uniVersa Classic für Beihilfeberechtigte: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] KVB-045 05.23 Tarif uni-A für ambulante Heilbehandlung (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. Der Abschluss des Tarifes uni-A für ambulante Heilbehandlung setzt • Krankenfahrstühle, z.B. bei Querschnittslähmung, voraus, dass für die versicherte Person beim Versicherer eine Versi- • elektronische Sprechhilfen nach Kehlkopfoperationen, cherung nach einem Tarif mit Kostenerstattung für stationäre Heilbe- • Blindenhund, handlung, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- • Haarersatz (Toupets bzw. Perücken) bei entstellenden Unfall-, den, besteht oder gleichzeitig abgeschlossen wird. Bestrahlungs- oder Operationsnarben, • Kontaktlinsen, • Gehapparate (Rollator, Deltarad, Gehgestell), 1 Leistungen des Versicherers • Gehstützen, • Stützapparate einschließlich Liegeschalen, Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der gewählten Tarifstufe. • Blutgerinnungsmessgerät bei erforderlicher Dauerantikoagu- lation und künstlichem Herzklappenersatz, 1.1 Erstattet werden Aufwendungen für • lebenserhaltende Hilfsmittel. - Untersuchung, Behandlung und Geburtshilfe (auch Hausgeburt) - Reparatur, Wartung und Unterweisung im Gebrauch von Hilfsmitteln, durch Ärzte, - Pränataldiagnostik bei Vorliegen von Risikofaktoren in der Schwan- - die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunika- gerschaft, tionshilfenverordnung, z. B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdol- - ambulante Operationen, metscher, sofern dies für die Inanspruchnahme der tariflichen Leistun- - Labor- und Röntgendiagnostik durch Ärzte, gen erforderlich ist, - Blutdialyse (künstliche Niere), - Psychoanalyse und Psychotherapie durch Ärzte oder approbierte - Heilmittel; psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichen- psychotherapeuten, zu den Heilmitteln gehören insbesondere: - Wegegeld des Arztes für den Weg, den der nächsterreichbare Arzt • Inhalationen, zurücklegen müsste, • Übungsbehandlungen (z.B. Krankengymnastik, medizinische - Fahrten und Transporte in Notfällen und bei ärztlich attestierter Geh- Trainingstherapie), unfähigkeit zum nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung ge- • Osteopathie bei orthopädischen Erkrankungen, eigneten Arzt bzw. Heilpraktiker oder zur ambulanten Behandlung in • Massagen, das nächsterreichbare und für die Heilbehandlung geeignete Kran- • Hydrotherapie, Packungen und medizinische Bäder, kenhaus, • Kälte- und Wärmebehandlungen, - Strahlenbehandlung (Röntgen, Radium, Isotopen), • Elektro- und Lichttherapie, - Arzneien und Verbandmittel, • Stimm-, Sprech- und Sprachübungen (Logopädie), - Behandlung und Untersuchung durch Heilpraktiker, • Ergotherapie, - Geburtshilfe (auch Hausgeburt) durch Hebammen bzw. Entbin- • Hippotherapie, dungspfleger einschließlich einer entsprechend den Bestimmungen • medizinische Fußpflege (Podologie), in der gesetzlichen Krankenversicherung in Rechnung gestellten Betriebskostenpauschale bei Entbindung in einem Geburtshaus, einschließlich ärztlich verordneter medizinisch notwendiger Haus- - Vorsorgemaßnahmen bis zu 500 EUR jeweils innerhalb von zwei Ka- besuche und Fahrtkosten bei ärztlich verordneten medizinisch not- lenderjahren, soweit sie den Leistungsumfang im Sinne von § 1 (2) wendigen Hausbesuchen. b) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, übersteigen (hier- zu gehören z. B. Schutzimpfungen gegen Hepatitis, Tollwut bei Tier- - Erstattungsfähig sind der medizinisch notwendige Hin- und Rück- haltern und Jägern, Cholera, Typhus, Gelbfieber, Malaria und andere transport zu einer Dialysebehandlung, einer Chemo- oder Strahlen- Tropenkrankheiten, Kurse und Gymnastik zur Geburtsvorbereitung behandlung, wenn der Versicherer vor Beginn des Transports eine und Rückbildung, Vorsorgekuren), schriftliche Zusage erteilt hat. - Miete von Überwachungsmonitoren für Säuglinge, - Schutzimpfungen (einschließlich Impfstoff) nach dem jeweils aktu- - Erstattungsfähig ist der medizinisch notwendige Hin- und Rück- ellen Impfkalender (Standardimpfungen) der Ständigen Impfkom- transport zum und vom nächstgelegenen, nach medizinischen Kri- mission beim Robert-Koch-Institut (STIKO) für Säuglinge, Kinder, terien geeigneten Arzt, wenn die versicherte Person pflegebedürftig Jugendliche und Erwachsene, nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. - Operationen zur Behebung von Fehlsichtigkeit (Maßnahmen der refraktiven Chirurgie) einschließlich Vor- und Nachuntersuchungen - Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztlich verordnete, (hierzu gehören z. B. LASIK-Operationen, Femto-LASIK-Behand- medizinisch notwendige häusliche Behandlungspflege (z. B. Ver- lungen, LASEK/PRK-Operationen, Clear-Lens-Exchange). bandswechsel, Wundversorgung, Katheterwechsel, Injektionen) durch staatlich geprüfte Pflegefachkräfte, mit dem Ziel, die ärztliche - kleinere Hilfsmittel. Behandlung zu sichern (Sicherungspflege) oder eine Krankenhaus- Das sind: behandlung zu vermeiden bzw. zu verkürzen (Krankenhausvermei- • Brillen, dungspflege). Versichert sind dabei alle Verrichtungen, die auch ein • Blutzuckermessgerät, Arzt nach der geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbrin- • Bruchbänder, gen darf. Die Aufwendungen für einzelne Verrichtungen dürfen nicht • Bandagen, höher sein als vergleichbare ärztliche Leistungen. • Einlagen, • Leibbinden, - Erstattungsfähig sind die Kosten für ambulante Palliativversorgung • Kompressionsstrümpfe und gemäß § 37b SGB V, sofern die Leistungserbringer über einen • Verbrauchsartikel im Rahmen einer Stomaversorgung. rechtswirksamen Versorgungsvertrag nach § 132d SGB V verfügen. - weitere Hilfsmittel in einjährigen Abständen. - Erstattungsfähig sind die Kosten für sozialpädiatrische Behandlung im Sinne von § 119 SGB V sowie für Frühförderungsbehandlungen Hierzu gehören z.B.: im Sinne der Frühförderungsverordnung in Einrichtungen, die über • orthopädische Schuhe, einen Vertrag mit der privaten oder der gesetzlichen Krankenver- • Hörhilfen (elektronische Hörgeräte), sicherung verfügen. Die Erstattung erfolgt bis zu den Beträgen, die • Heimdialysegeräte bei Nierenversagen, die gesetzliche Krankenversicherung oder der Verband der privaten • Körperersatzstücke, Krankenversicherung mit den Leistungserbringern vereinbart hat. - 15 - [Seite 2] 1.2 Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für 3 Sonderbedingungen - Nähr-, Stärkungs-, Anregungsmittel und ähnliche Mittel, auch wenn Die Sonderbedingungen gelten nur, wenn sie besonders vereinbart und sie ärztlich verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, Bade- im Versicherungsschein beurkundet sind. zusätze, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Brunnenkuren und Mineralwässer sowie Mittel, die vorbeugend oder gewohnheitsmä- a) Die Tarifbeiträge ermäßigen sich um 40 %, wenn auf Leistungen für ßig genommen werden (keine Nähr- und Stärkungsmittel in diesem ärztliche Honorare verzichtet wird. Sinne sind Mittel zur enteralen und parenteralen Ernährung (künstli- che Ernährung) sowie Mittel die im Rahmen lebenserhaltender Maß- b) Die Tarifbeiträge ermäßigen sich um 15 %, wenn auf Leistungen für nahmen verabreicht werden), Arznei- und Verbandmittel verzichtet wird. - die Beschaffung oder Miete von Heilapparaten aller Art, sanitäre Be- Ändern sich Tarifbeiträge, so ändern sich die ermäßigten Beiträge ent- darfsartikel, Fieberthermometer, Heizkissen und dergleichen, sprechend. - Ausführungen von Hilfsmitteln, wenn diese keinen objektiven Nut- Die vereinbarten Beitragsnachlässe können mit Zustimmung des un- zen zum Ausgleich einer Behinderung haben, abhängigen Treuhänders auch mit Wirkung für bestehende Versiche- rungsverhältnisse geändert werden. § 8b, Allgemeine Versicherungs- - Unterhaltungs- und Betriebskosten für Hilfsmittel, bedingungen, Teil I, gilt entsprechend. - Pflegehilfsmittel, auf die ein Anspruch aus der Pflegepflichtversi- cherung besteht, 4 Versicherungsfähigkeit in der Tarifkombination uni-A 30 + uni-A 20R - Reinigungs- und Pflegemittel für Kontaktlinsen sowie Ersatzbatte- rien und Ladegeräte für elektrische und elektronische Geräte, 4.1 Die Tarifstufe uni-A 20R kann für eine versicherte Person nur zusam- men mit der Tarifstufe uni-A 30 bestehen. - sonstige Fahrten zum Arzt und zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus, 4.2 Die Wahl der Tarifkombination uni-A 30 + uni-A 20R setzt voraus, dass der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Person nach den - Beseitigung von Schönheitsfehlern. Hierzu zählen nicht medizini- maßgeblichen Beihilfevorschriften mit Eintritt des Versorgungsfalles sche notwendige kosmetische Behandlungen wegen Krankheit oder von 50 % auf 70 % erhöht wird. Sollte vorher bereits bekannt sein, Unfallfolgen. dass diese Voraussetzung nicht eintritt, ist stattdessen die Tarifstufe uni-A 50 zu wählen. 2 Tarifstufen / Höhe der Leistungen 4.3 Solange der Beihilfebemessungssatz 50 % beträgt – längstens jedoch bis zum Erreichen der gesetzlichen Altersgrenze der versicherten Per- 2.1 Erstattungsprozentsätze und kalenderjährliche son –, beträgt der prozentuale Erstattungssatz nach der Tarifkombina- Selbstbeteiligung tion uni-A 30 + uni-A 20R 50 % der erstattungsfähigen Leistungen. Bei Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes auf 70 % reduziert sich der Tarifstufen Erstattung Selbstbeteiligung je Erstattungssatz durch Umstellung in die Tarifstufe uni-A 30 auf 30 % Kalenderjahr unter Anrechnung der erworbenen Rechte. Tarif uni-A 100 100 % ohne Selbstbeteiligung 4.4 Sollte die Umstellung auf die Tarifstufe uni-A 30 mit dem Erreichen der Tarif uni-A 155 100 % 155 EUR gesetzlichen Altersgrenze nicht bedarfsgerecht sein, da weiterhin ein Tarif uni-A 310 100 % 310 EUR 50 %iger Versicherungsschutz benötigt wird, so ist ein Tarifwechsel in die Tarifstufe uni-A 50 unter Anrechnung der erworbenen Rechte vorzu- Tarif uni-A 620 100 % 620 EUR nehmen, wobei sich dann ein höherer Beitrag ergibt. Tarif uni-A 1360 100 % 1.360 EUR Tarif uni-A 80 Die Aufwendungen für alle Behandlungen in einem Kalenderjahr werden bis zum Rechnungsbetrag von 2.500 EUR mit 80 %, darüber hinaus mit 100 % erstattet. Tarif uni-A 50 50 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 45 45 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 40 40 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 35 35 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 30 30 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 25 25 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 20 20 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 20R 20 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 15 15 % ohne Selbstbeteiligung Tarif uni-A 10 10 % ohne Selbstbeteiligung [Seite 3] KVB-047 05.23 Tarif uni-ST Vollversicherung für stationäre Heilbehandlung im Krankenhaus (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. Der Abschluss des Tarifes uni-ST für stationäre Heilbehandlung setzt 1.1.3 Kostenerstattung aus Tarifstufe uni-ST 3 voraus, dass für die versicherte Person beim Versicherer eine Ver- sicherung nach einem Tarif mit Kostenerstattung für ambulante Heil- Bei der Nichtinanspruchnahme von Wahlleistungen für gesondert bere- behandlung, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben chenbare Unterkunft gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Kran- werden, besteht oder gleichzeitig abgeschlossen wird. kenhausentgeltgesetz sowie bei vor- und nachstationärer Behandlung sind alle Kosten gemäß 1.1 a und 1.1 d erstattungsfähig; nicht jedoch Kosten nach 1.1 b und 1.1 c. 1 Leistungen des Versicherers Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen für gesondert berechen- Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der gewählten Tarifstufe und bare Unterkunft gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Kranken- dem gewählten %-Satz. hausentgeltgesetz werden die Kosten nach 1.1 a, 1.1 b und 1.1 c bei Unterbringung im Einbettzimmer zur Hälfte und bei Unterbringung im 1.1 Kostenerstattung Zweibettzimmer mit zwei Dritteln erstattet. Erstattungsfähig sind Die Kosten gemäß 1.1 d sind auch bei Inanspruchnahme von Wahl- leistungen sowie bei vor- und nachstationärer Behandlung voll erstat- a) die vom Krankenhaus berechneten Kosten für allgemeine Kranken- tungsfähig. hausleistungen gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Kranken- hausentgeltgesetz und gesondert berechenbare Belegarzthonorare, 1.2 Krankenhaustagegeld neben oder anstelle von Kostenerstattung gem. 1.1 b) die vom Krankenhaus berechneten Kosten für Wahlleistungen ge- mäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz, Zum Ausgleich ersparter Kosten besteht neben oder anstelle von Ko- stenerstattung gemäß 1.1 Anspruch auf die nachstehenden Kranken- c) Arzthonorare, haustagegelder für jeden Tag einer vollstationären Unterbringung. d) Krankentransportkosten zum und vom nächsterreichbaren und für aus aus die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus in einem hierfür vor- Tarifstufe Tarifstufe gesehenen Spezialfahrzeug (einschließlich Rettungshubschrauber). uni-ST uni-ST 1/100 2/100 Zu den erstattungsfähigen Kosten zu a) und b) gehören auch Aufwen- dungen für EUR EUR - Isotopenbehandlungen, 1.2.1 Bei vollstationärer Unterbringung im 60,- - Herz-Lungenmaschine, Einbettzimmer ohne gesonderte Berech- - Herzschrittmacher, nung der ärztlichen Leistungen (Verzicht - stationäre Blutdialyse (künstliche Niere), Organverpflanzungen, auf privatärztliche Behandlung) - künstliche Gelenke, - Behandlungen in der Intensivstation, 1.2.2 Bei vollstationärer Unterbringung im 30,- - teilstationäre Behandlungen, Zweibettzimmer mit gesonderter Be- - vor- und nachstationäre Behandlungen gemäß § 115 a SGB V, rechnung der ärztlichen Leistungen - die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer 1.2.3 Bei vollstationärer Unterbringung im 90,- 60,- Begleitperson des Patienten. Eine aus medizinischen Gründen not- Zweibettzimmer ohne gesonderte wendige Mitaufnahme liegt in der Regel dann vor, wenn der Patient Berechnung der ärztlichen Leistungen zu Beginn der stationären Heilbehandlung das 12. Lebensjahr noch (Verzicht auf privatärztliche Behandlung) nicht vollendet hat. 1.2.4 Bei vollstationärer Unterbringung im 60,- 30,- Zu den erstattungsfähigen Kosten gemäß 1.1 gehören auch Aufwen- Mehrbettzimmer mit gesonderter Be- dungen für stationäre Psychotherapie. rechnung der ärztlichen Leistungen 1.2.5 Bei vollstationärer Unterbringung im 120,- 90,- Werden bei einer Entbindung für die Unterbringung, Verpflegung und Mehrbettzimmer ohne gesonderte Betreuung eines gesunden Säuglings Kosten berechnet, so gelten die- Berechnung der ärztlichen Leistungen se Kosten als für die Mutter entstanden, wenn für das Kind keine eigene (Verzicht auf privatärztliche Behandlung) Versicherung bei einem privaten Krankenversicherer besteht. Sie wer- den zusammen mit den Entbindungskosten erstattet. 1.3 Krankenhaustagegeld anstelle von Kostenerstattung Falls von einem Krankenhaus nicht nach der Bundespflegesatzverord- nung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet wird, gelten die Bei Verzicht auf jegliche Kostenerstattung gemäß 1.1 zahlt der Versi- Leistungen der Tarifstufe uni-ST 1 für die „1. Klasse“, der Tarifstufe uni- cherer für jeden Tag einer vollstationären Unterbringung im Kranken- ST 2 für die „2. Klasse“ und der Tarifstufe uni-ST 3 für die „3. Klasse“. haus ein Krankenhaustagegeld aus der 1.1.1 Kostenerstattung aus Tarifstufe uni-ST 1 Tarifstufe uni-ST 1/100 = 245,- EUR Tarifstufe uni-ST 2/100 = 215,- EUR Aus Tarifstufe uni-ST 1 sind alle Kosten gemäß 1.1 erstattungsfähig. Tarifstufe uni-ST 3/100 = 125,- EUR 1.1.2 Kostenerstattung aus Tarifstufe uni-ST 2 1.4 Krankenhaustagegelder bei vereinbarten niedrigeren Erstattungsprozentsätzen Bei Unterbringung im Zweibett- oder Mehrbettzimmer sowie bei vor- und nachstationärer Behandlung sind alle Kosten gemäß 1.1 er- Bei vereinbarten niedrigeren Erstattungsprozentsätzen werden die stattungsfähig. Bei Unterbringung im Einbettzimmer werden für die Krankenhaustagegeldleistungen gemäß 1.2 und 1.3 entsprechend Kostenerstattung gemäß 1.1 b die Kosten zugrundegelegt, die bei dem Erstattungsprozentsatz gekürzt und auf volle EUR aufgerundet. Aufenthalt im Zweibettzimmer entstanden wären. Die Kosten gemäß 1.1 a, 1.1 c und 1.1 d bleiben auch bei Aufenthalt im Einbettzimmer voll erstattungsfähig. - 19 - [Seite 4] 1.5 Lebendorgan- oder Stammzellenspende Tarif uni-ST 2/20 20 % Tarif uni-ST 2/20R 20 % Erstattungsfähig sind bei einer medizinisch notwendigen Heilbehand- lung Kosten für den Spender einer Lebendorgan- oder Stammzellen- Tarif uni-ST 2/15 15 % spende, wenn der Empfänger der Spende in diesem Tarif versichert ist. Tarif uni-ST 2/10 10 % Erstattungsfähig sind die Kosten (hierzu gehören auch Kosten für Komplikationen, die sich unmittelbar aus der Organspende ergeben) Tarifstufen Mehrbettzimmer mit einer Erstattung von im vertraglichen Umfang für die erforderliche Tarif uni-ST 3/100 100 % - ambulante Behandlung Tarif uni-ST 3/50 50 % - stationäre Behandlung. Tarif uni-ST 3/45 45 % Erstattungsfähig sind auch die Fahrt-, Transport- und Reisekosten, Tarif uni-ST 3/40 40 % die unmittelbar mit der medizinischen Behandlung in Zusammenhang Tarif uni-ST 3/35 35 % stehen. Im Zuge einer Lebendorganspende werden darüber hinaus Tarif uni-ST 3/30 30 % erstattet Tarif uni-ST 3/25 25 % - die auf Grund der Organspende erforderlichen ambulanten oder Tarif uni-ST 3/20 20 % stationären Rehabilitationsbehandlungen des Organspenders, Tarif uni-ST 3/20R 20 % - die Kosten für die Nachbetreuung, wenn sich der Spender zur Teil- Tarif uni-ST 3/15 15 % nahme an einer ärztlich empfohlenen Nachbetreuung bereit erklärt Tarif uni-ST 3/10 10 % hat, - der nachgewiesene tatsächliche Verdienstausfall und die von dem Organspender geschuldeten Sozialversicherungsbeiträge für die 3 Versicherungsfähigkeit in den Tarifkombinatio- Renten-, Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung. Hierzu nen uni-ST 1/30 + uni-ST 1/20R, uni-ST 2/30 + zählen auch die Beiträge für eine substitutive private Krankenver- sicherung und für die private Pflegepflichtversicherung. uni-ST 2/20R sowie uni-ST 3/30 + uni-ST 3/20R Tarifliche Selbstbehalte/Eigenleistungen wirken sich nicht zu Lasten 3.1 Die Tarifstufe uni-ST 1/20R kann für eine versicherte Person nur zu- des Organspenders aus. sammen mit der Tarifstufe uni-ST 1/30 bestehen. 3.2 Die Wahl der Tarifkombination uni-ST 1/30 + uni-ST 1/20R setzt vo- 2 Leistungen des Versicherungsnehmers raus, dass der Beihilfebemessungssatz für die versicherte Person nach den maßgeblichen Beihilfevorschriften mit Eintritt des Versor- Die monatlichen Beiträge teilen wir Ihnen auf Anfrage gerne mit. Sie gungsfalles von 50 % auf 70 % erhöht wird. Sollte vorher bereits be- können sie auch Ihrem Versicherungsschein oder Ihrem Krankenver- kannt sein, dass diese Voraussetzung nicht eintritt, ist stattdessen die sicherungsangebot entnehmen. Tarifstufe uni-ST 1/50 zu wählen. Tarifstufen Einbettzimmer mit einer Erstattung von 3.3 Solange der Beihilfebemessungssatz 50 % beträgt – längstens jedoch Tarif uni-ST 1/100 100 % bis zum Erreichen der gesetzlichen Altersgrenze der versicherten Per- Tarif uni-ST 1/50 50 % son –, beträgt der prozentuale Erstattungssatz nach der Tarifkombina- tion uni-ST 1/30 + uni-ST 1/20R 50 % der erstattungsfähigen Leistun- Tarif uni-ST 1/45 45 % gen. Bei Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes auf 70 % reduziert Tarif uni-ST 1/40 40 % sich der Erstattungssatz durch Umstellung in die Tarifstufe uni-ST 1/30 Tarif uni-ST 1/35 35 % auf 30 % unter Anrechnung der erworbenen Rechte. Tarif uni-ST 1/30 30 % 3.4 Sollte die Umstellung auf die Tarifstufe uni-ST 1/30 mit dem Erreichen Tarif uni-ST 1/25 25 % der gesetzlichen Altersgrenze nicht bedarfsgerecht sein, da weiterhin Tarif uni-ST 1/20 20 % ein 50 %iger Versicherungsschutz benötigt wird, so ist ein Tarifwechsel in die Tarifstufe uni-ST 1/50 unter Anrechnung der erworbenen Rechte Tarif uni-ST 1/20R 20 % vorzunehmen, wobei sich dann ein höherer Beitrag ergibt. Tarif uni-ST 1/15 15 % 3.5 Die Ziffern 3.1 bis 3.4 gelten für die Tarifkombinationen uni-ST 2/30 + Tarif uni-ST 1/10 10 % uni-ST 2/20R sowie uni-ST 3/30 + uni-ST 3/20R sinngemäß. Tarifstufen Zweibettzimmer mit einer Erstattung von Tarif uni-ST 2/100 100 % Tarif uni-ST 2/50 50 % Tarif uni-ST 2/45 45 % Tarif uni-ST 2/40 40 % Tarif uni-ST 2/35 35 % Tarif uni-ST 2/30 30 % Tarif uni-ST 2/25 25 % - 20 - [Seite 5] KVB-046 05.23 Ergänzungstarif uni-ZA für Zahnbehandlung und Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung, für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen sowie für vorbeugende zahnärztliche Maßnahmen (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. 1 Versicherungsfähigkeit 2.1.5 Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen 1.1 Der Abschluss des Ergänzungstarifes uni-ZA setzt voraus, dass beim Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistun- Versicherer eine Versicherung nach einem Tarif mit Kostenerstattung gen sind die Gebühren für zahnärztliche Maßnahmen, um Störungen für ambulante und stationäre Heilbehandlung, bei dem die Beiträge der Funktion der Kiefergelenke, der Kaumuskulatur und der Zähne zu geschlechtsunabhängig erhoben werden, besteht oder gleichzeitig ab- diagnostizieren, zu beheben oder zu bessern. geschlossen wird (Grundtarife). 2.2 Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der gewählten Tarifstufe. 1.2 Fällt ein Grundtarif fort, so endet zum selben Zeitpunkt auch der Ergän- zungstarif uni-ZA. 2.3 Der Leistungsanspruch berechnet sich zu Beginn des Ergän- zungstarifs höchstens aus einem erstattungsfähigen Betrag Der Erstattungsprozentsatz im Ergänzungstarif uni-ZA darf nicht höher sein als im Grundtarif für ambulante Heilbehandlung. Bei Herabsetzung von 1.550 EUR für alle Behandlungen im ersten Versicherungsjahr, des Erstattungsprozentsatzes im Grundtarif für ambulante Heilbehand- lung wird zum selben Zeitpunkt auch die Stufe des Tarifes uni-ZA ent- von 3.100 EUR für alle Behandlungen in den ersten drei Versicherungs- sprechend herabgesetzt. jahren, von 7.700 EUR für alle Behandlungen in den ersten fünf Versicherungs- 2 Leistungen des Versicherers jahren, 2.1 Der Versicherer bietet Versicherungsschutz durch Ersatz der Kos- von 15.400 EUR für alle Behandlungen in den ersten sieben Versiche- ten einschließlich der zugehörigen Material- und Laborkosten so- rungsjahren. wie die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vorgesehenen Zusatz- und Begleitleistungen (z. B. OP-Mikroskop, Anwendung Bei Tarifen mit unterschiedlichen Erstattungsprozentsätzen innerhalb eines Lasers) für einer Tarifstufe werden auf die Höchstsätze der jeweiligen Versiche- rungsjahre zuerst die erstattungsfähigen Beträge für Zahnbehandlung/ 2.1.1 Vorbeugende Maßnahmen vorbeugende Maßnahmen/Zahn- und Kieferregulierung und danach die erstattungsfähigen Beträge für Zahnersatz/funktionsanalytische Kosten für vorbeugende zahnärztliche Maßnahmen sind die Gebühren und funktionstherapeutische Maßnahmen angerechnet. zur Erstellung eines Mundhygienestatus, Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen (professionelle Zahnreinigung/Zahn- Für durch Unfälle notwendig werdende zahnärztliche Behandlung ent- prophylaxe). fällt der Jahreshöchstsatz. Die Erstattung für solche Maßnahmen wird auf den Jahreshöchstsatz nicht angerechnet. 2.1.2 Zahnbehandlung 2.4 Leistungsvoraussetzungen Kosten für Zahnbehandlung sind die Gebühren für allgemeine, kon- servierende (außer bei der Versorgung mit Kronen) und chirurgische Für Zahnersatz (dazu gehören auch Kronen) wird nur geleistet, wenn zahnärztliche Leistungen, sowie für Maßnahmen bei Erkrankungen der und soweit der Versicherer vor Beginn der Behandlung aufgrund ei- Mundschleimhaut und des Parodontiums. nes Heil- und Kostenplans des Zahnarztes dies schriftlich zugesagt hat. Eine Zusage wird erteilt, wenn die vorgesehenen Behandlungen Hierzu gehören insbesondere auch: der Art und dem Umfang nach medizinisch notwendig sind. - plastische Füllungen (z. B. lichthärtende Composites, dentin-adhäsi- ve Füllungen), Diese Leistungsvoraussetzung gilt nicht bei Anfertigung einer Einzelkrone. - Inlays (Einlagefüllungen) aus Metall, Kunststoff oder Keramik (z. B. im CEREC-Verfahren), Die Kosten des Heil- und Kostenplans gehören zu den erstattungsfä- - Parodontosebehandlungen mittels PerioChip, higen Behandlungskosten. - mikroinvasive Kariesinfiltrationen (z. B. ICON). 2.1.3 Zahn- und Kieferregulierung Kosten für Zahn- und Kieferregulierung sind die Gebühren für zahn- ärztliche Leistungen zur Beseitigung oder Besserung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen. 2.1.4 Zahnersatz Kosten für Zahnersatz sind die zahnärztlichen Gebühren für protheti- sche Leistungen, Kronen und Implantate, Eingliederung von Aufbiss- behelfen und Schienen sowie alle damit im Zusammenhang stehenden Maßnahmen und die erforderlichen Vor- und Nachbehandlungen. Hierzu gehören insbesondere auch: - Keramikverblendschalen (Veneers), z. B. bei Zahnhartsubstanzde- fekten oder freiliegenden Zahnhälsen, - Kunststoff- und Keramikverblendungen, - Kronen aus Metall oder Keramik (z. B. im CEREC-Verfahren), - augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial sowie die Therapieformen einer Kno- chenspreizung, Knochenverlängerung und Sinuslift), - DROS-Schienen. - 17 - [Seite 6] 3 Leistungen des Versicherungsnehmers Die monatlichen Beiträge teilen wir Ihnen auf Anfrage gerne mit. Sie können sie auch Ihrem Versicherungsschein oder Ihrem Krankenver- sicherungsangebot entnehmen. Tarifstufen Erstattung Tarif uni-ZA 100 100 % vorbeugende Maßnahmen, Zahnbehandlung und Zahn- und Kieferregulierung, 80 % Zahnersatz und funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen Tarif uni-ZA 80 80 % Tarif uni-ZA 90 90 % vorbeugende Maßnahmen, Zahnbehandlung und Zahn- und Kieferregulierung 60 % Zahnersatz und funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen Tarif uni-ZA 50 50 % Tarif uni-ZA 45 45 % Tarif uni-ZA 40 40 % Tarif uni-ZA 35 35 % Tarif uni-ZA 30 30 % Tarif uni-ZA 25 25 % Tarif uni-ZA 20 20 % Tarif uni-ZA 15 15 % Tarif uni-ZA 10 10 % - 18 - [Seite 7] KVB-085 05.25 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a. G. Der Versicherungsschutz der jeweils gem. § 1 (4.1) und (4.2) geltenden Leistungsdauer beim Versicherer eingeht. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, einen ange- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs- messenen Beitragszuschlag zu verlangen und/oder die Verlängerung schutzes des Versicherungsschutzes zu befristen. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle (4.4) Während der Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) und solange eine und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern verein- besondere Vereinbarung gem. § 1 (4.3) besteht, ist eine Beendigung bart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleitun- der Versicherung nach § 15 (3) ausgeschlossen. gen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer (4.5) Wird vor einem Aufenthalt im außereuropäischen Ausland, der die je- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für weils geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) überschreitet, Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen, keine Vereinbarung getroffen, so bleiben 50 % der tariflichen Leistun- gen erhalten. b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbe- handlung ein Krankenhaustagegeld. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- raum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medi- dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet zinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammen- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in hängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versiche- andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz verlangen, sofern rungsfall gelten auch die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- higkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die Schwangerschaft und die Entbindung, nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Al- (2.1) Als Versicherungsfall gilt auch der Schwangerschaftsabbruch, dessen terungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrund- Rechtmäßigkeit den gesetzlichen Vorschriften entsprechend festge- lagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder stellt ist. umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeunter- (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes suchungen), aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlos- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. sen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagen- tarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – s. Anhang) ist (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- ebenfalls ausgeschlossen. rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit (6.1) Zu den erworbenen Rechten gemäß § 1 (6) gehört auch die Risikoein- Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versiche- stufung bei Vertragsabschluss aufgrund des vom Versicherer überprüf- rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. ten Gesundheitszustandes (Risikograd) der versicherten Person. Die- se Einstufung darf der Versicherer bei einer Umwandlung in Tarife mit (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. gleichartigem Versicherungsschutz nicht zu Lasten des Versicherungs- Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt nehmers unter Hinweis auf eine etwaige im Zieltarif andere Bewertung werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vor- oder Bewertungsmethode des bei Vertragsbeginn festgestellten Risiko- übergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht grades ändern. auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hi- (6.2) War bei einer Tarifumwandlung nach § 1 (6) für den bisherigen Tarif kein naus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, so lange die Risikozuschlag vereinbart, ist auch im neuen Tarif, vorbehaltlich der Re- versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesund- gelung gemäß § 1 (6.3) kein Risikozuschlag zu bezahlen. War jedoch heit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. für den bisherigen Tarif bereits ein Risikozuschlag vereinbart, wird er im neuen Tarif gemäß § 8 a (3) angepasst. (4.1) Abweichend von § 1 (4) und § 15 (3) besteht während eines Aufenthal- tes im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung (6.3) Das Recht des Versicherers, bei einer Tarifumwandlung in Zieltarife Versicherungsschutz mit höherem oder umfassenderem Versicherungsschutz nach § 1 (6) Satz 4 für die Mehrleistungen Risikozuschläge oder Leistungsaus- - entweder bis zu 36 Monaten, sofern eine Krankheitskostenvollversi- schlüsse verlangen zu können bleibt unberührt. Ferner sind für den hin- cherung (mit Anspruch mindestens auf ambulante Leistungen sowie zukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. allgemeine Krankenhausleistungen) besteht, deren Versicherungs- 6) einzuhalten. beginn mindestens 36 Monate zurückliegt, §2 Beginn des Versicherungsschutzes - oder bis zu drei Monaten in allen anderen Fällen. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein (4.2) Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über die je- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- weils geltende Leistungsdauer gemäß § 1 (4.1) hinaus ausgedehnt schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Ver- werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person sicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach (4.3) Dauert der Aufenthalt im außereuropäischen Ausland über die jeweils Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfäl- geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) an, kann der Versi- le sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in cherungsnehmer den Abschluss einer Vereinbarung über die Fortfüh- die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- rung der Krankheitskostenvollversicherung beantragen. Der Versiche- änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des rer ist zur Annahme des Antrages verpflichtet, wenn dieser vor Ablauf Versicherungsschutzes. -1- [Seite 8] (1.1) Die Bestimmungen über den Beginn des Versicherungsschutzes gelten behandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie, Entbindung und Psycho- entsprechend bei der nachträglichen Mitversicherung von Personen. therapie können in allen Tarifen erlassen werden, wenn ein ärztliches bzw. zahnärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu ver- (1.2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes bzw. sichernden Personen auf einem Vordruck der uniVersa Krankenversi- des erhöhten Versicherungsschutzes eingetreten sind und noch andau- cherung a. G. vorgelegt wird. ern, wird ab dem im Versicherungsschein bezeichneten Beginn der Ver- sicherung oder Vertragsänderung geleistet, jedoch nicht vor Abschluss (4.2) Bei Personen, die mit ihrer Krankheitskostenvollversicherung von des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf der Wartezeiten. Die einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung zur Pflicht des Versicherungsnehmers zur Anzeige aller im Antrag gefrag- uniVersa wechseln, können die allgemeine Wartezeit und die beson- ten Umstände bleibt hiervon unberührt. deren Wartezeiten erlassen werden, wenn bestimmte, im Antrag auf Abschluss der Krankenversicherung genannte Voraussetzungen erfüllt (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu- sind. schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versiche- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus rer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu- rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicher- rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vor- ten Elternteils sein. aussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versiche- (2.1) Wird ein Kind gemäß § 2 (2) im gleichen Tarif eines versicherten Eltern- rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss teils mitversichert, beginnt der Versicherungsschutz auch dann ohne beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffent- Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn für das Kind eine nied- lichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. rigere oder keine jährliche Selbstbeteiligung gewählt wird. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzu- (2.2) Wird ein Kind gemäß § 2 (2) mitversichert, so besteht auch Versiche- kommenden Teil des Versicherungsschutzes. rungsschutz für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und Gebrechen. §4 Umfang der Leistungspflicht (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein er- mit Tarifbedingungen. höhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur ein- fachen Beitragshöhe zulässig. (1.1) Sofern der Tarif eine jährliche Selbstbeteiligung vorsieht, wird diese je ver- sicherte Person von den erstattungsfähigen Kosten berechnet. Auch bei (4) Sonderregelung für Beihilfeberechtigte: Vorleistung durch eine gesetzliche Krankenkasse oder Ersatzkasse ist die- Vermindert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach se Selbstbeteiligung vom Versicherungsnehmer in voller Höhe zu tragen. den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfeanspruch oder entfällt er, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers eine ent- Beginnt der Vertrag in der zweiten Hälfte eines Kalenderjahres, so er- sprechende Anpassung (Erhöhung des Versicherungsschutzes) zum mäßigt sich die Selbstbeteiligung um die Hälfte. Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Beihilfeänderung im Rahmen der bestehenden Tarife. Dabei finden die Bestimmungen für eine Erhöhung (1.2) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, werden auch Aufwendungen des Versicherungsschutzes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) zwar über den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte grundsätzlich Anwendung, die erhöhten Leistungen werden jedoch (GOÄ/GOZ) erstattet, sofern sie durch krankheits- bzw. befundbedingte ohne erneute Wartezeit und ohne erneute Risikoprüfung auch für lau- Erschwernisse begründet sind und den Anfordernissen der jeweiligen fende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Än- Gebührenordnung entsprechen. derung an gewährt, soweit hierfür im Rahmen der bereits versicherten Tarife Leistungspflicht gegeben ist. Die Vergünstigungen gemäß der (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen Sätze 1 und 2 finden nur Anwendung, wenn der Antrag auf Erhöhung approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Änderung des Beihil- nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deut- feanspruches gestellt wird und der Versicherungsschutz nur soweit schen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. erhöht wird, dass er die Verminderung oder den Wegfall des Beihilfe- anspruchs ausgleicht, jedoch nicht mehr als zur vollen Kostendeckung (2.1) Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den approbierten erforderlich ist. Die Gründe für die Änderung des Beihilfeanspruchs sind Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem auch zur Versorgung von anzugeben und auf Veranlassung des Versicherers nachzuweisen. gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Versor- gungszentrum (MVZ) oder in einer Ärztegesellschaft tätig sind, wenn (5) § 2 (4) gilt sinngemäß, wenn sich bei einem Versicherten mit Anspruch die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenord- auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Bei- nungen vorgenommen werden. Bei einer medizinisch notwendigen hilfeanspruch erhöht. Heilbehandlung hat die versicherte Person die freie Wahl unter den sozialpädiatrischen Zentren. §3 Wartezeiten (2.2) Zur ambulanten Heilbehandlung gehören auch die im Rahmen einer (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. ambulanten telemedizinschen Behandlung erbrachten ärztlichen Leis- tungen, die Behandlungen in der Ambulanz eines Krankenhauses, das (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. die Voraussetzungen nach § 4 (4) erfüllt, sowie das ambulante Operie- Sie entfällt ren. Nicht zur ambulanten Heilbehandlung gehören die teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Behandlung. a) bei Unfällen; (2.3) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht, müssen diese von b) für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- niedergelassenen Ärzten, Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heil- schaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten Per- praktikergesetzes oder staatlich geprüften Angehörigen von Heil-/ Hilfs- son, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate berufen (wie Masseur, medizinischer Bademeister, Physiotherapeut, nach der Eheschließung beantragt wird. Krankengymnast, Logopäde, Ergotherapeut und Podologe) erbracht werden. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 ge- nannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der (3.1) Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung und Zahnersatz ent- Apotheke bezogen werden. fallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. (3.1) Arzneimittel können außer aus der Apotheke auch aus der Internet- oder Versandapotheke bezogen werden, sofern für diese eine behörd- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund beson- liche Erlaubnis zum Versandhandel in Deutschland vorliegt. derer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kran- (4.1) Die allgemeine Wartezeit sowie die besonderen Wartezeiten für Zahn- kenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- -2- [Seite 9] chende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Krankengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsneh- dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem mer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer statio- oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt nären Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder statio- werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- näre Anschlussheilbehandlung umfasst. sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat (4.1) Als Krankenhäuser gelten auch Bundeswehrkrankenhäuser und Laza- der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf rette. Bei stationärer Heilbehandlung in anderen Einrichtungen der Bun- Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die deswehr oder sonstiger kasernierter Einheiten (Sanitätsbereich, Revier entstandenen Kosten. oder dgl.) wird die Hälfte des vereinbarten Krankenhaustagegeldes ge- zahlt. (9) Für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gelten die Bestimmun- gen der Satzung. (4.2) In Tarifen mit Leistungen bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- behandlung in Krankenhäusern erstreckt sich der Versicherungsschutz Danach darf die Rückstellung für Beitragsrückerstattung nur zur Aus- auf vollstationäre Behandlungen. Sofern der Tarif nichts anderes vor- schüttung an die Mitglieder verwendet werden. Als Form der Ausschüt- sieht, besteht für teilstationäre sowie für vor- und nachstationäre Be- tung kann die Mitgliedervertretung wählen: handlungen keine Leistungspflicht. - Auszahlung an die Mitglieder (4.3) Erstattungsfähig sind nach Vorleistung der Pflegepflichtversicherung - Beitragsgutschrift 100 % der verbleibenden Aufwendungen für stationäre oder teilstatio- - Leistungserhöhung näre Versorgung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung - Beitragssenkung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Behandlung er- - Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Minderung bracht wird, wenn die versicherte Person keiner stationären Behand- von Beitragserhöhungen. lung in einem Krankenhaus bedarf und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erfolgen kann. Die Die Mitgliedervertretung bestimmt, für welche Tarife und in welcher erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe erstattet, Höhe die Beitragsrückerstattung ausgezahlt wird, sowie nach welchen die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Kranken- Bemessungsgrundsätzen. versicherung aufzuwenden wäre. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen (1) Keine Leistungspflicht besteht oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraus- setzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behand- von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verur- lung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertrag­ sacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- lichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; und -Sanatorien geleistet. (1.1) Während der ersten beiden Monate eines vorübergehenden Aufenthal- (5.1) Abweichend von § 4 (5) kann sich der Versicherer auf eine fehlende tes im außereuropäischen Ausland wird auch für solche Krankheiten Leistungszusage nicht berufen, wenn einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen geleistet, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind. Keine Kriegsereignisse a) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder im Sinne von § 5 (1) a) sind Terroranschläge. b) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Um- Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach Versicherungsbeginn eintre- gebung des Wohnortes des Versicherten war, oder ten, wird unter Beachtung von § 5 (3) geleistet. c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich kung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behand- deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- lung erforderte oder ziehungskuren; d) sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kranken- (1.2) Abweichend von § 5 (1) b) sind in der Krankheitskostenvollversiche- hausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Kranken- rung, bei der die Beiträge für die Tarife für ambulante und stationäre hausarzt verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Kran- Heilbehandlung geschlechtsunabhängig erhoben werden, die Aufwen- kenanstalt anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um dungen für die Behandlung von stoffgebundenen Abhängigkeitserkran- die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu kungen (Suchterkrankungen) mit Ausnahme von Nikotinsucht nach bessern (Anschlussheilbehandlung). folgenden Maßgaben erstattungsfähig: (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- - Ein Anspruch besteht für insgesamt bis zu drei Entwöhnungsbe- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedi- handlungen während der gesamten Laufzeit des Versicherungs- zin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden vertrages, und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizi- - hinsichtlich der Entwöhnungsbehandlung kann kein gesetzlicher nischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versi- Rehabilitationsträger oder sonstige Leistungserbringer in An- cherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der spruch genommen werden, bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. - die Aufwendungen für eine Entwöhnungsbehandlung im ambulan- ten Rahmen sind bis zu einer Dauer von sechs Monaten erstat- (7)  Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich tungsfähig, 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für - die Aufwendungen für eine Entwöhnungsbehandlung im statio- die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die nären Rahmen sind bis zu einer Dauer von drei Monaten erstat- Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heil- tungsfähig. Erstattungsfähig sind dabei die allgemeinen Kranken- behandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach hausleistungen (ohne Wahlleistungen) in Krankenhäusern, die der zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltge- Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit setz unterliegen, Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils - der Versicherer hat vor Beginn der Behandlung eine schriftliche durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Leistungszusage erteilt, Heilbehandlung notwendig ist. - die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 70 % erstattet. (8)  Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kran- lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht kenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem -3- [Seite 10] Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versi- (1.3) Nachweise in Fremdsprache sind auf Verlangen des Versicherers auf cherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Kosten des Anspruchsstellers zu übersetzen. über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Be- nachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leis- (1.4) Aufwendungen für Arznei- und Heilmittel werden nur erstattet, wenn die tungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benach- entsprechenden Nachweise zusammen mit denjenigen des Behandlers richtigung entstandenen Aufwendungen; vorgelegt werden. (1.3) Leistungspflicht besteht für künstliche oder extrakorporale Befruchtung, (1.5) Kosten gelten an dem Tag als entstanden, an dem die Heilbehandlung wenn eine organbedingte Sterilität der versicherten Person vorliegt und ausgeführt worden ist, bzw. die Arzneien, die Verband-, Heil- und Hilfs- die Befruchtung nach objektiver medizinischer Feststellung das einzige mittel bezogen wurden. Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist. Erstattungsfähig sind bei begründeter Erfolgsaussicht die Aufwendungen für bis zu fünf (2) Im übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leis- Behandlungen. tungen des Versicherers aus § 14 VVG (s. Anhang). d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangs- anderes vorsieht; berechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leis- (1.4) Abweichend von § 5 (1) d) sind in der Krankheitskostenvollversiche- tung verlangen. rung die Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungen im tariflichen Rahmen erstattungsfähig, wenn hinsichtlich der Maßnahme kein ge- (3.1) Sind begründete Zweifel an der Empfangsberechtigung bekannt, wird setzlicher Rehabilitationsträger in Anspruch genommen werden kann. der Versicherer Leistungen an den Versicherungsnehmer auszahlen. Eine Anschlussheilbehandlung in diesem Sinne liegt vor, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbe- (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden handlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Krankenanstalt Euro umgerechnet. oder im ambulanten Rahmen anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu (4.1) Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europä- heilen oder zu bessern. ischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Ein- statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ schränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Main, nach jeweils neuestem Stand. Der versicherten Person bleibt in Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes jedem Fall vorbehalten, durch Bankbeleg nachzuweisen, dass sie die durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem un- einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; günstigeren Kurs erworben hat und dies durch eine Änderung der Wäh- rungsparitäten bedingt war. (1.5) Abweichend von § 5 (1) e) erstreckt sich der Versicherungsschutz auf die ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. (5) Kosten für Überweisung der Versicherungsleistungen und Übersetzun- gen können von den Versicherungsleistungen abgezogen werden. f) entfallen (5.1) Wenn dem Versicherer ein inländisches Konto zur Überweisung von g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Leistungen angegeben wird, werden keine Kosten für die Überweisung Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene abgezogen. Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht bringung. für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Ab- tretungsverbote bleiben unberührt. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leis- tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der §7 Ende des Versicherungsschutzes Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herab- setzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonsti- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungs- gen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten fälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- Pflichten des Versicherungsnehmers versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, §8 Beitragszahlung unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Kranken- haustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gel- Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamter- ten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der stattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm ge- (1.1) Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- forderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Ver- sen, so ist der erste Jahresbeitrag bzw. die erste monatliche Beitrags- sicherers. rate am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versiche- rungsschein vorher ausgehändigt wird. (1.1) Die Nachweise sind in Urschrift vorzulegen. Sie müssen den Namen der behandelten Person und die klinische Bezeichnung der behandel- (1.2) Bei der Versicherung von Neugeborenen gemäß § 2 (2) bzw. adoptier- ten Krankheit enthalten. ten Kindern gemäß § 2 (3) ist der Beitrag von dem auf die Geburt bzw. Adoption folgenden Monat an zu entrichten. Bei Kostenbeteiligung eines anderen Versicherers genügt die Vorlage von Zweitschriften der Nachweise mit Erstattungsvermerk. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten (1.2) Auf den Nachweisen müssen außerdem, wenn Kostenersatz bean- Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versiche- sprucht wird, die einzelnen Leistungen mit den Behandlungsdaten, bei rungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle Krankenhausbehandlung die Art der Unterbringung und, wenn Kran- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten kenhaustagegeld beansprucht wird, der Aufnahme- und Entlassungs- eines jeden Monats fällig. tag angegeben sein. -4- [Seite 11] (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s. Anhang) zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung Abs. 3 VVG – s. Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsra- Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nicht- te nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäfts- versicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversi- gebühr verlangen. cherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nicht- versicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der (8.1) Endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich einer betroffenen ver- Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem sicherten Person aufgrund einer Kündigung nach § 13 (3) nicht zum 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist Letzen eines Monats, verzichtet der Versicherer auf den Beitrag dieses einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versi- Monats. cherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszu- schlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen entrichten. werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. § 8 a Beitragsberechnung (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsscheines zu zahlen. des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Ver- sicherers festgelegt. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versi- (1.1) Als Eintrittsalter gilt der Unterschied an Jahren zwischen dem Geburts- cherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der jahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (1.2) Kinder können zum Kinderbeitrag bis zu dem Monat versichert werden, in dem sie das 16. Lebensjahr vollenden. Der Kinderbeitrag entfällt mit (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Beginn des darauf folgenden Monats; ab diesem Zeitpunkt sind die für Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 Erwachsene geltenden Beiträge zu zahlen. Das außerordentliche Kün- VVG – s. Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für digungsrecht ist in § 13 (4) geregelt. zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versiche- rungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrück- (1.3) Beitragszuschläge für erhöhte Risiken und für Aufenthalte außerhalb standes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes Europas können vereinbart werden. sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe zu entrichten. Ist der Bei- tragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen rungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltergruppe) der ver- des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand sicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der den. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des folgenden Monats. So- Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in lange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen Notlagentarif nach § 153 VAG (s. Anhang) versichert. Es gelten inso- angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung weit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif der Leistungen des Versicherers wegen Älterwerdens der versicherten (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebe- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders verein- dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch barte Risikozuschläge entsprechend ändern. ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versi- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Ver- cherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens sicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zu- versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich sätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 8 b Beitragsanpassung § 153 VAG (s. Anhang) stand, abgesehen von den während der Ru- henszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen tungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskos- der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der ten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ru- aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend ver- hens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versiche- gleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforder- rung in diesem Tarif. lichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nach- weichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vom- zuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vor- hundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom lage einer neuen Bescheinigung verlangen. Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (s. Anhang) zum Verlust Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgaran- des Versicherungsschutzes führen. tie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung soweit erforderlich, angepasst. der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (1.1) Für Tarife bei denen die Beiträge geschlechtsabhängig erhoben werden (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit been- gilt: det, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs- die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen zehn Prozent. In -5- [Seite 12] den Tarifen VE, EZ, EZ-E und der Tarifstufe A 1360 ist eine Beitrags- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen anpassung gemäß § 8 b möglich, wenn die dort genannte Gegenüber- (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- stellung der Versicherungsleistungen eine Abweichung von mehr als nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- fünf Prozent ergibt. Der gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gemäß ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer § 8 b (1) beträgt für die Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlich- soweit erforderlich mitzuwirken. keiten fünf Prozent. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vor- Für Tarife bei denen die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- sätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der den gilt: Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge des- sen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen fünf Prozent. Der seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechen- gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für die den Verhältnis zu kürzen. Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlichkeiten fünf Prozent. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein (1.2) In Krankenhauskostentarifen wird jeweils geprüft, ob und inwieweit eine Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgel- Anpassung des vorgesehenen Krankenhaustagegeldes erforderlich ist. te gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, (2) (entfallen) sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und § 12 Aufrechnung evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Mo- nats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderung des Versicherers nur folgt. aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann je- §9 Obliegenheiten doch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. Ende der Versicherung (1.1) Auf die Anmeldung einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet; § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 4 (5) bleibt unberührt. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versiche- einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- von drei Monaten kündigen. falles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. (1.1) Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Jahren geschlossen. Er ver- längert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern nicht fristgerecht (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, gekündigt wird. sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (1.2) Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Bestehen beim (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Versicherer bereits Krankenversicherungsverträge, so endet das erste Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Ge- Versicherungsjahr mit dem Schluss des Versicherungsjahres des zu- nesung hinderlich sind. erst abgeschlossenen Vertrags, das zur Zeit des Vertragsabschlusses läuft. Vertragsänderungen oder nachträgliche Mitversicherung von Per- (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein sonen haben keinen Einfluss auf Beginn und Ende des Versicherungs- Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, oder macht jahres. eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der ge- setzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsneh- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- mer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unver- schränkt werden. züglich zu unterrichten. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der Gesetzlichen Kran- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilli- kenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsneh- gung des Versicherers abgeschlossen werden. mer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwart- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen schaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (s. Anhang) vor- den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten geschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflich- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert tung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Obliegenheiten verletzt wird. Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfül- Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine da- lung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang) dient, für bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kün- unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (s. Anhang) innerhalb digen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versiche- ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. rungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Dienstverhältnis. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei (3.1) Zur Beitragszahlung bei Kündigungen gemäß § 13 (3) siehe § 8 (8.1). Ansprüchen gegen Dritte (3.2) Anstelle der Kündigung gemäß § 13 (3) kann der Versicherungsnehmer (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzan- verlangen, dass das Versicherungsverhältnis zu entsprechend herab- sprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen For- gesetzten Beiträgen vorübergehend im Rahmen einer Anwartschafts- derungsüberganges gemäß § 86 VVG (s. Anhang), die Verpflichtung, versicherung fortgeführt wird. Dieses Anrecht auf eine solche Fortfüh- diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Er- rung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach satz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, Eintritt der Versicherungspflicht beim Versicherer in Textform geltend zu an den Versicherer schriftlich abzutreten. machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Eintritt der Ver- sicherungspflicht. Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung -6- [Seite 13] ab dem Ersten des Monats, der auf die Vorlage des Nachweises beim innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- Versicherer folgt. gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung (3.3) Unabhängig von dem Recht auf Fortführung im Rahmen einer Anwart- Kenntnis erlangt haben. schaftsversicherung nach § 13 (3.2) kann der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversiche- (10.1) Abweichend von § 13 (10) ist die Fortsetzung des Versicherungsver- rung die Vereinbarung von Zusatztarifen zur Gesetzlichen Krankenver- hältnisses dem Versicherer innerhalb von sechs Monaten nach Beendi- sicherung, in denen die versicherte Person versicherungsfähig ist, ohne gung der Versicherung mitzuteilen. erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten verlangen. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrages verpflichtet, soweit (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung der Versicherungsschutz aus der Zusatzversicherung und der Gesetzli- betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten chen Krankenversicherung zusammen nicht höher und umfassender ist, Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwart- als der Versicherungsschutz vor Eintritt der Versicherungspflicht. Dieses schaftsversicherung fortzusetzen. Anrecht auf eine solche Vereinbarung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht beim § 14 Kündigung durch den Versicherer Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Vereinbarung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht. (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krank- heitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang) sowie in der (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Er- substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort (s. Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksich- Krankheitskostenvollversicherung besteht. tigung einer Altersrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krank- versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum heitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb die Änderung erhöht. der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. (4.1) Abweichend von § 13 (4) kann der Versicherungsnehmer bei Entfall des Kinderbeitrages gemäß § 8 a (1.2) das Versicherungsverhältnis (2.1) Der Versicherer verzichtet auch auf das ordentliche Kündigungsrecht hinsichtlich der betroffenen versicherten Person auch dann kündigen, für eine Krankheitskosten-Teilversicherung. wenn sich der Beitrag nicht erhöht. (2.2) Abweichend von § 14 (2) kann der Versicherer frühestens zum Ablauf (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungs- der vereinbarten Vertragsdauer (§ 13 Abs. 1.1) mit einer Frist von drei klausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so Monaten kündigen. kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht- lich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksam- gungsrecht bleiben unberührt. werdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis zum Zeit- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. schränkt werden. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 ent- oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Er- sprechend. klärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zuge- § 15 Sonstige Beendigungsgründe gangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versi- nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Ver- cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang), setzt die Kündigung nach den sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicher- verhältnis. te Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nach- anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versi- weis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. cherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleich- anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag zeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Auf- Abs. 1 VVG – s. Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, enthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versi- verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschafts- cherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn versicherung umzuwandeln. der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (s. Anhang) auf deren neu- (3.1) Das Anrecht auf eine Fortführung als Anwartschaftsversicherung ist en Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 ab- vom Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten ab dem Zeit- geschlossene Verträge. punkt der Verlegung beim Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt der Verlegung. (8.1) § 13 (8) Satz 2 findet insoweit keine Anwendung, wenn die versicherte Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung ab Beginn des Person einer vor dem 01.01.2009 abgeschlossenen Krankheitskosten- der Geltendmachung folgenden Monats. vollversicherung nach dem 31.12.2008 in Tarife gewechselt ist, für die ein Übertragswert aufgebaut wird. (4) Liegt ein Scheidungsurteil oder ein Aufhebungsurteil vor, dann haben die Ehegatten oder Lebenspartner das Recht, ihre Vertragsteile als (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitrags- selbstständige Versicherungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, rückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum voll- wenn die Ehegatten oder Lebenspartner getrennt leben. ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist -7- [Seite 14] Sonstige Bestimmungen ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichti- gung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Här- § 16 Willenserklärungen und Anzeigen te darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer an- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- gemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue fen der Textform. Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. § 17 Gerichtsstand § 19 Wechsel in den Standardtarif (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versi- (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen cherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a – 2b SGB V in der seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (s. Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsga- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz rantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. schlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das auf Wechsel in den Standardtarif folgt. Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen § 20 Wechsel in den Basistarif (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Ver- Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen sicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- tragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erst- den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- malige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat den Versicherungsnehmer folgt. oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ten Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbe- durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf- grenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen fest- tigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi- gelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag -8- [Seite 15] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versiche- rer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. -9-

[Seite 1] Private Krankenversicherung Beihilfe|CLASSIC für Beihilfeberechtigte Sie suchen als Ergänzung zu Ihrer Beihilfe eine Gesundheits- versorgung auf höchstem Niveau? Mit unseren Beihilfetarifen, auf Basis unserer leistungsstarken Bausteintarife der Produkt- linie CLASSIC, bieten wir Ihnen und Ihren Angehörigen herausragende Leistungen. Herausragende ambulante Absicherung Attraktive Zahnleistungen Freie Arztwahl Erstattung für Zahnbehandlung, professionelle Erstattung für ambulante Psychotherapie ohne Zahnreinigung und Kieferorthopädie Begrenzung der Sitzungszahl Erstattung für Zahnersatz (auch Implantate inkl. Erstattung für Naturheilkunde/Heilpraktiker bis Knochenaufbau), ohne tarifliches Preis-/ zum vergleichbaren Honorar für Ärzte Leistungsverzeichnis Sehhilfen bis zu einem erstattungsfähigen Betrag Erstattung für moderne Behandlungsformen von 300 EUR für Einstärkengläser, 600 EUR für (z. B. CEREC, Icon, DROS-Schienen und Mehrstärkengläser und 125 EUR für die Brillen- PerioChip-Methode) fassung jeweils alle zwei Jahre sowie 410 EUR für Kontaktlinsen in einjährigen Abständen Maßnahmen der refraktiven Chirurgie, Top-Absicherung im Krankenhaus einschließlich Vor- und Nachuntersuchungen Freie Krankenhauswahl (auch Privatkliniken) Heil-/Hilfsmittel ohne tarifliche Preis-/ Im Krankenhaus Mehrbettzimmer bis hin zum Leistungsverzeichnisse (offener Heil- und Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Hilfsmittelkatalog) versicherbar Erstattung von Logopädie, Ergotherapie, Erstattung von ambulanten und stationären Podologie, medizinischer Trainingstherapie, ... Anschlussheilbehandlungen, wenn kein Erstattung für ambulante telemedizinische Be- gesetzlicher Rehaträger in Anspruch handlungen (z. B. Diagnose, Beratung und Be- genommen werden kann handlung per Onlinechat und Videotelefonie) Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen gesetzlicher Programme ohne Altersbegrenzungen und ohne Besonderheiten festgelegte Zeitabstände sowie Schutzimpfungen nach dem aktuellen Impfkalender der Ständigen Leistungen in allen Bereichen bei medizinischer Impfkommission (STIKO) Notwendigkeit auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte hinaus Vorsorgemaßnahmen außerhalb gesetzlicher Programme bis 500 EUR innerhalb von zwei Einschluss des Zahntarifes uni-ZA bei Kindern bis Kalenderjahren erstattungsfähig, z. B. zum 6. Lebensjahr ohne Gesundheitsprüfung und Präventionskurse, Vorsorgekuren Wartezeiten möglich Gut zu wissen: Die Erstattung erfolgt gemäß der von Ihnen versicherten Prozentstufe. Ändert sich Ihr Beihilfeanspruch, dann können Sie problemlos auch Ihren uniVersa-Versicherungsschutz entsprechend anpassen – und das ohne Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten. Die genauen Vertragsinhalte ergeben sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die dem jeweiligen Tarif zugrunde liegen. [Seite 2] Ihr Leistungsplus mit dem Beihilfeergänzungstarif uni-BZ plus In der Kombination mit dem Beihilfeergänzungstarif uni-BZ plus profitieren Sie von zusätzlichen Leistungen in Bereichen, für die Ihre Beihilfe keine oder nur geringere Leistungen vorsieht. Material- und Laborkosten sowie Praxiskosten bei Verordnete nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Zahnbehandlung und Zahnersatz bis zu 6.500 EUR je Versicherungsjahr Naturheilverfahren/Alternativmedizin durch Ärzte und Heilpraktiker nach der Gebührenordnung für Hilfsmittel – auch Sehhilfen Ärzte (GOÄ) bzw. dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) inkl. der Besonderen Vorsorgemaßnahmen außerhalb gesetzlicher Therapierichtlinien nach dem Hufeland-Leistungs- Programme bis 250 EUR innerhalb von zwei verzeichnis Kalenderjahren Differenz zwischen Zwei- und Einbettzimmer Schutzimpfungen aus Anlass einer Auslandsreise sowie stationäre Behandlung in einer Privatklinik Mehrkosten über GOÄ/GOZ-Höchstsätze hinaus Auslandsreisekrankenversicherung Unser Tipp: Ergänzen Sie Ihren Versicherungsschutz je nach Ihren persönlichen Wünschen und Ihrer Beihilfesituation, beispielsweise mit einem Krankenhaus- und Kurtagegeld oder einer Pflegezusatzversicherung der uniVersa. Auf Wunsch mit garantierter Beitragsreduzierung im Alter  nsere Beitragsentlastungskomponente uni-BE|flex U garantiert schon heute eine Beitragsreduzierung ab dem 67. Lebensjahr Vorgezogener Entlastungsbeginn ab dem 63. Lebensjahr möglich  ie entscheiden selbst, in welchem Umfang Ihre S Beiträge sinken sollen Auf Wunsch können Sie den Beitrag für Ihre Restkostenversicherung im Alter sogar auf 0 Euro reduzieren uni-BE|flex ist steuerlich absetzbar Digitale Gesundheits-Services Kundenportal & RechnungsApp: Mit dem uniVersa Kundenportal verwalten Sie Ihre Krankenver- sicherung schnell, einfach und digital. Exklusiv für Kunden der Krankenversicherung steht Ihnen zusätzlich noch die uniVersa RechnungsApp zur Verfügung, über welche Sie Belege bequem über Ihr Smartphone hochladen können. uniVersa E-Health App: Durch E-Health haben Sie immer und überall Zugriff auf Ihre Gesundheits- daten – schnell und sicher. 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