uniVersa uni-BA kompakt für Anwärter: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] KVB-122 03.22 Tarif uni-BA|Kompakt (uni-BAK) für ambulante, zahnärztliche und stationäre Heilbehandlung (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. I Versicherungsfähigkeit, Beendigung, den diese bei der Fortführung der Versicherung nach Abschnitt I.3 a) und Fortführung der Versicherung c) auch auf den neuen Versicherungsschutz entsprechend übertragen. 1 Versicherungsfähigkeit Dem neuen Versicherungsschutz liegen dann die zum Zeitpunkt der Vertragsänderung geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen Versicherungsfähig sind Personen, die das 16., aber noch nicht das für den jeweiligen Tarif zugrunde. 39. Lebensjahr vollendet haben und Der Beitrag richtet sich nach der gewählten Tarifstufe und dem dann er- a) sich in der Ausbildung zu einem Beamtenberuf befinden (Anwär- reichten tariflichen Eintrittsalter gemäß § 8 a (1.1) Allgemeine Versiche- ter, Referendare und Vikare) und weder Dienstbezüge nach Be- rungsbedingungen, Teil II. Von dem Zeitpunkt der Vertragsänderung soldungsordnungen noch Vergütungen nach Tarifverträgen (ausge- nach Abschnitt I.3 a) und c) an ist der erhöhte Beitrag zu entrichten. nommen Anwärterbezüge und Ausbildungsvergütungen) erhalten Das außerordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers ist sowie in § 13 (4) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, geregelt. b) deren nicht berufstätige Ehegatten oder nicht berufstätige Lebens- partner nach § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, sofern diese das 39. II Leistungen des Versicherers Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 1 Erstattungsfähige Aufwendungen 2 Ende der Versicherungsfähigkeit Der Versicherer ersetzt die erstattungsfähigen Aufwendungen zu dem Die Versicherungsfähigkeit endet für alle versicherten Personen zu für die versicherte Tarifstufe (siehe Abschnitt III) geltenden Erstattungs- dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person nach Abschnitt I.1 a) prozentsatz. - ihre Ausbildung beendet oder 1.1 Ambulante Heilbehandlung, Entbindung und Vorsorge - für mehr als sechs Monate unterbricht oder - das 39. Lebensjahr vollendet oder 1.1.1 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für - spätestens 42 Monate nach erstmaligem Beginn der Versicherung im Tarif uni-BA|Kompakt. a) ambulante Untersuchungen, Heilbehandlungen, Operationen und Geburtshilfe (auch Hausgeburt) durch Ärzte (psychotherapeutische Für die versicherte Person nach Abschnitt I.1 b) endet die Versiche- Behandlungen siehe Abschnitt II.1.1.1 c)). rungsfähigkeit zusätzlich zu dem Zeitpunkt, in dem diese selbst das 39. Lebensjahr vollendet. Hierzu gehören auch - Labor- und Röntgendiagnostik, 3 Fortführung der Versicherung - Blutdialyse (künstliche Niere), - Wegegeld des Arztes für den Weg, den der nächsterreichbare a) Endet die Versicherungsfähigkeit, wird die Versicherung für die je- Arzt zurücklegen müsste, weilige versicherte Person ohne erneute Wartezeiten und ohne er- - Strahlenbehandlungen (Röntgen, Radium, Isotopen). neute Gesundheitsprüfung in den Tarifen uni-A, uni-ZA und uni-ST in der Tarifstufe fortgeführt, die der Tarifstufe im Tarif uni-BA|Kom- b) ambulante Untersuchungen und Heilbehandlungen durch Heilprak- pakt entspricht oder am nächsten kommt. tiker. b) Endet die Versicherungsfähigkeit und wird die versicherte Person c) ambulante Psychoanalyse und Psychotherapie durch Ärzte oder nach Abschnitt I.1 a) im Anschluss an die Ausbildung ohne einen approbierte psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Anspruch auf Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung Jugendlichenpsychotherapeuten. arbeitslos, kann das Versicherungsverhältnis für die versicherten Personen abweichend von Abschnitt I.2 für die Dauer von maximal d) ambulante Geburtshilfe (auch Hausgeburt) durch Hebammen bzw. 18 Monaten, längstens jedoch bis zur Vollendung des 39. Lebens- Entbindungspfleger einschließlich einer entsprechend den Bestim- jahres, nach Tarif uni-BA|Kompakt mit einem Erstattungsprozent- mungen in der gesetzlichen Krankenversicherung in Rechnung ge- satz von 100 % fortgeführt werden. stellten Betriebskostenpauschale bei Entbindung in einem Geburts- haus. Die Fortführung muss innerhalb von sechs Monaten nach Been- digung der Ausbildung beantragt werden. Sie erfolgt dann ohne e) Arznei- und Verbandmittel. erneute Gesundheitsprüfung und es sind auch keine Wartezeiten zurückzulegen. f) Heilmittel. c) Wurde die Versicherung nach Abschnitt I.3 b) fortgeführt und be- Zu den Heilmitteln gehören insbesondere steht nach Ablauf der 18 Monate weiterhin kein Beihilfeanspruch, - Inhalationen, kann die Versicherung in den für den Neuzugang geöffneten Tarifen - Übungsbehandlungen (z. B. Krankengymnastik, medizinische der Krankheitskostenvollversicherung des Versicherers, für die Ver- Trainingstherapie), sicherungsfähigkeit besteht, fortgeführt werden. - Osteopathie bei orthopädischen Erkrankungen, - Massagen, Dabei finden die Bestimmungen für eine Erhöhung des Versiche- - Hydrotherapie, Packungen und medizinische Bäder, rungsschutzes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) zwar grundsätz- - Kälte- und Wärmebehandlungen, lich Anwendung, die erhöhten Leistungen werden jedoch ohne - Elektro- und Lichttherapie, erneute Wartezeit und ohne erneute Gesundheitsprüfung auch für - Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlungen (Logopädie), laufende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens - Ergotherapie, der Änderung an erbracht, soweit hierfür im Rahmen der bereits - Hippotherapie, versicherten Tarife Leistungspflicht gegeben ist. - medizinische Fußpflege (Podologie), Sind für die Versicherung in Tarif uni-BA|Kompakt besondere Vereinba- einschließlich ärztlich verordneter medizinisch notwendiger Haus- rungen wie z. B. Leistungsausschlüsse, besonders vereinbarte Beitrags- besuche und Fahrtkosten bei ärztlich verordneten medizinisch not- zuschläge oder sonstige besondere Vereinbarungen getroffen, so wer- wendigen Hausbesuchen. [Seite 2] g) kleinere Hilfsmittel. und Gymnastik zur Geburtsvorbereitung und Rückbildung, Vor- sorgekuren). Dem im vorstehenden Satz genannten Betrag von Kleinere Hilfsmittel sind 500 EUR liegt ein Prozentsatz von 100 zu Grunde. Bei verein- - Blutzuckermessgeräte, barten niedrigeren Erstattungsprozentsätzen reduziert sich der - Bruchbänder, Betrag entsprechend dem Erstattungsprozentsatz. - Bandagen, - Einlagen, n) häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege). - Leibbinden, - Kompressionsstrümpfe und Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztlich verordnete, - Verbrauchsartikel im Rahmen einer Stomaversorgung. medizinisch notwendige häusliche Behandlungspflege (z. B. Ver- bandswechsel, Wundversorgung, Katheterwechsel, Injektionen) h) weitere Hilfsmittel (zu Sehhilfen siehe Abschnitt II.1.1.1 i)) in einjäh- durch staatlich geprüfte Pflegefachkräfte mit dem Ziel, die ärztliche rigen Abständen. Behandlung zu sichern (Sicherungspflege) oder eine Krankenhaus- behandlung zu vermeiden bzw. zu verkürzen (Krankenhausvermei- Zu den weiteren Hilfsmitteln gehören z. B. dungspflege). Versichert sind dabei alle Verrichtungen, die auch ein - orthopädische Schuhe, Arzt nach der geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbrin- - Hörhilfe (elektronisches Hörgerät), gen darf. Die Aufwendungen für einzelne Verrichtungen dürfen nicht - Heimdialysegerät bei Nierenversagen, höher sein als vergleichbare ärztliche Leistungen. - Körperersatzstücke, - Krankenfahrstuhl, o) ambulante Palliativversorgung. - elektronische Sprechhilfe nach Kehlkopfoperation, - Blindenführhund (Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für An- Erstattungsfähig sind die Kosten für ambulante Palliativversorgung schaffung und Ausbildung bzw. Einarbeitung.), gemäß § 37b SGB V, sofern die Leistungserbringer über einen - Haarersatz (Toupets bzw. Perücken) bei entstellenden Unfall-, rechtswirksamen Versorgungsvertrag nach § 132d SGB V verfügen. Bestrahlungs- oder Operationsnarben, - Gehapparat (Rollator, Deltarad, Gehgestell), p) die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunika- - Gehstützen, tionshilfenverordnung, z. B. Gebärdensprachdolmetscher, Schrift- - Stützapparate einschließlich Liegeschalen, dolmetscher, sofern dies für die Inanspruchnahme der tariflichen - Blutgerinnungsmessgerät bei erforderlicher Dauerantikoagulation Leistungen erforderlich ist. und künstlichem Herzklappenersatz, - lebenserhaltende Hilfsmittel. 1.1.2 Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Anstelle der Anschaffungskosten sind auch die Kosten für die Miete - Nähr-, Anregungs-, Stärkungs-, potenz- und erektionsfördernde Mit- bzw. Instandsetzung erstattungsfähig, soweit sie nicht höher als die tel sowie ähnliche Mittel, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und Anschaffungskosten sind und sich durch die Miete bzw. Instand- heilwirksame Stoffe enthalten (nicht hierunter fallen Mittel zur en- setzung eine Anschaffung erübrigt. Erstattungsfähig sind auch die teralen und parenteralen Ernährung (künstliche Ernährung) sowie Kosten für die Unterweisung im Gebrauch und für die Wartung von Mittel, die im Rahmen lebenserhaltender Maßnahmen verabreicht Hilfsmitteln. werden), i) Brillengläser, Brillengestelle und Kontaktlinsen (Sehhilfen). - Badezusätze, Desinfektions-, kosmetische und empfängnisverhü- tende Mittel, Brunnenkuren und Mineralwässer sowie Mittel, die vor- Erstattungsfähig sind Brillen sowie in einjährigen Abständen Kon- beugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, taktlinsen. Einstärkengläser werden bis 300 EUR übernommen, Mehrstärkengläser bis 600 EUR und Brillengestelle bis 125 EUR - Beschaffung oder Miete aller Arten von Heilapparaten, sanitären jeweils alle zwei Jahre, bei veränderter Sehstärke auch öfter. Kon- und medizinischen Bedarfsartikeln, taktlinsen bis zu 410 EUR. - Ausführungen von Hilfsmitteln, wenn diese keinen objektiven Nut- j) Operationen zur Behebung von Fehlsichtigkeit (Maßnahmen der zen zum Ausgleich einer Behinderung haben, refraktiven Chirurgie) einschließlich Vor- und Nachuntersuchungen (hierzu gehören z. B. LASIK-Operationen, Femto-LASIK-Behand- - Unterhaltungs- und Betriebskosten für Hilfsmittel, lungen, LASEK/PRK-Operationen, Clear-Lens-Exchange). - Pflegehilfsmittel, auf die ein Anspruch aus der Pflegepflichtversiche- k) Fahrten und Transporte in Notfällen und bei ärztlich attestierter Geh- rung besteht, unfähigkeit zum nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung ge- eigneten Arzt bzw. Heilpraktiker oder zur ambulanten Behandlung in - Reinigungs- und Pflegemittel für Kontaktlinsen sowie Ersatzbatte- das nächsterreichbare und für die Heilbehandlung geeignete Kran- rien und Ladegeräte für elektrische und elektronische Geräte, kenhaus. - sonstige Fahrten zum Arzt und zur ambulanten Behandlung im l) den medizinisch notwendigen Hin- und Rücktransport zu einer Dia- Krankenhaus, lysebehandlung, einer Chemo- oder Strahlenbehandlung, wenn der Versicherer vor Beginn des Transports eine schriftliche Zusage - assistierte Reproduktion („künstliche Befruchtung“) bei unerfülltem erteilt hat sowie der medizinisch notwendige Hin- und Rücktrans- Kinderwunsch (§ 5 Abs. 1.3 Allgemeine Versicherungsbedingungen, port zum und vom nächstgelegenen, nach medizinischen Kriterien Teil II, findet in Tarif uni-BA|Kompakt keine Anwendung), geeigneten Arzt, wenn die versicherte Person pflegebedürftig nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. - psychotherapeutische Diagnostik und psychotherapeutische Be- handlungen durch Heilpraktiker. m) präventive Maßnahmen der Medizin. 1.2 Zahnärztliche und kieferorthopädische Heilbehandlung Präventive Maßnahmen der Medizin sind - gezielte Vorsorgeuntersuchungen durch Ärzte gemäß § 1 1.2.1 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Abs. 2 b) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, allerdings ohne Altersbegrenzungen und ohne festgelegte Zeitabstände, a) vorbeugende Maßnahmen. - Schutzimpfungen (einschließlich Impfstoff) nach dem jeweils ak- tuellen Impfkalender (Standardimpfungen) der Ständigen Impf- Vorbeugende Maßnahmen sind kommission am Robert-Koch-Institut für Säuglinge, Kinder, Ju- - professionelle Zahnreinigung/Zahnprophylaxe, gendliche und Erwachsene. - die Erstellung eines Mundhygienestatus, - Pränataldiagnostik bei Vorliegen von Risikofaktoren in der - Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen. Schwangerschaft. - Vorsorgemaßnahmen bis zu 500 EUR jeweils innerhalb von zwei b) Zahnbehandlung. Kalenderjahren, soweit sie den Leistungsumfang im Sinne von § 1 Abs. 2 b) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, über- Zahnbehandlungen sind steigen (hierzu gehören z. B. Schutzimpfungen gegen Hepatitis, - allgemeine, konservierende (außer bei der Versorgung mit Kro- Tollwut bei Tierhaltern und Jägern, Cholera, Typhus, Gelbfieber, nen) und chirurgische zahnärztliche Leistungen, Malaria und andere Tropenkrankheiten, Präventionskurse, Kurse - Maßnahmen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des [Seite 3] Parodontiums. 1.3 Stationäre Heilbehandlung Hierzu gehören insbesondere auch 1.3.1 Erstattungsfähig in den Tarifstufen uni-BA|Kompakt 2 und - plastische Füllungen (z. B. lichthärtende Composites, dentin-ad- uni-BA|Kompakt 3 sind Aufwendungen für häsive Füllungen), - Inlays (Einlagefüllungen) aus Metall, Kunststoff oder Keramik (z. a) allgemeine Krankenhausleistungen (einschließlich Stationsarzt- B. im CEREC-Verfahren), oder Assistenzarztbehandlung) in Krankenhäusern, die der Bundes- - Parodontosebehandlungen mittels PerioChip, pflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unter- - mikroinvasive Kariesinfiltrationen (z. B. ICON). liegen. c) Zahnersatz. b) Belegarzt, freiberufliche Hebammen bzw. Entbindungspfleger, Be- leghebammen bzw. Belegentbindungspfleger. Kosten für Zahnersatz sind die zahnärztlichen Gebühren für pro- thetische Leistungen, Kronen und Implantate, Eingliederung von c) Krankentransport zum und vom nächsterreichbaren und für die Heil- Aufbissbehelfen und Schienen sowie alle damit im Zusammen- behandlung geeigneten Krankenhaus in einem hierfür vorgesehe- hang stehenden Maßnahmen und die erforderlichen Vor- und nen Spezialfahrzeug (einschließlich Rettungshubschrauber). Nachbehandlungen. d) teilstationäre sowie vor- und nachstationäre Behandlungen gemäß Hierzu gehören insbesondere auch § 115 a SGB V. - Keramikverblendschalen (Veneers), z. B. bei Zahnhartsubstanz- defekten oder freiliegenden Zahnhälsen, e) stationäre Psychotherapie. - Kunststoff- und Keramikverblendungen, - Kronen aus Metall oder Keramik (z. B. im CEREC-Verfahren), f) die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Be- - augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künstlichem gleitperson des Patienten. oder natürlichem Knochenmaterial sowie die Therapieformen einer Knochenspreizung, Knochenverlängerung und Sinuslift), Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören auch - DROS-Schienen. - Isotopenbehandlungen, d) Zahn- und Kieferregulierung. - Herz-Lungenmaschine, - Herzschrittmacher, Kosten für Zahn- und Kieferregulierung sind die Gebühren für - stationäre Blutdialyse (künstliche Niere), Organverpflanzungen, zahnärztliche Leistungen zur Beseitigung oder Besserung von - künstliche Gelenke, Kiefer- und Zahnfehlstellungen. - Behandlungen in der Intensivstation. e) Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Falls von einem Krankenhaus nicht nach der Bundespflegesatzverord- nung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet wird, gelten Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leis- die Leistungen der Tarifstufe uni-BA|Kompakt 2 für die „2. Klasse“ und tungen sind die Gebühren für zahnärztliche Maßnahmen, um Stö- der Tarifstufe und uni-BA|Kompakt 3 für die „3. Klasse“. rungen der Funktion der Kiefergelenke, der Kaumuskulatur und der Zähne zu diagnostizieren, zu beheben oder zu bessern. 1.3.2 Erstattungsfähig in der Tarifstufe uni-BA|Kompakt 2 sind neben den Aufwendungen nach Abschnitt II.1.3.1 Zum Leistungsumfang des Versicherers nach II.1.2.1 gehören auch die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vorgesehenen a) gesondert berechenbare ärztliche Wahlleistungen. Zusatz- und Begleitleistungen (z. B. OP-Mikroskop, Anwendungen eines Lasers). b) gesondert berechenbare Wahlleistung Unterkunft im Zweibettzim- mer. 1.2.2 Leistungshöchstbetrag Bei Unterbringung im Einbettzimmer werden für die Kostenerstattung a) Der Leistungsanspruch für alle erstattungsfähigen Aufwendungen die Kosten zugrunde gelegt, die bei Aufenthalt in einem Zweibettzim- gemäß II.1.2.1 zusammen errechnet sich unter Berücksichtigung mer entstanden wären. der Erstattungsprozentsätze (s. Abschnitt III) je versicherte Person höchstens aus einem erstattungsfähigen Betrag (Höchstbetrag) 1.3.3 Krankenhaustagegeld neben Kostenerstattung von insgesamt Zum Ausgleich ersparter Kosten besteht in der Tarifstufe uni-BA|Kom- 1.550 EUR im ersten Versicherungsjahr, pakt 2 bei teilweisem Verzicht auf versicherte Leistungen neben der 3.100 EUR in den ersten drei Versicherungsjahren, Kostenerstattung gemäß II.1.3.1 für jeden Tag einer vollstationären 7.700 EUR in den ersten fünf Versicherungsjahren, Unterbringung im Krankenhaus mit Ausnahme des Entlassungstages 15.400 EUR in den ersten sieben Versicherungsjahren. Anspruch auf folgende Krankenhaustagegelder: b) Material- und Laborkosten werden für die Berücksichtigung der a) bei Verzicht auf gesondert berechenbare ärztliche Wahlleistungen Höchstbeträge dem Versicherungsjahr zugeordnet, in dem die an- gemäß Abschnitt II.1.3.2 a) 60 EUR. gefertigten Materialien vom Zahnarzt bzw. Kieferorthopäden ein- gegliedert werden. b) bei Verzicht auf gesondert berechenbare Wahlleistung Unterkunft im Zweibettzimmer gemäß Abschnitt II.1.3.2 b) 30 EUR. c) Die Höchstbeträge gelten nicht für einen nachweislich durch Unfall verursachten Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Ver- c) Wird auf beide Leistungen verzichtet, beträgt das Krankenhausta- tragsabschluss ereignet hat. gegeld 90 EUR. 1.2.3 Leistungsvoraussetzung 1.3.4 Krankenhaustagegeld anstelle von Kostenerstattung Für Zahnersatz wird nur geleistet, wenn und soweit der Versicherer Bei Verzicht auf jegliche Kostenerstattung für die versicherte Leistung vor Beginn der Behandlung aufgrund eines Heil- und Kostenplans zahlt der Versicherer mit Ausnahme des Entlassungstages für jeden des Zahnarztes dies schriftlich zugesagt hat. Eine Zusage wird er- Tag einer vollstationären Unterbringung im Krankenhaus ein Kranken- teilt, wenn die vorgesehenen Behandlungen der Art und dem Umfang haustagegeld nach medizinisch notwendig sind. a) in Tarifstufe uni-BA|Kompakt 2 von 215 EUR. Diese Leistungsvoraussetzung gilt nicht bei Anfertigung einer Einzel- krone. b) in Tarifstufe uni-BA|Kompakt 3 von 125 EUR. Die Kosten des Heil- und Kostenplans gehören zu den erstattungs- 1.3.5 Krankenhaustagegelder bei vereinbarten niedrigeren Erstat- fähigen Behandlungskosten. tungsprozentsätzen Den in Abschnitt II.1.3.3 und II.1.3.4 genannten Beträgen in EUR liegt ein Prozentsatz von 100 zu Grunde. Bei vereinbarten niedrigeren Er- [Seite 4] stattungsprozentsätzen werden die Krankenhaustagegeldleistungen III Tarifstufen/Erstattungsprozentsätze entsprechend dem Erstattungsprozentsatz gekürzt und auf volle EUR aufgerundet. Tarifstufen Erstattungsprozentsatz 1.3.6 Lebendorgan- und Stammzellenspende uni-BA|Kompakt 2/100 100 % uni-BA|Kompakt 2/50 50 % Erstattungsfähig sind bei einer medizinisch notwendigen Heilbehand- lung Kosten für den Spender einer Lebendorgan- oder Stammzellen- uni-BA|Kompakt 2/45 45 % spende, wenn der Empfänger der Spende in diesem Tarif versichert ist. uni-BA|Kompakt 2/40 40 % Erstattungsfähig sind die Kosten (hierzu gehören auch Kosten für Kom- uni-BA|Kompakt 2/35 35 % plikationen, die sich unmittelbar aus der Organspende ergeben) im ver- traglichen Umfang für die erforderliche uni-BA|Kompakt 2/30 30 % - ambulante Behandlung und/oder - stationäre Behandlung Tarifstufen Erstattungsprozentsatz Erstattungsfähig sind auch die Fahrt-, Transport- und Reisekosten, uni-BA|Kompakt 3/100 100 % die unmittelbar mit der medizinischen Behandlung in Zusammenhang uni-BA|Kompakt 3/50 50 % stehen. Im Zuge einer Lebendorganspende werden darüber hinaus er- stattet uni-BA|Kompakt 3/45 45 % uni-BA|Kompakt 3/40 40 % - die auf Grund der Organspende erforderlichen ambulanten oder stationären Rehabilitationsbehandlungen des Organspenders, uni-BA|Kompakt 3/35 35 % - die Kosten für die Nachbetreuung, wenn sich der Spender zur Teil- uni-BA|Kompakt 3/30 30 % nahme an einer ärztlich empfohlenen Nachbetreuung bereit erklärt hat, - der nachgewiesene tatsächliche Verdienstausfall und die von dem Organspender geschuldeten Sozialversicherungsbeiträge für die IV Beitragszahlung Renten-, Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung. Hierzu zählen auch die Beiträge für eine substitutive private Krankenver- Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften sicherung und für die private Pflegepflichtversicherung. des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Die Höhe des zu zahlenden Bei- Tarifliche Selbstbehalte/Eigenleistungen wirken sich nicht zu Lasten trages richtet sich nach dem erreichten Alter der versicherten Person des Organspenders aus. bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Als Eintrittsalter gilt der Unter- schied an Jahren zwischen dem Geburtstag und dem Jahr des Ver- 2 Erstattungsfähigkeit von Heilbehandler-Honoraren sicherungsbeginns. 2.1 Ärzte und Zahnärzte Abweichend von § 8 a (2) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, ist von Beginn des Kalenderjahres an, in dem die versicherte Die Kosten für erbrachte Leistungen sind dann erstattungsfähig, wenn Person das 21., 26., 31. oder 36. Lebensjahr vollendet, der ihrem tarif- und soweit sie nach den gültigen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) lichen Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. und Zahnärzte (GOZ) berechnet sind bzw. analog berechnet werden können. Es werden auch Aufwendungen über den Höchstsätzen er- stattet, sofern sie durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernis- se begründet sind und den Anfordernissen der jeweiligen Gebühren- ordnung entsprechen. 2.2 Hebammen und Entbindungspfleger Leistungen einer Hebamme bzw. eines Entbindungspflegers sind bis zu den Höchstsätzen der jeweiligen Gebührenordnung für Hebammen erstattungsfähig. 2.3 Heilpraktiker Leistungen des Heilpraktikers sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die bei einem Arzt für eine vergleichbare Verrichtung bis zum Regel- höchstsatz (2,3-, 1,8- bzw. 1,15facher Satz) der GOÄ erstattungsfähig wäre. 2.4 Heilbehandler im Ausland Die Erstattungsfähigkeit der Kosten beurteilt sich nach dem im jeweili- gen Land für Privatpatienten geltenden gebührenrechtlichen Regelun- gen. Bei Fehlen solcher Regelungen bemessen sich die erstattungs- fähigen Kosten nach der jeweils landesüblichen Gebührenhöhe für vergleichbare Leistungen. 3 Wartezeit Die Wartezeiten nach § 3 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, entfallen. 4 Kalenderjahresregelung Sind in diesem Tarif Höchstbeträge nach Kalenderjahren vorgesehen, gelten diese jeweils für den Zeitraum vom 1.1. bis 31.12. des Jahres. Beginnt der Tarif der versicherten Person nicht am 1.1., so gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 31.12. als erstes Kalenderjahr. [Seite 5] KVB-120 03.22 Beihilfeergänzungstarif uni-BZA plus für ambulante, zahnärztliche und stationäre Heilbehandlung sowie für Auslandsreisen (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. I Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit, wendungen. Die Beihilfeleistung ist anhand des Beihilfebescheides Beendigung, Fortführung der Versicherung nachzuweisen. Soweit Beihilfevorschriften Selbstbeteiligungen (z.B. als Eigenbehalte, Selbstbehalte, Abzugsbeträge, Kostendämpfungs- pauschale bezeichnet) vorsehen, zählen diese nicht zu den verbleiben- 1 Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit den Aufwendungen. 1.1. Der Abschluss des Beihilfeergänzungstarifs uni-BZA plus setzt voraus, 1. Versicherungsleistungen bei Zahnbehandlung und Zahnersatz dass bei dem Versicherer für die zu versichernde Person eine beihilfe- konforme Versicherung nach einem Tarif für Beamtenanwärter mit Kos- 1.1. Erstattungsfähig sind die besonders berechneten zahntechnischen Ma- tenerstattung für ambulante, zahnärztliche und stationäre Heilbehand- terial- und Laborkosten sowie Praxiskosten, die bei Zahnbehandlung lung, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden, (Inlays) bzw. Zahnersatz (z.B. Implantate einschließlich Implantatteile, besteht oder gleichzeitig abgeschlossen wird (Grundtarif). knochenaufbauende Maßnahmen und Knochenersatzmaterial) not- wendig werden. 1.2. Versicherungsfähig sind Personen, die das 16., aber noch nicht das 39. Lebensjahr vollendet haben und 1.2. Der Leistungsanspruch für alle erstattungsfähigen Aufwendungen be- trägt je versicherte Person und Versicherungsjahr höchstens a) sich in der Ausbildung zu einem Beamtenberuf befinden (Anwärter, Referendare und Vikare) und weder Dienstbezüge nach Besol- 1.000 EUR im ersten Versicherungsjahr und dungsordnungen noch Vergütungen nach Tarifverträgen (ausge- 3.000 EUR in den ersten drei Versicherungsjahren. nommen Anwärterbezüge und Ausbildungsvergütungen) erhalten sowie Ab dem vierten Versicherungsjahr beträgt der Höchstbetrag 6.500 EUR je versicherte Person und Versicherungsjahr. b) deren nicht berufstätige Ehegatten oder nicht berufstätige Lebens- partner nach § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, sofern diese das 39. 1.3. Material- und Laborkosten sowie Praxiskosten werden für die Berück- Lebensjahr noch nicht vollendet haben. sichtigung der Höchstbeträge dem Versicherungsjahr zugeordnet, in dem die angefertigten Materialien vom Zahnarzt bzw. Kieferorthopäden 2 Ende der Versicherungsfähigkeit eingegliedert werden. Die Versicherungsfähigkeit endet für alle versicherten Personen zu 1.4. Die Höchstbeträge gem. Abschnitt II.1.2. gelten nicht für einen nach- dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person nach Abschnitt I.1.2. a) weislich durch Unfall verursachten Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Vertragsabschluss ereignet hat. - ihre Ausbildung beendet oder - für mehr als sechs Monate unterbricht oder 1.5. Für Zahnersatz nach Abschnitt II.1.1 wird nur geleistet, wenn und so- - das 39. Lebensjahr vollendet oder weit der Versicherer vor Beginn der Behandlung aufgrund eines Heil- - spätestens 42 Monate nach erstmaligem Beginn der Versicherung und Kostenplanes des Zahnarztes dies schriftlich zugesagt hat. Eine im Tarif uni-BZA plus oder Zusage wird erteilt, wenn die vorgesehene Behandlung der Art und dem - die Versicherung im Grundtarif endet. Umfang nach medizinisch notwendig ist. Für die versicherte Person nach Abschnitt I.1.2. b) endet die Versiche- Diese Leistungsvoraussetzungen gelten nicht bei Anfertigung einer Ein- rungsfähigkeit zusätzlich zu dem Zeitpunkt, in dem diese selbst das 39. zelkrone. Lebensjahr vollendet oder die Versicherung im Grundtarif endet. 2. Versicherungsleistungen bei Hilfsmitteln 3 Fortführung der Versicherung 2.1. Erstattungsfähig sind bei ambulanter Heilbehandlung die Aufwendun- Endet die Versicherungsfähigkeit im Tarif uni-BZA plus, wird die Versi- gen für cherung für die jeweilige versicherte Person ohne erneute Wartezeiten und ohne erneute Gesundheitsprüfung in dem Tarif uni-BZ plus fort- - die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunika- geführt, sofern in dem Tarif uni-BZ plus Versicherungsfähigkeit besteht. tionshilfenverordnung, z. B. Gebärdensprachdolmetscher, Schrift- dolmetscher, sofern dies für die Inanspruchnahme der tariflichen Dem neuen Versicherungsschutz liegen dann die zum Zeitpunkt der Leistungen erforderlich ist und Umstellung geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Tarif uni-BZ plus zugrunde. - die Beschaffung und die Instandsetzung folgender Hilfsmittel: Der Beitrag richtet sich nach dem dann erreichten tariflichen Eintritts- a) Kleinere Hilfsmittel. alter gemäß § 8 a (1.1) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil Das sind: II. Von diesem Zeitpunkt an ist der erhöhte Beitrag zu entrichten. Das ▪ Brillengläser und Brillengestelle, außerordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers ist in ▪ Blutzuckermessgerät, § 13 (4) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, geregelt. ▪ Bruchbänder, ▪ Bandagen, Sind für die Versicherung in Tarif uni-BZA plus besondere Vereinba- ▪ Einlagen, rungen wie z. B. Leistungsausschlüsse, besonders vereinbarte Bei- ▪ Leibbinden, tragszuschläge oder sonstige besondere Vereinbarungen getroffen, so ▪ Kompressionsstrümpfe und werden diese auch auf den neuen Versicherungsschutz entsprechend ▪ Verbrauchsartikel im Rahmen einer Stomaversorgung. übertragen. b) Größere Hilfsmittel in einjährigen Abständen. Hierzu gehören z.B.: II. Leistungen des Versicherers ▪ orthopädische Schuhe, ▪ Hörhilfe (elektronisches Hörgerät), Der Versicherer erstattet unter Anrechnung von Ansprüchen nach öf- ▪ Heimdialysegerät bei Nierenversagen, fentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und von Leistungen des Ver- ▪ Körperersatzstücke, sicherers aus dem Grundtarif (s. Abschnitt I.1.1.) verbleibende Auf- ▪ Krankenfahrstuhl, [Seite 6] ▪ elektronische Sprechhilfe nach Kehlkopfoperation, tionärer Krankenhausbehandlung und stationärer Entbindung. ▪ Blindenhund, ▪ Haarersatz (Toupet bzw. Perücke) bei entstellenden Unfall-, 7.2. Ersatzkrankenhaustagegeld Bestrahlungs- oder Operationsnarben, ▪ Kontaktlinsen, Wenn die versicherte Person für die gesamte Dauer der stationären ▪ Gehapparat (Rollator, Deltarad, Gehgestell), Behandlung auf gesondert berechenbare Wahlleistung Unterkunft im ▪ Gehstützen, Einbettzimmer verzichtet, erhält der Versicherungsnehmer ersatzweise ▪ Stützapparate einschließlich Liegeschalen, ein Krankenhaustagegeld von 30 EUR. Bei teilstationärer Behandlung ▪ Blutgerinnungsmessgerät bei erforderlicher Dauerantikoagu- besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld. lation und künstlichem Herzklappenersatz, ▪ lebenserhaltende Hilfsmittel. 7.3. Privatkliniken Anstelle der Anschaffungskosten sind auch die Kosten für die Miete Erstattet werden bei stationärer Heilbehandlung in einem Kranken- bzw. Instandsetzung erstattungsfähig, soweit sie nicht höher als die An- haus, das nicht der Bundespflegesatzverordnung oder dem Kran- schaffungskosten sind und sich durch die Miete bzw. Instandsetzung kenhausentgeltgesetz unterliegt (Privatklinik), die Aufwendungen für eine Anschaffung erübrigt. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen einschließlich ärztlicher und die Unterweisung im Gebrauch und für die Wartung von Hilfsmitteln. sonstiger therapeutischer Leistungen sowie medizinisch begründeter, nachgewiesener Nebenkosten, wenn auch aus dem Grundtarif eine 2.2. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Erstattung erfolgt ist. - die Beschaffung oder Miete von Heilapparaten aller Art, sanitäre Be- 8. Mehrkosten über GOÄ/GOZ-Höchstsätze hinaus darfsartikel, Fieberthermometer, Heizkissen, Es werden Aufwendungen über GOÄ/GOZ Höchstsätze hinaus erstat- - Ausführungen von Hilfsmitteln, wenn diese keinen objektiven Nut- tet, sofern sie durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse zen zum Ausgleich einer Behinderung haben, begründet sind und den Anfordernissen der jeweiligen Gebührenord- nung entsprechen, wenn auch aus dem Grundtarif eine Erstattung er- - Unterhaltungs- und Betriebskosten für Hilfsmittel, folgt ist. - Pflegehilfsmittel, auf die ein Anspruch aus der Pflegepflichtversiche- 9. Versicherungsleistungen bei Auslandsreisen rung besteht, 9.1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz bei vorübergehenden Aus- - Reinigungs- und Pflegemittel für Kontaktlinsen sowie Ersatzbatte- landsaufenthalten bis zu zwei Monaten ab Beginn einer Reise für akut rien und Ladegeräte für elektrische und elektronische Geräte. eingetretene Krankheiten und Unfälle. 3. Versicherungsleistungen bei Heilpraktikerbehandlung und Natur- Für chronische Erkrankungen und für bei Beginn des Auslandsauf- heilverfahren enthaltes behandlungsbedürftige oder in Behandlung stehende Krank- heiten besteht Versicherungsschutz insoweit, als im Ausland akut und Aufwendungen für ambulante Untersuchungen und Behandlungen unvorhersehbar eine erhebliche Verschlimmerung eintritt. durch Ärzte und Heilpraktiker nach Methoden der Naturheilkunde und nach außerschulmedizinischen Methoden werden nach der jeweils ak- 9.2. Der Versicherungsschutz gilt für alle Auslandsreisen, bei denen jeder tuellen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. dem jeweils aktuellen einzelne Auslandsaufenthalt eine ununterbrochene Verweildauer von Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) und nach dem jeweils zwei Monaten nicht übersteigt. Der Versicherer ist berechtigt, über den aktuellen Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapie- Beginn und das Ende einer Auslandsreise einen Nachweis zu ver- richtlinien (Hufeland-Verzeichnis) erstattet. Nicht erstattungsfähig sind langen. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Ver- Aufwendungen für psychotherapeutische Diagnostik und psychothera- sicherungsfälle -, wenn sich der Versicherte länger als zwei Monate im peutische Behandlungen. Ausland aufhält mit dem Ende des zweiten Aufenthaltsmonats. Endet der Versicherungsschutz während einer Heilbehandlung im Ausland 4. Versicherungsleistungen für Arzneimittel für einen leistungspflichtigen Versicherungsfall, so besteht für weitere drei Monate Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Erstattet werden die Aufwendungen für vom Arzt, Zahnarzt oder Heil- Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. praktiker verordnete nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. 9.3. Der Versicherungsschutz gilt weltweit; als Ausland gelten alle Staaten Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Nähr-, Stärkungs-, Anre- mit Ausnahme der Bundesrepublik Deutschland. gungsmittel und ähnliche Mittel, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, Badezusätze, Desinfektions- und 9.4. Als Versicherungsfall gilt auch die Überführung bzw. Bestattung eines kosmetische Mittel, Brunnenkuren und Mineralwässer sowie Mittel, verstorbenen Versicherten. die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden (keine Nähr- und Stärkungsmittel in diesem Sinne sind Mittel zur enteralen 9.5. Der Versicherer erstattet die im Ausland entstandenen Aufwendungen und parenteralen Ernährung (künstliche Ernährung) sowie Mittel die im für Rahmen lebenserhaltender Maßnahmen verabreicht werden). a) Behandlungen durch Ärzte und Fachärzte einschließlich Operatio- 5. Schutzimpfungen aus Anlass einer Auslandsreise nen, Assistenz und Narkose; Erstattet werden die Aufwendungen für Schutzimpfungen aus Anlass b) Röntgendiagnostik und Strahlentherapie; einer Auslandsreise nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkom- mission des Robert-Koch-Instituts in Verbindung mit den Reisehinwei- c) Arznei- und Verbandmittel, die ärztlich oder zahnärztlich verordnet sen des Auswärtigen Amtes, sofern sie nicht bereits nach dem Grund- sind; tarif erstattet werden. d) elektrische und physikalische Heilbehandlung; 6. Vorsorgepauschale e) Unterbringung und Verpflegung, ärztliche Behandlung, Visiten und Erstattet werden Vorsorgemaßnahmen bis zu 250 EUR jeweils inner- Sonderleistungen in öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die halb von zwei Kalenderjahren, soweit sie den Leistungsumfang im unter ständiger ärztlicher Leitung stehen; Sinne von § 1 Abs. 2 b) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, übersteigen (hierzu gehören z. B. Schutzimpfungen gegen Hepatitis, f) die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus bei notwen- Tollwut bei Tierhaltern und Jägern, Präventionskurse, Kurse und Gym- diger stationärer Behandlung eines mitversicherten minderjährigen nastik zur Geburtsvorbereitung und Rückbildung, Vorsorgekuren). Kindes; 7. Versicherungsleistungen bei stationärer Heilbehandlung g) Wegegeld des Arztes für den Weg, den der nächsterreichbare und für die Heilbehandlung geeignete Arzt zurücklegen müsste; 7.1. Gesondert berechenbare Wahlleistung Unterkunft h) Transporte zum nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung ge- Erstattet wird die Differenz zwischen der Wahlleistung Unterkunft im eigneten Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Einbettzimmer zur Wahlleistung Unterkunft im Zweibettzimmer bei sta- [Seite 7] i) chirurgische und konservierende Zahnbehandlung einschließlich 9.7. Neben der Krankenhauskostenerstattung gemäß Abschnitt II.9.5. e) Vor- und Nachbehandlung; wird ein Krankenhaustagegeld von 25 EUR gezahlt, wenn ein anderer Kostenträger als die Beihilfe mit mindestens 25 EUR täglich vorleis- j) akut notwendig werdende Instandsetzung von Zahnersatz zur Wie- tet. Bei Verzicht auf Krankenhauskostenerstattung gemäß Ab¬schnitt derherstellung der Kaufähigkeit sowie Provisorien. Zu Zahnersatz II.9.5. e), oder wenn es für den Versicherungsnehmer günstiger ist, gehören (einschließlich erforderlicher Material- und Laborkosten) wird ein Krankenhaustagegeld von 50 EUR gezahlt. prothetische Leistungen, Kronen, Implantate, Aufbißbehelfe und Schienen; 9.8. Die Kosten für im Ausland erbrachte Leistungen von den in Abschnitt II.9.5. genannten Heilbehandlern sind auch dann erstattungsfähig, k) ärztlich verordnete Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen und wenn sie nicht nach den in Deutschland gültigen Gebührenordnungen Hörgeräten), soweit diese auf der versicherten Reise erstmals er- für Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) und Hebammen berechnet sind. forderlich werden; Die Erstattungsfähigkeit der Kosten beurteilt sich dann nach dem im jeweiligen Land für Privatpatienten geltenden gebührenrechtlichen Re- l) Instandsetzung von Hilfsmitteln. gelungen. Bei Fehlen solcher Regelungen bemessen sich die erstat- tungsfähigen Kosten nach der jeweils landesüblichen Gebührenhöhe 9.6. Unter Anrechnung der Aufwendungen, die bei planmäßiger Rückreise für vergleichbare Leistungen. entstanden wären, werden erstattet: a) Kosten für einen Krankenrücktransport einschließlich der Aufwen- III. Wartezeit dungen für eine Begleitperson. Die Wartezeiten nach § 3 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Erstattungsfähig sind dabei die Kosten für einen medizinisch sinn- Teil I, entfallen. vollen und wirtschaftlich vertretbaren Rücktransport an den unmit- telbar vor Antritt der Reise bestehenden ständigen Wohnsitz der versicherten Person oder zu dem von dort aus nächsterreichbaren IV. Kalenderjahresregelung und für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus. a) Sind in diesem Tarif Höchstbeträge nach Kalenderjahren vorgese- Die Kosten für die Begleitperson werden nur erstattet, wenn sich hen, gelten diese jeweils für den Zeitraum vom 1.1. bis 31.12. des diese Person bei Eintritt der Umstände, die den Krankenrücktrans- Jahres. port erforderlich machen, ebenfalls vorübergehend im Reiseland der versicherten Person aufhält und während ihrer Reise selbst bei b) Beginnt der Tarif der versicherten Person nicht am 1.1., so gilt die der uniVersa reisekrankenversichert ist. Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 31.12. als erstes Kalender- jahr. Ein Krankenrücktransport im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn er mit einem dafür geeigneten Spezialfahrzeug oder Spezial- flugzeug (einschließlich Rettungshubschrauber) durchgeführt wird. V. Beitragszahlung Wird ein anderes Transportmittel gewählt, werden die Leistungen nur erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Rückreise Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften schriftlich zugesagt hat; des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Die Höhe des zu zahlenden Bei- b) Kosten der Überführung eines Verstorbenen aus dem Ausland; trages richtet sich nach dem erreichten Alter der versicherten Person bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Als Eintrittsalter gilt der Unter- c) Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die schied an Jahren zwischen dem Geburtstag und dem Jahr des Ver- bei einer Überführung entstanden wären. sicherungsbeginns. Der Versicherer ist berechtigt, einen Nachweis über die Höhe der Kos- Abweichend von § 8 a (2) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil ten zu verlangen, die bei planmäßiger Rückreise entstanden wären, I, ist von Beginn des Kalenderjahres an, in dem die versicherte Person wenn Leistungen gemäß Abschnitt II.9.6. geltend gemacht werden. das 21., 26., 31. oder 36. Lebensjahr vollendet, der ihrem tariflichen Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. Die Kostenerstattung gemäß Abschnitt II.9.6. b) und c) ist auf 10.300 EUR begrenzt. [Seite 8] KVB-048 05.23 Beihilfeergänzungstarif uni-BZ für Zahnersatz, Hilfsmittel im Rahmen ambulanter Heilbehandlung sowie für Auslandsreisen (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. 1 Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit Grundtarif ist zum selben Zeitpunkt auch der Erstattungsprozentsatz im Beihilfeergänzungstarif uni-BZ (vgl. Abschnitt 2.1.1) so anzupas- 1.1 Aufnahmefähigkeit sen, dass die Summe des Erstattungsprozentsatzes aus dem Beihil- feergänzungstarif uni-BZ und dem zahnärztlichen Grundtarif wieder 1.1.1 Der Abschluss des Beihilfeergänzungstarifes uni-BZ setzt voraus, 100 % nicht überschreitet. dass für die zu versichernde Person a) die Versicherungsfähigkeit nach Abschnitt 1.2 gegeben ist und 2 Leistungen des Versicherers b) beim Versicherer eine beihilfekonforme Versicherung nach einem Ta- 2.1 Erstattungsprozentsätze rif mit Kostenerstattung für ambulante und zahnärztliche Heilbehand- lung, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden, 2.1.1 Der Versicherer ersetzt die nach diesem Tarif erstattungsfähigen, besteht oder gleichzeitig abgeschlossen wird (Grundtarife). aber nicht beihilfefähigen Aufwendungen der Abschnitte 2.3 und 2.4 zu dem Erstattungsprozentsatz, der sich aus folgender Tabelle ergibt: Der Erstattungsprozentsatz des Beihilfeergänzungstarifes uni-BZ ge- mäß Abschnitt 2.1.1 ist so zu wählen, dass er zusammen mit dem Tarifstufe Erstattungsprozentsatz Erstattungsprozentsatz des zahnärztlichen Grundtarifes 100 % nicht überschreitet. uni-BZ 50 50 % uni-BZ 45 55 % 1.1.2 Der Versicherer kann in begründeten Einzelfällen – auch befristet – Ausnahmen von der Aufnahmefähigkeit zulassen. uni-BZ 40 60 % uni-BZ 35 65 % 1.2 Versicherungsfähigkeit uni-BZ 30 70 % 1.2.1 Versicherungsfähig nach dem Beihilfeergänzungstarif uni-BZ sind uni-BZ 25 75 % Beihilfeberechtigte und deren für Beihilfen bei Krankheit berücksichti- gungsfähige Angehörige, sofern diese, im vorstehenden Halbsatz ge- uni-BZ 20 80 % nannten Personen, Anspruch auf Beihilfe zu Aufwendungen für zahn- uni-BZ 15 85 % ärztliche Leistungen nach den Beihilfevorschriften des Bundes haben bzw. einen gleichartigen Anspruch besitzen. uni-BZ 10 90 % 1.2.2 Der Versicherer kann in begründeten Einzelfällen – auch befristet – Aus- nahmen von der Versicherungsfähigkeit zulassen. Die beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen sich dem Grund und der Höhe nach durch die für den Versicherten geltenden Beihilfevor- 1.2.3 Nicht versicherungsfähig sind Personen, wenn schriften des öffentlichen Dienstes in der jeweils gültigen Fassung. a) für sie als Arbeitnehmer bzw. Angehöriger ein Beitragszuschuss des Bei der Ermittlung der erstattungsfähigen Aufwendungen gemäß Ab- Arbeitgebers nach § 257 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) schnitt 2.3 wird eine Beihilfefähigkeit der zahntechnischen Leistungen gezahlt wird; von 60% zu Grunde gelegt. b) sie in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind; 2.1.2 Die erstattungsfähigen Aufwendungen des Abschnittes 2.5 werden – abzüglich der Ansprüche aus öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften c) für sie die Ansprüche auf Beihilfe bei Krankheit entfallen, insbeson- – zu 100 % erstattet. dere wegen Überschreitens einer in den Beihilfevorschriften enthal- tenen Einkommensgrenze; 2.2 Übersteigen die Leistungen der Abschnitte 2.3 bis 2.5 zusammen mit den Ansprüchen aus öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und d) für deren zahnärztlichen Grundtarif ein Erstattungsprozentsatz von den Leistungen aus dem Grundtarif die dem Grunde nach erstattungs- 80 % oder höher vereinbart wird. fähigen Aufwendungen, so wird die Leistung aus dem Beihilfeergän- zungstarif uni-BZ um den übersteigenden Betrag gemindert. 1.3 Wegfall der Versicherungsfähigkeit 2.3 Versicherungsleistungen bei Zahnersatz 1.3.1 Der Beihilfeergänzungstarif uni-BZ endet mit Wegfall der Versiche- 2.3.1 Erstattungsfähig sind, mit Ausnahme der in Abschnitt 2.3.4 genannten rungsfähigkeit nach Abschnitt 1.2, sofern weder eine Anwartschafts- Versorgungsarten, die besonders berechneten zahntechnischen Mate- versicherung abgeschlossen noch ein Ruhen der Versicherung ver- rial- und Laborkosten, die bei Zahnersatz notwendig werden. Zu Zahn- einbart wird. ersatz gehören prothetische Leistungen, Kronen, Implantate, Aufbiss- behelfe und Schienen. 1.3.2 Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit nach Abschnitt 1.2 ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von 2.3.2 Die Leistung beträgt je versicherte Person und Versicherungsjahr dem Eintritt des Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile höchstens verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Beihilfeergänzungs- tarifes uni-BZ empfangenen Leistungen einander zurückzugewähren. 4.680 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 10, Die Regelung nach Satz 2 gilt sinngemäß, wenn anstelle der Beendi- 4.420 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 15, gung eine Anwartschaftsversicherung bzw. ein Ruhen vereinbart wird. 4.160 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 20, 3.900 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 25, 1.4 Wegfall bzw. Änderung eines Grundtarifes 3.640 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 30, 3.380 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 35, 1.4.1 Fällt ein Grundtarif (vgl. Abschnitt 1.1.1) weg, so endet zum selben 3.120 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 40, Zeitpunkt auch der Beihilfeergänzungstarif uni-BZ. 2.860 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 45, 2.600 EUR in der Tarifstufe uni-BZ 50. 1.4.2 Bei Veränderungen des Erstattungsprozentsatzes im zahnärztlichen - 21 - [Seite 9] In den ersten drei Versicherungsjahren werden jedoch je versicherte • Heimdialysegerät bei Nierenversagen, Person höchstens erstattet: • Körperersatzstücke, • Krankenfahrstuhl, • elektronische Sprechhilfe nach Kehlkopfoperation, Tarifstufe im ersten Ver- in den ersten in den ersten • Blindenhund, sicherungsjahr beiden Versi- drei Versiche- • Haarersatz (Toupets bzw. Perücken) bei entstellenden cherungsjahren rungsjahren Unfall-, Bestrahlungs- oder Operationsnarben, zusammen zusammen • Kontaktlinsen, • Gehapparat (Rollator, Deltarad, Gehgestell), uni-BZ 50 550,- 1.100,- 1.650,- • Gehstützen, • Stützapparate einschließlich Liegeschalen, uni-BZ 45 605,- 1.210,- 1.815,- ▪ Blutgerinnungsmessgerät bei erforderlicher Dauerantikoa- gulation und künstlichem Herzklappenersatz, uni-BZ 40 660,- 1.320,- 1.980,- ▪ lebenserhaltende Hilfsmittel. uni-BZ 35 715,- 1.430,- 2.145,- 2.4.2 Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für uni-BZ 30 770,- 1.540,- 2.310,- - die Beschaffung oder Miete von Heilapparaten aller Art, sanitäre Be- darfsartikel, Fieberthermometer, Heizkissen, uni-BZ 25 825,- 1.650,- 2.475,- - Ausführungen von Hilfsmitteln, wenn diese keinen objektiven Nut- uni-BZ 20 880,- 1.760,- 2.640,- zen zum Ausgleich einer Behinderung haben, uni-BZ 15 935,- 1.870,- 2.805,- - Unterhaltungs- und Betriebskosten für Hilfsmittel, uni-BZ 10 990,- 1.980,- 2.970,- - Pflegehilfsmittel, auf die ein Anspruch aus der Pflegepflichtversi- cherung besteht, Die Material- und Laborkosten werden für die Berücksichtigung der - Reinigungs- und Pflegemittel für Kontaktlinsen sowie Ersatzbatte- Jahreshöchstsätze dem Versicherungsjahr zugeordnet, in dem die an- rien und Ladegeräte für elektrische und elektronische Geräte. gefertigten Materialien vom Zahnarzt eingegliedert werden. 2.5 Versicherungsleistungen bei Auslandsreisen 2.3.3 Für durch Unfall notwendig werdende zahntechnische Material- und Laborkosten bei Zahnersatz entfallen die in Abschnitt 2.3.2 genannten 2.5.1 Der Versicherer bietet Versicherungsschutz bei vorübergehenden Aus- Jahreshöchstsätze. Die Erstattung für solche Maßnahmen wird auf die- landsaufenthalten bis zu zwei Monaten ab Beginn einer Reise für akut se Jahreshöchstsätze nicht angerechnet. eingetretene Krankheiten und Unfälle. 2.3.4 Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für solche Versorgungsarten, für Für chronische Erkrankungen und für bei Beginn des Auslandsauf- die die Beihilfevorschriften des öffentlichen Dienstes generell keine Bei- enthaltes behandlungsbedürftige oder in Behandlung stehende Krank- hilfeleistungen vorsehen. heiten besteht Versicherungsschutz insoweit, als im Ausland akut und unvorhersehbar eine erhebliche Verschlimmerung eintritt. 2.3.5 Leistungsvoraussetzungen 2.5.2 Der Versicherungsschutz gilt für alle Auslandsreisen, bei denen jeder Für Zahnersatz wird nur geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor einzelne Auslandsaufenthalt eine ununterbrochene Verweildauer von Beginn der Behandlung aufgrund eines Heil- und Kostenplanes des zwei Monaten nicht übersteigt. Der Versicherer ist berechtigt, über Zahnarztes dies schriftlich zugesagt hat. Eine Zusage wird erteilt, wenn den Beginn und das Ende einer Auslandsreise einen Nachweis zu ver- die vorgesehene Behandlung der Art und dem Umfang nach medizi- langen. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- nisch notwendig ist. sicherungsfälle – wenn sich der Versicherte länger als zwei Monate im Ausland aufhält mit dem Ende des zweiten Aufenthaltsmonats. Endet Wird vor Beginn der Behandlung keine Zusage eingeholt, bleibt die der Versicherungsschutz während einer Heilbehandlung im Ausland Hälfte der tariflichen Leistungen erhalten. für einen leistungspflichtigen Versicherungsfall, so besteht für weitere drei Monate Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Diese Leistungsvoraussetzungen gelten nicht bei Anfertigung einer Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. Einzelkrone. 2.5.3 Der Versicherungsschutz gilt weltweit, denn als Ausland gelten alle 2.4 Versicherungsleistungen bei Hilfsmitteln Staaten mit Ausnahme der Bundesrepublik Deutschland. 2.4.1 Erstattungsfähig sind bei ambulanter Heilbehandlung die Aufwendun- 2.5.4 Als Versicherungsfall gilt auch die Überführung bzw. Bestattung eines gen für verstorbenen Versicherten. - die Miete von Überwachungsmonitoren für Säuglinge, 2.5.5 Bei Auslandsreisen entfällt abweichend von § 3 Allgemeine Versiche- rungsbedingungen Teil I die allgemeine Wartezeit und die besondere - die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunika- Wartezeit für Zahnbehandlung. tionshilfenverordnung, z. B. Gebärdensprachdolmetscher, Schrift- dolmetscher, sofern dies für die Inanspruchnahme der tariflichen 2.5.6 Der Versicherer erstattet die im Ausland entstandenen Aufwendungen Leistungen erforderlich ist und für - die Beschaffung und die Instandsetzung folgender Hilfsmittel: a) Behandlungen durch Ärzte und Fachärzte einschließlich Operatio- nen, Assistenz und Narkose; a) Kleinere Hilfsmittel. Das sind: b) Röntgendiagnostik und Strahlentherapie; • Brillengläser und Brillengestelle, • Blutzuckermessgerät, c) Arznei- und Verbandmittel, die ärztlich oder zahnärztlich verordnet • Bruchbänder, sind; • Bandagen, • Einlagen, d) elektrische und physikalische Heilbehandlung; • Leibbinden, • Kompressionsstrümpfe und e) Unterbringung und Verpflegung, ärztliche Behandlung, Visiten und ▪ Verbrauchsartikel im Rahmen einer Stomaversorgung. Sonderleistungen in öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen; b) Größere Hilfsmittel in einjährigen Abständen. Hierzu gehören z.B.: f) die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus bei notwen- • orthopädische Schuhe, diger stationärer Behandlung eines mitversicherten minderjährigen • Hörhilfe (elektronisches Hörgerät), Kindes; - 22 - [Seite 10] g) Wegegeld des Arztes für den Weg, den der nächsterreichbare und 2.5.8 Neben der Krankenhauskostenerstattung gemäß Abschnitt 2.5.6 e) für die Heilbehandlung geeignete Arzt zurücklegen müsste; wird ein Krankenhaustagegeld von 25 EUR gezahlt, wenn ein anderer Kostenträger als die Beihilfe mit mindestens 25 EUR täglich vorleis- h) Transporte zum nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung ge- tet. Bei Verzicht auf Krankenhauskostenerstattung gemäß Abschnitt eigneten Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; 2.5.6 e), oder wenn es für den Versicherungsnehmer günstiger ist, wird ein Krankenhaustagegeld von 50 EUR gezahlt. i) chirurgische und konservierende Zahnbehandlung einschließlich Vor- und Nachbehandlung; 3 Leistungen des Versicherungsnehmers j) akut notwendig werdende Instandsetzung von Zahnersatz zur Wie- derherstellung der Kaufähigkeit sowie Provisorien. Zu Zahnersatz Die monatlichen Beiträge teilen wir Ihnen auf Anfrage gerne mit. Sie gehören einschließlich erforderlicher Material- und Laborkosten pro- können sie auch Ihrem Versicherungsschein oder Ihrem Krankenver- thetische Leistungen, Kronen, Implantate, Aufbißbehelfe und Schie- sicherungsangebot entnehmen. nen; k) ärztlich verordnete Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen und Hör- geräten), soweit diese auf der versicherten Reise erstmals er-forder- lich werden; l) Instandsetzung von Hilfsmitteln. 2.5.7 Unter Anrechnung der Aufwendungen, die bei planmäßiger Rückreise entstanden wären, werden erstattet: a) Kosten für einen medizinisch sinnvollen und wirtschaftlich vertretba- ren Rücktransport, einschließlich der Aufwendungen für eine mitver- sicherte Begleitperson, wenn an Ort und Stelle bzw. in zumutbarer Entfernung eine ausreichende medizinische Behandlung nicht ge- währleistet und dadurch eine Gesundheitsschädigung zu erwarten ist. Die Berechtigung des Anspruches auf Transportkosten muss durch Vorlage eines ärztlichen Attestes mit Angabe der Krankheits- bezeichnung nachgewiesen werden; b) Kosten der Überführung eines Verstorbenen aus dem Ausland; c) Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Der Versicherer ist berechtigt, einen Nachweis über die Höhe der Kos- ten zu verlangen, die bei planmäßiger Rückreise entstanden wären, wenn Leistungen gemäß Abschnitt 2.5.7 geltend gemacht werden. Die Kostenerstattung gemäß Abschnitt 2.5.7 b) und c) ist auf 10.300 EUR begrenzt. - 23 - [Seite 11] KVB-081 05.23 Besondere Bedingungen für Ausbildungszeiten (BB AE) (für Tarife mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Für diese Besonderen Bedingungen für Ausbildungszeiten (BB AE) gelten uni-ZA 25, uni-ZA 20, uni-ZA 15, uni-ZA 10 die dem Vertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen (AVB), soweit nachstehend nichts anderes bestimmt wird. 3.2.3 Tarifstufen* uni-ST 2/50, uni-ST 2/45, uni-ST 2/40, uni-ST 2/35, uni- ST 2/30, uni-ST 2/25, uni-ST 2/20, uni-ST 2/15, uni-ST 2/10, uni-ST 3/50, uni-ST 3/45, uni-ST 3/40, uni-ST 3/35, uni-ST 3/30, uni-ST 1 Versicherungsfähigkeit 3/25, uni-ST 3/20, uni-ST 3/15, uni-ST 3/10 1.1 Die BB AE können unter Berücksichtigung der Altersgrenzen gemäß 3.3 Tarif uni-BZ Abschnitt 1.2 für die nachstehend aufgeführten Personen vereinbart werden: 3.3.1 Tarifstufen* uni-BZ 50, uni-BZ 45, uniBZ 40, uni-BZ 35, uni-BZ 30, uni-BZ 25, uni-BZ 20, uni-BZ 15, uni-BZ 10 a) nach Abschnitt 3.2 für Personen, die sich in der Ausbildung zu einem Beamtenberuf befinden (Anwärter, Referendare und Vikare) und we- 3.4 Beitragsänderungen der Dienstbezüge nach Besoldungsordnungen noch Vergütungen nach Tarifverträgen erhalten; 3.4.1 Innerhalb von 36 Monaten findet während des Bestehens der BB AE keine Beitragserhöhung wegen Älterwerdens statt. Nach diesem Zeit- b) nach Abschnitt 3.1 oder 3.2 für Schüler/innen und Studenten/innen; raum wird für die versicherte Person vom Beginn des Folgemonats an der für Neuzugänge gültige Beitrag des zu diesem Zeitpunkt erreichten c) nach Abschnitt 3.3 für Personen nach 1.1 a, wenn die Beihilfevor- Alters gezahlt. § 8 b Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I und schriften des Bundes bzw. gleichartige Beihilfevorschriften der Län- II, bleibt unberührt. der für sie eine Wartezeit bei zahnärztlichen Maßnahmen vorsehen; 3.4.2 Das außerordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers ist d) für nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gem. § 1 Le- in § 13 (4) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, geregelt. benspartnerschaftsgesetz und Kinder, der in den Abschnitten 1.1 a - d aufgeführten Personen (Bezugspersonen) nach den für die Bezugsperson zulässigen Abschnitten. 4 Leistungen des Tarifes uni-BZ BB AE 1.2 a) Personen mit Versicherungsschutz nach Abschnitt 3.1 sind ab einem 4.1 Für die Leistungen des Versicherers gelten die Bestimmungen des Bei- Eintrittsalter von 6 Jahren versicherungsfähig, solange sie das 34. hilfeergänzungstarifes uni-BZ, soweit nachstehend nichts anderes be- Lebensjahr noch nicht vollendet haben. stimmt wird. b) Personen mit Versicherungsschutz nach Abschnitt 3.2 und 3.3 sind 4.2 Zusätzliche Versicherungsleistungen bei Zahnersatz versicherungsfähig, wenn sie das 16., aber noch nicht das 34. Le- bensjahr vollendet haben. Erstattungsfähig sind auch, sofern im Rahmen der jeweils gültigen Beihilfevorschriften aufgrund von Wartezeiten kein Leistungsanspruch 1.3 Der Versicherer ist berechtigt, für die Voraussetzungen zu Abschnitt 1.1 gegenüber der Beihilfe besteht, die Aufwendungen für zahnärzt- einen Nachweis zu verlangen. liche Maßnahmen bei Zahnersatz, wenn und soweit die erbrachten Leistungen nach der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet sind und den Regelhöchstsatz nicht überschreiten 2 Wartezeiten (Regelhöchstsatz ist der 2,3fache Satz der GOZ). Zu Zahnersatz ge- hören prothetische Leistungen, Kronen, Implantate, Aufbissbehelfe und Die allgemeinen Wartezeiten gemäß § 3 Allgemeine Versicherungsbe- Schienen. dingungen, Teil I, entfallen. Darüber hinaus entfallen auch die beson- deren Wartezeiten für die versicherten Personen des Abschnittes 1.1 a sowie für deren nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gem. 5 Beendigung der BB AE § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz und Kinder. 5.1 Die BB AE entfallen mit Ablauf des Monats, in dem die versicherte Per- spezielle son das 34. Lebensjahr vollendet. 3 Tarife, Tarifstufen, Tarifkombinationen, Beitrags- änderungen 5.2 Die BB AE entfallen auch: 3.1 Tarifkombinationen S1* – S4*: a) bei den nach den Abschnitten 1.1 a - c Versicherten mit dem Ende der Ausbildung, des Schulbesuches bzw. der Studienzeit (Exmatri- 3.1.1 Tarifkombination S1*: kulation), zugrundeliegende Tarifstufen: uni-A 155, uni-ZA 100 und uni-ST 2/100 b) bei den nach Abschnitt 1.1 d versicherten Personen, sobald die BB AE für die Bezugsperson entfallen oder eine eigene Berufstä- 3.1.2 Tarifkombination S2*: tigkeit aufgenommen wird. zugrundeliegende Tarifstufen: uni-A 155, uni-ZA 80 und uni-ST 2/100 5.3 Die BB AE nach Abschnitt 3.3 entfallen auch, wenn die in den Beihil- fevorschriften vorgesehene Wartezeit bei zahnärztlichen Maßnahmen 3.1.3 Tarifkombination S3*: erfüllt ist. zugrundeliegende Tarifstufen: uni-A 80, uni-ZA 100 und uni-ST 2/100 5.4 Bei einer Unterbrechung der Ausbildung, des Schulbesuches bzw. des Studiums von mehr als sechs Monaten entfallen die BB AE ebenfalls. 3.1.4 Tarifkombination S4*: 5.5 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, den Wegfall der Vorausset- zugrundeliegende Tarifstufen: uni-A 80, uni-ZA 80 und uni-ST 2/100 zungen gemäß Abschnitt 5.2 und 5.3 bzw. eine mehr als sechsmonati- ge Unterbrechung gemäß Abschnitt 5.4 dem Versicherer unverzüglich 3.2 Tarife uni-A, uni-ZA, uni-ST in Textform anzuzeigen. 3.2.1 Tarifstufen* uni-A 50, uni-A 45, uni-A 40, uni-A 35, uni-A 30, uni-A 25, 5.6 Für versicherte Personen nach den Abschnitten 1.1 a - c und deren uni-A 20, uni-A 15, uni-A 10 nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gem. § 1 Lebenspart- nerschaftsgesetz und Kinder können die BB AE auf Antrag des Ver- 3.2.2 Tarifstufen* uni-ZA 50, uni-ZA 45, uni-ZA 40, uni-ZA 35, uni-ZA 30, sicherungsnehmers * Die vollständige Tarifbezeichnung setzt sich aus der Tarifstufe und dem Zusatz BB AE zusammen. [Seite 12] zeiten gelten die Bedingungen des Tarifes BB AE weiter. a) bei Arbeitslosigkeit um bis zu 18 Monate, 5.8 Der Beitrag richtet sich dann nach den gewählten Tarifstufen und dem dann erreichten tariflichen Eintrittsalter gemäß § 8 a (1.1) Allgemeine b) für die Dauer einer Ausbildungsunterbrechung wegen Betreuung / Versicherungsbedingungen, Teil II. Von diesem Zeitpunkt an ist der Erziehung eines eigenen Kindes, längstens jedoch für die ersten erhöhte Beitrag zu entrichten. Das außerordentliche Kündigungsrecht 24 Lebensmonate des Kindes, des Versicherungsnehmers ist in § 13 (4) Allgemeine Versicherungs- bedingungen, Teil I, geregelt. verlängert werden. 5.8.1 Bei Beendigung der BB AE nach Abschnitt 3.3 und Fortführung des Für diese Zeit können für die unter Abschnitt 1.1 a aufgeführten Per- Versicherungsverhältnisses im Tarif uni-BZ wird die zurückgelegte Ver- sonen und deren nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gem. sicherungsdauer im Tarif uni-BZ BB AE auf die Jahreshöchstsätze für § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz und Kinder die BB AE nach Abschnitt Versicherungsleistungen bei Zahnersatz im Tarif uni-BZ angerechnet. 3.1 vereinbart werden. Wartezeiten und neue Gesundheitsprüfung ent- fallen gemäß § 2 (4) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil II. Eine Verlängerung der BB AE über den in Abschnitt 5.1 genannten Zeit- punkt hinaus ist nicht möglich. 5.7 Nach Wegfall der BB AE gemäß den Abschnitten 5.1 - 5.4 bzw. nach Ablauf der Verlängerungszeit gemäß Abschnitt 5.6 wird der Vertrag bzw. Tarif vom Ersten des Folgemonats an in den gewählten Tarifstufen ohne die BB AE fortgesetzt. Außer für die unter Abschnitt 5.1 aufgeführten Personen gilt: Falls diese Fortsetzung nicht rückwirkend wirksam werden soll, wird die Umstellung um bis zu sechs Monate aufgeschoben. Für die Aufschub- - 159 - [Seite 13] .9% Tarif uni-SZ-E für stationäre Heilbehandlung und Entbindung im Krankenhaus bei Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer zu einem besonderen Beitrag für Einsteiger (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. 1 Versicherungsfähigkeit 3.2 Krankenhaustagegeld neben Kostenersatz Versicherungsfähigkeit im Tarif uni-SZ-E besteht für die nachstehend Wird vom Versicherungsnehmer nur auf eine der nachstehenden Leis- aufgeführten Personen, solange sie das 40. Lebensjahr noch nicht voll- tungen verzichtet, zahlt der Versicherer für jeden Tag einer vollstationä- endet haben: ren Unterbringung im Krankenhaus a) Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kran- - bei Verzicht auf privatärztliche Behandlung 60 EUR Krankenhausta- kenversicherung versichert sind; gegeld b) Personen mit Anspruch auf Beihilfe des öffentlichen Dienstes (Bei- - bei Verzicht auf die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer hilfeberechtigte) und deren für Beihilfen bei Krankheit berücksichti- 40 EUR Krankenhaustagegeld. gungsfähige Angehörige, sofern für diese, im vorstehenden Halbsatz genannten Personen, kein Anspruch auf Beihilfe für Wahlleistungen 3.3 Krankenhaustagegeld anstelle von Kostenersatz im Krankenhaus besteht. Anstelle der Leistungen gemäß 3.1 und 3.2 zahlt der Versicherer für je- den Tag einer vollstationären Unterbringung im Krankenhaus 100 EUR 2 Wartezeiten Krankenhaustagegeld, wenn auf Kostenersatz verzichtet wird oder dies für den Versicherungsnehmer günstiger ist. Die Wartezeiten gemäß § 3 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, entfallen für die versicherten Personen des Abschnittes 1 b), die VLFKLQGHU$XVELOGXQJ]XHLQHP%HDPWHQEHUXIEH¿QGHQ $QZlUWHU5H- 4 Beendigung des Tarifes uni-SZ-E ferendare und Vikare) und weder Dienstbezüge nach Besoldungsord- nungen noch Vergütungen nach Tarifverträgen erhalten sowie für deren 4.1 Der Tarif uni-SZ-E endet für eine versicherte Person mit Ablauf des Mo- für Beihilfen bei Krankheit berücksichtigungsfähige, im Tarif uni-SZ-E nats, in dem für sie eine Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit versicherte Angehörige. gemäß Abschnitt 1 wegfällt bzw. zu dem Zeitpunkt, zu dem die Umstel- OXQJLQGHQ7DULIXQL6=JHPl‰$EVFKQLWWEHDQWUDJWZLUG 3 Leistungen des Versicherers 4.2 Der Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit ge- mäß Abschnitt 1 a) und b) ist dem Versicherer unverzüglich in Textform 3.1 Kostenersatz anzuzeigen. 3.1.1 Nach Vorleistung des gesetzlichen Versicherers bzw. der Festset- zungsstelle für Beihilfe sind erstattungsfähig: 5 Umstellung des Tarifes uni-SZ-E in den Tarif uni-SZ a) die vom Krankenhaus gesondert berechenbaren Kosten der Wahlleis- tungen für bessere Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer ge- 5.1 Während des Bestehens des Tarifes uni-SZ-E kann der Versicherungs- Pl‰%XQGHVSÀHJHVDW]YHURUGQXQJE]Z.UDQNHQKDXVHQWJHOWJHVHW] nehmer jederzeit in Textform die Umstellung in den Tarif uni-SZ zum Ersten des Monats verlangen, der auf den Zugang seiner Erklärung b) Arzthonorare, beim Versicherer folgt. c) Transportkosten zum und vom nächsterreichbaren und für die Heil- 5.2 Nach Beendigung des Tarifes uni-SZ-E gemäß Abschnitt 4 wird der behandlung geeigneten Krankenhaus. Vertrag in unmittelbarem Anschluss im Tarif uni-SZ fortgesetzt. Voraus- setzung dafür ist, dass für die jeweilige Person nicht zusätzlich Ver- Zu den erstattungsfähigen Kosten gehören auch Aufwendungen für sicherungsschutz nach einem Tarif mit Anspruch auf Kostenerstattung bei stationärer Heilbehandlung besteht. - Isotopenbehandlungen, - eiserne Lunge, - Herzschrittmacher, 6 Beiträge - stationäre Blutdialyse (künstliche Niere),  2UJDQYHUSÀDQ]XQJHQ 6.1 ,QQHUKDOEYRQ0RQDWHQ¿QGHWZlKUHQGGHV%HVWHKHQVGHV7DULIHV - teilstationäre Behandlungen, uni-SZ-E keine Beitragserhöhung wegen Älterwerdens statt. Nach die-  YRUXQGQDFKVWDWLRQlUH%HKDQGOXQJHQJHPl‰†D sem Zeitraum wird für die versicherte Person vom Beginn des Folge- Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). monats an der für Neuzugänge gültige Beitrag des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters gezahlt. § 8 b Allgemeine Versicherungsbedingungen, Zu den erstattungsfähigen Kosten gemäß 3.1.1. gehören auch Auf- Teil I und II, bleibt unberührt. wendungen für stationäre Psychotherapie. 6.2 0LW:LUNVDPZHUGHQGHU7DULIXPVWHOOXQJQDFK$EVFKQLWWLVWGHUIUGHQ  )DOOV HLQ .UDQNHQKDXV QLFKW QDFK %XQGHVSÀHJHVDW]YHURUGQXQJ E]Z Tarif uni-SZ geltende Beitrag zu entrichten. Dieser richtet sich nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, sind die Mehrkosten für die bes- ]XP=HLWSXQNWGHU7DULIXPVWHOOXQJHUUHLFKWHQWDULÀLFKHQ(LQWULWWVDOWHUJH- sere Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer erstattungsfähig. mäß § 8 a (1.1) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil II.  :HQQ NHLQ JHVHW]OLFKHU 9HUVLFKHUHU OHLVWXQJVSÀLFKWLJ LVW ZHUGHQ GLH 6.3 Das außerordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers Kosten gemäß 3.1.1 erstattet, die über den Leistungsumfang der ge- aus Anlass einer Beitragserhöhung nach den Bestimmungen der Ab- setzlichen Versicherung hinausgehen. schnitte 6.1 bzw. 6.2 ist in § 13 (4) Allgemeine Versicherungsbedingun- gen, Teil I, geregelt. 3.1.4 Nimmt eine gesetzliche Krankenkasse Abzüge gemäß § 39 (2) SGB V vor, weil der Versicherte ein anderes als ein in der ärztlichen Einwei- sung genanntes Krankenhaus gewählt hat, so werden auch die da- durch entstehenden Mehrkosten mit 100 % erstattet. [Seite 14] .9% Tarif uni-SZ II-E für stationäre Heilbehandlung und Entbindung im Krankenhaus mit Selbstbeteiligung bei Unterbringung im Zweibettzimmer zu einem besonderen Beitrag für Einsteiger (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. Erfolgt die Versicherung zur Ergänzung einer Krankheitskostenvoll- Krankenhausentgeltgesetz anfallen. versicherung, setzt der Abschluss des Tarifes uni-SZ II-E voraus, dass für die versicherte Person beim Versicherer eine Versicherung nach 2.1.4 Kosten für die vom liquidationsberechtigten Chefarzt höchstpersönlich einem Tarif mit Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung, bei HUEUDFKWH/HLVWXQJGHU2SHUDWLRQVHOEVWZHUGHQLPWDULÀLFKHQ5DKPHQ dem die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden, besteht ELV]XPIDFKHQ6DW]GHU*HEKUHQRUGQXQJIUbU]WHHUVWDWWHWZHQQ oder gleichzeitig abgeschlossen wird. eine rechtsgültige individuelle „abweichende Vereinbarung“ gemäß § 2 der Gebührenordnung für Ärzte getroffen wurde. Das gilt jedoch nicht für sonstige, im Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen aufge- 1 Versicherungsfähigkeit führte Nummern, insbesondere operationsvorbereitende und -beglei- tende ärztliche Verrichtungen einschließlich Narkose. 1.1 Versicherungsfähig nach Tarif uni-SZ II-E sind folgende Personen, so- lange sie das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben: 2.2 Selbstbeteiligung bei besserer Unterbringung a) Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kran- 2.2.1 Für jeden Tag einer stationären Heilbehandlung oder Entbindung, für kenversicherung versichert sind; den ein Zuschlag für bessere Unterbringung berechnet wird, ist vom Versicherungsnehmer eine Selbstbeteiligung in Höhe dieses Zuschla- b) beihilfeberechtigte Personen und deren für Beihilfen bei Krankheit JHVPD[LPDOMHGRFKWlJOLFK(85]X]DKOHQ)UMHGHXQXQWHUEUR- berücksichtigungsfähige Angehörige, sofern für diese, im vorstehen- chene stationäre Heilbehandlung oder Entbindung ist diese Selbstbe- den Halbsatz genannten Personen, kein Anspruch auf Beihilfe für teiligung für längstens zehn Tage zu zahlen; Beurlaubungen bis zu zwei Wahlleistungen im Krankenhaus besteht. Tage gelten nicht als Unterbrechung. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit nach a) und b) ist dem Versi- 2.2.2 Bei der Erstattung von Arzthonoraren, Krankentransportkosten und Auf- cherer unverzüglich in Textform anzuzeigen. Das Versicherungsverhält- wendungen gemäß Abschnitt 2.1.3 ist keine Selbstbeteiligung zu zah- nis endet hinsichtlich dieses Tarifes zum Ende des Monats, in dem die len. Versicherungsfähigkeit nach a) und b) entfällt. 2.2.3 Tritt der Versicherungsnehmer mit Zustimmung des Versicherers seine 1.2 Die Versicherungsfähigkeit endet nach einer fünfjährigen Vertrags- Leistungsansprüche an das Krankenhaus ab und gibt der Versiche- dauer, sofern keine Verlängerung nach Abschnitt 4.3 beantragt wird, rer dem Krankenhaus gegenüber eine entsprechende Kostenzusage, in jedem Fall jedoch mit Ablauf des Monats, in dem das 40. Lebensjahr kann der Versicherer diese Kostenzusage auch ohne Einschränkung vollendet wird. der Selbstbeteiligung geben. Eine solche Kostenzusage bedeutet je- doch keinen Verzicht auf die Selbstbeteiligung. Die Selbstbeteiligung wird in einem solchen Fall mit anderen Versicherungsleistungen - auch 2 Leistungen des Versicherers aus sonstigen Tarifen - verrechnet oder dem Versicherungsnehmer direkt in Rechnung gestellt. Die Regelungen dieses Absatzes gelten 2.1 Kostenerstattung sinngemäß bei der Verwendung der „Card für Privatversicherte“ (PKV- Chipkarte). 2.1.1 Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung oder Entbindung die Aufwendungen, die über den Leistungsumfang der gesetzlichen 2.3 Krankenhaustagegeld neben Kostenerstattung Krankenversicherung bzw. der Beihilfe hinausgehen, und zwar: Der Versicherer zahlt mit Ausnahme des Entlassungstages für jeden a) die vom Krankenhaus gesondert berechenbaren Kosten (Zuschlag) Tag einer vollstationären Unterbringung im Krankenhaus für eine bessere Unterbringung im Zweibettzimmer; a) ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 30 EUR, wenn für diesen Tag b) bei privatärztlicher Behandlung die gesondert berechenbaren keine Kosten für bessere Unterbringung geltend gemacht werden, Arzthonorare; oder c) Krankentransportkosten zum und vom nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus, sofern unmittelbar b) ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 60 EUR, wenn für diesen eine vollstationäre Behandlung vorgesehen ist bzw. stattfand. Tag keine Kosten für privatärztliche Behandlung geltend gemacht werden. Zu den erstattungsfähigen Kosten gemäß 2.1.1. gehören auch Aufwen- dungen für stationäre Psychotherapie. 2.4 Krankenhaustagegeld anstelle von Kostenerstattung Die Aufwendungen gemäß a) und b) sind auch bei teilstationären Be- Wenn aus diesem Tarif keinerlei andere Versicherungsleistungen gel- handlungen sowie bei vor- und nachstationären Behandlungen gemäß tend gemacht werden, zahlt der Versicherer mit Ausnahme des Ent- †D)QIWHV%XFK6R]LDOJHVHW]EXFK 6*%9 HUVWDWWXQJVIlKLJ lassungstages für jeden Tag einer vollstationären Unterbringung im Krankenhaus ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 90 EUR. 2.1.2 Wird die versicherte Person in einem Einbettzimmer untergebracht, werden für die Versicherungsleistungen nach Abschnitt 2.1.1 a) die 2.5 Leistungseinschränkungen gesondert berechenbaren Kosten berücksichtigt, die bei einer Unter- bringung im Zweibettzimmer entstanden wären. Können solche Kosten  )UVWDWLRQlUHSV\FKRWKHUDSHXWLVFKH%HKDQGOXQJEHVWHKWGHU9HUVLFKH- QLFKWQDFKJHZLHVHQZHUGHQJHOWHQGHV=XVFKODJHVIUGLH8QWHU- rungsschutz innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 30 Behand- bringung im Einbettzimmer als erstattungsfähig. lungstage. Bei einer über ein Jahresende hinaus gehenden stationären psychotherapeutischen Behandlung beginnt der Versicherungsschutz 2.1.3 Nimmt eine gesetzliche Krankenkasse Abzüge gemäß § 39 (2) SGB V am 1. Januar erneut, längstens jedoch wieder für 30 Behandlungstage. vor, weil der Versicherte ein anderes als ein in der ärztlichen Einwei- sung genanntes Krankenhaus gewählt hat, so werden die dadurch ent-  $XIZHQGXQJHQ EHL VWDWLRQlUHU +HLOEHKDQGOXQJ ZHJHQ =DKQEHKDQG- stehenden Mehrkosten zu 100 % erstattet, soweit sie für allgemeine lung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung sind nur dann mitver- .UDQNHQKDXVOHLVWXQJHQ JHPl‰ %XQGHVSÀHJHVDW]YHURUGQXQJ E]Z sichert, wenn sie aufgrund eines Unfalles notwendig werden. Zahntech- [Seite 15] nische Material- und Laborkosten sind jedoch auch in diesem Fall vom Lebensjahr vollendet wird. Die Verlängerung kann innerhalb von zwei Versicherungsschutz ausgenommen. Monaten nach Umstellung in den Tarif uni-SZ II beantragt werden. Der Beitrag richtet sich ab der Verlängerung nach dem zu Beginn der Verlän- 2.6 Leistungsausschluss JHUXQJJHOWHQGHQWDULÀLFKHQ(LQWULWWVDOWHU$EVFKQLWWEOHLEWXQEHUKUW  .HLQH /HLVWXQJVSÀLFKW EHVWHKW IU GLH LP /HLVWXQJVUHFKW GHU JHVHW]OL- Nach Ablauf der Verlängerung wird der Tarif uni-SZ II-E zum Ersten des chen Krankenversicherung bzw. für die in Beihilfevorschriften vorgese- Folgemonats in den Tarif uni-SZ II umgestellt. henen Zuzahlungen (Eigenbeteiligungen). 4.4 Das außerordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers ist in § 13 (4) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, geregelt. 3 Sonderregelung für Neugeborene Abweichend von § 2 (2) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, 5 Leistungen des Versicherungsnehmers Teil I, kann der Versicherer auf Antrag des Versicherungsnehmers bei der Mitversicherung von Neugeborenen ab Geburt auf die Vorausset- 5.1 Die monatlichen Beiträge teilen wir Ihnen auf Anfrage gerne mit. Sie zung der Mindestvertragsdauer eines Elternteils verzichten. können sie auch Ihrem Versicherungsschein oder Ihrem Krankenver- sicherungsangebot entnehmen. 4 Umstellung des Tarifes uni-SZ II-E 5.2 Mit dem Wirksamwerden der Tarifumstellung nach Abschnitt 4 ist der in den Tarif uni-SZ II für den Tarif uni-SZ II geltende Beitrag zu entrichten. Dieser richtet sich nach dem zum Zeitpunkt der Tarifumstellung erreichten Eintrittsalter ge- 4.1 Während des Bestehens des Tarifes uni-SZ II-E kann der Versiche- mäß § 8 a (1.1) Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil II. rungsnehmer jederzeit in Textform die Umstellung in den Tarif uni-SZ II zum Ersten des Monats verlangen, der auf den Zugang seiner Er- 5.3 Bei einer Beitragsanpassung nach § 8 b Allgemeine Versicherungsbe- klärung beim Versicherer folgt. dingungen, Teil I, wird abweichend von § 8 a (2) Allgemeine Versiche- rungsbedingungen, Teil I, für eine versicherte Person das bei Beginn 4.2 Der Tarif uni-SZ II-E wird für eine versicherte Person zum Ersten des GHV7DULIVXQL6=,,(JHOWHQGHWDULÀLFKH(LQWULWWVDOWHU]XJUXQGHJHOHJW Monats, der auf die Vollendung einer fünfjährigen Vertragsdauer folgt, Tritt jedoch die Beitragsanpassung nach Vereinbarung einer Verlänge- in den Tarif uni-SZ II umgestellt, in jedem Fall jedoch zum Ersten des rung gemäß Abschnitt 4.3 in Kraft, wird das bei Beginn der Verlänge- Monats, der auf die Vollendung des 40. Lebensjahres folgt. UXQJJHOWHQGHWDULÀLFKH(LQWULWWVDOWHU]XJUXQGHJHOHJW 4.3 Wird der Tarif uni-SZ II-E für eine versicherte Person vor Vollendung des 40. Lebensjahres wegen Erreichen der fünfjährigen Versicherungsdau- er in den Tarif uni-SZ II umgestellt, kann der Versicherungsnehmer bei Arbeitslosigkeit oder einer außergewöhnlichen wirtschaftlichen Notlage einmalig eine Verlängerung des Tarifes uni-SZ II-E um weitere fünf Jahre beantragen, längstens jedoch bis zum Ende des Monats, in dem das 40. [Seite 16] KVB-085 05.25 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a. G. Der Versicherungsschutz der jeweils gem. § 1 (4.1) und (4.2) geltenden Leistungsdauer beim Versicherer eingeht. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, einen ange- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs- messenen Beitragszuschlag zu verlangen und/oder die Verlängerung schutzes des Versicherungsschutzes zu befristen. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle (4.4) Während der Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) und solange eine und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern verein- besondere Vereinbarung gem. § 1 (4.3) besteht, ist eine Beendigung bart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleitun- der Versicherung nach § 15 (3) ausgeschlossen. gen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer (4.5) Wird vor einem Aufenthalt im außereuropäischen Ausland, der die je- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für weils geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) überschreitet, Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen, keine Vereinbarung getroffen, so bleiben 50 % der tariflichen Leistun- gen erhalten. b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbe- handlung ein Krankenhaustagegeld. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- raum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medi- dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet zinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammen- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in hängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versiche- andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz verlangen, sofern rungsfall gelten auch die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- higkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die Schwangerschaft und die Entbindung, nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Al- (2.1) Als Versicherungsfall gilt auch der Schwangerschaftsabbruch, dessen terungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrund- Rechtmäßigkeit den gesetzlichen Vorschriften entsprechend festge- lagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder stellt ist. umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeunter- (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes suchungen), aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlos- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. sen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagen- tarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – s. Anhang) ist (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- ebenfalls ausgeschlossen. rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit (6.1) Zu den erworbenen Rechten gemäß § 1 (6) gehört auch die Risikoein- Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versiche- stufung bei Vertragsabschluss aufgrund des vom Versicherer überprüf- rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. ten Gesundheitszustandes (Risikograd) der versicherten Person. Die- se Einstufung darf der Versicherer bei einer Umwandlung in Tarife mit (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. gleichartigem Versicherungsschutz nicht zu Lasten des Versicherungs- Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt nehmers unter Hinweis auf eine etwaige im Zieltarif andere Bewertung werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vor- oder Bewertungsmethode des bei Vertragsbeginn festgestellten Risiko- übergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht grades ändern. auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hi- (6.2) War bei einer Tarifumwandlung nach § 1 (6) für den bisherigen Tarif kein naus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, so lange die Risikozuschlag vereinbart, ist auch im neuen Tarif, vorbehaltlich der Re- versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesund- gelung gemäß § 1 (6.3) kein Risikozuschlag zu bezahlen. War jedoch heit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. für den bisherigen Tarif bereits ein Risikozuschlag vereinbart, wird er im neuen Tarif gemäß § 8 a (3) angepasst. (4.1) Abweichend von § 1 (4) und § 15 (3) besteht während eines Aufenthal- tes im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung (6.3) Das Recht des Versicherers, bei einer Tarifumwandlung in Zieltarife Versicherungsschutz mit höherem oder umfassenderem Versicherungsschutz nach § 1 (6) Satz 4 für die Mehrleistungen Risikozuschläge oder Leistungsaus- - entweder bis zu 36 Monaten, sofern eine Krankheitskostenvollversi- schlüsse verlangen zu können bleibt unberührt. Ferner sind für den hin- cherung (mit Anspruch mindestens auf ambulante Leistungen sowie zukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. allgemeine Krankenhausleistungen) besteht, deren Versicherungs- 6) einzuhalten. beginn mindestens 36 Monate zurückliegt, §2 Beginn des Versicherungsschutzes - oder bis zu drei Monaten in allen anderen Fällen. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein (4.2) Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über die je- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- weils geltende Leistungsdauer gemäß § 1 (4.1) hinaus ausgedehnt schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Ver- werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person sicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach (4.3) Dauert der Aufenthalt im außereuropäischen Ausland über die jeweils Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfäl- geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) an, kann der Versi- le sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in cherungsnehmer den Abschluss einer Vereinbarung über die Fortfüh- die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- rung der Krankheitskostenvollversicherung beantragen. Der Versiche- änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des rer ist zur Annahme des Antrages verpflichtet, wenn dieser vor Ablauf Versicherungsschutzes. -1- [Seite 17] (1.1) Die Bestimmungen über den Beginn des Versicherungsschutzes gelten behandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie, Entbindung und Psycho- entsprechend bei der nachträglichen Mitversicherung von Personen. therapie können in allen Tarifen erlassen werden, wenn ein ärztliches bzw. zahnärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu ver- (1.2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes bzw. sichernden Personen auf einem Vordruck der uniVersa Krankenversi- des erhöhten Versicherungsschutzes eingetreten sind und noch andau- cherung a. G. vorgelegt wird. ern, wird ab dem im Versicherungsschein bezeichneten Beginn der Ver- sicherung oder Vertragsänderung geleistet, jedoch nicht vor Abschluss (4.2) Bei Personen, die mit ihrer Krankheitskostenvollversicherung von des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf der Wartezeiten. Die einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung zur Pflicht des Versicherungsnehmers zur Anzeige aller im Antrag gefrag- uniVersa wechseln, können die allgemeine Wartezeit und die beson- ten Umstände bleibt hiervon unberührt. deren Wartezeiten erlassen werden, wenn bestimmte, im Antrag auf Abschluss der Krankenversicherung genannte Voraussetzungen erfüllt (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu- sind. schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versiche- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus rer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu- rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicher- rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vor- ten Elternteils sein. aussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versiche- (2.1) Wird ein Kind gemäß § 2 (2) im gleichen Tarif eines versicherten Eltern- rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss teils mitversichert, beginnt der Versicherungsschutz auch dann ohne beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffent- Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn für das Kind eine nied- lichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. rigere oder keine jährliche Selbstbeteiligung gewählt wird. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzu- (2.2) Wird ein Kind gemäß § 2 (2) mitversichert, so besteht auch Versiche- kommenden Teil des Versicherungsschutzes. rungsschutz für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und Gebrechen. §4 Umfang der Leistungspflicht (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein er- mit Tarifbedingungen. höhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur ein- fachen Beitragshöhe zulässig. (1.1) Sofern der Tarif eine jährliche Selbstbeteiligung vorsieht, wird diese je ver- sicherte Person von den erstattungsfähigen Kosten berechnet. Auch bei (4) Sonderregelung für Beihilfeberechtigte: Vorleistung durch eine gesetzliche Krankenkasse oder Ersatzkasse ist die- Vermindert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach se Selbstbeteiligung vom Versicherungsnehmer in voller Höhe zu tragen. den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfeanspruch oder entfällt er, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers eine ent- Beginnt der Vertrag in der zweiten Hälfte eines Kalenderjahres, so er- sprechende Anpassung (Erhöhung des Versicherungsschutzes) zum mäßigt sich die Selbstbeteiligung um die Hälfte. Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Beihilfeänderung im Rahmen der bestehenden Tarife. Dabei finden die Bestimmungen für eine Erhöhung (1.2) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, werden auch Aufwendungen des Versicherungsschutzes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) zwar über den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte grundsätzlich Anwendung, die erhöhten Leistungen werden jedoch (GOÄ/GOZ) erstattet, sofern sie durch krankheits- bzw. befundbedingte ohne erneute Wartezeit und ohne erneute Risikoprüfung auch für lau- Erschwernisse begründet sind und den Anfordernissen der jeweiligen fende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Än- Gebührenordnung entsprechen. derung an gewährt, soweit hierfür im Rahmen der bereits versicherten Tarife Leistungspflicht gegeben ist. Die Vergünstigungen gemäß der (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen Sätze 1 und 2 finden nur Anwendung, wenn der Antrag auf Erhöhung approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Änderung des Beihil- nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deut- feanspruches gestellt wird und der Versicherungsschutz nur soweit schen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. erhöht wird, dass er die Verminderung oder den Wegfall des Beihilfe- anspruchs ausgleicht, jedoch nicht mehr als zur vollen Kostendeckung (2.1) Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den approbierten erforderlich ist. Die Gründe für die Änderung des Beihilfeanspruchs sind Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem auch zur Versorgung von anzugeben und auf Veranlassung des Versicherers nachzuweisen. gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Versor- gungszentrum (MVZ) oder in einer Ärztegesellschaft tätig sind, wenn (5) § 2 (4) gilt sinngemäß, wenn sich bei einem Versicherten mit Anspruch die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenord- auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Bei- nungen vorgenommen werden. Bei einer medizinisch notwendigen hilfeanspruch erhöht. Heilbehandlung hat die versicherte Person die freie Wahl unter den sozialpädiatrischen Zentren. §3 Wartezeiten (2.2) Zur ambulanten Heilbehandlung gehören auch die im Rahmen einer (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. ambulanten telemedizinschen Behandlung erbrachten ärztlichen Leis- tungen, die Behandlungen in der Ambulanz eines Krankenhauses, das (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. die Voraussetzungen nach § 4 (4) erfüllt, sowie das ambulante Operie- Sie entfällt ren. Nicht zur ambulanten Heilbehandlung gehören die teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Behandlung. a) bei Unfällen; (2.3) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht, müssen diese von b) für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- niedergelassenen Ärzten, Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heil- schaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten Per- praktikergesetzes oder staatlich geprüften Angehörigen von Heil-/ Hilfs- son, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate berufen (wie Masseur, medizinischer Bademeister, Physiotherapeut, nach der Eheschließung beantragt wird. Krankengymnast, Logopäde, Ergotherapeut und Podologe) erbracht werden. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 ge- nannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der (3.1) Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung und Zahnersatz ent- Apotheke bezogen werden. fallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. (3.1) Arzneimittel können außer aus der Apotheke auch aus der Internet- oder Versandapotheke bezogen werden, sofern für diese eine behörd- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund beson- liche Erlaubnis zum Versandhandel in Deutschland vorliegt. derer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kran- (4.1) Die allgemeine Wartezeit sowie die besonderen Wartezeiten für Zahn- kenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- -2- [Seite 18] chende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Krankengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsneh- dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem mer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer statio- oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt nären Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder statio- werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- näre Anschlussheilbehandlung umfasst. sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat (4.1) Als Krankenhäuser gelten auch Bundeswehrkrankenhäuser und Laza- der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf rette. Bei stationärer Heilbehandlung in anderen Einrichtungen der Bun- Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die deswehr oder sonstiger kasernierter Einheiten (Sanitätsbereich, Revier entstandenen Kosten. oder dgl.) wird die Hälfte des vereinbarten Krankenhaustagegeldes ge- zahlt. (9) Für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gelten die Bestimmun- gen der Satzung. (4.2) In Tarifen mit Leistungen bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- behandlung in Krankenhäusern erstreckt sich der Versicherungsschutz Danach darf die Rückstellung für Beitragsrückerstattung nur zur Aus- auf vollstationäre Behandlungen. Sofern der Tarif nichts anderes vor- schüttung an die Mitglieder verwendet werden. Als Form der Ausschüt- sieht, besteht für teilstationäre sowie für vor- und nachstationäre Be- tung kann die Mitgliedervertretung wählen: handlungen keine Leistungspflicht. - Auszahlung an die Mitglieder (4.3) Erstattungsfähig sind nach Vorleistung der Pflegepflichtversicherung - Beitragsgutschrift 100 % der verbleibenden Aufwendungen für stationäre oder teilstatio- - Leistungserhöhung näre Versorgung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung - Beitragssenkung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Behandlung er- - Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Minderung bracht wird, wenn die versicherte Person keiner stationären Behand- von Beitragserhöhungen. lung in einem Krankenhaus bedarf und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erfolgen kann. Die Die Mitgliedervertretung bestimmt, für welche Tarife und in welcher erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe erstattet, Höhe die Beitragsrückerstattung ausgezahlt wird, sowie nach welchen die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Kranken- Bemessungsgrundsätzen. versicherung aufzuwenden wäre. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen (1) Keine Leistungspflicht besteht oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraus- setzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behand- von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verur- lung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertrag­ sacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- lichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; und -Sanatorien geleistet. (1.1) Während der ersten beiden Monate eines vorübergehenden Aufenthal- (5.1) Abweichend von § 4 (5) kann sich der Versicherer auf eine fehlende tes im außereuropäischen Ausland wird auch für solche Krankheiten Leistungszusage nicht berufen, wenn einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen geleistet, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind. Keine Kriegsereignisse a) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder im Sinne von § 5 (1) a) sind Terroranschläge. b) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Um- Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach Versicherungsbeginn eintre- gebung des Wohnortes des Versicherten war, oder ten, wird unter Beachtung von § 5 (3) geleistet. c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich kung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behand- deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- lung erforderte oder ziehungskuren; d) sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kranken- (1.2) Abweichend von § 5 (1) b) sind in der Krankheitskostenvollversiche- hausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Kranken- rung, bei der die Beiträge für die Tarife für ambulante und stationäre hausarzt verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Kran- Heilbehandlung geschlechtsunabhängig erhoben werden, die Aufwen- kenanstalt anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um dungen für die Behandlung von stoffgebundenen Abhängigkeitserkran- die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu kungen (Suchterkrankungen) mit Ausnahme von Nikotinsucht nach bessern (Anschlussheilbehandlung). folgenden Maßgaben erstattungsfähig: (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- - Ein Anspruch besteht für insgesamt bis zu drei Entwöhnungsbe- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedi- handlungen während der gesamten Laufzeit des Versicherungs- zin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden vertrages, und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizi- - hinsichtlich der Entwöhnungsbehandlung kann kein gesetzlicher nischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versi- Rehabilitationsträger oder sonstige Leistungserbringer in An- cherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der spruch genommen werden, bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. - die Aufwendungen für eine Entwöhnungsbehandlung im ambulan- ten Rahmen sind bis zu einer Dauer von sechs Monaten erstat- (7)  Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich tungsfähig, 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für - die Aufwendungen für eine Entwöhnungsbehandlung im statio- die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die nären Rahmen sind bis zu einer Dauer von drei Monaten erstat- Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heil- tungsfähig. Erstattungsfähig sind dabei die allgemeinen Kranken- behandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach hausleistungen (ohne Wahlleistungen) in Krankenhäusern, die der zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltge- Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit setz unterliegen, Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils - der Versicherer hat vor Beginn der Behandlung eine schriftliche durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Leistungszusage erteilt, Heilbehandlung notwendig ist. - die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 70 % erstattet. (8)  Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kran- lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht kenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem -3- [Seite 19] Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versi- (1.3) Nachweise in Fremdsprache sind auf Verlangen des Versicherers auf cherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Kosten des Anspruchsstellers zu übersetzen. über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Be- nachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leis- (1.4) Aufwendungen für Arznei- und Heilmittel werden nur erstattet, wenn die tungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benach- entsprechenden Nachweise zusammen mit denjenigen des Behandlers richtigung entstandenen Aufwendungen; vorgelegt werden. (1.3) Leistungspflicht besteht für künstliche oder extrakorporale Befruchtung, (1.5) Kosten gelten an dem Tag als entstanden, an dem die Heilbehandlung wenn eine organbedingte Sterilität der versicherten Person vorliegt und ausgeführt worden ist, bzw. die Arzneien, die Verband-, Heil- und Hilfs- die Befruchtung nach objektiver medizinischer Feststellung das einzige mittel bezogen wurden. Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist. Erstattungsfähig sind bei begründeter Erfolgsaussicht die Aufwendungen für bis zu fünf (2) Im übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leis- Behandlungen. tungen des Versicherers aus § 14 VVG (s. Anhang). d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangs- anderes vorsieht; berechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leis- (1.4) Abweichend von § 5 (1) d) sind in der Krankheitskostenvollversiche- tung verlangen. rung die Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungen im tariflichen Rahmen erstattungsfähig, wenn hinsichtlich der Maßnahme kein ge- (3.1) Sind begründete Zweifel an der Empfangsberechtigung bekannt, wird setzlicher Rehabilitationsträger in Anspruch genommen werden kann. der Versicherer Leistungen an den Versicherungsnehmer auszahlen. Eine Anschlussheilbehandlung in diesem Sinne liegt vor, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbe- (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden handlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Krankenanstalt Euro umgerechnet. oder im ambulanten Rahmen anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu (4.1) Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europä- heilen oder zu bessern. ischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Ein- statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ schränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Main, nach jeweils neuestem Stand. Der versicherten Person bleibt in Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes jedem Fall vorbehalten, durch Bankbeleg nachzuweisen, dass sie die durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem un- einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; günstigeren Kurs erworben hat und dies durch eine Änderung der Wäh- rungsparitäten bedingt war. (1.5) Abweichend von § 5 (1) e) erstreckt sich der Versicherungsschutz auf die ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. (5) Kosten für Überweisung der Versicherungsleistungen und Übersetzun- gen können von den Versicherungsleistungen abgezogen werden. f) entfallen (5.1) Wenn dem Versicherer ein inländisches Konto zur Überweisung von g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Leistungen angegeben wird, werden keine Kosten für die Überweisung Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene abgezogen. Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht bringung. für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Ab- tretungsverbote bleiben unberührt. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leis- tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der §7 Ende des Versicherungsschutzes Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herab- setzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonsti- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungs- gen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten fälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- Pflichten des Versicherungsnehmers versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, §8 Beitragszahlung unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Kranken- haustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gel- Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamter- ten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der stattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm ge- (1.1) Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- forderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Ver- sen, so ist der erste Jahresbeitrag bzw. die erste monatliche Beitrags- sicherers. rate am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versiche- rungsschein vorher ausgehändigt wird. (1.1) Die Nachweise sind in Urschrift vorzulegen. Sie müssen den Namen der behandelten Person und die klinische Bezeichnung der behandel- (1.2) Bei der Versicherung von Neugeborenen gemäß § 2 (2) bzw. adoptier- ten Krankheit enthalten. ten Kindern gemäß § 2 (3) ist der Beitrag von dem auf die Geburt bzw. Adoption folgenden Monat an zu entrichten. Bei Kostenbeteiligung eines anderen Versicherers genügt die Vorlage von Zweitschriften der Nachweise mit Erstattungsvermerk. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten (1.2) Auf den Nachweisen müssen außerdem, wenn Kostenersatz bean- Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versiche- sprucht wird, die einzelnen Leistungen mit den Behandlungsdaten, bei rungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle Krankenhausbehandlung die Art der Unterbringung und, wenn Kran- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten kenhaustagegeld beansprucht wird, der Aufnahme- und Entlassungs- eines jeden Monats fällig. tag angegeben sein. -4- [Seite 20] (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s. Anhang) zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung Abs. 3 VVG – s. Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsra- Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nicht- te nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäfts- versicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversi- gebühr verlangen. cherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nicht- versicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der (8.1) Endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich einer betroffenen ver- Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem sicherten Person aufgrund einer Kündigung nach § 13 (3) nicht zum 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist Letzen eines Monats, verzichtet der Versicherer auf den Beitrag dieses einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versi- Monats. cherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszu- schlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen entrichten. werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. § 8 a Beitragsberechnung (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsscheines zu zahlen. des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Ver- sicherers festgelegt. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versi- (1.1) Als Eintrittsalter gilt der Unterschied an Jahren zwischen dem Geburts- cherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der jahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (1.2) Kinder können zum Kinderbeitrag bis zu dem Monat versichert werden, in dem sie das 16. Lebensjahr vollenden. Der Kinderbeitrag entfällt mit (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Beginn des darauf folgenden Monats; ab diesem Zeitpunkt sind die für Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 Erwachsene geltenden Beiträge zu zahlen. Das außerordentliche Kün- VVG – s. Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für digungsrecht ist in § 13 (4) geregelt. zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versiche- rungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrück- (1.3) Beitragszuschläge für erhöhte Risiken und für Aufenthalte außerhalb standes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes Europas können vereinbart werden. sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe zu entrichten. Ist der Bei- tragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen rungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltergruppe) der ver- des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand sicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der den. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des folgenden Monats. So- Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in lange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen Notlagentarif nach § 153 VAG (s. Anhang) versichert. Es gelten inso- angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung weit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif der Leistungen des Versicherers wegen Älterwerdens der versicherten (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebe- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders verein- dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch barte Risikozuschläge entsprechend ändern. ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versi- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Ver- cherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens sicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zu- versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich sätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 8 b Beitragsanpassung § 153 VAG (s. Anhang) stand, abgesehen von den während der Ru- henszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen tungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskos- der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der ten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ru- aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend ver- hens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versiche- gleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforder- rung in diesem Tarif. lichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nach- weichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vom- zuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vor- hundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom lage einer neuen Bescheinigung verlangen. Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (s. Anhang) zum Verlust Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgaran- des Versicherungsschutzes führen. tie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung soweit erforderlich, angepasst. der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (1.1) Für Tarife bei denen die Beiträge geschlechtsabhängig erhoben werden (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit been- gilt: det, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs- die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen zehn Prozent. In -5- [Seite 21] den Tarifen VE, EZ, EZ-E und der Tarifstufe A 1360 ist eine Beitrags- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen anpassung gemäß § 8 b möglich, wenn die dort genannte Gegenüber- (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- stellung der Versicherungsleistungen eine Abweichung von mehr als nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- fünf Prozent ergibt. Der gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gemäß ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer § 8 b (1) beträgt für die Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlich- soweit erforderlich mitzuwirken. keiten fünf Prozent. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vor- Für Tarife bei denen die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- sätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der den gilt: Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge des- sen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen fünf Prozent. Der seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechen- gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für die den Verhältnis zu kürzen. Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlichkeiten fünf Prozent. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein (1.2) In Krankenhauskostentarifen wird jeweils geprüft, ob und inwieweit eine Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgel- Anpassung des vorgesehenen Krankenhaustagegeldes erforderlich ist. te gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, (2) (entfallen) sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und § 12 Aufrechnung evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Mo- nats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderung des Versicherers nur folgt. aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann je- §9 Obliegenheiten doch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. Ende der Versicherung (1.1) Auf die Anmeldung einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet; § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 4 (5) bleibt unberührt. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versiche- einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- von drei Monaten kündigen. falles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. (1.1) Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Jahren geschlossen. Er ver- längert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern nicht fristgerecht (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, gekündigt wird. sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (1.2) Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Bestehen beim (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Versicherer bereits Krankenversicherungsverträge, so endet das erste Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Ge- Versicherungsjahr mit dem Schluss des Versicherungsjahres des zu- nesung hinderlich sind. erst abgeschlossenen Vertrags, das zur Zeit des Vertragsabschlusses läuft. Vertragsänderungen oder nachträgliche Mitversicherung von Per- (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein sonen haben keinen Einfluss auf Beginn und Ende des Versicherungs- Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, oder macht jahres. eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der ge- setzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsneh- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- mer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unver- schränkt werden. züglich zu unterrichten. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der Gesetzlichen Kran- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilli- kenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsneh- gung des Versicherers abgeschlossen werden. mer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwart- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen schaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (s. Anhang) vor- den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten geschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflich- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert tung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Obliegenheiten verletzt wird. Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfül- Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine da- lung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang) dient, für bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kün- unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (s. Anhang) innerhalb digen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versiche- ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. rungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Dienstverhältnis. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei (3.1) Zur Beitragszahlung bei Kündigungen gemäß § 13 (3) siehe § 8 (8.1). Ansprüchen gegen Dritte (3.2) Anstelle der Kündigung gemäß § 13 (3) kann der Versicherungsnehmer (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzan- verlangen, dass das Versicherungsverhältnis zu entsprechend herab- sprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen For- gesetzten Beiträgen vorübergehend im Rahmen einer Anwartschafts- derungsüberganges gemäß § 86 VVG (s. Anhang), die Verpflichtung, versicherung fortgeführt wird. Dieses Anrecht auf eine solche Fortfüh- diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Er- rung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach satz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, Eintritt der Versicherungspflicht beim Versicherer in Textform geltend zu an den Versicherer schriftlich abzutreten. machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Eintritt der Ver- sicherungspflicht. Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung -6- [Seite 22] ab dem Ersten des Monats, der auf die Vorlage des Nachweises beim innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- Versicherer folgt. gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung (3.3) Unabhängig von dem Recht auf Fortführung im Rahmen einer Anwart- Kenntnis erlangt haben. schaftsversicherung nach § 13 (3.2) kann der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversiche- (10.1) Abweichend von § 13 (10) ist die Fortsetzung des Versicherungsver- rung die Vereinbarung von Zusatztarifen zur Gesetzlichen Krankenver- hältnisses dem Versicherer innerhalb von sechs Monaten nach Beendi- sicherung, in denen die versicherte Person versicherungsfähig ist, ohne gung der Versicherung mitzuteilen. erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten verlangen. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrages verpflichtet, soweit (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung der Versicherungsschutz aus der Zusatzversicherung und der Gesetzli- betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten chen Krankenversicherung zusammen nicht höher und umfassender ist, Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwart- als der Versicherungsschutz vor Eintritt der Versicherungspflicht. Dieses schaftsversicherung fortzusetzen. Anrecht auf eine solche Vereinbarung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht beim § 14 Kündigung durch den Versicherer Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Vereinbarung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht. (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krank- heitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang) sowie in der (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Er- substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort (s. Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksich- Krankheitskostenvollversicherung besteht. tigung einer Altersrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krank- versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum heitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb die Änderung erhöht. der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. (4.1) Abweichend von § 13 (4) kann der Versicherungsnehmer bei Entfall des Kinderbeitrages gemäß § 8 a (1.2) das Versicherungsverhältnis (2.1) Der Versicherer verzichtet auch auf das ordentliche Kündigungsrecht hinsichtlich der betroffenen versicherten Person auch dann kündigen, für eine Krankheitskosten-Teilversicherung. wenn sich der Beitrag nicht erhöht. (2.2) Abweichend von § 14 (2) kann der Versicherer frühestens zum Ablauf (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungs- der vereinbarten Vertragsdauer (§ 13 Abs. 1.1) mit einer Frist von drei klausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so Monaten kündigen. kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht- lich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksam- gungsrecht bleiben unberührt. werdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis zum Zeit- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. schränkt werden. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 ent- oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Er- sprechend. klärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zuge- § 15 Sonstige Beendigungsgründe gangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versi- nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Ver- cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang), setzt die Kündigung nach den sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicher- verhältnis. te Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nach- anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versi- weis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. cherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleich- anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag zeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Auf- Abs. 1 VVG – s. Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, enthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versi- verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschafts- cherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn versicherung umzuwandeln. der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (s. Anhang) auf deren neu- (3.1) Das Anrecht auf eine Fortführung als Anwartschaftsversicherung ist en Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 ab- vom Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten ab dem Zeit- geschlossene Verträge. punkt der Verlegung beim Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt der Verlegung. (8.1) § 13 (8) Satz 2 findet insoweit keine Anwendung, wenn die versicherte Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung ab Beginn des Person einer vor dem 01.01.2009 abgeschlossenen Krankheitskosten- der Geltendmachung folgenden Monats. vollversicherung nach dem 31.12.2008 in Tarife gewechselt ist, für die ein Übertragswert aufgebaut wird. (4) Liegt ein Scheidungsurteil oder ein Aufhebungsurteil vor, dann haben die Ehegatten oder Lebenspartner das Recht, ihre Vertragsteile als (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitrags- selbstständige Versicherungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, rückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum voll- wenn die Ehegatten oder Lebenspartner getrennt leben. ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist -7- [Seite 23] Sonstige Bestimmungen ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichti- gung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Här- § 16 Willenserklärungen und Anzeigen te darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer an- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- gemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue fen der Textform. Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. § 17 Gerichtsstand § 19 Wechsel in den Standardtarif (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versi- (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen cherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a – 2b SGB V in der seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (s. Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsga- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz rantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. schlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das auf Wechsel in den Standardtarif folgt. Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen § 20 Wechsel in den Basistarif (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Ver- Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen sicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- tragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erst- den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- malige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat den Versicherungsnehmer folgt. oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ten Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbe- durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf- grenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen fest- tigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi- gelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag -8- [Seite 24] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versiche- rer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. -9-