicherungsfähigkeit nach diesem Tarif (vgl. Teil 1, Nr. 6.1.2) oder  mit Beendigung der Besonderen Vereinbarung (vgl. Teil 1, Nr. 6.1.3.3) nahtlos zu erleichterten Bedingungen Ihren Versicherungsschutz zu erhöhen. Sie können in die Tarife des leistungsstärkeren BeihilfeMed Tarifsystems einschließlich dazugehöriger Aufbau- stufen (z.B. für Wahlleistungen nach Tarif BKH2) wechseln. Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person ab dem Umstellungszeitpunkt ein Anspruch auf Beihilfe besteht. Folgende erleichterte Bedingungen gelten für die Erhöhung: a) Wir verzichten auf neue Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse. Sofern keine andere Vereinbarung getroffen wird, werden - bestehende Zuschläge für ein erhöhtes Risiko grundsätzlich zu den gleichen Prozentsätzen auf die neuen Tarife einschließlich Aufbaustufen übertragen und - bestehende Leistungsausschlüsse übertragen. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 24/27 [Seite 25] b) Für laufende Versicherungsfälle leisten wir ab Änderungstermin nach dem dann geltenden Tarif. Es gibt keine Wartezeiten. c) Der vom Umstellungszeitpunkt an zu zahlende Beitrag richtet sich nach dem dann erreichten Alter der versicherten Person. Wir berücksichtigen auch erworbene Alterungsrückstellungen. d) Der Antrag muss spätestens vor dem Umstellungszeitpunkt bei uns vorliegen. Bei Erreichung des Höchst- alters teilen wir Ihnen den möglichen Umstellungszeitpunkt mit. In allen anderen Fällen müssen Sie aktiv werden und uns oder Ihren Außendienstpartner ansprechen. Die im BeihilfeMed Tarif BKE, BKEF bzw. BKEH versicherten und bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Kinder haben kein eigenes Optionsrecht. Ihr Optionsrecht ist an das des Elternteils gebunden. Das bedeutet:  Haben beide Elternteile ein tarifliches Optionsrecht, kann das Kind nur einmal mit einbezogen werden. Bei welchem Elternteil das Kind einbezogen wird, können Sie wählen.  Maßgeblich für das Kind sind die jeweiligen Voraussetzungen des für das Elternteil geltenden Options- rechts.  Übt ein in diesem Tarif versichertes Elternteil das oben gennannte Optionsrecht aus, kann es das Kind mit in sein Optionsrecht einbeziehen.  Der über das Optionsrecht gewählte Versicherungsschutz kann für Elternteil und Kind unterschiedlich sein. 18.2 Wechsel in andere DKV-Tarife: Sie haben das Recht, den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person die im angestrebten Tarif beschriebene Versicherungsfähigkeit erfüllt. Dabei rechnen wir die bis zum Wechsel erworbenen Rechte an. Soweit der Versicherungsschutz in dem neuen Tarif höher oder umfassender ist, können wir einen Leistungs- ausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Letzteren können Sie abwenden, indem Sie für die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss mit uns vereinbaren. Wenn der neue Tarif Wartezeiten vor- sieht, gelten diese für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Der Wechsel in einen Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsabhängig kalkuliert werden, ist ausgeschlossen. Der Wechsel in den branchenweit einheitlichen Notlagentarif ist ebenfalls ausgeschlossen. 18.3 Wechsel in den Standard- bzw. Basistarif: Sie können für versicherte Personen die Umwandlung der Versicherung in einen gesetzlich vorgeschriebenen Grundschutz verlangen. Branchenweit einheitlich bieten wir hierfür den Standardtarif sowie den Basistarif an. Beide Tarife haben einen gesetzlich begrenzten Höchstbeitrag. Der Versicherungsschutz ist vergleichbar mit demjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Umwandlung ist nur für Personen möglich, für die eine private Krankheitskostenvollversicherung besteht. Die Umwandlung in den Standardtarif ist nur möglich, wenn eine solche Versicherung vor dem 1.1.2009 begonnen hat. Die genauen Voraussetzungen für eine Umwandlung in diese Tarife ergeben sich aus dem Gesetz. Bei Interes- se können Sie uns unter der gebührenfreien Rufnummer 0800/3746 076 anrufen. Wir informieren Sie gern und senden Ihnen auf Wunsch entsprechende Informationen zu. 18.4 Regelungen zu den Selbstbeteiligungen einschließlich bei Wechsel aus anderen DKV-Tarifen in diese Tarife:  Die Aufwendungen rechnen wir dem Kalenderjahr zu, in dem - die Heilbehandlung durchgeführt worden ist bzw. - die Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bezogen worden sind.  Falls die Versicherung nicht am 1. Januar, sondern innerhalb des laufenden Versicherungsjahres beginnt, gilt Folgendes: Wir mindern die Selbstbehalte für das erste Kalenderjahr um jeweils 1/12 für jeden am vollen Kalenderjahr fehlenden Monat. Endet die Versicherung während eines Kalenderjahres, mindern wir die Selbstbehalte nicht.  Falls Sie nicht am 1. Januar, sondern innerhalb des laufenden Versicherungsjahres innerhalb der Tarifstu- fe(n) bzw. aus einem anderen Tarif der Krankheitskosten-Vollversicherung wechseln, gilt Folgendes: Für erstattungsfähige Aufwendungen vor Umwandlung gilt immer der unveränderte bisherige Selbstbehalt. - Bei Herabsetzung der Selbstbehalte gelten nach der Umwandlung die neuen Selbstbehalte ungemindert. Für das Umwandlungsjahr insgesamt rechnen wir aber höchstens den bisherigen Selbstbehalt an. - Bei Erhöhung der Selbstbehalte gelten für das Umwandlungsjahr insgesamt zusammengesetzte Selbst- behalte: Diesen berechnen wir aus anteilig gemindertem bisherigen und anteilig geminderten neuen Selbstbehalten. 19. Was geschieht, wenn sich der Beihilfebemessungssatz ändert bzw. der Beihilfeanspruch wegfällt? 19.1 Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw. Wegfall des Beihilfeanspruchs: Ändert sich der Beihilfebemessungssatz, haben Sie folgenden Anspruch: Sie können die entsprechende Anpassung des Versicherungsschutzes im Rahmen der bestehenden Krank- heitskostentarife verlangen. Wir passen den Versicherungsschutz nur soweit an, dass die Änderung des Beihil- febemessungssatzes für die versicherte Person ausgeglichen wird. Das Niveau des Versicherungsschutzes (z.B. Zweibettzimmer im Krankenhaus) wird nicht verbessert. Die Anpassung erfolgt zu dem Zeitpunkt, in dem die Beihilfeänderung wirksam wird. Stellen Sie den Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Änderung, passen wir den Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten an. Der angepasste Versicherungs- schutz gilt dann auch für laufende Versicherungsfälle. Die Regelungen gelten entsprechend, wenn der Beihilfeanspruch einer versicherten Person entfällt. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 25/27 [Seite 26] 19.2 Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes: Sie sind verpflichtet, uns unverzüglich zu informieren, wenn sich der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Person erhöht. In diesem Fall können wir den Versicherungsschutz zu Beginn des zweiten Monats nach der Er- höhung entsprechend herabsetzen. Dies gilt auch, wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist. Auf Ihren Wunsch erfolgt die Herabsetzung zu dem Zeitpunkt, in dem die Beihilfeänderung wirksam wird, bzw. zu Beginn des ersten Monats nach der Erhöhung. 20. Wie lange läuft der Versicherungsvertrag und welche Beendigungsgründe gibt es? 20.1 Der Versicherungsvertrag wird zunächst für zwei Versicherungsjahre abgeschlossen und verlängert sich da- nach jeweils um ein weiteres Versicherungsjahr. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- rungsschein genannten Zeitpunkt. Es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre stimmen mit dem Kalenderjahr überein. 20.2 Sie können den Versicherungsvertrag zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, nicht jedoch vor Ablauf der ersten zwei Versicherungsjahre, kündigen. Ihre Kündigung muss in Textform (z.B. Brief oder E-Mail) erfolgen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Sie können Ihre Kündigung auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränken. 20.3 Bei einer Beitragserhöhung können Sie die Versicherung für die hiervon betroffenen Personen kündigen. Das gleiche Recht haben Sie, wenn sich die Leistungen vermindern. Ihre Kündigung muss in Textform (z.B. Brief oder E-Mail) erfolgen. Die Kündigung wird dann zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung bzw. der Leistungsver- minderung wirksam. Es gelten folgende Fristen: Erhöhen sich die Beiträge wegen Erreichen eines bestimmten Lebensalters (vgl. Teil 2 Nr. 13), beträgt die Frist zwei Monate ab Wirksamwerden der Änderung. Erhöhen wir die Beiträge aufgrund einer Beitragsanpassung (vgl. Teil 2 Nr. 16) beträgt die Frist zwei Monate ab Mitteilung über die Erhöhung. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungen wegen einer Änderung der AVB vermindern (vgl. Teil 2 Nr. 17.1). 20.4 Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, gilt Folgendes: Sie können innerhalb von drei Monaten die Versicherung rückwirkend zum Eintritt der Versiche- rungspflicht kündigen. Ihre Kündigung muss in Textform (z.B. Brief oder E-Mail) erfolgen. Den Eintritt der Versi- cherungspflicht müssen Sie uns nachweisen; die Frist hierzu beträgt zwei Monate. Andernfalls ist Ihre Kündi- gung unwirksam. Die Frist beginnt erst, wenn wir Sie zum Nachweis aufgefordert haben. Die Kündigung ist trotz Versäumung der Frist wirksam, wenn Sie dies nicht zu vertreten haben. Später können Sie die Versicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem Sie den Eintritt der Versicherungspflicht nachweisen. Uns steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge. 20.5 Wir können den Versicherungsvertrag ganz oder teilweise nur im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen aus einem wichtigen Grund kündigen. 20.6 Jede Kündigung der Tarife BKEA und ggf. BKEHA von Ihnen setzt voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Unternehmen eine neue Versicherung abgeschlossen wird. Diese muss den Anforderungen an die gesetzliche Pflicht zur Versicherung genügen und nahtlos an die bisherige Versicherung anknüpfen. Nur wenn Sie dies innerhalb von zwei Monaten nach Ihrer Kündigungserklärung nachweisen, wird Ihre Kündigung wirksam. Die Kündigung für einzelne versicherte Personen ist darüber hinaus nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass diese von der Kündigung erfahren haben. Liegt der Zeitpunkt, zu dem Sie die Kün- digung ausgesprochen haben, mehr als zwei Monate nach Ihrer Kündigungserklärung, müssen Sie den Nach- weis bis zu diesem Zeitpunkt erbringen. 20.7 Bei Kündigung der Tarife BKEA und ggf. BKEHA und gleichzeitigem Abschluss einer neuen Versicherung bei einem anderen Unternehmen gilt Folgendes: Sie können verlangen, dass wir die Alterungsrückstellung der ver- sicherten Person in Höhe des aufgebauten Übertragungswertes auf das andere Unternehmen übertragen. Der Übertragungswert bezieht sich auf den Teil der Versicherung, dessen Leistungen dem branchenweit einheitli- chen Basistarif entsprechen. Voraussetzung für die Übertragung ist, dass die neue Versicherung eine substituti- ve Krankenversicherung ist. Eine solche liegt vor, wenn sie den gesetzlich vorgesehenen Krankenversiche- rungsschutz ganz oder teilweise ersetzen kann. Bei Beitragsrückständen können wir den Übertragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbe- halten. 20.8 Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Staat außerhalb der Europäischen Union bzw. des Eu- ropäischen Wirtschaftsraums endet die Versicherung. 20.9 Der Versicherungsvertrag endet bei Ihrem Tod. Stirbt eine versicherte Person, endet deren Versicherung. 20.10 Die Versicherung der versicherten Person endet bei Wegfall einer Voraussetzung für die Versicherungsfähig- keit. Die Beendigung wird wirksam zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist (dazu und zur Fortführung siehe Teil 1, Nr. 6.1 und Teil 2, Nr. 19.1). 20.11 Endet der Versicherungsvertrag ganz oder teilweise durch Ihre Kündigung, können die versicherten Personen ihre Versicherung fortführen. Die Erklärung zur Fortführung muss innerhalb von zwei Monaten nach der Been- digung erfolgen. Das gleiche Recht haben die versicherten Personen, wenn der Versicherungsvertrag durch Ih- ren Tod endet. Sie bzw. die versicherten Personen können darüber hinaus verlangen, dass wir eine gekündigte Versicherung im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Dieses Recht besteht auch bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland. Eine Anwartschaftsversicherung erhält die erworbenen Rechte, bietet aber keinen Versicherungsschutz. Sie hat daher geringere Beiträge. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 26/27 [Seite 27] 21. An wen können Sie sich bei Beschwerden bzw. für eine außergerichtliche Streitbeilegung wenden? Wir nehmen am Verfahren des Ombudsmanns für die Private Kranken- und Pflegeversicherung teil. Den Om- budsmann erreichen Sie wie folgt: Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, www.pkv- ombudsmann.de. Der Ombudsmann ist der außergerichtliche Streitschlichter für die Private Kranken- und Pflegeversicherung. Er nimmt zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen neutral und unabhängig Stellung. Seine Entscheidungen sind für beide Seiten nicht bindend. Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) - Sektor Versicherungsaufsicht. Die Adresse lautet: Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, E-Mail: poststelle@bafin.de Auch an die BaFin können Sie Beschwerden richten. Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht Ihnen der Rechtsweg offen. 22. Welche Gerichte sind zuständig? Meinungsverschiedenheiten können ggf. auch eine gerichtliche Klärung erfordern. Für Ihre Klagen gegen uns ist das Gericht an unserem Sitz in Köln oder das Gericht an Ihrem Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort zuständig. Für unsere Klagen gegen Sie ist das Gericht an Ihrem Wohnsitz zuständig. Haben Sie keinen stän- digen Wohnsitz können wir unsere Klage an Ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort einreichen. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, ist das Gericht an unserem Sitz in Köln zuständig. Dies gilt auch, wenn uns Ihr Wohnsitz bzw. gewöhnlicher Aufenthaltsort im Zeitpunkt der Kla- geerhebung nicht bekannt ist. 50073485 B 553 (7.26) BDK30480 27/27